Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения огнестрельного остеомиелита (обзор литературы) 16
1.1. Краткая характеристика современных ранящих снарядов и боеприпасов взрывного действия 16
1.2. Морфофункциональные предпосылки инфекционных осложнений огнестрельной костно-мышечной раны 20
1.3. Микрофлора огнестрельных гнойно-некротических ран и остео-миелитических полостей 30
1.4. Патоморфология и патогенез огнестрельного остеомиелита 36
1.5. Клиника и диагностика огнестрельного остеомиелита 46
1.6. Лечение огнестрельного остеомиелита 55
Глава 2. Планирование исследования, структура, материалы и методы исследования 64
2.1. Планирование исследования 64
2.2. Методы и методики экспериментальных исследований 65
2.2.1. Моделирование огнестрельных переломов длинных костей в эксперименте 65
2.2.2. Измерение импульсных давлений в мозговой полости кости и в мягких тканях биоманекена 68
2.3. Методы и методики клинических исследований 69
2.3.1. Статистический анализ данных историй болезни раненых 69
2.3.2. Методики общегистологических, гистохимических и нейромор-фологических исследований 70
2.3.3. Методики лабораторных исследований 71
2.3.4. Лучевая диагностика 73
2.3.5. Электрофизиологические методы исследования 75
Глава 3. Анализ лечения раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей в современных локальных войнах 77
3.1. Частота огнестрельного остеомиелита в структуре боевых повреждений конечностей 77
3.2. Основные патогенетические факторы, определяющие развитие гнойных осложнений 81
3.3. Ретроспективный анализ лечебно-эвакуационных мероприятий у раненых с гнойными осложнениями огнестрельных переломов. 84
3.4. Исходы лечения раненых с огнестрельным остеомиелитом 91
3.5. Обсуждение результатов 96
Глава 4. Особенности огнестрельных переломов длинных костей, нанесенных современными ранящими снарядами в эксперименте 100
4.1. Особенности повреждения мягких тканей при огнестрельных переломах конечностей в эксперименте на биоманекенах 101
4.1.1. Результаты исследования повреждающего действия штатных высокоскоростных ранящих снарядов на мягкие ткани конечностей 101
4.1.2. Результаты исследования повреждающего действия низкоскоростных ранящих снарядов на мягкие ткани конечностей 106
4.1.3. Особенности огнестрельного повреждения мягких тканей новыми видами стрелкового оружия 107
4.1.4. Повреждение сосудов и нервов 110
4.2. Результаты исследования характера и объема разрушения костных структур при огнестрельных переломах конечностей 113
4.2.1. Особенности повреждения длинных костей скелета штатными высокоскоростными ранящими снарядами 114
4.2.2. Характер огнестрельных переломов при ранениях низкоскоростными ранящими снарядами 125
4.2.3. Особенности повреждения длинных костей скелета новыми видами огнестрельного оружия 131
4.3. Величины импульсного давления, возникающего в мягких тканях и мозговой полости кости при огнестрельных переломах 139
4.4. Обсуждение результатов экспериментов на биоманекенах 141
Глава 5. Патоморфологические проявления ангионейродистрофического синдрома у раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей 145
5.1. Состояние кожи в острой и хронической стадии огнестрельного остеомиелита 146
5.2. Сравнительная оценка изменений со стороны сосудистого русла 148
5.3. Изменения периферической нервной системы в острой и хронической стадии огнестрельного остеомиелита 150
5.4. Сравнительная оценка изменений мышечной ткани 154
5.5. Изменения в надкостнице и кости 157
5.6. Обсуждение результатов исследования (ангионейродистрофиче-ский синдром в патогенезе гнойных осложнений) 162
Глава 6. Лабораторная диагностика огнестрельного остеомиелита 171
6.1. Общеклинические и биохимические анализы крови у раненых с огнестрельным остеомиелитом 171
6.2. Провоспалительные цитокины в ранней диагностике гнойных осложнений огнестрельной костно-мышечной раны 174
6.3. Местные и общие показатели провоспалительных цитокинов у раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей 179
6.4. Особенности неспецифического иммунного ответа у раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей 183
6.5. Специфический иммунный ответ у раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей 190
6.6. Обсуждение результатов лабораторной диагностики огнестрельного остеомиелита 196
Глава 7. Инструментальные методы исследования 199
7.1. Лучевая диагностика огнестрельного остеомиелита 199
7.1.1. Рентгенологическое исследование 199
7.1.2. Сцинтиграфия 202
7.1.3. Компьютерная томография 206
7.1.4. Магнитно-резонансная томография 209
7.1.5. Ультразвуковое исследование 210
7.1.6. Инфракрасная термография 214
7.2. Электрофизиологические методы диагностики 218
7.2.1. Реовазография 218
7.2.2. Транскутанное определение напряжения кислорода 220
7.3. Обсуждение результатов исследования 225
Глава 8. Исходы комплексного лечения раненых с огнестрельным остеомиелитом (по данным клиники военной травматологии и ортопедии) 229
8.1. Лечебные мероприятия общего воздействия на организм 230
8.2. Особенности трансфузионной терапии 233
8.3. Иммунотерапия 236
8.4. Оксигенобаротерапия 244
8.5. Экстракорпоральная гемокоррекция, нагрузка форменных элементов крови антибиотиками 246
8.6. Медикаментозное воздействие на возбудителя заболевания.. 247
8.6.1. Антибиотикотерапия 247
8.6.2. Внутривенное введение антибиотика под жгутом со стимуляцией терминального кровотока 249
8.6.3. Прямая эндолимфатическая и лимфотропная антибиотикотерапия 251
8.6.4. Электромиостимуляция в профилактике и лечении ангионейродистрофического синдрома у раненых с огнестрельным остеомиелитом 254
Глава 9. Хирургическое лечение различных форм огнестрельного остеомиелита 259
9.1. Острый огнестрельный остеомиелит 261
9.2. Хронический огнестрельный остеомиелит 266
9.2.1. Оригинальное устройство для несвободной костной пластики на основе стержней 266
9.2.2. Локальный хронический огнестрельный остеомиелит 270
9.2.3. Распространенный хронический огнестрельный остеомиелит. 272
9.2.4. Хронический огнестрельный остеомиелит с вовлечением в гнойный процесс смежного сустава 284
9.2.5. Хронический тотальный огнестрельный остеомиелит 288
Заключение 294
Выводы 303
Практические рекомендации 306
Список литературы 309
- Краткая характеристика современных ранящих снарядов и боеприпасов взрывного действия
- Результаты исследования повреждающего действия штатных высокоскоростных ранящих снарядов на мягкие ткани конечностей
- Сцинтиграфия
- Хронический тотальный огнестрельный остеомиелит
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение гнойных ран, в том числе хронического остеомиелита, несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы, продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем в хирургии, о чем свидетельствуют материалы многочисленных Всесоюзных и Всероссийских съездов хирургов, в том числе состоявшаяся в Москве (30 октября - 1 ноября 2002 года) научная конференция с международным участием «Инфекция в хирургии: проблема современной медицины», на которой была учреждена Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям.
Социальная значимость проблемы вытекает из того, что гнойными осложнениями и остеомиелитом страдает наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины из них (по данным медико-социальной экспертной комиссии) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении.
За последнее десятилетие проблема остеомиелита рассматривается многими авторами как общебиологическая в связи с видовым изменением гноеродной микробной флоры, нарастанием ее антибиотикорезистентности, стойкими вторичными иммунодефицитными состояниями макроорганизма и безуспешностью лечения (Бадиков В.Д., 2000; Гринев М.В., 2002).
Наиболее тяжелой формой остеомиелита является огнестрельный. В 50-е годы XX века 50 % коечного фонда хирургических отделений госпиталей занимали больные с хроническим огнестрельным остеомиелитом (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 1990). В настоящее время частота гнойных осложнений также не имеет тенденции к снижению (Зубарев П.Н., 1992; Гуманенко Е.К., 1997). Во многом это связано с повышением поражающих свойств современного стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия (Дедушкин B.C., 1983; Шаповалов В.М., 1989). Так, в республике Афганистан и Чеченской республике частота боевых повреждений конечностей колебалась от 54 до 70 %, а в отдельных наступательных операциях достигала 60 - 80 %. Согласно разработанным хирургами кафедры военно-полевой хирургии ВМедА критериям тяжести по-
вреждений и тяжести состояния (шкала ВПХ - ОР) у большинства военнослужащих преобладали тяжелые (85,4%) и крайне тяжелые ранения (5,5%). Шок был зарегистрирован у 65 % раненых (Дудаев А.К., 1991; Гуманенко Е.К. и со-авт., 1999).
Несмотря на достижения современной науки, в том числе, применение антибиотиков последних поколений и новых медицинских технологий, частота гнойных осложнений огнестрельных ран остается высокой и составляет 25 -38% после огнестрельных и 40 - 60% после минно-взрывных ранений. Неутешительными остаются исходы лечения огнестрельного остеомиелита вследствие высокой частоты ампутаций (10 ± 3%) и выхода на инвалидность (42 ± 8%).
В современной литературе до настоящего времени остаются малоизученными характер боевых повреждений, нанесенных современными видами оружия; анализ лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации; факторы, повлиявшие на возникновение инфекционных осложнений огнестрельных ран. Практически неизученными остаются поражающие свойства новых видов стрелкового оружия. Отсутствуют современные сведения об алгоритме диагностического поиска ранних инфекционных осложнений огнестрельных костно-мышечных ран, иммунореактивности раненых с огнестрельным остеомиелитом, не отработаны схемы иммунопрофилактики (Гринев М.В., 2002, 2003). Не до конца изученными остаются многие патоморфологические и патофизиологические аспекты трофических расстройств, определяющих в итоге длительное, а порой и безуспешное лечение раненых. Требуют обобщения и стандартизации мероприятия комплексного лечения раненых с гнойными осложнениями огнестрельных костно-мышечных ран и огнестрельного остеомиелита.
Отмеченные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. На основании комплексных клинико-экспериментальных исследований, направленных на выявление факторов, влияющих на развитие гнойных осложнений в огнестрельной костно-мышечной
ране, изучения поражающих свойств современных и новых видов оружия, этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения гнойных ран конечностей и огнестрельного остеомиелита, разработать алгоритм диагностических мероприятий, предложить оптимальную программу общего и местного лечения, определить стандарты хирургической помощи при различных стадиях заболевания на этапах медицинской эвакуации.
Задачи исследования. 1. На основании данных историй болезни военнослужащих, получивших ранения в Афганистане и Чеченской республике, установить основные факторы, повлиявшие на развитие гнойных осложнений и оценить анатомо-функциональные результаты лечения.
Изучить в эксперименте особенности огнестрельных переломов костей и ранений мягких тканей конечностей, наносимых пулями из современных и новых видов стрелкового оружия.
Разработать наиболее рациональные и информативные методы раннего выявления гнойных осложнений у раненных в конечности.
Изучить в динамике развитие ангионейротрофических расстройств у раненых с гнойными осложнениями огнестрельных переломов конечностей.
Предложить программу комплексного лечения раненых с гнойными осложнениями костно-мышечных ран и огнестрельным остеомиелитом.
Разработать тактику хирургического лечения раненых с огнестрельным остеомиелитом при различных стадиях его развития.
Научная новизна. На основании сравнительного анализа результатов лечения раненых выявлены основные факторы, способствующие развитию гнойных осложнений и остеомиелита в огнестрельной костно-мышечной ране, определены основные группы дефектов оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации, намечены пути улучшения анатомо-функциональных результатов лечения военнослужащих.
Впервые в эксперименте определен объем огнестрельного повреждения мягких тканей, микроциркуляторного русла и кости при ранениях плеча, пред-
плечья, бедра, голени, крупных суставов из штатных и новых видов стрелкового оружия.
Определены основные морфологические элементы ангионейродистрофи-ческого синдрома, сроки первичных проявлений, перехода в фазу необратимых изменений.
Обоснована ангионейродистрофическая теория патогенеза огнестрельного остеомиелита, классификация степени тяжести трофических расстройств.
Изучены показатели местного и общего иммунитета, динамика нарушений его цитокинового и нейтрофильного звеньев в острой и хронической стадиях огнестрельного остеомиелита.
Определен алгоритм диагностических мероприятий, направленных на изучение гомеостаза, местных изменений тканей, микробного пейзажа с применением лабораторных, биохимических, морфологических, лучевых и электрофизиологических методов исследования.
Разработана схема комплексного лечения, направленного на повышение защитных сил организма в целом, в частности, изучены особенности трансфузи-онной терапии, определены преимущества переливания фильтрованных эритроцитов, применения аутовакцин, иммуномодулятора ВИЛОН, отработаны методики гемосорбции, нагрузки клеточных элементов крови антибиотиками, эндо-лимфатической антибиотикотерапии, оксигенобаротерапии, электромиостиму-ляции у раненых с огнестрельным остеомиелитом. Разработаны стандарты хирургического лечения раненых в острой и хронической стадиях огнестрельного остеомиелита.
Положения, выносимые на защиту. 1. Основными факторами, влияющими на развитие гнойных осложнений, в том числе остеомиелита, у раненых являются масштабы разрушения мягких тканей и костей, некомпенсированная кровопотеря, а также дефекты неотложной помощи на этапах медицинской эвакуации, среди которых наиболее значимыми были недостаточная инфузиошю-
трансфузионная терапия и чрезмерно радикальная первичная хирургическая обработка ран.
Современные виды оружия, в частности автомат Никонова «Абакан» (АН-94), винтовка снайперская специальная (ВСС), пистолет 6П35 «Грач», американская винтовка М-16 А2, в эксперименте наносили более тяжелые разрушения, чем штатное оружие, что дает возможность прогнозировать увеличение частоты гнойных осложнений.
Наиболее информативными методами раннего выявления инфекционных осложнений у раненных в конечности является исследование цитокинового и нейтрофильного звеньев иммунитета, оптимальное сочетание лучевых и электрофизиологических методов исследования.
Обязательным звеном в патогенезе гнойных осложнений является развитие ангионейродистрофического синдрома, имеющего системный характер.
Комплексная терапия раненых с огнестрельным остеомиелитом должна включать инфузионно-трансфузионную и целенаправленную антибактериаль-ігую терапию, коррекцию иммунореактивности организма, улучшение трофики тканей, а также хирургическую санацию гнойно-некротического очага с последующими реконструктивно-восстановительными операциями.
Тактика хирургического лечения определяется фазой, протяженностью гнойно-некротического процесса и степенью выраженности ангионейродистрофического синдрома.
Практическая ценность работы. На значительном эксперимогтальном материале детально установлены характер и масштабы повреждений тканевых структур сегмента конечности современными ранящими снарядами. Впервые определены величины давления в костной и мышечной тканях при передаче им кинетической энергии современными ранящими снарядами. Установлены морфологические особенности повреждений костной ткани, в частности сохранение связи с мягкими тканями более чем у 90 % костных осколков.
Доказана возможность и необходимость соблюдения сберегательной тактики первичной хирургической обработки огнестрельных костно-мышечных ран, нанесенных современным стрелковым оружием. Внедрение этих положений в клиническую практику позволило значительно снизить частоту гнойных осложнений в период проведения антитеррористической операции в Чеченской республике.
Морфологическими, лучевыми, инструментальными методами исследований доказано наличие ангионейродистрофического синдрома у раненых с огнестрельным остеомиелитом. Целенаправленные лечебные мероприятия позволяют разорвать замкнутый круг патологического процесса.
Разработана последовательность диагностических исследований, направленных на раннее выявление очага огнестрельного остеомиелита.
Изучены изменения местного и общего иммунитета, разработана схема иммунокоррекции.
Предложены стандарты общего и хирургического лечения в острой и хронической стадиях огнестрельного остеомиелита.
Доказана высокая эффективность введения антибиотиков под жгутом со стимуляцией терминального кровотока.
Усовершенствован способ несвободной костной пластики с помощью КДА Илизарова.
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования представлены в пяти отчетах по темам НИР (№ 3. 96. 137. п 5; № 2. 00. 081. п 5; № 2. 00. 69. п 5; № 2. 00. 068. п 5; № 4. 00. 096. п 6.), в которых изложены данные по раневой баллистике, морфологии, структурных нарушениях органов и тканей конечности, лабораторной диагностике, иммунотерапии, особенностям гемотрансфузии и билокального остеосинтеза у раненых с огнестрельным остеомиелитом.
По теме диссертации в 2000 г. издана монография «Огнестрельный остеомиелит» в соавторстве с В.М. Шаповаловым. Опубликовано 54 печатные работы.
Материалы работы доложены на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, на Международном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». Результаты работы используются при лечении раненых в клинике военной травматологии и ортопедии, в окружных и гарнизонных госпиталях (г. Ростов на Дону, Санкт-Петербург, Хабаровск, Владикавказ, Моздок, Грозный).
Данные диссертационного исследования послужили основой для написания главы нового учебника по военной травматологии и ортопедии, применяются в учебном процессе при подготовке слушателей факультета подготовки врачей и I факультета, а также для написания учебно-методических разработок и лекций.
По материалам диссертации разработаны и внедрены 15 рационализаторских предложений, поданы заявки на патентование трех изобретений.
Объем и структура. Диссертационная работа написана на 344 странице и состоит из введения, обзора литературы и восьми глав. В тексте имеется 122 рисунка и 79 таблиц. Список литературы включает 367 источников (из них 257 отечественных и 110 - зарубежных авторов).
Краткая характеристика современных ранящих снарядов и боеприпасов взрывного действия
Таким образом, при воздействии низкоскоростного PC (пистолет Макарова, начальная скорость полета пули - 300 м/с) повреждающим является один фактор - разрыв тканей по ходу PC, по типу ранения холодным оружием (269, 327).
При воздействии средне- и высокоскоростной пули возникают ударная волна, волны сжатия и временная пульсирующая полость (ВИН) (269, 309, 310, 360). Ударная волна (скорость распространения которой 1500 м/с, амплитуда 100 атм, длительность 1 - 2 мс) не обладает значительным повреждающим эффектом в силу кратковременности своего воздействия. Волны сжатия (амплитуда 3-5 атм, длительность 30-40 мс) наносят более существенные разрушения (263). Наибольшим же повреждающим эффектом венные разрушения (263). Наибольшим же повреждающим эффектом обладает ГЗПП, которая возникает при скорости полета PC 400 м/с, имеет коническую форму и после нескольких (б - 7) пульсаций спадается. Кавитационное воздействие обладает взрывоподобным эффектом и соответствует "удару" или "взрыву сегмента изнутри" (36, 37, 183).
Максимальные повреждения причиняют высокоскоростные ранящие снаряды. Среди них особое место занимают малокалиберные неустойчивые и легко фрагментирующиеся пули. Хотя споры между сторонниками и противниками малого калибра не утихают до сих пор, нужно отметить, что переход на малый калибр можно назвать революционным. На сегодняшний день, практически, все армии мира перешли на малокалиберное оружие с легкими высокоскоростными пулями (118, 156, 165).
В странах блока НАТО широкое распространение получила малокалиберная штурмовая винтовка М-16. Осенью 1961 г. были проведены ее первые испытания в Южном Вьетнаме. 15 мая 1962 г. винтовка принята на вооружение с индексом М-16А1, а чуть позже - М-16А2. Винтовка имеет два патрона - Ml 93 (пуля калибра 5,56 мм с тонкой оболочкой из медно-цинкового сплава и свинцовым сердечником) и патрон М855 (пуля с комбинированным сердечником для поражения цели в бронежилете). В основе поражающего действия пули Ml93 лежит эффект взрывного действия расплющенного в тканях свинца, с отдачей практически всей кинетической энергии. Именно этот принцип был использован англичанами во время войны в Читрале (1897 г.). Очевидцы тех событий писали: «... ранения на близком расстоянии едва ли можно признать за огнестрельные, скорее они похожи на повреждения из больших орудий ...» (43). Подобные пули вошли в употребление, получив имя Dum-Dum (314). Пуля М855 отличается от М193 только тем, что перед свинцом в преграду входит небольшой сердечник из высокопрочной стали (89).
В 70 - х годах в Советском Союзе на базе 7,62 мм автомата Калашникова был создан АК-74 под пулю калибра 5,45 мм (74). Конструктивной осо 18 бенностью нашей малокалиберной пули является пустотелый наконечник, тонкая прослойка свинца, стальной сердечник, смещенный центр тяжести. Это придает пуле неустойчивость в полете, она входит в соприкосновении с телом своим полубоковым профилем, теряет стабильность и начинает кувыркаться в препятствии, отдавая максимум энергии. Пустотелый наконечник способствует разрыву оболочки пули, расплющиванию свинца и еще большему торможению PC в теле, что сопровождается взрывным эффектом, появлением сверхзвукового потока частиц, вызывающих тяжелые дистантные повреждения. Пуля калибра 5,45 мм не фрагментируется (как пуля винтовки М-16) и она, несомненно, более гуманна. Но, несмотря на это, тяжесть ранений пулей 5,45 мм такова, что с 1973 г. Международный Комитет Красного Креста неоднократно выступает с заявлениями о жестокости этих патронов (это же относят и к американской винтовке М-16) (113, 188, 270). Следует отметить, что малый вес пули (3,4 г) и большой угол нутации в полете ведут к быстрой потере энергии. В связи с этим взрывной эффект пули 5,45 мм возможен лишь на дистанции до 300 метров.
М-16 уступает АК-74 в плане безотказности, кучности стрельбы очередями, компактности. Винтовка М-16 не пригодна к рукопашному бою, а случайное падение на твердое покрытие может привести к поломке, исключающей дальнейшую эксплуатацию (180).
Всем требованиям современного высокоманевренного боя соответствует автомат Никонова (АН-94), или «Абакан», который превышает АК-74 в 1,5 раза по эффективности и в 13,5 раз по кучности стрельбы (57). Особенностью АН-94, внешне очень похожего на АК-74, является возможность стрельбы в режиме «спаренный выстрел», когда две пули калибра 5,45 мм вылетают практически одновременно, с интервалом 30 миллисекунд. На 2 выстрела (слившихся в один) за счет лафетного механизма получается одна отдача приклада, в результате, на дистанции 10м пули входят в препятствие на расстоянии 2 мм друг от друга (57, 74). Ведение снайперской войны начинает преобладать в локальных конфликтах последних лет. В связи с этим, особое место в стрелковом оружии занимают снайперские винтовки. СВД или снайперская винтовка Драгунова с высокоскоростными пулями калибра 7,62 мм прекрасно зарекомендовала себя и прошла все испытания временем. Стабильная тяжелая пуля СВД обладает большой кинетической энергией на всей дистанции выстрела. Но она громоздка и имеет большой вес.
В начале 80-х годов в нашей стране началось создание нового снайперского комплекса, включающего бесшумные винтовки и автоматы. Внешний вид винтовки снайперской специальной (ВСС) характерен небольшими размерами. Однако на дистанции 400 м из ВСС можно пробить каску или бронежилет типа 6Б2. Винтовка при весе 2,5 кг оснащена несъемным глушителем по всей длине ствола. Пуля калибра 9 мм имеет массу 16 г и начальную скорость 290 м/с, что подтверждает точку зрения Wiss D.A., Gellman Н. (1992), которые считали, что для поражающего действия масса пули не менее важна, чем скорость (363). ВСС активно применялась во время последней чеченской войны. Практически полная бесшумность выстрелов позволяла одному снайперу уничтожить разведывательную группу противника. В разобранном виде винтовка может переноситься в кейсе средних размеров.
Военному хирургу нельзя недооценивать поражающее действие низкоскоростных пистолетных пуль (43, 227). Так, пуля калибра 9 мм (пистолет Макарова - ПМ) имеет большую массу (6,1 г) и круглый наконечник. Это придает ей особый бризантный (дробящий кость) эффект. С 1947 г ПМ постоянно совершенствовался, что привело к созданию нового 16-зарядного армейского пистолета 6П35 «Грач» (122). Полуоболочечная пуля этого пистолета калибра 9 мм РГ57 с полиэтиленовой рубашкой, стальным сердечником, массой 4,54 г имеет начальную скорость 425 - 480 м/с. Она может пробивать бронежилет типа Ж-81, Ж-26-2 на дистанции 50 - 80 м (166, 181).
Не меньшее распространение в современных войнах получили боеприпасы взрывного действия (БВД). К ним относят: инженерные боеприпасы (мины); неядерные средства ракетно-артиллерийского вооруже 20 (мины); неядерные средства ракетно-артиллерийского вооружения (бомбы, гранаты, ракеты, снаряды); ядерное оружие и боеприпасы объемного взрыва. Основными поражающими факторами БВД являются: воздушная ударная волна; первичные и вторичные ранящие снаряды; давление раскаленных струй взрывных газов; высокая температура пламени; продукты газодетонации и психоэмог\иональный фактор (внезапная вспышка, звук взрыва) (7, 8, 67, 222). Боевые повреждения, причиняемые БВД, отличаются особой тяжестью и чаще бывают множественными, сочетанными и комбинированными (36, 37, 68, 69, 168, 197, 200, 246).
В структуре взрывных повреждений, нанесенных противопехотными и противотанковыми минами, выделяют: минно-взрывные ранения (МВР), возникающие при непосредственном контакте с миной, и минно-взрывную травму (МВТ), возникающую при экранированном (броней, палубой корабля) повреждении (67, 77, 245).
Таким образом, постоянное совершенствование стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия позволяет прогнозировать увеличение тяжести повреждений и, как следствие, увеличение частоты гнойных осложнений огнестрельных ран конечностей (20, 22, 35, 36, 37, 42, 219, 222).
Результаты исследования повреждающего действия штатных высокоскоростных ранящих снарядов на мягкие ткани конечностей
В условиях эксперимента были изучены размеры и конфигурация ран кожи входных и выходных отверстий, а также масштабы огнестрельного повреждения фасций и мышц при огнестрельных переломах длинных костей конечностей.
102 Наибольшие повреждения мягких тканей наблюдали при ранениях из снайперской винтовки Драгунова (но только в случае потери пулей стабильности) (рис. 14).
Тяжелая пуля, обладая большой кинетической энергией, чаще всего проходила сегмент, не отклонялась от своей траектории, и раны выходных отверстий не более, чем в 140 раз, превышали входные (табл. 25). Но при развороте пули (в 10 % случаев) происходило мощное высвобождение кинетической энергии с появлением ран выходных отверстий до 288 см2, что в 450 раз превосходило размеры ран входных отверстий.
Разрушения мягких тканей бедра, голени, плеча и предплечья при ранениях пулей калибра 5,56 мм (как Ml93, так и М855) из американской винтовки М-16 во всех опытах были обширными (табл. 25). Полученные повреждения можно уверенно сравнивать с описанием Davis (1897) разрушительного действия пули «Dum-Dum». Возникновение значительной по размерам временной пульсирующей полости приводило к разрывам кожи, фасций, мышц как со стороны выходного, так и входного отверстий (рис 15 а, в, с).
Следует отметить, что дефекта мягких тканей не возникало. Повреждения представляли собой лоскутные разрывы мыщц, фасций и кожи. При сопоставлении лоскутов было видно, что количество продольных разрывов соответствовало количеству костей, встретившихся на пути пули (рис. 15). То есть двум эпицентрам временных пульсирующих полостей (большеберцовая, затем малоберцовая кости) соответствовало два больших продольных разрыва кожи.
Ранения пулей калибра 5,45 мм (АК-74, АКСУ) характеризовались меньшими повреждениями мягких тканей (табл. 25). Если при ранениях пулей калибра 5,56 мм (М-16) объем повреждения возрастал к 100 м, то пуля калибра 5,45 мм (АК-74) обладала взрывным эффектом на дистанции 10 м, теряя его к 100 м и утрачивая (в силу большого угла нутации) к дистанции 325 м (рис. 16). Особенно низким разрушительным эффектом характеризовались ранения пулей калибра 5,45 мм из АКСУ. Усеченный ствол автомата приводил к тому, что при попадании в болыпеберцовую кость (с 10 м) пере 104 лом происходил со 2 - 3-го выстрела (в результате рикошета нестабильной пули).
Сцинтиграфия
Суть метода обычной сцинтиграфии заключается во внутривенном введении радиофармацевтического препарата (РФП), обладающего высокой тропностью к костной ткани. В своей работе мы чаще всего использовали Тс99т. Регистрацию накопления Тс 99т в костях проводили через 3 часа, после введения РФП, в гамма-камере. Параллельно осуществляли просмотр вертикальных срезов на дисплее компьютера. Вычисляли коэффециент асиметрии накопления РФП:
В связи с этим можно рассматривать фазу активного (более 30 %) и неактивного (менее 30%) течения процесса. В неактивной фазе допустимо диспансерное наблюдение, раненый не требует хирургического лечения, можно ограничиться общеукрепляющими процедурами, санаторно-курортным лечением.
При активности процесса более 50 % свищевые ходы могут не функционировать. Однако в крови сохраняется лейкоцитоз, повышено СОЭ, активно идет деструкция кости, без внешней фиксации высока вероятность патологических переломов или рефрактур. Приводим следующее клиническое наблюдение (рис. 73).
Раненая А., 20 лет, и. б. № 14875. Огнестрельный остеомиелит левого бедра (ранение 5. 11. 2000 г.). 04. 03. 2001 г. перелом сросся; выполнена сцинтиграфия нижних конечностей. Выявлен коэффициент накопления препарата К = 60 %, III степень активности очага остеомиелита. Это говорило об активности очага остеомиелита, высоком риске рефрактуры. Врачи ЛФК были поставлены в известность о необходимости щадящего режима разработки. В общих анализах крови незначительно выраженные острофазовые воспалительные реакции - лейкоциты 9,8 х 109/л, палочкоядерные 8 %, СОЭ - 19 мм/час. 12. 04. 2001 г. произошла рефрактура левой бедренной кости в момент разработки движений (рис. 87 В - магнитно-резонансная томография). 20. 04. 2001 г. выполнена некрсеквестрэктомия, свободная костная аутопластика, фиксации стержневым аппаратом. Ремиссия остеомиелита. Перелом сросся через 4 месяца. Аппарат демонтирован. Разгибание в левом коленном суставе - 180, сгибание 75.
При остром огнестрельном остеомиелите коэффициент асимметрии не превышал 150 %. В нашей практике у пациентов дважды имел место К 150%. В обоих случаях это была саркома бедренной кости.
Более точная диагностика была возможна при 3-этапной сцинтиграфии. Острое течение характеризовалось ускоренным магистральным кровотоком в первой фазе сцинтиграфии и локальным депонированием РФП во второй фазе. Сциптиграфическим критерием острого остеомиелита являлось преобладание поглощения РФП в мягких тканях (то есть 1-я и 2-я фаза). Именно эти фазы определяли степень активности гнойного процесса. Для хроническо го остеомиелита вне обострения было характерно отсутствие накопления РФП в мягких тканях. Это очень чувствительный метод, позволяющий определить очаг поражения в самом его начале. Однако для практического врача, имеющего опыт работы в гнойной травматологии, достаточно вида огнестрельной раны, чтобы определить начинающиеся гнойные осложнения со стороны мягких тканей. Определенный интерес этот метод может представлять для выявления гнойных затеков и скрытых полостей в мягких тканях, в хронической фазе процесса. Но для этих целей существуют более простые способы (фистулография, УЗИ).
Для более четкой визуализации абсцесса применяли также и сцинти-графию с маркерами лейкоцитарной инфильтрации. 67Са-цитрат образовывал комплекс с транспортными белками, благодаря повышению проницаемости капилляров, попадал в зону воспаления и через поврежденную мембрану внедрялся в лейкоцит. В острой фазе остеомиелита мы наблюдали очень высокое поглощение в очаге нагноения меченых лейкоцитов (301 ± 9 %). В неактивной фазе, купировании процесса - слабое и умеренное поглощение (116 ± 29 %). Но это дорогостоящий метод, имеющий больше научный, нежели практический интерес, в диагностике огнестрельного остеомиелита.
Как уже было сказано выше, наиболее простым, доступным и очень информативным методом является обычная сцинтиграфия с Тс ш . Гнойный процесс в мягких тканях при огнестрельном переломе достаточно манифестен, гораздо труднее определить протяженность поражения кости. Иногда травматолог бывает не готов технически к обширным поражениям кости, выявленным на операции. Клинический пример - рис. 74 А - С.
Таким образом, сцинтиграфия - это единственный метод инструментальной диагностики, позволяющий определить степень активности гнойного процесса в кости, а также установить до операции истинный размер очага остеомиелита. Это дает возможность своевременно заподозрить ухудшение в течении заболевания, подготовиться к более обширной операции, чем предполагалось при оценке обычных рентгенограмм (рис. 74 А - С).
Хронический тотальный огнестрельный остеомиелит
В немногочисленных наблюдениях (18 военнослужащих - 6,9 %) после огнестрельного ранения у раненых развивалась анаэробная инфекция и то 289 тальный остеомиелит. Для спасения жизни пострадавшего, сохранения конечности приходилось прибегать к обширным резекциям пораженной кости. Современные возможности реконструктивной травматологии позволяли в стадии ремиссии хронического остеомиелита выполнить несвободную костную пластику. Постепенное перемещение всего комплекса тканей (костного фрагмента, кожи, мышц, сосудов, нервов и фасций) в режиме дозированной дистракции не только ликвидировало костный дефект, но и способствовало восстановлению трофики сегмента конечности. Приводим следующее клиническое наблюдение.
Старший сержант М. 1973 г.р., и.б. 13017 поступил в клинику военной травматологии и ортопедии 15.11.1997 г. через 8 мес. после ранения. Диагноз: последствия огнестрельного сквозного пулевого ранения левой голени, огнестрельный оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней трети, вторичный костный дефект на протяжении 20 см; повреждение задней большеберцовой и малоберцовой артерий; посттравматическая невропатия большеберцового и малоберцового нервов; хронический тотальный огнестрельный остеомиелит левой большеберцовой кости в стадии ремиссии; комбинированная контрактура левого коленного и голеностопного суставов (рис. 117-119).
Из анамнеза заболевания: 22. 03. 97 г., находясь в служебной командировке на Кавказе, получил огнестрельное ранение левой голени с дистанции 10 м (АК-74, пуля калибра 5, 45 мм). В тот же день больному на фоне некор-ригированной кровопотери была выполнена первичная хирургическая обработка ран, с перевязкой задней большеберцовой артерии. Через 10 дней -фиксация голени КДА Илизарова из 2 опор (рис. 117 А). 09. 04. 97 г. в связи с резким ухудшением общего состояния раненого, развитием анаэробной инфекции, некрозом задней группы мышц и флегмоной содержимого мозговой полости была выполнена резекция диафиза левой большеберцовой кости на протяжении 20 см (рис. 117 В, 118). Инфекционный процесс удалось купировать.
Спустя 2,5 месяца после ранения была выполнен перемонтаж аппарата Илизарова.
Еще через 2,5 месяца (10. 08. 97 г.) в стадии ремиссии хронического огнестрельного остеомиелита произведена остеотомия проксимального отломка левой большеберцовой кости и начато перемещение костного фрагмента в зону вторичного дефекта (рис. 119 А).
Через 6 месяцев после ранения сформировались трофические язвы мягких тканей левой стопы. Возник вопрос об ампутации левой голени на уровне верхней трети. В связи с отказом от ампутации и нарастанием декомпенсации кровообращения раненый был переведен в клинику военной травматологи и ортопедии, где ему была выполнена фиксация левой голени аппаратом из четырех опор, продолжено перемещение костного фрагмента на фоне комплексной сосудистой терапии, оксигенобаротерапии, электромиостиму-ляции (рис. 119 В).
Перестройка регенерата была оптимизирована имплантацией трех ау-тотрансплантатов, взятых из гребня подвздошной кости. В июле 1998 г была восстановлена длина голени, язвы зарубцевались (через 18 месяцев после ранения). В сентябре 1998 г. появился отчетливый пульс на тыле левой стопы, аппарат был демонтирован (рис. 119 С, D).
В течение еще 1,5 месяцев голень была иммобилизирована ортезом. Восстановлены опороспособность и функция в коленном суставе, в голеностопном - умеренно выраженная контрактура. В связи с окончанием контракта уволен из Вооруженных Сил.
Длительность лечения раненых с огнестрельным остеомиелитом в клинике определялась тяжестью ранения и воспалительного процесса, сроками поступления пострадавших в специализированное лечебное учреждение, правильностью хирургической тактики, своевременным и полноценным вое- " становительным лечением, сроками протезирования и снабжения раненых ортопедическими изделиями. Сроки лечения представлены в табл. 77.
По годности к военной службе исходы распределились следующим образом (табл. 78).
Излечение остеомиелита достигнуто у 92 % раненых (за 8 лет диспансерного наблюдения). Однако в строй возвращено только 16,1 % пострадавших. Низкий процент возвращения в строй связан с тем, что в клинике военной травматологии и ортопедии лечились раненые с наиболее тяжелыми формами огнестрельного остеомиелита.
