Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История и современное состояние вопроса диагностики и лечения синдрома оперированного позвоночника по данным литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 22
Глава 3 Диагностика синдрома оперированного позвоночника 37
Глава 4. Лечение синдрома оперированного позвоночника 42
Глава 5. Отдаленные результаты лечения синдрома оперированного по звоночника 60
Заключение 72
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список использованной литературы 79
Введение к работе
Дистрофические поражения поясничного отдела позвоночника является одной из важных проблем современной спинальной хирургии. За огромным числом хирургических вмешательств нередко скрывается длительная нетрудоспособность и инвалидизация части больных с неудовлетворительными результатами лечения (Дулаев А.К., 1999, 2000; Лившиц А.В., 1990; Макаревич СВ., 2000).
Синдром оперированного позвоночника - это состояние, характеризующееся послеоперационной болью в пояснице и (или) ноге с различной степенью функциональной недостаточ-ностью, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента (Anderson S.R., 2000; Bradford D.S., 1994; Cherubino P., 1994; Duggal N., 2004; Gasinski P., 2000; Heilbronner R., 1991).
Частота этого синдрома колеблется от 5-10% до 15-50% всех операций в зависимости от характера оперативного вме-шательства, отбора пациентов, методов оценки результатов ле-чения и тактики послеоперационного ведения больных (Herter Т., 1992; Israel Z., 1995; Johnson E.W., 1991).
Развитие современных высоких технологий в спинальной хирургии позволяет в значительной степени сократить число больных неудовлетворенных результатом первой операцией. Однако, необходимо первоначально прогнозировать возможные отрицательные исходы, учитывая весь спектр динамической не-состоятельности позвоночного столба с невральной агрессией в зоне максимального напряжения. Устранение вертебро-неврального конфликта в зоне максимального напряжения не ликвидирует последнее и тем более не приводит к динамиче-скому равновесию элементов в позвоночной колонне. Существуют следующие причины этого синдрома:
1. Механические: центральный стеноз позвоночного канала оперированного уровня (выше или ниже); латеральный стеноз позвоночного канала; фораменальный стеноз; рецидив грыжи диска; нестабильность сегмента или его гипермобильность; дисфункция крестцово-подвздошного сочленения; синдром нейроостеофиброза;
2. Воспалительные: перидуральный фиброз; арахноидиты (инфекционный или асептический); спондилодисцит; перидуральный или паравертебральный абсцесс или флегмона;
3. Диагностические: ошибки в верификации источника боли; ошибка в выборе ПДС;
4. Ятрогенные: недостаточная реконструкция латерального кармана; невыявленная грыжа смежного сегмента; недостаточное удаление грыжи или дегенеративной ткани диска; травматизация нервного корешка; послеоперационное кровотечение; псевдоменингоцеле; разрывы связок и их последующая дегенерация; разрывы параспинальных мышц и их последующая дегенерация;
5. Психо-социальные: значительный избыточный вес; инвалидность до операции; психо-эмоциональная лабильность;
В последнее время в лечении данной патологии отмечается значительный прогресс, обусловленный введением в клиническую практику новых технологий, позволяющих проводить полноценную декомпрессию невраль-ных структур и стабилизировать пораженный сегмент с учетом сагиттального и фронтального баланса позвоночника.
Сегодня очень актуальна необходимость разработки доступных нейрохирургам и ортопедам методик коррекции негативных проявлений синдрома оперированного позвоночника, обеспечивающих эффективную и быструю реабилитацию больных.
Все вышеперечисленное позволило сформулировать цель нашего исследования — улучшить результаты диагностики и лечения, больных с синдромом оперированного позвоночника.
Задачи исследования
Провести ретроспективный анализ частоты развития синдрома оперированного позвоночника, выявить клинико-рентгенологические особенности.
Провести ретроспективный анализ ошибок и осложнений при диагностике и лечении больных с синдромом оперированного позвоночника.
Провести оценку неврологического статуса больных с синдромом оперированного позвоночника и определить роль различных факторов в развитии послеоперационной дегенерации позвоночника - уровня поражения, сагиттального и фронтального баланса, характера вертебро-спинальных нарушений.
Разработать доктрину профилактики, диагностики и лечения синдрома оперированного позвоночника и оценить ее эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту
Синдром оперированного позвоночника - есть следствие неадекватного предоперационного планирования, некорректной интраоперационной техники и нерационального послеоперационного психосоматического тренинга пациента.
При синдроме оперированного позвоночника, наряду с послеоперационными изменениями в зоне вертебро-неврального конфликта развиваются статико-динамические нарушения во всей позвоночной колонне.
3. Консервативное лечение обосновано при отсутствии прогрессирую щей вертебро-невральной агрессии и нестабильного дисбаланса позвоночни ка.
Оперативное лечение синдрома оперированного позвоночника должно ставить своей целью восстановление нарушенных соотношений между нев-ральными структурами и стенками позвоночного канала с межпозвонковыми отверстиями, ликвидации сегментарной нестабильности и коррекции фронтального и сагитального баланса. Достижение поставленной цели имеет профилактическое значение для ограничения дегенерации позвоночника и прогрессирования болевого синдрома.
Оптимальная нейроортопедическая коррекция достигается сочетанием декомпрессивно-стабилизирующих или стабилизирующих операций на передней и (или) задней колонне.
Научная новизна
Разработан патогенетический подход к лечению больных с синдромом оперированного позвоночника.
Сформулирована теоретическая модель синдрома оперированного позвоночника, позволившая обосновать методы консервативного и хирургического лечения.
Изучена особенность клинической и рентгенологической картины синдрома оперированного позвоночника.
Изучены особенности неврологических расстройств у больных с синдромом оперированного позвоночника.
Разработана нейроортопедическая концепция профилактики и лечения синдрома оперированного позвоночника в зависимости от его сагиттального и фронтального баланса.
Практическая значимость
Для практического использования предложена классификация синдрома оперированного позвоночника.
Установлена зависимость неврологических нарушений от степени фронтального и сагиттального дисбаланса.
Предложен алгоритм консервативного и хирургического лечения синдрома оперированного позвоночника.
8 Установлены MPT, КТ и рентгенологические особенности синдрома оперированного позвоночника.
Использованы различные методы обследования с систематизацией показаний к каждому из них.
Внедрение в практику Разработанная в процессе работы нейроортопедическая концепция диагностики и лечения синдрома оперированного позвоночника используется широко используются в практике ортопедо-травматологических и нейрохирургических отделений республики Башкортостан. Материалы диссертации включены в учебные программы кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ для преподавания врачам-интернам, клиническим ординаторам, аспирантам и курсантам.
Разработка и реализация темы диссертации Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО Башкирского Государственного медицинского университета.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на заседании ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ (Уфа, 2001, 2002, 2003), конференции и симпозиуме травматологов-ортопедов МЗ РБ (2002, 2003).
Публикации По теме научного исследования опубликовано 6 научных и учебно - методических трудов.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированного 47 рисунками и 5 таблицами, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 82 отечественных и 142 иностранных источника.
Материалы и методы исследования
До сих пор в литературе широко обсуждается вопрос послеоперационного рецидива грыж межпозвонковых дисков. Предложение изолированного переднего доступа в лечении остеохондроза с целью одномоментной декомпрессии и стабилизации было популярно в конце прошлого века. Использование данной радикальной методики предупреждало развитие в послеоперационном периоде рецидива грыжи межпозвонкового диска, однако имело ряд серьезных недостатков. Использовался передний внебрюшинный доступ по Чаклину, тотальная дискэктомия с последующим корпородезом аутокостью, в результате чего возникала частая ятрогенная травматизация элементов симпатической цепочки, приводящей к половой дисфункции, а длительная иммобилизация пациента с целью формирования костного блока надолго дезинтегрировала пациентов из социума. Серьезным затруднением был поиск мигрирующего секвестра диска.
Спорным остается вопрос о выполнении кюретажа после дискэктомии. Противоречивые мнения указываются в различных работах. Удаление из полости диска мобильных фрагментов по мнению одних авторов значительно снижает риск развития рецидива грыжи, другие же указывают на более частое возникновение дисцита и прогрессирующего коллапса межтелового промежутка, что влечет за собой сужение фораменального отверстия и увеличение риска нестабильности (Trappe А.Е., 1994).
Использование современных эндоскопических методик и применение операционного микроскопа не уменьшают риск развития послеоперационных рецидивов грыж (Richardson J., 2001). \
В литературе описаны методы пломбирования дефекта фиброзного кольца, с целью профилактики рецидива грыжи, материалом из пористого никелид-титана (Епифанцев А.Г., 1991), однако применение моносегментарного корпородеза приводит к асимметрии векторных силовых нагрузок на замыкательные пластинки позвонков, вызывая в последующем нарушение фронтального и сагиттального баланса всего позвоночника в целом.
В последнее время в литературе обсуждается роль психоэмоционального фактора в развитии послеоперационной боли в спине. Тщательное клинико-лучевое обследование зачастую не выявляет объективных признаков, ответственных за формирование болевого синдрома.
Ноцицептивная стимуляция приводит к нейрофизиологическим ответным реакциям, которые в свою очередь могут запустить цепь психологических реакций, а возникающие при этом психологические изменения могут повлиять на нейрофизиологическую систему организма, ускоряя или замед 23 ляя проведение ноцицептивных импульсов (Finnegan W.J., Fenlin J.M. 1994). Социальные факторы окружающей среды, такие как стресс, внимание и забота со стороны окружающих, финансовая компенсация затрат на пребывание в больнице, могут значительным образом повлиять на уровень интенсивности болевых ощущений, воспринимаемых пациентом. Стресс и травма сильно влияют на восприятие боли и могут обострить болевые ощущения (Heger S., 1999; Schofferman J., 1993). В случаях послеоперационного хронического болевого синдрома ряд пациентов становятся чрезмерно подчиненными и зависимыми: они требуют к себе большего внимания, чувствуют себя серьезно больными, начинают больше отдыхать и снимают с себя ответственность за выполнение некоторых обязанностей. Это препятствует процессу выздоровления и формирует патологически измененную личность. В литературе описаны специфические характеристики боли, которые указывают на плохую психологическую переносимость ноцицептивных стимулов:
1) боль не дает человеку возможности выполнять свои повседневные обязанности, но, тем не менее, не мешает ему спокойно лечь спать,
2) пациент живо и ярко описывает испытываемые болевые ощущения и всем своим поведением демонстрирует, что он болен,
3) он/она испытывает боль постоянно, болевые ощущения при этом не меняются,
4) физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.
При решении вопроса о целесообразности повторного оперативного лечения ряд авторов предлагает использовать тесты объективной оценки психо — эмоциональной сферы. Шкала McGill позволяет измерить сенсорную, эмоциональную и количественную составляющие болевого синдрома; полученные данные, хотя и не выражаются в абсолютных величинах (т. е. не являются параметрическими), однако поддаются статистической интерпретации. Для оценки психологической составляющей хронической боли у пациентов с хроническим болевым синдромом чаще всего пользуются разрабо 24 тайным в Миннесоте "Многофазным персонифицированным вопросником" (MMPI). Пациенты с СОП имеют повышенные показатели в следующих трех номинациях шкалы ММРІ: ипохондрия, истерия и депрессия. Сочетание этих патологических состояний, которое носит название невротической триады, достаточно хорошо отражает психологический статус пациентов с хроническим болевым синдромом. На начальных этапах обследования пациента с СОП в ряде случаев проводят оценку уровня депрессии (по анкете и шкале депрессии Beck) и тревоги (по анкете и шкале тревоги Spielberger).
Лечение синдрома оперированного позвоночника
За последние годы в диагностике синдрома оперированного позвоночника наблюдается значительный прогресс, связанный с появлением принципиально нового класса рентгенорадиологической аппаратуры. Неинвазивные методы (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) постепенно вытесняют инвазивные рентгеноконтрастные методы диагностики (саккорадикулография, дискография, пневмомиелография).
Вместе с тем в современных условиях все более широкого использования новейшей диагностической аппаратуры роль клинического исследования нисколько не уменьшается, а возрастает параллельно росту применения не-инвазивных методов диагностики синдрома оперированного позвоночника.
Правильный выбор возможен только при условии тщательности сбора и учета клинических и анамнестических данных. При выборе конкретного метода следует исходить из его специфики и возможностей, зная, что ни один из них не может быть признан универсальным. :
В соответствии с этапным характером оказания медицинской помощи диагностический поиск также можно подразделить на ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи.
Нейроортопедическая диагностика — основной метод обследования больного с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника. После проведения этого комплекса исследования вёртеброхирург выявляет предполагаемый уровень и степень вертебро-неврального конфликта.
Это позволяет:
1. На основании анамнеза заболевания (дебют, первые симптомы, их динамика) дать предварительную оценку вероятного характера послеоперационного дегенеративного процесса в ПДС.
2. Установить наличие, характер и степень выраженности неврологических нарушений.
3. Обнаружить ортопедический дисбаланс, установить его характер и степень выраженности и зависимость от неврологических нарушений.
4. Выделить ведущий симптомокомплекс синдрома оперированного позвоночника.
Перидуральный фиброз
Боль при спаечном процессе в перирадикулярном пространстве часто усиливаются или возникают при наклоне туловища, при резких движениях, ходьбе. Эти признаки были выявлены у 17 пациентов. Возникает ощущение прохождения электрического тока по ноге. Боль локализовалась то в бедре, то в голени или внезапно по всей ноге. Нередко принимала двухсторонний характер. У всех 24 больных с перидуральным фиброзом наблюдались парестезии и повышенная зябкость больной ноги. Боль, как правило, носила ин-термитирующий характер с чередованием ремиссии и периодическим обострением.
Мы не выявили у пациентов выраженного анталгического поясничного сколиоза и сглаживание лордоза, в тоже время отмечалось ограничение ограничение подвижности в поясничном отделе, напряжение паравертебральных мышц и болезненность при пальпации послеоперационного рубца.
У 10 пациентов при надавливании в паравертебральных точках на пораженной стороне возникала иррадиирующая боль по всей длине ноги и положительный симптом «кашлевого толчка», что обусловлено повышенной чувствительностью нервного корешка. Ликворный толчок, распространяющийся в момент кашля в пределах окружающих корешки перидуральных спаек, а также надавливание на паравертебральные точки, сопровождающееся передачей давления на междужковый промежуток, прилежащий дураль-ный мешок и нервные корешки вызывает иррадиирующую боль в ноге.
Неврологическое обследование при перидуральном фиброзе выявляет типичные изменения, связанные с поражением ранее декомпремированного L5 или S1 корешка: гипотонию и атрофию мышц конечности, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса, нарушение чувствительности. Послеоперационный спаечный процесс в перирадикулярном пространстве характеризуется отсутствием симптома Ласега. Лишь у 3 больных он был оценен как положительный, у всех остальных подъем выпрямленной в колене ноги не вызывал типичной иррадиации болей.
Таким образом на основании анализа симптомов и признаков периду-рального фиброза можно резюмировать, что клиническими особенностями его является непостоянство интенсивности и локализации иррадиирующих болей, незначительные изменения конфигурации поясничного лордоза и отсутствие симптома Ласега.
Рецидив грыжи диска
Симптоматика рецидива грыжи у 3 наших больных не отличалась от дооперационного уровня и характеризовались постоянством территории распространения, локализовались в одной и той же области, уменьшаясь или усиливаясь, имели тянущий или ноющий характер. Интенсивность боли была значительна. Неврологический дефицит выявлялся соответственно уровню пораженного корешка.
![Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4401/186053.png "Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс] Базаров Александр Юрьевич")