Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения неспецифического остеомиелита позвоночника (обзор литературы) 16
1.1. Терминология и классификации гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника 16
1.2.Современные представления об этиологии, патогенезе и клинических вариантах течения НОП 20
1.2.1. Клинические варианты и формы НОП 21
1.2.2. Предрасполагающие и провоцирующие факторы 24
1.2.3.Микрофлора и патогенность микроорганизмов при НОП 28
1.2.4. Некоторые аспекты развития системного воспалительного ответа при НОП 33
1.3. Особенности диагностики НОП 44
1.3.1. Возможности клинической оценки интоксикации и системного воспалительного ответа при НОП 46
1.3.2. Особенности лучевой диагностики НОП 47
1.4.Некоторые особенности современного лечения спондилитов 50
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методики исследования 57
2.1 .Общая характеристика больных 57
2.2. Методики клинического обследования больных 59
2.3.Лабораторные и инструментальные методы исследования 61
2.3.1.Оценка тяжести состояния больного и прогнозирование исхода 62
2.3.2. Оценка иммунологических нарушений 66
2.3.3. Бактериологическое и гистологическое исследование материала..68
2.3.4. Лучевая диагностика неспецифического остеомиелита позвоночника 68
2.3.5.Оценка функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга 71
2.4. Методики оперативных вмешательств 75
2.5. Особенности консервативного лечения НОП 78
2.6. Статистическая обработка результатов 81
Глава 3. Клинические проявления НОП 82
3.1. Анализ анамнеза заболевания 82
3.2. Острые и подострые формы НОП 84
3.3. Хроническая форма НОП 89
3.4. Анализ предрасполагающих и провоцирующих факторов 93
3.5. Анализ нозокомиальных спондилитов 95
3.6.Формирование гнойных осложнений при НОП 98
3.7 .Обсуждение 100
Глава 4. Особенности неврологической и нейрофизиологической оценки при НОП 103
4.1 . Особенности оценки неврологического статуса 103
4.2.Нейрофизиологическая оценка состояния проводников спинного мозга 110
4.3.Обсуждение 119
Глава 5. Сравнительная оценка данных клинико-лабораторной диагностики НОП 123
5.1. Диагностическая значимость исследования крови 123
5.2. Лабораторная оценка системного воспалительного ответа и эндотоксемии 125
5.3. Анализ результатов иммунологического исследования 129
5.3.1. Оценка состояния неспецифического иммунитета при НОП 129
5.3.2,Оценка специфического иммунитета у больных с НОП 131
5.3.3. Типы иммунологических ответов при НОП 133
5.3.4. Исследование цитокинов при НОП 138
5.4. Оценка микрофлоры при НОП 143
5.5. Результаты гистологического исследования 144
5.6. Обсуждение 147
Глава 6. Лучевая диагностика неспецифического остеомиелита позвоночника 157
6.1. Рентгенологический метод 157
6.2. Оценка НОП с помощью компьютерной томографии 165
6.3. Возможности МРТ в оценке НОП 167
6.4. Возможности остеосцинтиграфии в диагностике НОП 169
6.5. Обсуждение 170
Глава 7. Консервативное лечение НОП 175
7.1 Выбор рациональной антибиотикотерапии 175
7.2. Симптоматическая и поддерживающая терапия 181
7.3. Выбор иммуномодулирующей терапии 188
7.4. Обсуждение 197
Глава 8. Хирургическое лечение больных с НОП 208
8.1. Этапы хирургического лечения 208
8.2. Проведение радикально-восстановительных операций при НОП 210
8.2.1.Абсцессотомия 213
8.2.2. Резекция тел позвонков 216
8.2.3. Ревизия позвоночного канала и передне-боковая декомпрессия спинного мозга и его элементов 218
8.2.4. Костная пластика 220
8.2.5. Хирургическое лечение свищевых форм НОП 225
8.3. Отдаленные результаты хирургического лечения НОП 227
8.4. Обсуждение 240
Глава 9. Алгоритм диагностики и выбор тактики лечения НОП (заключение) 246
9.1. Бактериальная верификация возбудителя 249
9.2. Верификация синдрома системного воспалительного ответа и эндотоксемии при НОП 250
9.3. Выявление локального очага воспаления 255
9.4. Выбор тактики лечения НОП 257
9.5. Оценка отдаленных результатов 262
Выводы 266
Практические рекомендации 268
Литература 270
Приложения 300
- Терминология и классификации гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника
- Методики клинического обследования больных
- Хроническая форма НОП
- Особенности оценки неврологического статуса
Введение к работе
Актуальность темы
Согласно определению, «неспецифическим или гнойным остеомиелитом позвоночника» называют инфекционное поражение его костных элементов пиогенными микроорганизмами с вторичным вовлечением в патологический процесс межпозвонкового диска, прилегающих мягких тканей и эпидурального пространства (Практическая нейрохирургия ..., 2002).
Неспецифический остеомиелит позвоночника (НОП) встречается относительно редко. Официальная статистика этого заболевания в России не известна, поскольку при статистической обработке историй болезни по существующей Международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра (1995) случаи возникновения этого заболевания попадают в различные графы: «гнойно-воспалительные заболевания опорно-двигательной системы», а при наличии септических проявлений - в раздел «инфекционные заболевания».
По данным зарубежной статистики, НОП встречается как 1:100 000 -250 000 населения (Calderone R.R., Larsen J.M., 1996; Chelsom J., Solberg CO., 1998; Graserade M.H., Werzel R.F., 1991) и составляет от 2% до 8% гнойно-воспалительных заболеваний костей (Smith G.W., Robinson R.A., 1958; Calderone R.R., Larsen J.M., 1996; Currier BL., 1998). Несмотря на столь малое количество заболевших, по тяжести течения, трудностям диагностики и количеству неблагоприятных исходов среди других поражений костно-суставной системы эта форма заболевания относится к наиболее инвалидизирующей. Социальная значимость проблемы определяется тем, что более половины больных остеомиелитом (по данным медико-социальной экспертной комиссии) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Останин А.А., 1999).
В течение длительного времени (вплоть до 50-х годов XX века) гнойно-воспалительные заболевания позвоночника плохо поддавались лечению, и летальность достигала 40 - 70% (Тиходеев С.А., 1990; Корочкин СБ., с соавт.,
2007). В последние 20 лет с внедрением новых терапевтических и хирургических технологий исходы лечения стали более обнадеживающими (Тиходеев С.А., 1988, 1990; Морган Д.Э., Михаил М.С., 2000; Carragee E.J., 1997; Rohde V. et al., 1997; Shoenberg M.H. et al., 1998; Molinari R. et al., 1999; Shad A. et al., 2003; Mumaneni P.V. et al., 2004). Однако, несмотря на определенные достижения в лечении НОП, в ряде случаев, особенно при выраженных деструкциях в позвоночнике или септических состояниях, происходит инвалидизация больных, а в 5 - 18% случаев может наступить летальный исход (Доценко В.Л., 1985; Carragee E.J., 1997; Sakamoto М. et al., 1999). Причины этих неудач объясняются рядом субъективных и объективных факторов.
По результатам эпидемиологических исследований, в последние годы значительно изменился состав возбудителей остеомиелита (Чаклин В.Д., 1971; Сидоренко СВ. с соавт., 1999; Яковлев СВ., 2001, 2005; Sapico F.L., 1996; Nichols R.L., Florman S., 2001). Если в 80-х годы в посевах из гнойных очагов преобладали стрептококки, то в настоящее время более 3/4 возбудителей НОП представлены условно-патогенными штаммами стафилококков (Staph, aureus, Staph, epidermitis) (Тиходеев C.A., 1990; Яковлев СВ., Яковлев В.П., 2002; Carragee E.J., 1997; Jensen A.G. et al., 1997; Blyth MJ.C. et al., 2001; Brown R. et al., 2001). Наряду с этим, наблюдается тенденция к увеличению грамотрицательных микробов (Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и т.д.), вызывающих тяжелые генерализованные формы сепсиса (Patzakis M.J. et al., 1991; Marce S. et al., 1993; Piroth С et al., 1995; Wheeler A.P., Bernard G.A., 1999). Эти сведения важны при выборе эмпирической антибиотикотерапии, особенно при нозокомиальных инфекциях, которые возникают после различных хирургических операций (Fraser R.D. et al., 1989; Andrews D.W., Lavyne M.H., 1990; Davis R.A., 1994; Zeidman S.M. et al., 1995; Rohde V. et al, 1997; Dimar J.R. et al, 2004).
С появлением новых методов лучевой диагностики, таких как
компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия скелета и другие, значительно расширились возможности ранней диагностики спондилитов (Szypryt Е.Р. et al., 1998; Acosta F.LJr. et al., 2004; Buhl T. et al., 2005). В сравнении с рентгенологическими методиками исследования позвоночника чувствительность этих методов диагностики НОП высока и позволяет выявлять заболевание уже спустя 2-3 недели после его начала. Однако в ургентных ситуациях сохраняется большое количество диагностических ошибок (от 30% до 85%), что приводит к выбору неадекватного метода лечения и увеличению числа хронических больных (Салдун Т.П., 1992; Brown R. et al., 2001).
Таким образом, можно констатировать, что, несмотря на широкое применение антибиотикотерапии, интенсивной терапии и детоксикации, современные возможности хирургии, диагностики и лечения остеомиелита еще далеки от совершенства. Все вышеперечисленное свидетельствует о целесообразности разработки системного подхода для диагностики и лечения НОП. Все вышесказанное определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: научно обосновать программу диагностических мероприятий и тактику лечения больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника на основе комплексного анализа современных особенностей клинического течения, патогенеза и результатов лабораторных и лучевых исследований.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Сравнить клиническое течение различных форм НОП и особенности протекания спондилитов в современных условиях. Провести анализ внебольничных и внутрибольничных вариантов этого заболевания;
Определить основные звенья патогенеза НОП. Выяснить зависимость клинических проявлений этого заболевания от типа системного воспалительного ответа и характеристики иммунологических нарушений;
Изучить особенности болевого синдрома и неврологических поражений при НОП с учетом комплексной оценки субъективных и объективных показателей. Обосновать диагностическую значимость нейрофизиологического мониторинга, направленного на раннее выявление и предупреждение неврологических осложнений;
Оценить особенности течения НОП и разработать алгоритм диагностических мероприятий различных форм спондилитов на основе современных лабораторных методов оценки синдрома системного воспалительного ответа, эндотоксемии и иммунологических нарушений.
Сопоставить различные методы лучевой диагностики (спондилография, MPT, КТ, денситометрия и ОСГ) для выявления и динамического контроля результатов лечения НОП;
Определить показания к консервативному и хирургическому лечению, а также разработать программу комплексного лечения;
Разработать показания к одномоментному или поэтапному вариантам радикально- восстановительных операций на позвоночнике в зависимости от особенностей локализации деструктивного процесса.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты. Выработать мероприятия по профилактике осложнений.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Основными патогенетическими факторами, влияющими на развитие осложнений при неспецифическом остеомиелите позвоночника, являются антибиотикорезистентная микрофлора, а также особенности реагирования макроорганизма на инфекцию. В зависимости от типа системного воспалительного ответа выделяются больные с различными вариантами нарушения иммунитета. Клинические признаки и лабораторные тесты позволяют выделить группу септических больных, представляющих риск для хирургического лечения.
2. Комплексное обследование больных с НОП должно включать клинико-
неврологическое обследование, лучевую и нейрофизиологическую
диагностику. Оптимальным для выявления очага воспаления в позвоночнике
является сочетание спондилографии, МРТ, КТ, ОСГ и денситометрии. При
выявлении неврологических нарушений целесообразно проводить
динамическое изучение ЭМГ, ССВП и урофлоуметрию. В комплекс
диагностических мероприятий необходимо включать изучение
специфического и неспецифического звеньев иммунитета, которые позволяют
выявить тип и степень проявления иммунодефицита. На основе полученных
данных возможен подбор иммунотропной терапии в соответствии с
патогенезом заболевания.
3. Хирургическое лечение является ведущим у больных с НОП.
Разработанный индивидуальный план выполнения хирургического лечения, а
также применение принципов мини-инвазивного оперативного вмешательства
позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить
сроки госпитализации.
4. Дифференцированный подход в тактике лечения НОП дает возможность провести высокоэффективную консервативную терапию у больных группы хирургического риска. У тяжелых больных с септическим течением должна применяться комплексная терапия, включающая инфузионно-трансфузионную, детоксикационную, иммунотропную и рациональную антибиотикотерапию.
Научная новизна. Впервые выявлены основные факторы, способствующие развитию гнойных и неврологических осложнений, определены основные группы больных, подверженных гнойно-воспалительным заболеваниям позвоночника на основании сравнительного анализа результатов лечения больных с НОП. Выявлено, что только у 34% больных с НОП в анамнезе были острые и хронические воспалительные заболевания. У 16% всех обследованных больных причиной возникновении НОП были предшествующие операции и анестезиологические пособия. Спондилиты чаще встречаются у
пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом, гепатитами В и С, а также у наркоманов и онкологических больных.
Проведено сопоставление неврологического статуса и
нейрофизиологических исследований у больных с НОП. Показано прогностическое значение динамического изучения соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и урофлоуметрии при выраженных неврологических нарушениях. При миелоишемии на фоне компрессии спинного мозга и его проводников происходит значительное снижение амплитуды и увеличение латентных периодов пиков, характеризующих пики ССВП. При значительной компрессии спинного мозга (более 60% площади поверхности позвоночного канала) могут исчезать корковые и подкорковые пики ССВП. Восстановление амплитуды пиков ССВП и их формы обычно связаны с улучшением проводимости в дорсальных столбах спинного мозга.
Впервые проведено сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики. Высокая чувствительность МРТ (95%) позволила выявить НОП уже на первой неделе его проявления, в то время как на спондилограммах специфичные изменения выявляются лишь на 3-4 неделе заболевания.
Разработан дифференциальный подход к лечению НОП с определением показаний и границ допустимости консервативной терапии. На основе лабораторных критериев выделена группа риска для хирургического лечения. Разработана схема комплексного лечения, направленного на повышение защитных сил организма в целом, в частности, изучены особенности детоксикационной, антибактериальной, иммунотропной терапии при различных стадиях и формах НОП. Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, разработаны подходы для оперативного лечения при острых и хронических стадиях неспецифического остеомиелита позвоночника. С целью минимизации операционной травмы разработана ламинарная конструкция для фиксации позвоночника. По материалам
исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегестрировано 4 описаний полезной модели (RU 9377 Ul, RU 9378 Ul, RU 9379, U1RU 9380 Ш).
Практическая значимость работы. Разработана последовательность диагностических исследований, направленных на раннее выявление НОП. Впервые у больных с острой и хронической формой НОП проведены исследования системного воспалительного ответа и уровня эндотоксемии, что позволило обосновать некоторые особенности патогенеза заболевания и подобрать патогенетическую терапию.
В работе разработана и осуществлена программа для динамического мониторинга состояния проводников спинного мозга у больных с НОП (на основе исследования ЭМГ, ССВП и урофлоуметрии), что позволяет количественно оценить неврологические нарушения и уменьшить вероятность появления интраоперационных осложнений.
На основании клинического опыта, накопленного при проведении данного исследования, разработаны методические рекомендации и пособие для врачей, в которых отражены особенности обследования пациентов, необходимые для установления характера и тяжести гнойно-воспалительного поражения позвоночника. Разработанный лечебный алгоритм позволил оптимизировать тактику консервативного и хирургического лечения НОП, снизить количество осложнений и летальность при данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Все
исследования выполнены автором самостоятельно. Автором лично произведен отбор пациентов для исследования, собран клинический материал по разработанному плану; произведена статистическая обработка данных; выполнен анализ полученных результатов.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на заседании
Санкт-Петербурского научного общества травматологов-ортопедов (2007), на международных конгрессах «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 27-30 ноября 2001г.; 24-26 ноября 2003 г.; 24-25 ноября 2006 г., 27-29 ноября 2007 г.), на международном конгрессе «Повреждение мозга» (Санкт-Петербург, 20-24 мая 1999 г.), VII съезде травматологов России (Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.), международном конгрессе «Применение вызванных потенциалов в нейрохирургии» (Гмуден, Австрия, 3-6 сентября 1997 г.), международном конгресс спинальных хирургов (Либерек, Чехия, 1998 г.), международном конгрессе «Evrospine» (Ґетеборг, Швеция, 2000).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются при лечении пациентов в клиниках НИИ Фтизиопульмонологии, С-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Спб МАЛО) и больницах №17 и №26 С-Петербурга.
Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Спб МАЛО. По материалам диссертации разработаны и внедрены 4 описания на полезную модель.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе мононография «Неспецифический остеомиелит позвоночника» (в соавторстве с С.А. Тиходеевым) и 2 методических руководства. 9 статей изданы в рецензируемых журналах. В журналах и сборниках научных трудов издано 5 статей и 17 тезисов. По теме диссертационного исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегестрированы 4 описания полезной модели.
Объем и структура. Диссертационная работа написана на 303 страницах и состоит из введения, обзора литературы и девяти глав. В тексте имеется 58 рисунков и 84 таблицы. Список литературы включает 314 источников (из них 136 отечественных и 178- зарубежных авторов).
Терминология и классификации гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника
Многообразие форм и клинических проявлений, а также некоторые терминологические несоответствия создают значительные трудности для систематизации подхода к диагностике и лечению этого заболевания. В настоящее время в научной литературе применительно к гнойным (пиогенным) заболеваниям позвоночника чаще применяется термин «неспецифический остеомиелит позвоночника», хотя встречается и другие: «дисцит», «спондилодисцит», «спондилит», и т.д. Все эти понятия в полной мере не отражают патогенез и локализацию процесса.
Основываясь на анатомических особенностях позвоночного столба, можно выделить нозологические формы инфекционно-воспалительных процессов в зависимости от зоны поражения позвоночника и спинного мозга: передних, задних отделов и собственно позвоночного канала (Calderone R.R., Larsen J.M., 1996). Наиболее часто инфекция поражает передние отделы позвоночного столба, вызывая поражение тел позвонков, межпозвонковых дисков и прилежащих паравертебральных тканей (табл. 1).
Некоторые авторы выделяют так называемые «дисциты» (Lafont A. et al., 1994; Wertheim W.A. et al., 1994; Maiuri F. et al., 1997; Rohde V., et al., 1997; Saeed M.U. et al, 2005). Эта форма НОП обычно встречается у детей первых лет жизни (до 3-х лет). Заболевание проявляется распространением воспалительного процесса от тела позвонка на межпозвонковый диск и субхондральную пластину рядом лежащего позвонка. Дисциты отличаются относительно доброкачественным течением, непродолжительностью болевого синдрома, отсутствием гнойных осложнений, благоприятным рентгенологическим и клиническим исходами. В литературе описаны «послеоперационные дисциты», которые возникают после хирургического удаления дисков в 1 - 3% случаев, но они обязательно протекают с вовлечением в воспалительный процесс смежных с диском поверхностей тел позвонков и окружающих тканей (Fraser R.D. et al., 1989; Andrews D.W., Lavyne M.H., 1990; Davis R.A., 1994; Zeidman S.M. et al., 1995; Rohde V. et al., 1997; Dimar J.R. et al., 2004). Поскольку в научной литературе и во врачебной практике уже сформировалась определенная терминология, то для обозначения воспаления в позвоночнике, наряду с термином «неспецифический остеомиелит позвоночника», мы будем использовать термин "спондилит" (греч."спондило" позвоночник, суффикс "ит" характеризует воспаление), который более точно соответствует описанию поражения в позвонках.
Инфекционное поражение шейного и грудного отделов позвоночника может сочетаться с паравертебральным, ретрофаренгиальным абсцессами, эмпиемой, плевритом, перикардитом, а в пояснично-крестцовом отделе позвоночника - с псоас-абсцессом, пресакральным абсцессом и т.д. По данным научной литературы, абсцессы при НОП встречаются с частотой от 10% до 64% (Sanchez J. et al., 1992; Sawada M. et al., 1996; Lifeso R.M., 1998; Sakamoto M. et al., 1999; Dimar J.R. et al., 2004).
Инфекция в позвоночном канале может распространяться гематогенным и контактными путями по оболочкам, эпидуральному пространству, спинному мозгу (Watridge СВ., 1989; Knaus W.A. et al., 1991; Latronico N. et al, 1993; Khanna R.K. et al., 1996; Pinczower G.R., Gyorke A., 1996; Sawada M. et al., 1996), вызывая эпидуриты, арахнодиты, менингиты и пахоменингиты, а также поражать спинной мозг, приводя к миелиту.
В редких случаях инфекция развивается в задних отделах позвоночного столба (Babinchak T.J. et al., 1997; Tandon N., Vollmer D.G., 2004). Эта область включает в себя подкожное и подфасциальное пространства, задние структуры до поперечных отростков позвонка. Применение различных конструкций (транспедикуллярных винтов, дистракторов, кейджей и т.д.), анестезиологических приспособлений могут способствовать проникновению инфекции на различные элементы позвоночно-двигательного сегмента, в том числе и в его задние отделы (суставы, связки, позвоночно-реберные сочленения и т.д.) (Dunn L.T. et al., 1996; Pinczower G.R., Gyorke A., 1996; Carragee E.J., 1997; Aydinli U. et al., 1999; Picada R. et al., 2000).
Таким образом, описывая такое заболевание, как «неспецифический остеомиелит позвоночника», на самом деле клиницисты подразумевают целую комбинацию проявлений поражений тел позвонков, межпозвонковых дисков, суставов, связок, которые сопровождаются нестабильностью ПДС, абсцедированием паравертебральных и эпидуральных тканей и т.д. Кроме того, в воспалительный процесс часто вовлекаются спинной мозг и его проводниики. И тогда на фоне генерализации воспаления возможно присоединение признаков эпидурита, миелита или арахноидита.
Методики клинического обследования больных
Всем больным при поступлении проводили общее клинико-неврологическое обследование. Изучение неврологического статуса, топическая диагностика проводились с обязательным участием невропатолога. При опросе и неврологическом осмотре больных тщательно изучался анамнез заболевания и жизни. Особое внимание обращалось на начальные жалобы и симптомы, которые заставляли больных обращаться к врачу, уточнялось наличие провоцирующих факторов.
Неврологическое обследование. Неврологический осмотр (оценка чувствительных и двигательных нарушений) проводился в различные сроки от начала болезни, в до- и послеоперационном периодах, а также при повторных госпитализациях и контрольном обследовании больных (врач-невролог ГМПБ № 2, к.м.н. Иванова Т.А.).
При детальном неврологическом и ортопедическом исследовании пациентов обеих групп разделили на три подгруппы в соответствии с классификацией спондилогенных заболеваний нервной системы (Скоромец А.А. Скоромец ТА., 1996): ирритативно-рефлекторные болевые и мышечно-тонические синдромы; корешковые и сосудисто-корешковые синдромы; проводниковые нарушения.
Степень и характеристику проводниковых, корешковых и рефлекторных синдромов проводили по известным методикам (Скоромец А.А, Скоромец Т.А., 1996). Сила мышц конечностей оценивалась по 6-бальной системе: 0 - паралич, 1 - пальпируемые или видимые сокращения мышц, 2 - активные движения с неполным объемом под действием, либо против действия силы тяжести, 3 -полный объем движений против силы тяжести, 4 - полный объем движений при умеренном противодействии исследующего, 5 - полная мышечная сила. Лечебная тактика при инфекционных поражениях позвоночника основывалась не только на оценке тяжести клинических синдромах, но и при анализе лабораторных тестов эндотоксемии.
При разработке систем оценки тяжести состояния больного многие исследователи пытались сопоставить клинические и лабораторные показатели. На основе математического моделирования в медицинскую практику вошли и применяются различные коэффициенты и шкалы. Уже с 40-х годов для оценки эндотоксемии вводятся формулы, которые в количественном виде позволили в динамике оценить тяжесть состояния больного и особенности протекания септического состояния. Не потеряло актуальность изучение уровня эндотоксемии по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), предложенному Я.Я. Кальф- Калифом (Доценко В.Л., 1985): (мон+ лимф) х (эоз+1) Достоинством ЛИИ является возможность перевода гемограммы в соответствующий коэффициент, отражающий степень интоксикации (нормальные значения ЛИИ варьируют от 0,3 до 1,5). На основании величины этого показателя выделяют 4 степени тяжести эндотоксемии: легкую, среднюю, тяжелую и терминальную. Кроме того, для определения тяжести состояния больного также использовали ядерный индекс (ЯИ), который рассчитывали по формуле (Доценко В.Л., 1985): сегм. Нормальные значения ЯИ соответствовали 0,05 - 0,08. Величина ЯИ превышающая 1,0, свидетельствовала о тяжелом состоянии пациента (Доценко В.Л., 1985). передвижение в пространстве, способность поднимать тяжесть, длительно сидеть и стоять. Субъективные ощущения боли и расстройства чувствительности оценивали по краткой форме опросника Мак-Гилла. Для выявления депрессивных расстройств, которые часто сопутствуют хроническим заболеваниям, использовался модифицированный индекс Цунга. Ортопедическое обследование. Осмотр пациента с НОП проводили в соответствии с общими схемами, применяемыми в ортопедии (Скоблин А.П. с соавт., 1975; Травматология и ортопедия ..., 2001; Ульрих Э.В, Мушкин А.Ю., 2002). Объективное исследование начинали с определения ортопедического статуса в положении стоя: исследование осанки, выявление деформаций осевого скелета, определения подвижности и мобильности позвоночника. Степень функциональной стабильности позвоночника помогали определить тесты с боковыми наклонами, измерение роста пациента в положении сидя и стоя. На выпуклой стороне деформации в результате напряжения мышц и торсии позвонков образуется мышечный валик (положительный симптом "мышечного валика"). 2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования Диагноз НОП верифицировали по данным анамнеза, результатам клинического и лабораторного обследований, при хирургическом вмешательстве, микробиологическом и гистологическом исследовании (крови, послеоперационного материала, свищевого отделяемого). В стандарт обследования были включены спондилография, МРТ или КТ, сцинтиграфия скелета, нейрофизиологические исследования. Для оценки тяжести состояния пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата изучали уровень эндотоксемии, системный воспалительный ответ и степень нарушения иммунитета. 2.3.1.0ценка тяжести состояния больного и прогнозирование исхода Лечебная тактика при инфекционных поражениях позвоночника основывалась не только на оценке тяжести клинических синдромах, но и при анализе лабораторных тестов эндотоксемии. При разработке систем оценки тяжести состояния больного многие исследователи пытались сопоставить клинические и лабораторные показатели. На основе математического моделирования в медицинскую практику вошли и применяются различные коэффициенты и шкалы. Уже с 40-х годов для оценки эндотоксемии вводятся формулы, которые в количественном виде позволили в динамике оценить тяжесть состояния больного и особенности протекания септического состояния. Не потеряло актуальность изучение уровня эндотоксемии по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), предложенному Я.Я. Кальф- Калифом (Доценко В.Л., 1985): (мон+ лимф) х (эоз+1) Достоинством ЛИИ является возможность перевода гемограммы в соответствующий коэффициент, отражающий степень интоксикации (нормальные значения ЛИИ варьируют от 0,3 до 1,5). На основании величины этого показателя выделяют 4 степени тяжести эндотоксемии: легкую, среднюю, тяжелую и терминальную. Кроме того, для определения тяжести состояния больного также использовали ядерный индекс (ЯИ), который рассчитывали по формуле (Доценко В.Л., 1985):
Хроническая форма НОП
Как показал наш опыт лечения локальных форм НОП, на фоне своевременно проведенной антибиотикотерапии острые проявления заболевания у большинства больных, как правило, затихали через 2 — 4 недели от его начала. Однако в ряде случаев (например, при выраженной вирулентности микрофлоры) может развиваться крайне тяжелая форма НОП с проявлениями сепсиса. Так, например, для спондилита, вызванного грамотрицательными микробами (кишечная и синегнойная палочки, сальмонеллы), за счет выраженной эндотоксемии у пациента могут возникнуть выраженные гемодинамические нарушения в виде гипотензии.
С другой стороны, для септического течения НОП на фоне грамположительной флоры характерно более медленное начало. Однако у подобных пациентов на фоне длительного прогредиентного течения могут развиться хронические формы НОП со склонностью к абсцедированию, а также постепенно формироваться полиорганная недостаточность. Следует отметить тот факт, что в своей клинической практике мы редко наблюдали тяжелые септические формы НОП. По нашим наблюдениям, тяжелые септические состояния у больных со спондилитом отмечены лишь у 10 пациентов. Эти результаты совпадают с данными литературы (Wiesseman GJ. et al., 1973; Patzakis M.J. et al., 1991; Marce S. et al., 1993; Piroth C. et al., 1995), свидетельствующими о том, что в очагах инфекции вирулентные микроорганизмы находят намного чаще, чем развивается сепсис.
Вторая группа пациентов с НОП была представлена больными с хронической формой (давность заболевания более 4 мес). В группу вошли 72 пациента (39 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 17 до 82 лет. Сроки поступления больных в специализированные учреждения от начала заболевания варьировали от 2 - 3 месяцев до 2 лет, в большинстве случаев - до 1 года (6-8 месяцев).
При поступлении больные предъявляли жалобы на боли, чувство дискомфорта в области спины или поясницы. Лишь у 15,8% больных (12 пациентов) имелась длительная температурная реакция (повышение температуры до субфебрильных цифр), хотя у остальных пациентов в анамнезе в большинстве случаев были подъемы температуры. В анамнезе более половины пациентов (59,1% случаев) отмечали кратковременный подъем температуры до субфебрильных или фебрильных цифр. У 30 (41,7%) пациентов наличие температурной реакции в начале заболевания установить не удалось (табл. 17).
В анамнезе у больных с хроническими формами НОП имелись указания на переохлаждения, оперативные вмешательства и т.д. Так же, как и при острых формах, среди предрасполагающих к заболеванию факторов можно отметить преобладание гнойно-воспалительных заболеваний (абсцессы, пневмонии, флегмоны и др.) у 28 больных. В начале болезни более половины пациентов этой группы (55,6% или 40 человек) получали антибиотикотерапию по поводу различных воспалительных заболеваний: пневмонии, пиелонефрита, холецистита и т.д. Среди «полного благополучия» заболевание начиналось у 13,8% (10 больных II группы).
Анализируя анамнестические данные, можно констатировать, что в течение первых 3-4 месяцев общие клинические проявления постепенно стихают, что подтверждается, нормализацией клинических и биохимических анализов крови. В ряде случаев заболевание приобретало вялотекущий характер с периодами обострения. При длительно существующем гнойном процессе в организме может формироваться амилоидоз внутренних органов, полиорганная недостаточность, которые затрудняют диагностику и ухудшают прогноз заболевания (Норкин М.Н. с соавт., 2000). Приведем историю болезни пациента с хроническим сепсисом и НОП, в основе которого, по-видимому, лежало инфицирование подключичного катетера.
Наблюдение 5. Больной А., 51 год, (и.б. 34298-2000г.). Считает себя больным с 19.12.1998, когда после переохлаждения впервые появились боли в правой половине грудной клетки, лихорадка до 39С, мокрота с примесью крови. С диагнозом «тромбоэмболия легочной артерии» (ТЭЛА) пациент госпитализирован в терапевтический стационар. В клинике ТЭЛА не подтвердилась, но выявлены двухсторонняя деструктивная пневмония и гнойный плеврит. Начато антибактериальное лечение, для инфузионной терапии поставлен подключичный катетер. Через 1 месяц после начала лечения температура вновь повысилась до фебрильных цифр, выявлены признаки тромбоза яремной вены на стороне катетера. Подключичный катетер удален. При посеве в крови получен метициллинрезистентный штамм стафилококка (MRSA). По чувствительности микрофлоры к антибиотикам начата антибактериальная терапия, включая применение цефалоспоринов III-IV поколений (максипина), гликопептидов (ванкомицина), карбапенемов (тиенама). В связи с выраженной эндотоксемией II степени проведены, экстракорпоральная детоксикация и дезинтоксикационная терапия. 25.02.1999 г. е удовлетворительном состоянии больной был выписан на амбулаторное лечение, однако его продолжали беспокоить боли в грудном отделе позвоночника, которые были расценены врачами как симптомы распространенного остеохондроза позвоночника. В июне 1999 г. у больного появились признаки левостороннего плеврита, в связи с чем он был госпитализирован в терапевтическую клинику, где ему неоднократно проводились плевральные пункции (23 раза). Кроме того, он получал гормонотерапию, системную ферментотерапию и антибиотикотерапия. Спустя 6 месяцев симптомы плеврита были купированы, однако у больного сохранялись боли в спине, повышенное СОЭ. В связи с подозрением на «системный васкулит» и «гломерулонефрит» госпитализирован в терапевтический стационар. При МРТ грудного отдела выявлен остеомиелит Тхі-хп, паравертебральный абсцесс (рис. 14).
Особенности оценки неврологического статуса
Наблюдение 7. Больная III., 35 лет, (и.б. №4190-1999г), поступила в клинику 04.12.1999 с диагнозом «хронический остеомиелит 5-6 шейных позвонков, превертебралъный абсцесс, свищевая форма». Начало заболевания было острым. Внезапно, на фоне полного благополучия, в июне 1996 г. появились боли в шее, поднялась температура до фебрильных цифр, которая держалась несколько дней. Она поулчала лечение в поликлинике по месту жительства по поводу шейного остеохондроза. На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и ФТЛ боль затихла. Однако в марте 2000 г. на передней поверхности шеи появилась припухлость. Трижды в течение 3 лет лечилась в различных стационарах с диагнозом «абсцесс шеи», где ей проводилась хирургическая обработка свища, санация очага (антибиотикотерапию не получала). Только в ноябре 1999 г. (спустя 3,5 года от начала заболевания) ей была проведена МРТ шейного отдела позвоночника, которая позволила выявить разрушение диска Су.у/, гнойное поражение тел и суставных отростков Cy.vi, превертебралъный абсцесс. Направлена для дальнейшего лечения в ЦХП, где проведена радикально-восстановительная операция на позвоночнике с благоприятным исходом.
Анализируя данный случай, можно констатировать, что у врачей городских стационаров не было достаточной осведомленности о протекании воспалительных заболеваний позвоночника. Ими не были предприняты попытки правильной диагностики заболевания (не проведены посевы на чувствительность микрофлоры к антибиотикам, не были выполнены фистулография, остеосцинтиграфия и МРТ). Проведенные хирургические мероприятия не только не позволили хирургам санировать очаги гнойных поражений вокруг позвоночника (имелся превертебральный абсцесс и поражение межпозвонковых суставов), но и привели к формированию свища.
Диагностика неспецифического остеомиелита позвоночника, особенно в раннем периоде заболевания, чрезвычайна сложна. Несмотря на современные диагностические методики (КТ, МРТ, ОСГ и т.д.) сроки поступления больного с НОП в специализированный стационар составляли от 3 дней до 3 и более лет. Как показало проведенное исследование, наиболее часто диагноз НОП устанавливался лишь на 4 - 6 месяце после появления первых симптомов заболевания. Эти сведения совпадают с литературными данными, о том, что от появления жалоб до установки правильного диагноза проходит от нескольких дней до нескольких лет (Тиходеев С.А., Советова Н.А., 1987; Carragee E.J., 1997; Brown R. et al., 2001; Gasbarrini A.L. et al., 2005).
Необходимо отметить, что во всех случаях больные предъявляли жалобы на локальные боли в позвоночнике, которые не были должным образом расценены. Спектр причин, обусловливающих болевой синдром в спине, очень широк. Поэтому дифференциальная диагностика начинается с выявления источника болевой импульсации и поиска причин, вызывающих болевой синдром в области спины и позвоночника.
По нашим данным, более чем в половине случаев (55.1%) больные со спондилитами обычно поступают в различные стационары терапевтического, урологического, хирургического профилей. Больным с поражением грудного отдела позвоночника в начале заболевания часто в поликлинике ставится диагноз «острая пневмония», а при поражениях поясничного отдела позвоночника - «острый пиелонефрит».
К сожалению, современные методы диагностики в большинстве случаев не позволяют определить пути распространения инфекции (Speechly-Dick М.Е. et al., 1994; Wang T.D. et al., 1996). При анализе анамнестических данных непосредственные причины возникновения НОП выявлены менее, чем у половины обследованных (45,2% больных). Только у одной трети пациентов в анамнезе были острые и хронические воспалительные заболевания (кариозные зубы, инфекция в миндалинах, флегмоны, отиты, эндокардиты и т.д.).
Анализируя пути распространения инфекции, можно констатировать, что в проведенном исследовании в большинстве случаев источник гнойно-воспалительного поражения позвоночника не был выявлен. Возможно, это объясняется тем, что по данным литературы, до 60% случаев бактериемии возникает за счет активации условно-патогенной микрофлоры (Bouter М., Schippers E.F., 2002). Переход и активация условно-патогенной микрофлоры (со слизистых поверхностей, из просвета кишечника и т.д.) в сосудистое русло носит название транслокации (Гайдаш И.С. с соавт., 2000). Подтвердить такой путь распространения в клинических условиях достаточно сложно, но именно при отсутствии связи с очагом хронической инфекции и при высеве условно-патогенной микрофлоры можно предполагать такой путь распространения инфекции.
В проведенном исследовании осуществлен анализ генеза внутрибольничных спондилитов у 21 больного (15,4%). По нашим наблюдениям, причинами неспецифических спондилитов были анестезиологические пособия (эпидуральные и подключичные катетеры и т.д.), хирургические вмешательства, проведение гемодиализа. Это согласуется с многочисленными клиническими наблюдениями (Сидоренко СВ., 2001; Pinczower G.R., Gyorke А., 1996; Aydinli U. et al., 1999; Korzets A. et al., 1999; Eisen D.P. et al., 2000; Picada R. et al., 2000).
Исходя из материалов исследования, можно констатировать, что отличительной особенностью внутрибольничных случаев возникновения НОП является то, что чаще всего высевались условно патогенные штаммы стафилококка, которые практически всегда находятся в составе микрофлоры кожи пациента. У больных в палатах интенсивной терапии чаще всего происходит колонизация периферических или подключичных катетеров условно-патогенными штаммами Staph. Epidermitis, Staph. Aureus, Bacillis spp., Corynebacterium spp. (Сидоренко СВ., 2001). В условиях длительного нахождения больного в стационаре, особенно при использовании различных катетеров, кроме выше перечисленных штаммов в кровь могут попадать P. Aeruginosa, Acinetobacter spp., S. Maltophita, C.albicans, C. Parapsolosis. Как считает СВ. Сидоренко (2001), вероятность такого пути колонизации наибольшая в течение первых 10 дней после его установки. Заражение периферического внутрисосудистого катетера возможно при нарушении правил асептики во время ухода за катетером, а также при использовании контаминированных инфузионных растворов.
![Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4401/186053.png "Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс] Базаров Александр Юрьевич")
