Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о неспецифическом гематогенном остеомиелите позвоночника (аналитический обзор литературы) 12
Глава 2. Анализ клинических наблюдений и методы исследования 31
2.1. Материал собственных клинических исследований 31
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Клинико-рентгенологическая характеристика больных с НГС 40
3.1. Клинико-рентгенологическая характеристика больных с острой формой НГС 42
3.1.1. Клинические проявления острой формы заболевания 42
3.1.2. Рентгеносемиотика острой формы заболевания 43
3.1.3. КТ в диагностике острой формы заболевания 44
3.1.4. МРТ в диагностике острой формы заболевания 45
3.2.Клинико-рентгенологическая характеристика больных с хронически рецидивирующей формой заболевания 47
3.2.1. Клинические проявления хронически рецидивирующей формы заболевания 48
3.2.2. Рентгеносемиотика хронически рецидивирующей формы заболевания 53
3.2.3. КТ в диагностике хронически рецидивирующей формы заболевания 55
3.2.4. МРТ в диагностике хронически рецидивирующей формы заболевания 57 З.З.Клинико-рентгенологическая характеристика больных с первично-хронической формой заболевания 60
3.3.1. Клинические проявления первично-хронической формы заболевания 60
3.3.2. Рентгеносемиотика первично-хронической формы заболевания 61
3.3.3. КТ в диагностике первично-хронической формы заболевания 64
3.3.4. МРТ в диагностике первично-хронической формы заболевания 65
3.4.Радиоизотопное исследование скелета в диагностике НГС 67
3.5.Вопросы ранней диагностики и ее алгоритмы 68
Глава 4. Методы хирургического лечения больных с НГС . 73
4.1. Общая характеристика 73
4.2. Открытая секвестрнекрэктомия 75
4.2.1.Особенности тактики хирургического лечения при НГС шейного отдела позвоночника. 77
4.2.2. Особенности хирургической тактики при ЫГС грудного и грудопоясничного отделов позвоночника . 80
4.2.3.Особенности хирургической тактики при НГС поясничного и пояснично- крестцового отдела позвоночника. 86
4.3.Миниинвазивные методы хирургического лечения НГС 96
4.3.1. Дископункционный метод лечения НГС. 98
4.3.2. Транскутанная секвестрнекрэктомия 101
4.3.3. Торакоскопическая секвестрнекрэктомия 104
4.3.4. Открытая секвестрнекрэктомия с использованием цилиндрического деструктора 108
Глава 5. Анализ результатов хирургического лечения больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника . 109
5.1. Анализ результатов хирургического лечения у больных с острой формой и
острой стадией хронически рецидивирующей формы НГС. 112
5.2. Анализ результатов хирургического лечения у больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формой НГС . 117
5.3. Анализ результатов хирургического лечения НГС с применением миниинвазивных технологий 120
Заключение 123
Выводы 135
Список литературы 137
- Материал собственных клинических исследований
- Клинические проявления хронически рецидивирующей формы заболевания
- Особенности хирургической тактики при ЫГС грудного и грудопоясничного отделов позвоночника
- Анализ результатов хирургического лечения у больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формой НГС
Введение к работе
Актуальность научной работы
Неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника является тяжелым и сложным заболеванием, сопровождающимся остеолитической деструкцией элементов позвоночно-двигательного сегмента и вовлечением в воспалительный процесс окружающих паравертебральных тканей. Немаловажным при остеомиелите позвоночника является инфекционно-воспалительное поражение тканей позвоночного канала - эпидуральной жировой клетчатки и оболочек спинного мозга, что осложняет течение заболевания и может вызывать серьезные неврологические расстройства.
Распространенность данного заболевания в структуре всех остеомиелитов встречается, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 2% до 8% случаев (Лавров ВН, 1998, Ардашев ИП 2001, Юндин ВИ 2006, Slucky А 1997, Currier В 1998, Schimmer R 2002)
Сложность диагностики остеомиелита позвоночника обусловлена полиморфизмом клинических и рентгенологических проявлений Многими авторами отмечается увеличение случаев хронической формы остеомиелита, выделяется самостоятельная клиническая форма- первично-хронический остеомиелит позвоночника, что также усложняет диагностику данного заболевания (Очкуренко А А. 1999).
Дифференциальная диагностика остеомиелита позвоночника, особенно хронически рецидивирующей и первично-хронической формы течения, представляет определенную трудность, вызванную в первую очередь схожестью течения клинически стертых форм остеомиелита с туберкулезом позвоночника (Иванов В.М 2003г, Тиходеев С.А 1987, 2004), что требует выработки определенных алгоритмов диагностики
Несмотря на внедрение в практическое здравоохранение новейших методов
лучевой диагностики, таких как компьютерная томография и магнитно-
резонансная томография, в настоящее время имеет место довольно высокая
частота поздней и ошибочной диагностики (Невзоров В А. 2004, Базаров
АЮ 2005) \
\ О і
4 1ч
Развитие и внедрение антибактериальной терапии способствовало решению многих вопросов лечения остеомиелита позвоночника. Это позволило наиболее эффективно применять оперативное вмешательство в лечении данного заболевания, что в настоящее время считается оптимальным и патогенетическим обоснованным (Коваленко Д.Г. 1974,1978, Селиванов В П. 1963, Тиходеев С А. 1987, Castilla J 2002, Eysel Р 1997, Hopf С 1998, Klockner С 2003).
В арсенале хирургического лечения остеомиелита позвоночника имеется достаточное количество разработанных оперативных доступов и оперативных методик секвестрнекрэктомии пораженного позвоночного сегмента (Лавров В.Н. 1999, Ардашев ИП 2001, Тиходеев С А. 2005) Научно обоснованы и внедрены в практику принципы использования межтелового спондилодеза с применением костных аутотрансплантатов и искусственных остеопластических материалов (Коваленко Д.Г. 1974, 1978, Селиванов В П. 1963 Calderone R 1996, Carragee Е 1997, Rigamonti D 1999).
В последнее время также широко стала использоваться дорзальная и вентральная инструментальная коррекция и фиксация пораженного отдела позвоночника (Дулаев А.К. 2001). В литературе описываются случаи применения межтелового спондилодеза при помощи имплантатов типа mesh и cage, а также карбоновых и никилидтитановьгх имплантатов (Ковалерский Г.М 2003, Проценко А И.2003, Базаров А.Ю. 2005, Osenbach R 1990, Arnold Р 1997, Emery S 1989, Matsui H 1998,) Но, не смотря на бурное развитие хирургии остеомиелита позвоночника, мы не встретили в литературе, за исключением единичных сообщений (Jearmeret В 1994), разработанных и обоснованных методик миниинвазивной хирургии данного заболевания.
Таким образом, в проблеме неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника остаются нерешенными многие вопросы диагностики и хирургического лечения
Цель исследования
Оптимизация диагностики неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника путем разработки алгоритмов диагностики с применением лучевых методов исследования.
Разработка миниинвазивных методов оперативного лечения остеомиелита позвоночника больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формой заболевания и определения показаний к ним
Задачи исследования
Определить критерии диагностики первично-хронической формы и стадий хронически рецидивирующей формы течения неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника
Определить диагностическую ценность лучевых методов диагностики в комплексе обследования больных с неспецифическим гематогенным остеомиелитом позвоночника
Выработать алгоритм диагностики неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника на основе комплекса лучевых методов обследования.
Разработать миниинвазивные методы хирургического лечения остеомиелита позвоночника хронически рецидивирующей и первично-хронической формы и определить показания к ним
Основные положения, выносимые на защиту Применение лучевых методов исследования (радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ) в комплексе обследования больных позволяет выявить остеомиелит позвоночника в рентгеннегативный период
Миниинвазивные методы хирургического лечения, пункция диска, транскутанная и торакоскопическая секвестрнекрэктомия являются методом выбора лечения больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формами остеомиелита позвоночника
Научная новизна
Выявлено, что диагностическим критерием различия между хронической стадией и стадией остаточных проявлений хронически рецидивирующей формы является показатель СОЭ, который находится в пределах нормы у больных со стадией остаточных проявлений хронически рецидивирующей формы заболевания
Установлено что критерием определения наличия у больных первично-хронической формы заболевания является отсутствие острых или подострых проявлений инфекционно-воспалительного процесса в начале и в течение всего периода заболевания.
Доказано отсутствие закономерности между рентгенологической выраженностью деструктивного процесса формой, стадией и сроком заболевания
Разработанный алгоритм диагностики остеомиелита позвоночника включает в себя радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ позвоночника, так как эти методы являются взаимодополняющими и позволяют выявить не только наличие деструктивного процесса, его объем, и пространственное расположение, но и область поражения эпидуральных и паравертебральных тканей, а также определить наличие дополнительных остеомиелитических очагов Использование данных методов в алгоритме диагностики остеомиелита позвоночника с учетом применения радиоизотопного исследования скелета или МРТ позвоночника позволяет выявить заболевание в рентгеннегативный период (длящийся от 2 до 8 недель)
Разработаны миниинвазивные методы хирургического лечения, хронически рецидивирующей и первично-хронической формы остеомиелита позвоночника, основанные на дископункционных методах лечения заболеваний позвоночника, чрезкожной секвестрнекрэктомии при поражении поясничного и шейного отдела позвоночника, и торакоскопической секвестрнекрэктомии при поражении грудного отдела позвоночника Данные методы позволяют произвести адекватную санацию остеомиелитического
очага и создать оптимальные условия для формирования межтелового спондилодеза
Практическая значимость
Уточнение диагностических критериев определения первично-хронической формы остеомиелита позвоночника и стадийности хронически рецидивирующей формы заболевания позволяет наиболее тщательно и эффективно планировать и проводить лечение больных.
Разработанные алгоритмы диагностики остеомиелита позвоночника, основанные на лучевых методах диагностики (рентгенография, радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ), позволили вывить заболевание у 57 (79,2%) человек из поступивших больных с подозрением на остеомиелит позвоночника, что в свою очередь было верифицировано гистологическим исследование
Применение в алгоритме диагностики радиоизотопного исследования скелета или МРТ (в зависимости от оснащения ЛПУ) как высоко чувствительных методов определения воспалительного процесса позволяет диагностировать остеомиелит позвоночника на ранних сроках — 3 суток от начала заболевания.
Применение миниинвазивных методов хирургического лечения у 22 (45,8%) больных с хронически рецидивирующей, первично-хронической формами остеомиелита позвоночника позволяет выполнить оперативное вмешательство без хирургического доступа к позвоночно-двигательному сегменту, к отсутствию интраоперационной кровопотери, сокращению времени оперативного вмешательства и наркоза, а также ранней активизации и реабилитации больных
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику отделения патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им НН Приорова
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
научно- практической конференции детских ортопедов-травматологов, г. Москва, ЦИТО им. Н.Н. Приорова,. 15 февраля 2005г.
2nd International Symposium «Spine Intervetion: Full Spectrum» New Delhi, India, 4-10 April 2005
на заседании проблемной комиссии №1 «ортопедия и проблемы позвоночника, имплантаты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им. НН. Приорова 26 февраля 2007 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ
Объем и структура работы
Материал собственных клинических исследований
Материалом для настоящей научно-исследовательской работы послужило наблюдение за 72 больными с заболеваниями позвоночника в период с 1991 г по 2006г. Наблюдаемые пациенты проходили лечение в отделении патологии позвоночника ЦИТО (заведующий отделением проф. СТ. Ветрилэ).
У 57 пациентов верифицирован неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника, что составило основную группу исследования. В результате проведения дифференциального диагноза у 15 больных выявлены другие заболевания позвоночника воспалительного и невоспалительного характера: посттравматический остеомиелит позвоночника — 3, туберкулез позвоночника - 6, апофизит позвонков - 3, спондилоартроз - 1, остеобластома позвоночника— 1, первично-хронический многоочаговый остеомиелит - 1 человек. Больные, у которых был выявлен туберкулез позвоночника, консультированы в НИИ Туберкулеза в отделении костно-суставного туберкулеза (проф. В.Н. Лавров), диагноз в 5 случаях был подтвержден гистологически.
Распределение больных с НГС по полу и возрасту, было, следующим: 30 женщин и 27 мужчин, в возрасте от 5 до 79 лет, не имеющих определенных закономерностей. Полная характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице №2.1. При детальном изучении анамнеза заболевания у данной группы пациентов в зависимости от предрасполагающих факторов и выраженности клинических проявлений начала заболевания удалось выявить, что у 48 человек начало заболевания приняло острую форму. Из них у 38 человек заболевание началось остро, что проявлялось повышением температуры тела от 38С до 41 С, а у 10 пациентов подостро, с повышением температуры от 37,0С до 37,8 С.
Также выделена группа больных из 9 пациентов, начало заболевания у которых было без повышения температуры и в 7 случаях возникло без видимых причин, а 2 случаях на фоне физической перезагрузки (таб. №3) и в последующем протекало торпидно. Такое течение заболевания определяется как первично-хроническая форма НГС (16, 49, 72).
В 25 случаях НГС возник на фоне воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваний (таб. №2.2). Наиболее часто развитию неспецифического спондилита предшествовала пневмония - 8 и острые респираторные заболевания - 9 больных. У 1 больного НГС возник на фоне лейкоза (как осложнение после проведенной химиотерапии). В 24 случаях НГС развился без видимых причин.
До поступления в ІДИТО 21% (п=12) больных был выставлен диагноз: неспецифический гематогенный спондилит. В 37% (п=21) случаев возникли трудности в диагностике, так как спондилит протекал на фоне других инфекционно-воспалительных заболеваний (пневмония, ОРЗ, перитонит и пиелонефрит) которые своей клиникой маскировали НГС. У 26,3 % (п=15) пациентов проявления НГС были расценены как обострение остеохондроза позвоночника, тогда как у половины этих больных отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр. В 50,8 % (п=29) случаев клинический диагноз не был выставлен.
В 36,8% (п=21) случаях больные до госпитализации в нашу клинику получали антибактериальную терапию, обоснованную наличием у пациента сопутствующего инфекционно-воспалительного заболевания. В 8,7 % (п=5) случаев антибактериальная терапия назначалась по причине фебрильной температуры без выявления источника инфекционного воспаления. В 28% (п=46) случаев больным выполнялось физиотерапия по поводу выставленного диагноза: остеохондроз позвоночника. В 1 случае больной было выполнено оперативное вмешательство с подозрением на грыжу межпозвонкового диска на уровне L4-L5 позвонков. Но при ретроспективном изучении анамнеза заболевания и предоперационных данных лучевых методов исследования выявлен остеомиелитический процесс L4-L5 позвонков.
По поводу НГС больные поступали в ЦИТО в следующие сроки (диаграмма № 2.1). Как видно из диаграммы, основная масса - 63,6% (п=36) пациентов, поступала в сроки 1-5 месяцев от начала заболевания с основным пиком 19,3% (п=11) на 3 месяц от начала заболевания. Дальнейшее распределение больных по срокам поступления было равномерное.
Клинические проявления хронически рецидивирующей формы заболевания
Клинический и лабораторный метод обследование больных с хронически рецидивирующей формой остеомиелита позвоночника позволил определить стадии патологического процесса: - Острая стадия (стадия обострения) - 5 человек - Хроническая стадия - 26 человек - Стадия ремиссии (стадия остаточных явлений) - 12 человек Острая стадия хронически рецидивирующей формы. Наличие острой стадии хронически рецидивирующей формы заболевания определено по следующим признакам: 1.Острое или подострое начало заболевания. В анамнезе отмечено, что у 4 больных температура повышалась от 38С до 39С, в 1 случае до 37С. 2.Наличие предшествующих НГС инфекционно воспалительных заболеваний. В 2 случаях наблюдалось пневмония, в 1 гематогенный остеомиелит нижних конечностей, в 1 случае перитонит, в 1 случае заболевание возникло на фоне полного благополучия. 3. Заболевание, протекающее со сменой периодов ремиссии и обострения. У всех пациентов отмечалось периоды ремиссии и обострения заболевания, проявляющихся повышением температуры тела до 38С. В 4 случаях период ремиссии заболевания возникал на фоне антибактериальной терапии, которую больные получали по поводу сопутствующего инфекционно-воспалительного заболевания (пневмония, перитонит, гематогенный остеомиелит нижних конечностей), но после прекращения курса лечения возникала стадия обострения. 4.Клинические проявления заболевания на момент поступления: болевой синдром в области пораженного отдела позвоночника, повышенная до фебрильных или гектических цифр температуры тела, воспалительные изменения в клиническом анализе крови. Основные жалобы поступавших больных были следующими: боли различной интенсивности в пораженном отделе позвоночника, причем пациенты в полисегментарный поражением позвоночника указывали на боли только в грудном отделе позвоночника. Также при обследовании пациентов выявлено повышение температуры тела от 38С до 42С.
При осмотре пациентов с поражением грудного отдела позвоночника в 3 случаях отмечалось усиление кифоза с выстоянием остистого отростка позвонка на уровне пораженного сегмента., В 1 случае отмечалось сглаженность поясничного лордоза, а также напряжение паравертебральных мышц и ограничение движения вследствие болезненности в пораженном поясничном отделе позвоночника.
Неврологический осмотр в 1 случае определил грубую неврологическую симптоматику у пациента с полисегментарным поражением позвоночника на уровне Thllhl2 и L4-L5 позвонков, выявлена нижняя параплегия в сочетании нарушения функции тазовых органов.
Клинический анализ крови данной группы пациентов показал изменения характерные для острого инфекционно воспалительного процесса (таблица № 3.3.) Бактериологическое исследование крови проводилось всем пациентам данной группы, что в 3 случаях позволило выявить золотистый стафилококк.
В случае полисегментарного поражения позвоночника (грудного и поясничного отделов) у пациента с нижним парапарезом и нарушением функции тазовых органов, выявлен уреосепсис вызванный синегнойной палочкой, что связано с проведением длительного дренирования мочевого пузыря катетером и способствовало обострению основного заболевания.
Клинические проявления заболевания и полученные лабораторные данные клинического и бактериологического анализа крови позволило определить острую стадию остеомиелита позвоночника у данных больных. Применение критериев АССР/ SCCM (39) у данных больных, позволило определить у них септическое состояние, и тем самым подтвердить наличие острой стадии хронически рецидивирующее формы остеомиелита позвоночника.
Хроническая стадия хронически рецидивирующей формы Признаками определяющие хроническую стадию заболевания у поступивших пациентов было следующие: 1. Острое или подострое начало заболевания. В анамнезе заболевания острое начало заболевания с повышение температуры тела от 38С до 41 С отмечено у 20 пациентов, подострое начало у 6 больных. 2. Наличие предшествующих и сопутствующих НГС инфекционно-воспалительных заболеваний. Инфекционно-воспалительные заболеваний послужившие началом НГС: пневмония - 5 случаев, ОРЗ - случаев. В 1 случае мы наблюдали у пациента наркоманию, что способствовало развитию остеомиелита позвоночника. BIO случаях заболевание возникло без видимых причин, но учитывая факт повышения температуры тела от 38С до 39С в начале заболевания, можно предположить, что первично-инфекционный очаг мог локализоваться в кариозных зубах, или произошла транслокация микрофлоры из органов желудочно-кишечной или мочеполовой системы. 3. Наличие периодов ремиссии сменяющихся периодами обострения. Во всех случаях у больных с хронической стадией не удалось достоверно определить периодов обострения и ремиссии и их временных рамок, но все пациенты отмечали периоды усиления болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника, а также наличие периодов повышения температуры тела до субфебрильных, фебрильных и гектических цифр. 4. Наличие на момент осмотра субфебрильной температуры тела, болевого синдрома в пораженном отдел позвоночника и повышения СОЭ в клиническом анализе крови. При поступлении в клинику больных данной подгруппы беспокоили боли в пораженном отделе позвоночника различной интенсивности, повышение температуры тела до субфебрильных отмечалось только у 3 больных в вечернее время суток.
Особенности хирургической тактики при ЫГС грудного и грудопоясничного отделов позвоночника
Определить первично-хроническую форму остеомиелита позвоночника как самостоятельное заболевание позволили следующие признаки: 1. Начало заболевания сопровождается только болевым синдромом в пораженном отделе позвоночника без острого или подострого проявления воспалительного процесса. В данной группе у всех пациентов заболевание началось без явных признаков инфекционно-воспалительного процесса, отсутствовала температурная реакция, и характерным было только наличие болевого синдрома. 2. Отсутствие предшествующих остеомиелиту позвоночника явных инфекционно-воспалительных заболеваний. У данных бальных заболевание началось без видимых причин в 6 случаях, в 2 случаях пациенты связывали начало заболевание с физической перенагрузкой. 3. Отсутствие явных периодов обострения и ремиссии заболевания. Течение заболевания у данных пациентов сопровождалось наличием только болевого синдрома. Повышение температуры тела на протяжении срока заболевания больные не отмечали, только в 1 случае пациентка отмечала приступы потливости. 4. Наличие болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника в сочетании с изменением показателя СОЭ в клиническом анализе крови. Как говорилось ранее, у больных данной группы основной жалобой было наличие болей в пораженном отделе позвоночника. При осмотре, также как и в других группах, отмечалось сглаженность поясничного лордоза. Изменений физиологической кривизны пораженного грудного отдела позвоночника не было. В 2 случаях поражения шейного отдела позвоночника отмечалось вынужденное положение головы. Показатели клинического анализа крови были без изменений, за исключением повышенного показателя СОЭ в 7 случаях в среднем до 23 мм в час, (таблица № 3.9.) Проведение рентгенографии в данной группе пациентов выявило, что поражение поясничного отдела позвоночника было в 4 случаях и локализовалось в 3 случаях на уровне L3-L4 позвонков, в 1 случае на уровне L1-L2 позвонков. В 2 случаях был поражен грудной отдел позвоночника на уровнях Th8h9 и Th9hl0 позвонков. Поражение шейного отдела позвоночника в 1 случае характеризовалось поражением СЗ-С4 позвонков, а в 1 случае поражением С1-С2 позвонков с переходом деструктивного процесса на скат черепа. Полисегментарное поражение позвоночника у данных больных наблюдалось в 1 случае на уровне ТЫ 1-12 и L1-2 позвонков. Изменение физиологической кривизны поясничного отдела позвоночника, при его поражении, имело характер сглаженности лордоза. Поражение грудного отдел позвоночника не привело к изменениям физиологического кифоза, а поражение позвонков шейного отдел позвоночника в 1 случае привело к кифотической деформации. При анализе полученных данных рентгенологического обследования больных с учетом моносегментарного и полисегментарного поражения позвоночника (N=9) (за исключением случая поражения сегмента С0-С1-С2) выявлено, что проявления остеомиелитического процесса схожи с его проявлениями у больных с острой и хронически рецидивирующей формой заболевания (таб. № 3.9). К особенностям первично-хронической формы можно отнести минимальные рентгенологические формы рентгенологические проявления деструктивного процесса (рис. № 3.23), и то, что в случаях выраженного разрушения позвонков шейного отдела позвоночника клинически заболевание протекало торпидно (рис. № 3.24).
Интересным представляется случай полисегментарного поражения позвоночника. Если в других случаях полисегментарного поражения позвоночника деструктивный процесс локализовался в разных отделах и сопровождался выраженным разрушением позвонков и яркой воспалительной симптоматикой, то в данном случае поражение локализовалось в 4 смежных позвонках на уровне Thl 1-12, L1-2 и протекало только с болевым синдромом, без клинических признаков воспалительного процесса (рис. № 3.25).
Наличие секвестров в области патологического очага рентгенологически выявлено не было. Остеосклероз тел позвонков присутствовал во всех случаях.
Увеличение паравертебральных мягких тканей отмечалось в 4 случаях в виде асимметричного увеличения рентгенологической тени пояснично-подвздошной мышцы у больных с поражением поясничного отдела позвоночника. Увеличение рентгенологической тени непосредственно паравертебральных тканей на уровне пораженных сегментов при помощи рентгенографии не выявлено.
Анализ результатов хирургического лечения у больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формой НГС
Данный клинический случай наглядно иллюстрирует, что рентгенологический метод диагностики неинформативен на ранних сроках заболевания ввиду отсутствия специфичных рентген симптомов НГС. Хотя наличие острого начала заболевания, и расширение межпозвонкового пространства на уровне L4-L5 позвонков должно насторожить и натолкнуть на применение других более чувствительных методов лучевой диагностики.
Применение КТ и МРТ исследования позволяют поставить диагноз на ранних сроках заболевания. Мы располагаем ретроспективными данными лучевых методов обследования, наглядно отображающих высокую чувствительность диагностики МРТ и КТ диагностики. Приводим клинический случай.
Данный клинический случай отображает не только высокую диагностическую чувствительность МРТ диагностики в рентгеннегативный период НГС, но и то, что применение КТ исследования как дополнительного метода диагностики позволяет выявить основные признаки остеомиелита позвоночника на ранних стадиях заболевания, тем самым подтверждая воспалительный процесс в позвоночно-двигательном сегменте.
Анализируя и сопоставляя данные анамнеза заболевания и данные лучевого обследования больных, мы пришли к выводу, что основной проблемой диагностики является не только раннее выявление остеомиелита позвоночника, но и постановка правильного диагноза на сроках когда проявления заболевания очевидны. По данным нашего исследования у 45 (79%) больных до поступления в нашу клинику остеомиелит позвоночника не был выявлен, хотя все больные проходили обследование в различных клиниках, с применением лучевых методов диагностики, а сроки поступления в нашу клинику составили от 3 месяцев до 7 лет в 43 (75,4 %) случаях.
Необходимо также отметить, что определенную трудность диагностики вызывают не только рентгеннегативные формы остеомиелита, но и малодеструктивные формы, а также клинически стертые формы заболевания, таких больных мы наблюдали в 75,8 % и в 15,8% случаев соответственно. Приведенные данные нашего исследования свидетельствует о том, что для правильной и адекватной диагностики заболевания необходим четкая последовательность и порядок проведения лучевых исследований. Нами разработан ряд алгоритмов ранней диагностики остеомиелита позвоночника с учетом возможности применения МРТ исследования и без него. При наличии возможности выполнения МРТ исследования алгоритм ранней диагностики строится на этом методе как на методе выбора в связи его высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, как в рентгеннегативныи период, так и в рентгенпозитивныи период, что ставит МРТ первым этапом в исследовании (рис. № 3.40) . Вторым этапом исследования выполняется КТ пораженного позвоночно-двигательного сегмента выявленного при помощи МРТ для определения признаков остеомиелита, что является верификацией и дополняет данные МРТ исследования.
При моносегментарном поражении позвоночника мы считаем применение МРТ и КТ исследований достаточным для постановки диагноза. Но в случаях подозрения, по клиническим данным и данным МРТ исследования, на полисегментарное поражение позвоночника, вторым этапом целесообразно проводить радиоизотопного исследования скелета позволяющего определить дополнительные очаги воспаления не только в позвоночнике, но и в других костях, а также выявлять первичный очаг инфекции. Выявленные при помощи МРТ и РИИС исследования очаги воспаления в позвоночнике и других костях скелета необходимо исследовать при помощи КТ для подтверждения признаков остеомиелита и уточнения объема и локализации очагов остеолитической деструкции.
В случаях отсутствия возможности выполнения МРТ исследования нами разработан алгоритм ранней диагностики на основе радиоизотопного исследования скелета и КТ (рис. № 3.41).
В случае подозрения по клиническим или рентгенологическим данным на остеомиелит позвоночника первым этапом необходимо проведение радиоизотопного исследование скелета. Связано это с тем, что помимо определения очага накопления радиофарм препарата в пораженном отделе позвоночника, при помощи РИИС можно уточнить его локализацию, выявить дополнительные очаги поражения в других отделах позвоночника, и других костях скелета, а так же определить наличие первичного очага воспаление. Данное свойство РИИС позволяет в дальнейшем более точное определить уровень КТ исследования, которое выполняется во вторую очередь и является заключительным в диагностическом ряду лучевых методов диагностики.
![Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4401/186053.png "Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс] Базаров Александр Юрьевич")
