Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Материал и методы исследования стр.59
Глава 2 Классификация нарушений подвижности верхнешейного отдела позвоночника стр.76
Глава 3 Травматические повреждения краниовертебрального сегмента стр.84
3.1 Клинические проявления травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника стр.84
3.2 Диагностика травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника стр.88
3.3 Нарушение кровообращения и ликвородинамики у больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника стр.102
3.4 Остаточная стабильность краниовертебрального отдела при различных повреждениях стр.107
3.5 Лечение больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника стр. 118
Глава 4 Дисплазия краниовертебрального отдела позвоночника стр.136
4.1 Клинические проявления при дисплазии верхнешейного отдела позвоночника стр.136
4.2 Диагностика дисплазии верхнешейного отдела позвоночника стр.140
4.3 Нарушение кровообращения, микроциркуляции и ликвородинамики у больных с дисплазией краниовертебрального сегмента стр.150
4.4 Лечение больных с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника стр.172
4.5 Асимметрия в атланто-аксиалыюм сочленении стр.182
Глава 5 Генетический анализ краниовертебралыюй дисплазии стр.195
Глава 6 Морфологическое исследование краниовертебралыюй области стр.211
Глава 7. Поражение краниовертебрального сегмента при воспалительных, системных, опухолевых заболеваниях -241
7.1 Ревматоидное поражение краниовертебрального отдела позвоночника стр.241
7.2 Остеомиелиты краниовертебрального отдела позвоночника стр.245
7.3 Поражение краниовертебрального отдела позвоночника при системных заболеваниях стр.249
7.4 Опухоли и опухолеподобные заболевания краниовертебрального отдела позвоночника стр.252
Глава 8 Дифференциальная диагностика при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника стр.265
Заключение стр.272
Выводы стр.291
Список литературы стр.294
- Диагностика травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника
- Лечение больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника
- Нарушение кровообращения, микроциркуляции и ликвородинамики у больных с дисплазией краниовертебрального сегмента
- Поражение краниовертебрального отдела позвоночника при системных заболеваниях
Диагностика травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника
Система диагностики и лечения больных с различными повреждениями и заболеваниями краниовертебральной области с использованием современных методов обследования и лечения. Классификация нестабильности краниовертебрального сегмента.
Ротационный подвывих атланта - является синдромом, наблюдающимся при различных формах краниовертебральной дисплазии. Генетический фактор является ведущим в формировании краниовертебральной дисплазии. Краниовертебральная дисплазия передается в основном по женской линии (материнский эффект 36%), коэффициент наследуемости 47%. Популяционная частота краниовертебральной дисплазии составляет 3%.
Методом выбора при лечении повреждений и дислокаций верхнешейного отдела позвоночника является гало-аппарат, который позволяет жестко фиксировать шейный отдел, закрыто осуществлять вправление и репозицию переломов и вывихов и удерживать их до сращения и стабилизации. Гало-аппарат является методом выбора при лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-аппаратом позволяет проводить иммобилизацию шейного отдела до, во время и после открытой операции на краниовертебралыюм сегменте.
Усовершенствованы методики диагностики краниовертебральной патологии. Предложена методика определения ротационной нестабильности и гипомобильности по функциональной компьютерной томографии. Разработана новая классификация нарушения подвижности краниовертебрального сегмента. Предложена методика коронарной компьютерной томографии для более точного изучения строения крашювертебралыюй области. Дана оценка нарушения кровообращения в системе позвоночных артерий при различных повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. Предложена методика выполнения функциональной магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника. Установлен механизм нарушения ликвородинамики у больных со связочной дисплазией краниовертебрального сегмента.
Разработан алгоритм диагностики и лечения при различных повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. 3. Установлено, что генетическая природа асимметрии в атланто-аксиалыюм сочленении, а также диспластическая нестабильность краниовертебрального сегмента в подавляющем большинстве случаев являются причиной возникновения так называемого «ротационного подвывиха атланта». Выявлен тип наследования данной патологии Усовершенствованы методы консервативного лечения при различных повреждениях и заболеваниях краниовертебрального сегмента. Детально разработана и усовершенствована методика гало-тракции при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. Выработаны четкие показания для оперативной стабилизации верхнешейного отдела позвоночника с использованием современных металлоконструкций. 5. Изучена морфологическая картина изменений в крашювертебралыюй области в возрастном аспекте и выявлены их характерные особенности 6. Экспериментально определена остаточная стабильность в краниовертебральном сегменте при различных повреждениях. Практическая значимость работы 1. Усовершенствована методика диагностики крапиовертебралыюй патологии с использованием функциональной компьютерной томографии, коронарной компьютерной томографии, функциональной магнитно-резонансной томографии. Разработана новая классификация нарушения подвижности краниовертебрального сегмента. 2. Разработан алгоритм диагностики и лечения различной краниовертебралыюй патологии. 3. Усовершенствованы методы консервативного и оперативного лечения больных с поражениями верхнешейного отдела позвоночника. Усовершенствована методика гало-тракции при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника, что позволило в ряде случаев избавить больных от тяжелых декомпрессивно-стабилизирующих операций. 4. Выявлена популяционная частота и тип наследования краниовертебралыюй дисплазии. 5. Выявлены и описаны особенности морфологического строения краниовертебральной патологии в возрастном аспекте. 6. Установлена остаточная стабильность верхнешейного отдела позвоночника при различных повреждениях в эксперименте и ее практическое значение для выбора метода лечения. Апробация работы Результаты исследований доложены на международных конференциях, симпозиумах, съездах: 6 съезд травматологов и ортопедов СНГ (1993 год), конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» г.Железногорск (1995),4 съезд травматологов и ортопедов республики Молдова (1996), 20 научно-практическая конференция детских травматологов и ортопедов г. Москвы (1997), совещание детских травматологов и ортопедов России, г. Санкт-Петербург (1997), 6 съезд травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород (1997), 21 научно-практическая конференция детских травматологов и ортопедов г. Москвы (1998), конференция «Повреждения и заболевания позвоночника и суставов», Минск (1998), совещание детских травматологов и ортопедов России, Ростов-на-Дону (1999), конференция молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии, Москва, ЦИТО (2000), конференция детских травматологов и ортопедов России, Санкт-Петербург (2000), научно-практическая конференция травматологов и ортопедов республики Беларусь (2000), 3 конференция «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицине, Москва (2000), международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее, Москва (2003), совещание детских травматологов и ортопедов России, г.Светлогорск (2002), 7 съезд травматологов и ортопедов России, г. Новосибирск (2002), 13 научно-практическая конференция SICOT(2002), 15 научно-практической конференция SICOT (Гавана, 2004 г.), конференция « Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника, Москва ЦИТО (2004 г.). Объем и структура диссертации Диссертация состоит из 8 глав, введения, литературного обзора, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 119 рисунками, 21 таблицами. Литературный обзор состоит из 227 источников, из которых 105 иностранных. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Краниовертебральная область-это место перехода позвоночника в череп. Она охватывает два верхних шейных позвонка - атлант и аксис и базальную часть затылочной кости. Между этими костными образованиями формируются два сустава, названные суставами головы. Нижний сустав головы между атлантом и аксисом является местом совершения ротационных движений. Верхний сустав головы или атлантно-окципитальный сустав обеспечивает в основном сгибателыю-разгибательные движения [71, 51, 141]. Оба эти сустава являются местом больших анатомических вариаций, аномалий, местом травм, костно-суставных заболеваний [13, 48, 78]. Сочленение черепа с позвоночником в кранио-вертебралыюй области отличается от соединений позвонков. В этом отделе нет межпозвоночных дисков. Суставы несколько дислоцированы кпереди. Плоскость суставов из косо-фронтальной переходит в горизонтальную [92]. Наличие зубовидного отростка, крыловидных и поперечной связок обеспечивает прочное сочленение черепа с позвоночником [136, 140]
Лечение больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника
Растрескивающийся перелом атланта обычно наблюдается при осевом воздействии травмирующего агента. В литературе он носит название перелома Джефферсона. При этом атлант как бы раздавливается между затылочными мыщелками и суставными отростками С2 позвонка. При этом часто наблюдается повреждение поперечной связки [60]. Наибольшее распространение получила классификация Landells CD. и Van Petelghem Р.К., при этой классификации переломы подразделяются на три типа: 1 тип - в перелом вовлекается только передняя или задняя дужка, 2 тип - линия перелома проходит через обе дужки, 3 тип - истинные «взрывные» переломы типа Джефферсона, дефект кольца наблюдается в 3-4 местах, при этом боковая масса оказывается изолированной.
N.Panjabi et al. [205] провели эксперимент на 10 блоках для понимания механизма повреждения и улучшения диагностики. Блок вычленялся у трупа от затылочных мыщелков до СЗ позвонка; помещался в специальное устройство для нанесения повреждения. На устройстве, проводилась аксиальная компрессия блока со скоростью 4,4 м/сек. Показатель силы, при которой происходило повреждение, колебался от 3,05N до 2,IN. Блоки после повреждения обследовались рентгенологически и на компьютерном томографе. Переломы атланта получены у 6 блоков, у двух блоков получен разрыв поперечной связки, у 1 блока получен перелом атланта в четырех местах и у 1 блока перелом задней дуги. В большинстве мягкотканных повреждений входило повреждение поперечной связки. Наиболее слабыми местами у атланта являлись: передняя и задняя дуга атланта у места перехода в боковую массу. Именно там по данным эксперимента чаще всего локализовался перелом. По данным ряда исследователей наиболее опасен перелом передней дуги атланта, так как поперечная связка затягивает отломок к вентральной поверхности спинного мозга, способствуя его компрессии. Перелом задней дуги менее опасен, так как мышцы перемещают костный отломок кзади, декомпрессируя тем самым спинной мозг [3, 36, 170].
Реже в клинической практике при травме шейного отдела позвоночника встречается перелом затылочных мыщелков. Это повреждение трудно диагностируется, поэтому часто просматривается. Для его выявления показано применение специальных методик исследования, таких как рентгеновская томография и компьютерная томография [46, 47, 122, 139, 151].
Еще реже встречаются вывихи головы. Это тяжелое повреждение описано в основном в зарубежных источниках литературы [135, 171, 188]. Встречается вывих головы в основном при автоавариях у детей, так как у них мыщелки затылочной кости и боковые массы атланта имеют уплощенную форму, связочный аппарат очень эластичный, что предрасполагает к данной дислокации.
Alker сообщил о 19 случаях атланто-окципитальных дислокаций из 312 дорожно-транспортных происшествий. По его данным с атланто-окципитальной дислокацией часто сочетается перелом нижней челюсти.
Повреждение I и II шейных позвонков у детей по данным литературы составляет от 1,9 до 6,7%. В литературе применимо к детскому возрасту описывают в основном следующие повреждения: ротационный подвывих атланта, транслигаментозный подвывих, перелом зубовидного отростка, вывих головы [52, 53, 131, 135, 215].
По мнению большинства авторов, предрасполагающими факторами к дислокации I и II шейных позвонков у детей являются относительно большой вес головы и слабость мышечного аппарата. В результате этого, дислокация двух верхних шейных позвонков происходит легко, при относительно нетяжелых травмах: толчках во время игр, занятий спортом и т.д..
Большое внимание в литературе последнее время уделено повреждениям шейного отдела позвоночника у детей, вследствие натальной травмы [22, 23, 24, 65, 66]. Как причину натальной травмы шейного отдела позвоночника наиболее часто называют: раннее отхождение вод, быстрые роды у первородящих, применение родовспоможения; наложение щипцов, вакуум-экстракция, экстракция плода путем введения пальца в рот. По данным Юхновой О.М. (1986) из 218 наблюдений детей и подростков с различными травмами позвоночника, 48 получили повреждения в родах. По её подсчетам у 30 новорожденных с травмой шейного отдела позвоночника, тракция за голову была в 17 случаях, тракция щипцами в 3 случаях, кесарево сечение в 2 случаях и тазово-ягодичное предлежание наблюдалось в 12 случаях. Позвоночный столб новорожденных отмечается выраженной нестабильностью во всех его многочисленных суставах. Стабильность суставов обеспечивается тонусом связочно-суставного аппарата и мышц. У новорожденного эти два механизма стабилизации отсутствуют. Поэтому даже небольшое насильственное сгибание, вытяжение, наклон, поворот головы могут привести к повреждению [82, 83].
У новорожденных к повреждению шейного отдела позвоночника часто приводит ротационный механизм травмы 47,6% [119],. В этих случаях наиболее часто возникали ротационные подвывихи атланта, вследствие повреждения слабо выраженных капсул и связок атланто-осевых суставов.
По данным ряда авторов, в родильных домах натальные повреждения шейного отдела позвоночника, как правило не выявляются [118, 120]. Много натальных повреждений проходит под диагнозом церебральных повреждений. Мингазов Р.Г. [66] проводил посмертную ангиографию у трупов новорожденных, смерть которых наступила в результате перинатальной травмы шейного отдела позвоночника. Из 74 обследованных у 48 были выявлены повреждения позвоночной артерии. Причем у 30 был подвывих шейных позвонков с полным сдавлением позвоночной артерии, у 9 было выявлено частичное сдавление. Большинство авторов считает, что костные повреждения позвоночника у детей встречается редко. Наиболее часто возникают ротационные подвывихи атланта [16, 17].
Нарушение кровообращения, микроциркуляции и ликвородинамики у больных с дисплазией краниовертебрального сегмента
Аномалии развития и дисплазии позвоночника, как отмечают многие исследователи, имеют в ряде случаев наследственный характер [74, 204]. Однако по поводу наследственного характера дисплазии верхнешейного отдела позвоночника мы в литературе обнаружили единичное сообщение.
R.Nordistonj et al. сообщают о 9-ти летней девочке, единственном ребенке в семье, которая пострадала в результате падения на спину. Она предъявляла жалобы на локальную боль в области шеи без иррадиации. Девочка отличалась длинными тонкими конечностями и несколько удлиненной шеей. Её пальцы были длинными и узкими с расширенными дистальными фалангами и ногтями. Движения в шейном отделе были в нормальном объеме. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника было выявлено расщепление дужек С2, С6 позвонков. После фиксации головодержателем в течении 6 недель боли прошли. При осмотре её родителей было выявлено, что 37 летний отец девочки предъявлял жалобы на боли в области шеи, беспокоящие его на протяжении последних 10 лет. При обследовании у него выявлены непропорционально длинные конечности и легкий шейно-грудной кифоз. У него были длинные пальцы с короткими и широкими дистальними фалангами. При рентгенографии шейного отдела позвоночника был выявлен спондилолиз II и VI шейных позвонков: у отца девочки была 1 сестра и 6 братьев, но ни у его родителей, ни у братьев и сестер в анамнезе не имелось указаний на патологию со стороны позвоночника. Авторы считают, что при спондилолизе и спондилолистезе шейных позвонков необходимо обследовать всех членов семьи.
Наиболее часто встречаются следующие костные нарушения в развитии краниовертебральной области: манифестация затылочного позвонка, базилярная импрессия, кондилярные гипоплазии, ассимиляция атланта, аплазия дуги атланта, блок С1-С2, асимметричная сегментация С1-С2, зубовидная кость, дисплазия, пшолазия, аплазия зуба С2, spina bifida, блок С2-СЗ [57]. Дисэмбриональные аномалии в этой пограничной зоне возникают в том случае, если затылочные склеротомы не срастаются нормально или дужки первого позвонка не развиваются как структуры, отдельные от прилежащих затылочных склеротомов [58, 84, 157, 169].
Следующей патологией верхнешейного отдела позвоночника является воспалительное поражение краниовертебрального сегмента. Наиболее часто наблюдается поражение данного отдела при ревматоидном артрите. По данным ряда авторов, при ревматоидном артрите наблюдается поражение верхнешейного отдела позвоночника в 30% случаев [145, 181]. За счет аутоиммунной деструкции связочных структур развивается нестабильность данного отдела. За счет деструкции поперечной связки зубовидный отросток отходит от передней дуги атланта. При сгибании головы отхождение зубовидного отростка увеличивается, что может привести к сдавлению спинного мозга. При длительно текущем ревматоидном артрите, вокруг зубовидного отростка могут образоваться воспалительные гранулемы, что является дополнительным компремирующим фактором. Реже патология верхнешейного отдела позвоночника встречается при болезни Бехтерева [114, 185, 190]. Воспалительная деструкция верхнешейного отдела позвоночника специфического и неспецифического характера встречается крайне редко [186, 189].
Последней нозологией при которой встречается патология верхнешейного отдела позвоночника являются системные заболевания, при которых нарушен обмен соединительной ткани. К этим заболеваниям относится синдром Элерса-Данлоса, муколипидоз и ряд других [134, 225]. При этой патологии за счет нарушения синтеза коллагена нарушен обмен соединительной ткани, это приводит к нестабильности суставов, в том числе и верхнешейного отдела позвоночника. Клинические проявления при поражении краниовертебрального сегмента очень разнообразны. Многие авторы считают, что большинство этих поражений остаются клинически немыми [4, 6, 7]. Наиболее часто субъектиными признаками патологии краниовертебральной области являются: шейно-затылочные боли, особенно, усиливающиеся при движении головой, вынужденное положение головы и ограничение движений в шее [19, 38].
При краниовертебральной патологии часто встречается дисфункция черепно-мозговых нервов, особенно каудально расположенных, к ним относятся: добавочный, подъязычный, языкоглоточный, блуждающий [24, 54],
Так Mccleary [194] описывает случай перелома зубовидного отростка с заинтересованностью X и XII пары черепно-мозговых нервов. На рентгенограммах был диагностирован задний трансдентальный подвывих атланта. Клинически у пациентки был тетрапарез, судорожное дыхание, дисфония и дисфагия.
Луцик А.А. отмечает, что у 15 больных с травматическими вывихами атланта у 13 была дисфункция языкоглоточного и блуждающего нервов, у 11 дисфункция подъязычного, у 8 кохлеовестибулярного нерва.
У больных с дисплазией краниовертебрального сегмента дисфункция каудальной группы черепно-мозговых нервов наблюдается чаще, из 27 больных у 26 отмечалась их заинтересованность. В неврологическом статусе у больных с патологией кранновертебрального сегмента могут наблюдаться двигательные расстройства. При двигательных нарушениях чаще выявляются спастические геми- или тетрапарезы [193, 198]. Двигательные нарушения часто сочетаются с чувствительными, проводниковыми или сегментарного типа [200, 207].
При патологии кранновертебрального сегмента может реагировать большой затылочный нерв. C.Bovim et al. на 20 трупах провели исследования с целью изучения топографической анатомии большого затылочного нерва и его взаимоотношения с мышцами шеи. Были получены следующие данные: через трапецивидную мышцу большой затылочный нерв проходил в 45% случаев, через полуостистую в 90%, через нижнюю косую мышцу головы в 75%. В 27% были выявлены анатомические предпосылки для компрессии большого затылочного нерва при повреждениях и заболеваниях кранновертебрального сегмента. При дислокациях в верхнешейном отделе у ряда больных могут наблюдаться мозжечковые знаки, к ним относятся: неустойчивость в позе Ромберга, плохое выполнение координационных проб, адиадохокинез и др. [53, 58, 210].
Поражение краниовертебрального отдела позвоночника при системных заболеваниях
Как уже говорилось выше, перелом зубовидного отростка бывает трех видов (основания, шейки, и верхушки). В клинической практике чаще всего встречается перелом основания [3, 123]. Рентгенологические показатели отображающие анатомический субстрат перелома различны для каждого вида. Наиболее часто встречающие косые плоскости перелома основания зуба, при выполнении передне-задней проекции не совпадают с ходом луча и поэтому не могут давать просветления на снимке [123]. Напротив, узость истинной щели перелома компрессия губчатого вещества краевых отделов, отломков сдвиг их, не говоря уже, о захождении отломков по длине создают условия для усиленного поглощения рентгеновских лучей в зоне перелома, что вызывает на рентгеновском снимке поясок уплотнения [12]. На боковых рентгенограммах щель перелома видна на хороших структурных снимках при центрации на область второго шейного позвонка. Щель перелома часто бывает так узка, и в большинстве случаев выявляется так непостоянно, что переломы без смещения отломка всегда представяют диагностические трудности [188, 25, 31, 33]. Распознование облегчают повторные прицельные снимки и томограммы в сагиталлыюй и фронтальной плоскости. Лишь поперечные и косые переломы с диастазом обуславливают линию просветления в обоих проекциях. Оно пронизывает диаметр зубовидного отростка, прерывая кортикальные слои по всему периметру. А на фоне просветления четко дифференцируются мелкие костные осколки и неправильные зубчатые края отломков [36, 62, 73, 77]. В трудных диагностических случаях показано выполнение компьютерной томографии с реконструкцией, позволяющей точно установить диагноз. Однако, отломок-зубовидного отростка в большинстве случаев не остается на месте [83, 86]. Атлант вместе с отломком зуба чаще смещается кпереди и носит название переднего трансдентального подвывиха, реже кзади - задний трансдентальный подвывих [92, 97]. Смещение может быть от 1-1,5 мм до тотального, на весь сагиттальный поперечник отростка. Смещения и наклоны зубовидного отростка приводили к передним и задним подвывихам в боковых атланто-аксиальных суставах, не изменяя при этом сустав Крювелье [101, 106]. При большом смещении может наблюдаться полное исчезовение на снимках щелей боковых атланто-аксиальных суставов. Все исследователи, изучавшие переломы зубовидного отростка, отмечают значительную нестабильность этого вида повреждения [109, 123].
Из литературы известно, что отсутствие иммобилизации, неосторожный массаж или иные манипуляции приводили к внезапному ухудшению состояния, а иногда и к смерти в результате вторичных смещений зубовидного отростка [122, 125, 127].
Mccleany [197] описывает случай перелом зубовидного отростка с заинтересованностью X и XIII пары черепно-мозговых нервов. Перелом локализовался в основании зуба и протекал с задним трансдентальным подвывихом атланта. В клинической картине на первый план выступало стридорозпое дыхание, дисфония и дисфагия. По данным автора 15-20% от травм шейного отдела составляют переломы зубовидного отростка, неврологические нарушения наблюдаются в 25%. Кроме этого автор на трупах изучал взаимоотношения зуба и каудалыюй группы черепно-мозговых нервов и сделал вывод, что последние могут сдавливаться при подвывихах и переломах. Переломы зубовидного отростка аксиса, следует прежде всего отличать от наслоения посторонних просветлений. Так, щель между верхними резцами, проецируясь на зубовидный отросток симулирует его продольный перелом [12]. Ложное просветление может быть в месте проекционного пересечения зубовидного отростка кортикальным слоем дуги атланта [7, 12].
Дифференциальный диагноз перелома зубовидного отростка необходимо прежде всего проводить с аномалией зубовидной кости [31, 32]. Основными отличительными чертами являются: малые размеры зубовидной кости, сравнительно большая величина тела с правильной округлой вершиной, большая нестабильность на функциональных снимках, конгруентность смежных замыкающих пластиной зубовидной кости и тела аксиса [217]. Патологические переломы зубовидного отростка (на почве опухоли, метастаза или воспаления) отличаются признаками деструкции костной ткани, опухолевой или воспалительной инфильтрацией мягких тканей, несоответствие механизму травмы [99, 125].
Второе место по частоте повреждений занимает перелом дужек аксиса в области ножек [146, 209]. Переломы ножек дуги аксиса в силу анатомических особенностей относятся в большинстве случаев к внутрисуставным [213]. Зона перелома располагается в косой плоскости, фронтальной или сагитальной. Косой перелом диагонально пересекает верхний суставной отросток аксиса, деля его на передне-медиальную и задне-латеральную части. Так образуется два отломка: передний - тело с зубовидным отростком и передне-медиальными частями верхних суставных отростков (иногда с передним отделом одного из поперечных отростков), задний отломок включает в себя задний отдел дуги с остистым отростком, оба нижних суставных, задне-латеральные отдела верхних суставных и ножек дуги, поперечные отростки [12].
