Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Пояснично-крестцовый болевой синдром 17
1.1 Связочные и невральные структуры пояснично-крестцового отдела позвоночника и их отношение к развитию пояснично-крестцового болевого синдрома 17
1.2. Этиопатогенез пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета 31
1.3.Методы диагностики при пояснично-крестцовом болевом синдроме..46
1.4. Лечение пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета 58
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 76
2.1. Общая характеристика клинического материала 76
2.2. Методы исследования 80
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 80
2.2.2. Рентгенологическое исследование 88
2.2.3. Радионуклидное исследование 96
2.2.4. Компьютерная томография 99
2.2.5. Магнитно-резонансная томография 103
2.2.6. Ультрасонография 106
2.2.7. Термография 113
2.2.8. Биохимическое исследование 114
2.2.9. Функциональное исследование 119
2.2.9.1. Гониометрия 119
2.2.9.2.Мануальное мышечное тестирование 119
2.2.9.3. Миотонусометрия 121
2.2.9.4. Изометрическое и изокинетическое тестирование 122
2.2.9.5. Электромиография 127
2.2.10. Методы статистики 129
Глава 3. Клинические формы пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета 130
3.1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника 130
3.2. Синдром фасеток поясничного отдела позвоночника (спондилоартроз) 140
3.3. Спондилолиз - патологическая перестройка костной ткани 146
3.4. Повреждения связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза 163
3.4.1. Повреждения остистых связок 163
3.4.2. Лигаментопатия связок таза 170
3.4.2.1. Лигаментопатия пояснично-подвздошной связки 170
3.4.2.2. Лигаментопатия крестцово-бугорной связки 176
3.4.2.3 .Лигаментопатия крестцово-остистой связки 179
3.5. Дифференциальная диагностика пояснично-крестцового болевого
синдрома у спортсменов и артистов балета 180
Глава 4 Консервативное лечение пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета 193
4.1. Функциональное лечение 194
4.2. Медикаментозная терапия 209
4.3 Лечебно-диагностические блокады 219
4.3.1. Паравертебральная блокада 223
4.3.2. Блокада симпатического ствола 225
4.3.3. Блокада грушевидной мышцы 225
4.3.4. Блокада межпозвонкового сустава 226
4.3.5. Блокада остистых связок 227
4.3.6. Блокада пояснично-подвздошной связки 228
4.3.7. Блокада крестцово-подвздошных связок 229
4.3.8. Блокада крестцово-бугорной связки 229
4.3.9. Блокада крестцово-остистой связки 229
4.4. Локальная озонотерапия 232
Глава 5. Малоинвазивные хирургические вмешательства при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов и артистов балета .. 239
5.1. Чрескожная лазерная декомпрессия диска (ЧЛДД) 239
5.1.1. Показания к операции 240
5.1.2. Методика операции 244
5.1.3. Послеоперационное ведение 250
5.2. Чрескожная радиочастотная деструкция фасеточных нервов (ЧРДФН) 253
5.2.1. Показания к операции 253
5.2.2. Методика операции 255
5.2.3. Послеоперационное ведение 260
5.3. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) 262
5.3.1. Описание метода 266
5.3.2. Показания и противопоказания к ЭУВТ 270
5.3.3. Методика проведения процедуры 271
Глава 6. Система диагностических и лечебных мероприятий при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов и артистов балета. Эффективность программ медицинской, спортивной и профессиональной реабилитации 281
6.1. Лечебно-диагностический алгоритм при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов и артистов балета 281
6.1.1. Диагностический алгоритм
6.1.2. Лечебный алгоритм при ПКБС у спортсменов 285
6.2. Оценка эффективности разработанных программ медицинской, спортивной и профессиональной реабилитации 292
6.2.1.Оценка эффективности боли.
6.2.2. Оценка функционального состояния позвоночника 296
6.3. Результаты лечения спортсменов и артистов балета с ПКБС 304
6.3.1. Оценка выраженности ПКБС 304
6.3.2. Оценка эффективности лечения 304
6.3.2.1. Результаты лечения остеохондроза позвоночника 305
6.3.2.2. Результаты лечения пациентов с синдромом фасеток 309
6.3.2.3. Результаты лечения спондилолиза 314
6.3.2.4. Результаты лечения повреждений связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза 319
Заключение 322
Выводы 354
Список литературы 357
- Связочные и невральные структуры пояснично-крестцового отдела позвоночника и их отношение к развитию пояснично-крестцового болевого синдрома
- Общая характеристика клинического материала
- Остеохондроз поясничного отдела позвоночника
- Лечебно-диагностический алгоритм при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов и артистов балета
Введение к работе
Проблеме диагностики и лечения патологии позвоночника у спортсменов и артистов балета посвящены работы многих авторов [39, 47,49, 63, 97, 101,102 104,105,108,171,191,305,361,400,485,503]. Успешное решение этой проблемы имеет особое значение, так как восстановление спортивной и профессиональной работоспособности у этого контингента больных сопряжено со значительными трудностями в связи с высокими требованиями, предъявляемыми к опорно-двигательному аппарату [65,168,305,315,503]
Значительные физические нагрузки, форсированное превышение
нормальной амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника и раннее начало занятий спортом или хореографией способствуют развитию дегенеративно-дистрофических изменений во всех элементах позвоночного сегмента. Характер этих изменений зависит от специфики профессиональных нагрузок, возраста и квалификации спортсмена или артиста балета [37,88,105,106,272,331,397,448,478].
По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО чаще всего к возникновению пояснично-крестцового болевого синдрома (ПКБС) у спортсменов и артистов балета приводят патологические изменения в межпозвонковых дисках, дугоотростчатых суставах (фасетках), дужках позвонков и связках пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.
Наиболее изученной является проблема диагностики и лечения неврологических синдромов, обусловленных развитием остеохондроза. Спортсмены и артисты балета с этой патологией, в основном, лечатся консервативно.В последние годы активно разрабатываются малотравматичные методики дискэктомии, значительно уменьшающие развитие рубцовой ткани в области операции и сохраняющие стабильность позвоночного сегмента: микродискэктомия [506], механическая эндоскопическая дискэктомия [349,328], автоматизированная дискэктомия [274,426,444], хемонуклеолиз [28,393,472]. Все эти методики не лишены недостатков и, несмотря на малую травматичность, надолго выводят спортсменов и артистов балета из строя, в большинстве случаев им так и не удается полностью восстановить спортивную и профессиональную работоспособность. В этом плане оптимальной является методика пункционной чрескожной лазерной декомпрессии дисков, разработанная Asher P.W., Choy D.S.J, в 1986 г. Имеются сообщения об успешном применении этой методики в России [23,158,187]. Однако показания к подобной операции у спортсменов и артистов балета, функциональное восстановительное лечение этого контингента больных требуют уточнения.
Межпозвонковые суставы также подвергаются воздействию избыточных нагрузок при чрезмерных форсированных, преимущественно ротационных движениях, при занятиях спортом и хореографией. Следствием этого является спондилоартроз или так называемый «синдром фасеток», наиболее выраженный в поясничном отделе позвоночника. Клиническая картина этой патологии малоспецифична, отсутствуют четкие диагностические критерии, и лечение обычно проводится по общим принципам лечения остеохондроза позвоночника [119,121,319]. В связи с этим, наряду с необходимостью определения четких диагностических признаков данной патологии, актуальным является и разработка оптимального малотравматичного метода лечения. Наиболее подходящая для спортсменов и артистов балета, по нашему мнению, является чрескожная радиочастотная денервация межпозвонковых суставов, впервые предложенная Shealy C.N [462]. Требуют уточнения показания к этой операции, методика и послеоперационное ведение у спортсменов и артистов балета.
При выполнении физических упражнений с большой нагрузкой и чрезмерными движениями в сагиттальной плоскости возникает патологическая костная перестройка в области дуг позвонков. При продолжающейся физической нагрузке здесь формируется ложный сустав, то есть возникают характерные проявления спондилолиза [344,361,420]. В тех случаях, когда нагрузка продолжает оставаться повышенной, может возникнуть дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковом диске, вследствие чего происходит смещение пораженного позвонка. Это уже приводит к выраженным неврологическим нарушениям, несовместимым с занятиями спортом [97,380,458]. Ранее выявление зоны патологической перестройки дуг позвонков, адекватная медикаментозная и функциональная коррекция у спортсменов и артистов балета продолжают оставаться актуальными.
Большой интерес представляют повреждения связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, возникающие у спортсменов и артистов балета при форсированных профессиональных движениях. Если повреждения остистых связок и их последствия (синдром Бааструпа) достаточно хорошо известны [45,112], то повреждения связок, находящихся у основания позвоночника (пояснично-подвздошной, крестцово-бугорной, крестцово-остистой) изучены недостаточно. Кроме локальных поясничных болей при этом развивается псевдорадикулярный синдром, который зачастую ошибочно интерпретируется как следствие воздействия на нервный корешок выпячивания диска, остеофита и т.д. Необходимы более четкие диагностические критерии для выявления патологии этих связок, что обеспечит большую эффективность их лечения. В доступной нам литературе не встретилось описания методики лечения и реабилитации спортсменов с данной патологией. Не изучены возможности экстракорпоральной ударно-волновой терапии, получившей в последнее время достаточно широкое распространение при лечении различных тендо- и лигаментопатий [248,313,379], при последствиях повторных микроповреждений этих связок.
Реабилитация действующих спортсменов и артистов балета с учетом их высоких функциональных притязаний представляет большую проблему. Сообщений же о восстановлении спортсменов после лазерной вапоризации поясничных дисков, радиочастотной денервации фасеток или использовании ударно-волновой терапии при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома в доступной нам литературе мы не встретили. Необходимы программы комплексной реабилитации, разработка критериев и определение сроков возвращения к большим физическим нагрузкам. Более полноценному восстановлению спортивной и профессиональной работоспособности будет способствовать и методика тестирования со стандартной и дозированной физической нагрузкой в динамике (изокинетическая динамометрия, ЭМГ).
При этом не только уточняются функциональные возможности мышц стабилизаторов позвоночника при различной патологии пояснично крестцового отдела, но и контролируется в процессе лечения адекватность проводимых реабилитационных мероприятий.
Среди диагностических методов не определено место ультрасонографии для выявления патологических изменений связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза, нестабильности позвоночника.
Несмотря на огромный арсенал лечебных мероприятий с использованием физических факторов и лечебной физкультуры вопрос дифференцированного лечения с учетом патогенеза и стадии заболевания освещен недостаточно, необходимы его дальнейшее изучение и разработка оптимальных по времени и действию методик для коррекции патобиомеханических нарушений и закрепления оптимального двигательного стереотипа.
Многообразие клинических форм ПКБС, прогрессирующее течение, высокие функциональные притязания спортсменов и артистов балета, отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов терапии определили актуальность избранной темы и послужили основанием для выполнения данного научного исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель исследования - разработка системы высокотехнологичных диагностических и лечебных мероприятий при пояснично-крестцовых болях у спортсменов и артистов балета на основе углубленного изучения генеза болевого синдрома, механизмов компенсации и восстановления функции позвоночника в процессе реабилитации.
Задачи:
1. изучить причины (варианты) пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета;
2. изучить клинико-рентгенологические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника у этих больных;
3. определить место ультрасонографии в диагностике патологии связок и нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника;
4. разработать диагностический алгоритм при пояснично-крестцовых болях у спортсменов и артистов балета и систему комплексной клинической и инструментальной оценки статодинамической функции позвоночника;
5. определить показания и противопоказания к высокотехнологичным малоинвазивным методам лечения - чрескожной лазерной декомпрессии поясничных дисков, чрескожной радиочастотной деструкции фасеточных нервов, экстракорпоральной ударно-волновой терапии и разработать методику их проведения у спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом;
6. оценить нарушения минерального обмена у пациентов с костной перестройкой дуг позвонков и разработать систему их медикаментозной коррекции;
7. разработать программы реабилитации спортсменов и артистов балета при пояснично-крестцовых болях с учетом высокого уровня их функциональных притязаний;
8. оценить эффективность разработанной системы диагностических и лечебных мероприятий в ближайшие и отдаленные сроки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу данной работы положен анализ клинического материала клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, который включил в себя 517 пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом. Все пациенты находились на стационарном или амбулаторном лечении в ЦИТО с 1988 по 2003г.
Из общего числа больных 265 человек было с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, 92 - с синдромом фасеток, 105 - со спондилолизом нижнепоясничных позвонков и 55 человек с патологией связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.
Связочные и невральные структуры пояснично-крестцового отдела позвоночника и их отношение к развитию пояснично-крестцового болевого синдрома
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника играет ключевую роль в передаче нагрузок от верхней половины тела к нижней как в покое, так и при движениях. Костные структуры этого отдела (пять поясничных позвонков, крестец, две тазовые кости) соединяются и стабилизируются прочными связками. Они богато иннервированы и при патологических изменениях костных элементов и самих связок формируют симптомокомплекс -пояснично-крестцовый болевой синдром (ПКБС).
Желтая связка состоит из коллагеновых (20%) и эластических волокон (80%); последние придают связке желтый цвет и эластичность. Эта связка натягивается между дужками соседних позвонков, образуя крышу над позвоночным каналом, которая не изменяется во время разгибания и сгибания позвоночного столба [233]. В покое (в нейтральной позиции) связки находятся в состоянии напряжения, что удерживает их от выпячивания [410J. У эластических волокон, составляющих желтую связку практически отсутствует способность к регенерации, поэтому поврежденная связка замещается рубцом. Кроме того, с возрастом в результате уменьшения в ней эластических волокон, связка становится более плотной, в ней откладывается кальций. Кальцификация связки приводит к ее гипертрофии и к последующему стенозу поясничного отдела позвоночника. Эти возрастные изменения в желтой связке связывают со специфическими неврологическими последствиями, такими как синдром конского хвоста и радикулопатия поясничного отдела позвоночника [213, 518]. Медиальный край желтой связки поворачивает назад, и образуется межостистая связка.
Межостистая связка располагается между краями остистых отростков соседних позвонков. Волокна в межостистой связке ориентированы в виде веера. Узкий конец веера сплетается с желтой связкой и содержит эластические волокна, в то время как широкий конец веера распространяется в заднем направлении к верхушкам остистых отростков и эта часть связки состоит преимущественно из коллагеновых волокон. В центре связки коллагеновые волокна ориентированы параллельно телам позвонков; дистально, периферические коллагеновые волокна расходятся кзади краниально и каудально. Эта веероподобная структура связки позволяет задней части удлиняться без разрыва при сгибании позвоночника и, вместе с тем, волокна межостистой связки противодействуют чрезмерному разъединению позвонков во время сгибания. Считается, что основная функция межостистых связок, обусловленная переднезадней ориентацией волокон, заключается в стабилизации тел позвонков и передаче натяжения грудопоясничной фасции желтой связке [233,330]. Тем самым предотвращается пролабирование желтой связки в позвоночный канал и исключается давление на спинной мозг. Вдоль костных краев межостистых связок присутствуют хондроциты и после тридцати лет наблюдается хондрификация межостистой связки [514].
Утолщение заднего края межостистой связки образует надостистую, которая, в свою очередь, прикрепляется к грудопоясничной фасции и к заднему краю остистых отростков. Образуется своеобразный межостистый — надостистый — грудопоясничный связочный комплекс, посредством которого мышцы спины прикрепляются к позвоночнику. В нижне-поясничном отделе позвоночника надостистая связка становится менее организованной и в некоторых случаях уже не определяется ниже уровня 14-позвонка [233]. С годами она подвергается жировому перерождению и может оссифицироваться [401].
Тела позвонков окружены хорошо развитой надкостницей. В надкостничной оболочке позвонков есть два продольных утолщения: передняя продольная связка и задняя продольная связка.
Передняя продольная связка является более прочной из двух связок тела позвонка. Она состоит из утолщенного тяжа вертикально ориентированных коллагеновых волокон, распространяющихся от основания затылка до крестца, где она соединяется с переднемедиальным отделом капсулы крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Волокна связки плотно срастаются с телами позвонков и перекидываются через межпозвонковые диски. С возрастом передняя продольная связка подвергается изменениям: снижаются ее прочность и эластичность, а также плотность кости, к которой она прикрепляется. По мере того как с возрастом снижается содержание минералов в окружающей кости, прочность связки также уменьшается [414].
Задняя продольная связка также вплетается в надкостницу позвонков и распространяется от основания затылка до надкостницы крестца. По мере того, как связка спускается вдоль передней стенки позвоночного канала, она сужается, чтобы обогнуть основание ножки суставного отростка, и расширяется над межпозвонковым диском. Этот волнистый край придает зубчатый вид продольному профилю связки. В отличие от передней продольной связки, наиболее прочным местом прикрепления задней продольной связки является прикрепление к наружному слою фиброзного кольца межпозвонкового диска, а самым слабым - прикрепление к телу позвонка. Задняя продольная связка ограничивает развитие центрально расположенных выпячиваний диска, они легче формируются латеральнее. Задняя продольная связка намного тоньше и по ширине, и по толщине, по сравнению с ее передним аналогом; поэтому сопротивление сгибанию поясничного отдела позвоночника оказывает желтая связка [428]. На всем своем пояснично-крестцовом протяжении задняя продольная связка служит местом прикрепления для спинального дурального мешка. Функция двух продольных связок и желтой связки заключается в стабилизации поясничного отдела позвоночного столба при сгибании (задняя продольная связка и желтая связка) и при разгибании (передняя продольная связка). Эти связки, особенно передняя продольная связка, также подвержены повреждению при ротации [428].
Пояснично-подвздошная связка (ППС) натянута от поперечных отростков двух нижних поясничных позвонков (по данным Hanson P., Sonesson В. [314]-только от поперечных отростков L5) до гребня подвздошной кости. В большинстве случаев состоит из двух порций - передней и задней, прикрепляющихся на соответствующих поверхностях крыла подвздошной кости. Согласно исследованиям [507] эти порции связки вариабельны по своей форме, проксимально они сливаются с межпоперечными и дистально - с крестцово-подвздопшыми связками. ППС уже присутствует у эмбриона 11-15 нед беременности. После первой декады жизни она подвергается жировой дегенерации, в ней откладываются очаги миксоида, иногда она может оссифицироваться [365,499].
Напряженные части связки образуют капюшоны над L4 и L5 нервными корешками, которые могут компримировать эти нервные корешки [243]. Это особенно относится к самой нижней части ППС — пояснично-крестцовой связке (ПКС), начинающейся от поперечного отростка и тела L5 и прикрепляющейся к крылу крестца и в 3% к мысу крестца [424]. Она образует костно-фиброзный туннель, через который проходит Ь5-корешковый нерв. Появляясь сзади, он идет латерально от диска L5 -S1 по верхнему краю крестца и затем спускается в таз кпереди от крыла. Остеофиты по нижнему краю L5 и по верхнему краю крестца образуют нижнюю стенку туннеля. Нижний край ПКС образует переднее ограничение дистального выхода из туннеля. Межпозвонковое отверстие между L5 и крестцом ограничено ножками L5 сверху и крылом крестца снизу и это отверстие наименьшее, несмотря на то, что корешок L5 - самый большой в диаметре из всех поясничных нервов.
Общая характеристика клинического материала
Под нашим наблюдением за период с 1987 по 2003 годы находились 517 спортсменов и артистов балета и цирка с ГЖБС в возрасте от 15 до 45 лет. Средний возраст составил 27,3 года. Из общего числа пациентов было 345 мужчин и 172 женщины. У 265 человек болевой синдром был обусловлен остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. У 105 пациентов диагностирован спондилолиз нижнепоясничных позвонков, у 92 - синдром фасеток, спондилоартроз и у 55 - патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника. Характеристика клинического материала представлена в таблицах №2-4. Как следует из приведенных данных, у мужчин ГЖБС наблюдается гораздо чаще, что связано со спецификой отдельных видов спорта. Наиболее подвержены вышеупомянутой патологии спортсмены и артисты балета в возрасте от 15 до 29 лет. На этот возрастной период приходится пик их спортивной и профессиональной работоспособности. Кроме того, отмечена возрастная предрасположенность к различной патологии. Так усталостные переломы дуг позвонков и повреждения связок пояснично-крестцового отдела позвоночника встречаются в более раннем возрасте. Остеохондроз позвоночника и синдром фасеток отмечены во всех возрастных группах, однако преобладают старшие по возрасту пациенты. Из общего количества пациентов было 441 спортсмен и 76 артистов балета. Артистов цирка (34 человека) - акробатов, силовых жонглеров, наездников мы отнесли в группу спортсменов, так как они в прошлом занимались спортом и имели спортивные разряды. Артисты балета были представлены классическими танцовщиками (37 человек), исполнителями народного (9 чел.) и современного эстрадного (12 чел.) танца и учащимися хореографического училища и ведущих танцевальных коллективов (18 чел.). Как свидетельствуют представленные данные, имеется зависимость повреждений элементов позвоночника от вида физической активности. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника встречается практически у представителей всех видов спорта, а также у артистов балета. Преобладают те виды, при которых наблюдается значительная осевая нагрузка (поднятия штанги в тяжелой атлетике, поддержки в балете и фигурном катании), сочетание компрессионной нагрузки и ротации позвоночника (различные виды борьбы), резкие движения (броски вратаря в футболе), многократные толчковые усилия (прыжки в спортивной гимнастике, легкой атлетике, конный спорт). В других видах спорта также встречаются осевые перегрузки поясничного отдела позвоночника в связи с обязательными тренировками со штангой, даже женщин и девочек-подростков. Синдром фасеток чаще всего наблюдается в тех видах спорта, где осуществляются резкие движения корпусом (различные виды борьбы), многократные форсированные переразгибания поясничного отдела позвоночника в сочетании с ротацией (спортивная гимнастика, акробатика) или просто длительные статические усилия (тяжелая атлетика). Спондилолиз возникает в результате повторных форсированных переразгибаний поясничного отдела позвоночника (спортивная гимнастика, балет, прыжки в воду). Отмечена предрасположенность к усталостным переломам дуг поясничных позвонков у женщин, занимающихся тяжелой атлетикой, особенно силовым троеборьем. Очевидно, этому способствует сочетание чрезмерной осевой нагрузки на позвоночник с мышечным и гормональным дисбалансом. Патология связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника наиболее часто наблюдалась у гимнастов, а также у артистов балета и учащихся хореографического училища. У представителей спортивной гимнастики преимущественно повреждались остистые связки, тогда как у артистов балета и представителей художественной гимнастики - страдали связки таза - пояснично-подвздошная, крестцово-бугорная, крестцово-остистая. Из этой таблицы отчетливо видно, что травматизм пояснично-крестцового отдела позвоночника увеличивается с ростом спортивного мастерства. Этому способствуют более интенсивные физические нагрузки и более сложный динамический стереотип. Вместе с тем, реализация движений осуществляется на фоне развившихся дегенеративно-дистрофических изменений во всех звеньях опорно-двигательного аппарата вследствие повторных макро- и микротравм, что, в свою очередь, предрасполагает к новым повреждениям.
В связи с острыми пояснично-крестцовыми болями обратились 209 пациентов. Из них только у 52 человек пояснично-крестцовый болевой синдром возник впервые. У остальных в анамнезе были эпизоды кратковременных поясничных болей, в ряде случаев с иррадиацией в нижние конечности, связанных с высоким уровнем физических нагрузок. 223 человека обратились в стадии затянувшегося обострения, 85 - в стадии стихающего обострения. В анамнезе у этих пациентов также периодически отмечались поясничные боли.
Лечебная помощь оказывалась врачом команды (57 чел.) или же пациенты лечились самостоятельно (73 чел.): использовали разогревающие мази» обращались к мануальным терапевтам (83 чел.). 259 человек получали курсы амбулаторного консервативного лечения, 45 - лечились в неврологических или травматолого-ортопедических стационарах. Необходимо отметить, что лечение в большинстве случаев не было доведено до полного выздоровления. Особенности профессиональной деятельности (предстоящие ответственные соревнования, выступления и т.д.) вынуждали пациентов приступать к тренировкам или репетициям при наличии оставшихся болей.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника
Самую многочисленную группу из общего количества пациентов с ПКБС составили пациенты с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (265 человек). Среди них было 220 мужчин (83%) и 45 женщин (17%). Возраст 16-45 лет. Сведения о пациентах представлены в таблице №10. Основным и самым ранним проявлением этого заболевания является болевой синдром. Длительность болевого синдрома - от нескольких дней до 5 лет. Поясничные боли у обследуемых больных проявлялись чаще при выполнении профессиональных упражнений и только умеренно ограничивали двигательную активность в быту. Умеренную боль у спортсменов и артистов балета, вероятно, можно объяснить компенсаторным влиянием мощного мышечного корсета, окружающего позвоночник. В большинстве случаев - течение заболевания было прогрессирующим с рецидивами, обусловленными профессиональной перегрузкой, стрессовыми ситуациями, переохлаждением и простудными заболеваниями. Выраженность клинических симптомов с каждым последующим обострением увеличивалась, уменьшалась эффективность проводимого лечения. В подостром периоде болевого синдрома обратились 167 человек (63%). Внезапное появление боли в поясничном отделе позвоночника зачастую, сопровождавшейся иррадиацией в нижние конечности, было связано или с поднятием тяжестей (тяжелая атлетика, поддержки в балете, фигурном катании и т.д), или с резкими движениями и падениями (различные виды борьбы, игровые виды спорта). Восемь пациентов указали на переохлаждение как на первичную причину возникновения пояснично-крестцовых болей. В период обострения обратились 98 человек (37%). Локальные боли в поясничном отделе позвоночника отмечены у 218 (82%) пациентов. У 47 пациентов (18%) наблюдались боли только в нижней конечности. У 202 (92,6%) человек болевые ощущения локализовались в нижнепоясничном отделе, у 2 (0,9%) - в среднем отделе поясничного отдела и у 18 (6,5%) - в верхнепоясничном отделе. Боль носила характер ноющей, тянущей, стреляющей, сопровождающейся парестезиями или без них и т.д. Апофизит верхнепоясничных позвонков проявлялся очень сильной, «жгучей» локальной болью, усиливающейся при сгибании позвоночника. Боли в поясничном отделе позвоночника чаще всего сопровождались иррадиирующими болевыми ощущениями в нижние конечности вследствие заинтересованности нервного корешка. У 142 пациентов болевой синдром локализовался в поясничной области и одной ноге (119 чел.) или двух ногах (23 чел.). При заинтересованности корешка L4 (4 чел.) боль локализовалась в поясничной области, иррадиируя в верхнюю ягодичную область и по передненаружной поверхности бедра и голени (3 чел.), медиального края стопы (1 чел.). Раздражение или компрессия корешка L5 (48 чел.) проявлялась болью в поясничной области с иррадиацией в верхнюю ягодичную область (16), задненаружную поверхность бедра и наружную поверхность голени (30), медиальную поверхность подошвы и тыла стопы (2). Для поражения корешка S1 (117 чел.) характерны боли в средней ягодичной области (35), по задней или задненаружной поверхности бедра, наружной поверхности голени (67), пяточной области с переходом на латеральный край стопы и 1У-У пальцев (15). Зачастую в связи с вовлечением нескольких корешков в патологический процесс происходит наслоение клинических симптомов. Как правило, болевой синдром появлялся или усиливался при физической нагрузке - статической и динамической. У 58 пациентов (21%) отмечалось значительное усиление боли при резких движениях (кашле, чихании и т.д). Интенсивность боли зависела от положения тела. Чаще больные отмечали уменьшение боли в положении лежа на здоровой стороне с согнутой в тазобедренном и коленном суставах больной ногой. Некоторые отмечали уменьшение болевого синдрома лежа на спине, другие на животе. При осмотре спины у большинства пациентов выявлены следующие деформации позвоночника. Наиболее часто встречалось уплощение или отсутствие поясничного лордоза, что являлось защитной приспособительной реакцией при патологии поясничных дисков (124 чел.-46,7%). Появление ограниченного кифоза верхнепоясничного отдела позвоночника у 18 пациентов (6,8%) было обусловлено последствиями передней грыжи диска, апофизита. Сколиоз поясничного отдела выявлен у 28 пациентов (8,6%), он не превышал 1 степени. В 85 случаях (32%) отмечен наклон туловища при дискорадикулярном конфликте, так называемый ишиалгический сколиоз. В 53 случаях отмечен наклон туловища в здоровую сторону, в 32 - в больную. Нагрузка на остистые отростки поясничных позвонков была болезненна в 178 случаях и, как правило, совпадала с локализацией наиболее измененных дисков.
Пальпация выявляла напряжение мышц поясничной области у пациентов с дискорадикулярным конфликтом. С помощью тонусометрии определялось напряжение паравертебральных мышц поясничной области у 114 больных. Повышенное напряжение выявлено у 102 (89,5%).
Движения в позвоночнике были ограничены у 111 пациентов (41,8%). У 103 человек были ограничены и болезненны наклоны вперед, у 95 - в сторону и у 41 -назад.
Рефлекторные нарушения выражались в нарушении коленного рефлекса-у 4 человек, ахиллова - 117; гипестезия в дерматомах L4 - у 1 человека, L5-у 37 и S1- у 91 человека. Симптомы натяжения отмечены у 93 человек. У 67 пациентов были положительны симптомы ПВН, Ласега, у 26 - симптом растяжения бедренного нерва (Вассермана). У 69 пациентов отмечены оболочечные симптомы: Кернига, Брудзинского и Наффцигера, что подтверждало наличие дискорадикулярного кофликта.
Лечебно-диагностический алгоритм при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов и артистов балета
Под наблюдением нашей клиники находились 20 пациентов с патологией остистых связок. Повреждения и перегрузка остистых связок возникают при занятиях хореографией, художественной и спортивной гимнастикой, прыжках в воду или в высоту и т.д., то есть при тех видах деятельности, при которых необходимы избыточные движения в поясничном отделе позвоночника. Ведущим механизмом, приводящим к повреждению остистых связок, было переразгибание поясничного отдела позвоночника (13 чел). Сгибательный механизм встречался реже (7 чел). При выполнении различных акробатических элементов наряду с чрезмерным сгибанием и разгибанием наблюдались и форсированные ротационные движения (8 чел). У 3 пациентов отмечено острое повреждение связок, возникшее при превышении амплитуды движений в позвоночнике. Причем у двоих были повреждены обе связки - надостистая и межостистая. У 17 человек боли нарастали постепенно в результате хронической перегрузки. В основном, это было поражение только одной связки, только у одной пациентки - мастера спорта по спортивной гимнастике были симптомы поражения обеих связок. Как видно из таблицы № 16, при хронической перегрузке страдают надостистые связки среднепоясничного отдела позвоночника, тогда как межостистые на всех 5 уровнях. В острых же случаях преобладали повреждения надостистых связок.
Больные с изолированными повреждениями остистых связок предъявляли жалобы на локальную боль, ощущаемую по средней линии позвоночника в области соответствующего межостистого промежутка, усиливающуюся при движениях позвоночника. Характерным для повреждения остистых связок являлось уменьшение боли при сгибании позвоночника и подтягивания ног к груди.
В острых случаях повреждения надостистой связки определяется локальная припухлость. У большинства пациентов отмечено усиление поясничного лордоза.
Важное значение при подозрении на повреждение остистых связок имеет пальпаторное исследование. При этом в 15 случаях отмечено местное напряжение мышц спины. При пальпации межостистого промежутка определялось снижение тонуса по сравнению с соседними промежутками. При разрывах остистой связки пальпировалось западение в области межостистого промежутка по средней линии. При одновременном повреждении и надостистой, и остистой связки отмечалось расхождение остистых отростков. При разгибательном механизме травмы выявлялось сужение межостистого промежутка вследствие раздавливания межостистой связки при целости надостистой. Признаком, свидетельствующим об одновременном повреждении обеих связок, являлось выстояние остистого отростка, определяемое пальпаторно. Изменение расстояния между остистыми отростками лучше выявляется в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника.
Для уточнения диагноза полезен провокационный тест: давление на верхушку остистого отростка болезненно при повреждении надостистой связки, давление в области межостистого промежутка болезненно при патологии межостистой связки (рис.26).
Движения в позвоночнике были ограничены только в острых случаях, при хронической микротравме только у 3 пациентов было ограничено сгибание вперед. При несостоятельности остистых связок имеется определенная область отраженных болей [282]. Они распространяются в область крестца и ягодиц (рис.27).
Одним из методов специального обследования является проба временного купирования болей анестезией поврежденной связки. При этом в толщу межостистой связки медленно вводится 1-2% раствор новокаина. В норме емкость межостистой связки составляет 0,5-0,7мл. При частичном повреждении связки, при надрыве волокон количество введенного новокаина такое же, как в норме, при разрыве межостистой связки количество анестетика значительно увеличивается. При выполнении диагностической блокады игла вводится в соответствующий межостистый промежуток на глубину до 3 см.
При обычном рентгенологическом исследовании диагностировать повреждение этих связок не представлялось возможным. Имелись только косвенные рентгенологические признаки: уплощение поясничного лордоза в острых случаях и усиление его при хронической перегрузке остистых связок. Важное значение имеет и величина межостистого промежутка, лучше определяемого на прямой рентгенограмме. Его увеличение наблюдалось при повреждении обеих — надостистой и межостистой связок (3 человек), уменьшение расстояния между остистыми отростками характерно для патологии межостистой связки. У 15 пациентов с хроническим болевым синдромом на рентгенограмме определялись характерные для синдрома Бааструпа признаки: расширение и деформация остистых остростков, склерозирование краев, сближение отростков соседних позвонков синдром вплоть до образования неоартроза (рис.28).
Определенное значение в диагностике повреждений межостистых связок имеет лигаментография. При разрыве связок контрастное вещество, введенное сбоку от остистого отростка, проникает через дефект в межостистой связке на противоположную сторону. На рентгенограмме получается картина буквы «Н» (рис.29).
