Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы наблюдается резкое повышение спортивных результатов в ряде видов спорта и уровне исполнительского мастерства при занятиях балетом как следствие исключительно тяжелых и строго специализированных по объему и интенсивности тренировочных занятий и репетиций. Опорно-двигательный аппарат реагирует на высокие нагрузки рядом адаптационных реакций, вовлекающих мышцы, кости и суставы. Нарушение адаптационных способностей опорно-двигательного аппарата проявляется в виде различных микротравматических и патологических отклонений, вызванных перенапряжением. Наряду с этими хроническими по своему характеру заболеваниями, в условиях современного спорта и занятиях балетом наблюдается ряд острых травм, приводящих к переломам костей, повреждениям суставов, сухожилий и мышц, которые отличаются строго специфическим характером как по механизму повреждения, так и по способам терапевтических воздействий.
Травмы мышц являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и составляют 10-40 % всех повреждений в спорте ( Вардамиади Н.Д. с соавт., 1980; Krejci У., Koch Р., 1979; Paty I., 1988; Graham J., 1990; Lehto M., Jarvinen M., 1991; Peterson L., Renstrom P., 1992 ) и 5,8-16 % всех повреждений опорно-двигательного аппарата у артистов балета ( Башкиров В.Ф., 1987 ). Мышцы нижних конечностей являются наиболее предрасположенными к данному виду повреждения, поскольку к сухожильно-мышечному аппарату нижних конечностей спортсменов и артистов балета на протяжении их спортивной и профессиональной деятельности предъявляются повышенные биомеханические требования (Добровольский В.К.,1960; Балакирев А.А., Башкиров В.Ф., 1978; Kibler W.B., 1993 ). Среди всего многообразия
состояний этих мышц чаще всего встречаются непрямые мышечные повреждения, а именно растяжения или разрывы мышц ( Рокитянский В.И., 1964; Kerlan R.R., Glousman ; Reddy A.S. et al., 1993; Speer K.P. et al., 1993; Ferretti A., 1994 ). По данным Франке К. ( 1981 ) в течение года подобные травмы бывают у каждого 4-го спортсмена и доля повреждений мышц среди общего числа травм, леченных хирургом, составляет 1/3. Paty I. ( 1988 ) сообщает, что растяжения и разрывы мышц составляют 30 % всех повреждений у легкоатлетов. Renstrom Р. (1992 ), изучая травматизм у футболистов, обнаружил, что 30 % всех травм в футболе приходится на мышечные растяжения и гематомы.
В преобладающем большинстве случаев эти повреждения носят
легкий характер, не требуют лечения в условиях стационара и сразу
после их получения многие пациенты продолжают свою обычную не
профессиональную деятельность. Поэтому распространено мнение об
их легкости и малом влиянии на спортивную работоспособность. В
результате этого травмированные спортсмены и артисты балета,
несмотря на боль, часто продолжают свои спортивные занятия и
репетиции, чем усугубляют тяжесть травмы. В других случаях они не
получают адекватного лечения, что ведет к развитию таких
осложнений, как фиброз мышцы ( Кендалл А., 1959; Рязанцева Е., 1959;
Rack R.M., Lattig G.J., 1972; Bowerman J.W.,1977 ), посттравматическая
киста ( Рязанцева Е., 1959; Шойлев Д., 1986; Барри Н.С., 1982 ),
образование гетеротопической оссификации ( Корж А.А., 1963;
Буачидзе О.Ш., 1978; Tredget Т. et al., 1977). Все это приводит к тому,
что спортсмены и артисты балета вынуждены прекратить свои занятия
. и в течение длительного времени получать лечение. (
Однако, несмотря на широкую распространенность данных видов патологии, приводящих к потере спортивной и профессиональной ква-
лификации, продолжает оставаться нерешенным целый ряд аспектов указанной проблемы.
До настоящего времени не существует четкого понимания механизмов этих повреждений и факторов, которые к ним предрасполагают ( Франке К., 1981; Миронова З.С., Миронов СП., Стужина В.Т., 1991; Noonan T.J., Garrett W.E., 1992 ). Многие исследователи указывают на трудность клинической диагностики острых мышечных повреждений, а именно невозможность отдифференцировать растяжение или разрыв нескольких мышечных волокон от более значительного повреждения мышцы, особенно если оно произошло в шгграмуральном пространстве ( Франке К., 1981; Миронова З.С. с соавт., 1982; Шойлев Д., 1986; Ryan LB. et al., 1991 ). В связи с этим в последние годы , все большее 'значение в диагностике данных повреждений отводится различным инструментальным методам исследования ( De Sraet А.А. et al., 1990; Mellerovicz H. et al, 1990; Garagiola U., Giani E., 1990; Speer R..P. et al, 1993; Thorson 0. et al., 1993 ). Однако, полученные данные часто интерпретируются без учета клинических проявлений, что ведет к недостаточно точной диагностике.
Не существует единой точки зрения относительно методов лече
ния данных повреждений. Дискутируется вопрос о необходимости им
мобилизации поврежденной конечности ( Миронова З.С. соавт., 1975;
Баднин И.А., 1987; Krejci V.,Koch P., 1979; Lehto M., Jarvinen M., 1991 )
или лечения ранними движениями ( Noonan Т., Garrett W., 1992; Ren-
strom P., 1992 ), применения различных лекарственных средств или
лечения с помощью физиотерапевтических процедур ( З.С.Миронова с
соавт., 1982; V.Krejci, P.Koch, 1979; A.Pfister, W.Koller, 1990; A.Ferretti,
1994). ' 4 ' '
Отсутствует единая тактика лечения полных разрывов мышц: одни авторы считают' достаточным применение консервативного
лечения ( Cotta Н., Sommer Н„ 1989; Froimson A.I., 1983; Paty I.G., 1988 ), другие являются сторонниками оперативного вмешательства ( Баднин И.А., 1987; Миронова З.С., Морозова Е.М.,.1976; Франке К., 1981;ШойлевД., 1986; Peterson L., Renstrom P., 1992; Webber А., 1988). Однако, вопрос о преимуществах одного из них и сроках оперативного лечения еще далек от своего разрешения.
Таким образом, широкая распространенность и рост числа непрямых повреждений (разрывов) мышц нижних конечностей у лиц, занимающихся спортом и балетным искусством, отсутствие единой точки зрения в отношении этиопатогенеза, классификации данных повреждений, выбора оптимальной лечебной тактики, а также неудовлетворенность результатами лечения данных видов патологии создают медицинские и научно-практические аспекты проблемы и свидетельствуют об актуальности избранной темы.
Цель работы : улучшение результатов лечения больных с непрямыми повреждениями мышц нижних конечностей путем повышения качества диагностики и лечения.
Основные задачи исследования. Для реализации поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
1. Усовершенствовать диагностику острых разрывов мышц и их ослож-
нений путем разработки и внедрения комплексного клинико-диагностического метода. Определить возможности и показания к применению различных методов диагностики.
-
Предложить рабочую классификацию острых разрывов мышц и их осложнений.
-
Разработать на основе предложенной классификации дифференцированный подход к лечению данных видов патологии.
4. Разработать и внедрить оптимальную этиологически и патогенети-
' чески обоснованную тактику лечения для каждого вида поврежде-
7 ПИЯ.
5. Проанализировать результаты лечения пациентов с острыми разрывами мышц нижних конечностей и их осложнениями на основе данных клинического и функционального методов исследования.
Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ клинического материала, полученного при лечении 56 больных с острыми разрывами мышц нижних конечностей и 61 пациента с осложнениями данного повреждения, находившихся на лечении в отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО в период с 1980 по 1996 годы.
В соответствии с поставленными задачами в данной работе использовались следующие методы исследования: I) клинический; 2) рентгенологический; 3) ультразвуковой; 4) термография; 5) полярография; 6) электронейромиография и тонусометрия; 7)радионуклидный; 8) биохимический; 9) морфологический; 10) статистический.
Научная новизна исследования. Впервые для всесторонней оценки состояния мышц нижних конечностей при их разрывах и осложнении разрывов разработан и внедрен комплексный клинико-диагностический метод; проведены клинические, рентгенологические ( рентгенография, компьютерная томография ), физиологические ( ультрасо-нография, термография, полярография, электронейромиография и тонусометрия ) и радионуклидное исследования. Применение такого метода позволило не только констатировать наличие данных видов патологии, но и в каждом конкретном случае способствовало определению причин, особенностей патогенеза, характера, стадии, локализации и протяженности патологического процесса, а также позволило осуществлять динамический контроль в процессе лечения.
Предложена и внедрена рабочая классификация острых разрывов мышц нижних конечностей, отражающая совокупность качественных и количественных изменений, присущих данному виду повреждения. На
основе предложенной классификации разработан дифференцированный подход к лечению данного вида патологии.
Впервые описаны некоторые клинические симптомы, облегчающие клиническую диагностику разрывов мышц.
Впервые для лечения больных с острыми разрывами мышц разработан и внедрен способ лечения, включающий применение экзогенного фосфокреатина и ранние движения, что создает благоприятные условия в зоне повреждения для регенерации поврежденной МЫЦ1ЦЫ ( Заявка на а.с. № 96109937/14, с приоритетом от 17/05-9бг., соавторы : С.П.Миронов, Г.М.Бурмакова).
Разработана и внедрена в практику этиологически и патогенетически обоснованная лечебная тактика при осложнениях мышечных разрывов.
Практическая ценность исследования. Внедрение в клиническую практику комплексного клиникогдиагностического метода споеобствр; . вало повышению точности диагностики.
Применение дифференцированного подхода к лечению пациентов с острыми разрывами мышц нижних конечностей и внедрение разработанного способа лечения больных с данньши"повреждениямп, позволило сократить сроки нетрудоспособности и предотвратить развитие ос-ложнений.
Использование теоретически обоснованной лечебной тактики при осложнениях разрывов мышц содействовало максимально быстрому возвращению пациентов на прежний уровень физической активности.
Все это позволяет сделать заключение о целесообразности применения полученных результатов в работе травматолого-ортопедических клиник и врачебно-физкультурных диспансеров.
Научные положения диссертации и результаты практических разработок используются в клинике гаортивной и балетной травмы
ЦИТО, врачами сборных команд России.
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ЦИТО "Травматическая болезнь ( теоретические и клинические аспекты }" 1 июля 1996 года (протокол заседания Из 5 ).
Пуалнхацил материалов исследования. По материалам диссертации опубликованы 2 статьи и 2 статьи направлены в печать.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из зведення, 4 глав, заключения, пыводов, списка литературы, включающего 93 работы отечественных и 139 зарубежных авторов. Иллюстрирована 40 рисунками и 19 таблицами.
