Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1 .Этиопатогенез корешкового синдрома при патологии межпозвонковых суставов 8
1.2. Клинические проявления синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка 19
1.3.Параклинические методы диагностики синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка 21
1.4.Принципы и методы лечения компрессионного корешкового синдрома 24
ГЛАВА2. Материал и методы исследования 32
2.1 .Характеристика исследуемой группы 33
2.2. Параклинические методы исследования 53
2.2.1.Ренгенография 53
2.2.2. Магнитно-резонансная и компьютерная томография 67
2.3.Обобщение результатов обследования 76
ГЛАВА 3. Методы хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинномозгового корешка 82
3.1 .Показания к оперативному лечению и обоснование метода хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинномозгового корешка 82
3.2. Хирургическое лечение синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка 85
3.3.Послеоперационное ведение пациентов 95
3.4. Осложнения в ходе операций и послеоперационном периоде 96
ГЛАВА4. Результаты хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинномозгового корешка 98
4.1 .Непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты лечения 98
4.2. Обобщение и обсуждение результатов лечения пациентов... 105
Выводы по
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Клинические проявления синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка
- Параклинические методы исследования
- Хирургическое лечение синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка
- Обобщение и обсуждение результатов лечения пациентов...
Введение к работе
Боль в пояснице с иррадиацией или без иррадиации в ногу часто становится для человека серьёзной проблемой, занимая второе место но числу обращений за медицинской помощью (Hockcnbcrger R.S. 1986.; Гэлли Р.Л.. с соавт., 1995г.; Wipf J.E., Deyo R.A. 1995; Авоян Т.К. 1998г.) после простуд и малых травм. Около 80% людей испытали боль в пояснично-крестцовой области хотя бы 1 раз в жизни (Frymoer 1991.; Гэлли Р.Л., с соавт., 1995г.; Dowd G.C., Rusich G.P.. RN.Connolly E.S., 1998). 2,5млн. американцев страдают от болей в пояснице (Deyo R.A.. Tsui-Wu Y.J. 1987). Корешковый синдром при остеохондрозе позвоночника составляет 71 -80% от всех заболеваний периферической нервной системы (Антонов И.П., 1981г.; Юмашев Г.С., 1990г.; Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г.. 1998г.). Актуальность проблемы данной патологии обусловлена широким её распространением среди людей 20-50 лет, большими трудопотерями и значительной ипвалидизацней (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984г.: Kirkaidy-Willis \YH, 1Ш.: Щербук Ю.А.. Парфёнов В.Е.. Топтыгин СВ., 1999г.). Поясничио-крестцовыс болевые синдромы с нетрудоспособными днями в структуре заболеваемости составляют 32% (Ченскии А.Д. 1999г.). В возрастной группе от 45 до 60 лет проявления поясничного остеохондроза находятся на третьем месте по причине ограничения активности после болезней сердечно-сосудистой системы и артрита (Kelsey J.L. et а!. 1979). Поясничный остеохондроз одно из наиболее дорогостоящих заболеваний. Стоимость курса консервативного лечения в России составляет до 21 тысячи рублей (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998г.). В США медицинские и социальные затраты, без учёта потерь в поизводстве, связанные с данной патологией достигают в разные годы от 19 до 24млрд.долл. (Гэлли Р.Л., с соавт., 1995г.; Wipf .I.E., Deyo R.A. 1995).
До 50% всех хирургических вмешательств в нейрохирургических стационарах выполняется по поводу патологии межпозвонковых поясничных дисков, отмечается тенденция к увеличению данных операций (Савенков В.П., Идриган СМ. 1997г.). Повторные вмешательства при использовании транслигаментарного доступа и микрохирургии от 6,2 до 10,3% (Верховский А.И., 1983г.; Савенков В.П.. Идриган СМ. 1997г).
Неудовлетворённость результатами лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, а также невозможность полно объяснить причины вертеброгенных болевых синдромов с герниологической точки зрения привели к возрастанию интереса к изучению роли межпозвонковых суставов при данной патологии (Мусалатов Х.А. с соавт., 1996г.;Авоян Т.К. 1998г).
Между тем, в отечественной и зарубежной литературе некоторым важным аспектам нарушений в области межпозвонковых суставов не уделено должного внимания, что отрицательно сказывается на выработке мегодики оказания помощи больным с вертеброгенными болевыми синдромами.
Цель исследования.
Разработать методы диагностики и хирургического лечения морфо-функциональных нарушений межпозвонковых суставов, осложнённых компрессией спинномозгового корешка, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Задачи исследования.
1.Изучить лиопатогенез корешкового синдрома при патологически изменённых межпозвонковых суставах поясничного отдела позвоночника.
2,Определить каким образом влияют морфологические и функциональные изменения межпозвонковых суставов на выбор тактики лечения пациентов с корешковым синдромом.
3.Внедрить систему параклинических методов диагностики сочетания морфологических и функциональных изменений межпозвонковых сусгавов, которые приводят к компрессии спинномозгового корешка.
4.Разработать и внедрить методику хирургического лечения фасеточного компрессионного корешкового синдрома при различных морфо-функциональных нарушениях межпозвонковых сусгавов.
5.0пределить показания к использованию разработанной методики.
6. Провести анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с синдромом межпозвоиковых суставов в поясничном отделе позвоночника, осложнённым компрессией спинномозгового корешка.
Научная новизна работы.
Впервые изучена этиология и патогенез компрессионного корешкового синдрома при различных морфо-функциональных нарушениях в межпозвоиковых суставах.
Использована система параклинических методов диагностики компрессионного корешкового синдрома при изменениях межпозвонковых суставов. Внедрены новые методики МРТ и 3-х мерной КТ в диагностике данной патологии.
Разработан метод хирургического лечения фасеточного компрессионного корешкового синдрома при остеохондрозе
поясничного отдела позвоночника (Патент на изобретение №2162302 от 27 января 2001 года, Бюл.№3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника").
Практическая ценность.
Диагностика и устранение синдрома межпозвонковых суставов описываемыми в работе методами позволит расширить возможности хирургического лечения больных с указанной патологией, будет способствовать получению максимального положительного эффекта при оперативных вмешательствах.
Внедрение в практику.
Описываемые в работе методы обследования и хирургического лечения больных с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спшшо-мозгового корешка внедрены в отделении патологии позвоночника 67ГКБ г.Москвы.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 11. принято к публикации 2 научные работы. Получен Патент на изобретение №2162302 от 27 января 2001 года, Бюл.№3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника".
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 169 источников на русском и иностранных языках, иллюстрирована 21 рисунком и 19 таблицами.
На защиту выносятся следующие положення:
1 .Морфо-функциональные изменения межпозвонковых суставов в поясничном отделе влияют на выраженность клинических проявлений при дегенеративных заболеваниях.
2. Параклинические методы диагностики позволяют выявить морфо-
функциональные нарушения области межпозвонковых сутавов и их
сочетания с изменениями межпозвонкового диска.
3.Разработан способ иатраоперациониого устранения
функциональных блокад межпозвонкового сегмента. 4.Анализ результатов хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов в поясничном отделе позвоночника показал большую эффективность при устранении функциональных блокад межпозвонкового сегмента. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова 7декабря 2001 года.
Клинические проявления синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка
Синдром межпозвонковых суставов рассматривается как проявление ирритации нервных окончаний, расположенных в тканях этих суставов при нарушениях взаимоподвижности позвонков и при дистрофическо-деструктивных нарушениях в суставах [1,46]. Мусалатов Х.А., Авоян Т.К. [1] определяют сочетание признаков, возникающих при ирритации тканей межпозвонковых суставов: поясничная суставно-связочная боль, псевдокорешковая боль, мышечно-тонические реакции. Этиологически авторы разделяют синдром межпозвонковых суставов на дистрофическо-деструктивный и дизартикуляционный, переходящие в дизартикуляционно-дистрофический. Причина синдрома межпозвонковых суставов-дегенеративные изменения в позвоночнике. Синдром межпозвонковых суставов- единственное проявление стадии функциональных нарушений при остеохондрозе позвоночника и один из признаков при стадии структурных нарушений. Сегодня можно говорить о наличии симптомокомплекса в виде синдрома межпозвонковых и крестцово-подвздошных суставов, как причины болевого синдрома в области тазового пояса и пояснично-крестцового отдела позвоночника [19]. Дугоотростчатые сочленения- это истинные суставы, имеющие капсулу. При чрезмерных нагрузках капсула может растягиваться и надрываться. В результате образуется одна из форм дислокационного синдрома в области позвоночника- подвывих в межпозвонковом суставе [9]. В этом синдроме выделяют: вывихи, подвывихи и лёгкие формы подвывихов- функциональные блоки [4]. Функциональный блок - это обратимое ограничение подвижности в позвоночном сегменте при изменении взаиморасположения суставных отростков, капсул суставов и связок, напряжении околосуставных мышц. К данному факту предрасполагают дегенерация межпозвонкового диска и самого сустава, длительное напряжение, острый пояснично-кресцовый угол, большая масса тела, значительное смещение суставных поверхностей, микротравма, вынужденная гиподинамия [31,162]. Bogduk N., Mooney V., Robertson J. [46,137] кроме подвывихов описывают ряд морфо-функциональных нарушений межпозвонковых суставов: нестабильность, реакция капсулы на хроническую травматизацию, с синовиальным выпотом, врождённые и травматические изменения суставного отростка, артрит, ущемление менискоидов между суставными отростками, свободные внутрисуставные тела, дегенерация, которая со временем прогрессирует. Развивается сужение межпозвонкового канала, компрессия нервного корешка. Слабость капсулы межпозвонкового сустава становится причиной смещения кзади вышерасположенного позвонка [20]. Раздражение нервных окончаний в капсуле межпозвонкового сустава приводит к рефлекторному напряжению мышц, блокированию сустава, спондилопериартрозу. Длительно существующее мышечно-тоническое напряжение приводит к дегенеративным процессам в мышцах, местах прикрепления сухожилий [20]. Развивается болевой синдром, который складывается из двух компонентов: рефлекторного (мышечно-тонический, нейрососудистый, нейродистрофический) и компрессионного (компрессия содержимого позвоночного канала) [20].
Выделяют [22,24] 4 периода развития остеохондроза по Осна: 1) внутридисковое перемещение студенистого ядра; 2) разрушение кольца диска; 3) грыжа диска- с практической точки зрения целесообразно выделять протрузии дисков и их выпадение [4,152]; 4) распространение дегенеративного процесса на дугоотростчатые суставы [72]. Хвисюк Н.И. [29] описывая патогенез развития остеохондроза позвоночника также указывает, что в патологический процесс всегда вовлекаются как межпозвонковый диск, так и межпозвонковые суставы. При этом первичные изменения могут быть как в диске, так и в суставах-наиболее "сложных" среди суставов. Уже в 20-30 лет в них обнаруживаются дистрофические изменения. Автор даёт описание двум типам спондилоартроза- "выталкивающего" при фронтальном расположении суставных фасеток и образованием при этом ретролистеза; "протрузионного" при сагиттальном расположении суставных фасеток, проявляющимся передним смещением тел позвонков с сохранившейся межсуставной частью их дуг (стеноз позвоночного канала). Также Хвисюк Н.И. с соавт. [30] выделяют дислокационный спондилоартроз- следствие морфо-функциональных нарушений в межпозвонковых сегментах, в частности, в межпозвонковых дисках. Atsushi Fujiwara et al. в 1999г. [41] также показали, что изменения в межпозвонковых суставах и дисках сочетаются. Изменения межпозвонковых дисков провоцируют развитие спондилоартроза. Этот процесс может длится до 20 лет. В зоне дисков не подверженных дегенерации авторы не обнаруживали спондилоартроза. Наибольшая частота проявления спондилоартроза при МРТ обследовании была у пациентов в возрасте старше 60 лет и сопровождалась изменениями в дисках. В тоже время у молодых пациентов при дегенерации межпозвонковых дисков спондилоартроз встречался редко
Параклинические методы исследования
Длительность заболевания с клиническими проявлениями варьировала от нескольких дней до 30 лет. При этом количество пациентов проходящих лечение впервые было наименьшем (5 человек -10%). Остальные пациенты, испытывая неоднократные рецидивы заболевания, длительное время лечились консервативно (амбулаторно или стационарно).
Чаще всего начало проявление заболевания у пациентов первой группы было постепенным (34 человека-64%). Реже начало заболевания было острым (16 человек-32%) с быстрым прогрессированием. Основной жалобой пациентов была боль, которая встретилась в 100% наблюдений (Таблица 6). Боль локализовалась в поясничном отделе позвоночника (50 человек) и в нижней конечности (50 человек). Характер и интенсивность боли были различными, от выраженной, нестерпимой, острой до тупой, "ноющей". Усиление болевого синдрома в пояснице провоцировали статодинамическая нагрузка (50 человек -100%), сгибание и/или разгибание туловища (43 человека-86%), ротация и одновременный наклон туловища в сторону боли (48 человек-96%); ослабление интенсивности боли возникало в состояние покоя (25 человек- 50%), после приёма противовоспалительных препаратов (44 человека- 88%). У некоторых пациентов отмечены "стартовые боли", уменьшающиеся при разминке. Ряд больных указывали на чувство "усталости поясницы", "желание прилечь", "облокотиться" при нагрузке.
Иррадиация боли в нижнию конечность у пациентов первой группы возникала или сразу, или чаще присоединялась к поясничным болям позднее. При этом болевой синдром становился более стойким, а периоды между рецидивами заболевания становились короче, появлялись неврологические симптомы выпадения (парезы, гипестезии, снижение сухожильных рефлексов) в области нижних конечностей. Боль в нижних конечностях чаще всего была односторонней (45 человек- 90%), но в ряде случаев иррадиировала в обе ноги (5 человек -10%). У некоторых пациентов боль распространялась до колена (15 человек-30%), у других до стопы (35 человек-70%). Большинство пациентов смогли чётко определить локализацию боли, что соответствовало зонам иннервации того или иного спинномозгового корешка. При этом интенсивность болей в этом случае была наибольшей, иногда без тенденции к уменьшению даже при приёме сильнодействующих анальгетиков. Боль сочеталась с сегментарными нарушениями в двигательной и чувствительной сферах. Любое движение туловища провоцировало усиление боли, нередко в виде "прострелов". Боль подобного характера мы считали корешковой, явно указывающую на компрессию спинномозгового корешка.
Интенсивность бтевого синдрома определялась по визуальной аналоговой шка. до и после лечения. При этом пациенты самостоятельно на полосе, разделённой на десять делений в %, отмечали интенсивность боли (0% - боль отсутствует, 100% нестерпимая боль). Учитывая, что генез болей в пояснице и нижней конечности при патологии позвоночника может отличаться, визуальная аналоговая шкала применялась отдельно для оценки интенсивности этих признаков. В связи с различиями в локализации иррадиации болей в нижнию конечность, при определении уровня поражения необходимо учитывать варианты расположения спинномозговых корешков в позвоночном канале [20,115], а также то обстоятельство, что причиной иррадиации боли в ногу не всегда является компрессия спинномозгового корешка. Поэтому в диагностике синдрома межпозвонковых суставов, осложненного компрессией спинномозгового корешка, большое значение имеют объективные признаки с инструментальными методами Исследования и их сочетание с жалобами пациента и анамнезом заболевания.
При осмотре пациентов обращалось внимание на различные стато-динамические нарушения в позвоночнике, а так же области таза и нижних конечностей, в связи с их биомеханической взаимосвязью.
Нарушение походки отмечалось в большинстве наблюдений в первой группе (45 человек- 90%). Причинами подобного нарушения чаще всего являлся болевой синдром и/или слабость мышц нижних конечностей. Это проявлялось либо в хромоте (32 человека-64%), либо пациенты передвигались как бы осторожно- скованная походка (15 человек-30%). Нарушение кривизны позвоночника выявлено у всех 50 человек в первой группе (100%). Чаще имелось уплощение лордоза (38 человек-76%). Гиперлордоз диагностирован у 5 человек-10%. Сколиоз поясничного отдела позвоночника выявлен у 48 человек-96%. S-образный грудопоясничный сколиоз отмечен у 18 человек-36%. Нарушение кривизны поясничного отдела позвоночника сочеталось с изменением тонуса паравертебральных мышц. Его повышение зафиксировано в 42-х (84%) наблюдениях в 1 -ой группе.
Асимметричное положение костей таза выявлено у 10(20%) пациентов в первой группе. При этом учитывалость два его типа. Перекос таза- опускание одной из его сторон из-за разницы в длине ног (6 человек- 12%). Сдвиг таза по Крамеру- скручивание, при котором задневерхняя ость расположена ниже, а передневерхняя выше соответствующих с другой стороны (4 человека- 8%) [31]. В певой группе выявлена разница длины ног у 1(2%) пациента после переломов и у 1(2%) больного в результате котрактуры.
Надо отметить, что при наличии деформаций таза, клинически определялись симптомы крестцово-подвздошного блокирования, например, положительный симптом Патрика. Симптом Патрика, указывающий на сопутствующую заинтересованность в патологическом процессе крестцово-подвздошного сочленения диагностирован у 32 (64%) пациентов. Тест проверялся следующим образом. Положение пациента- лёжа на спине. Согнутую в тазобедренном и коленном суставах нижнию конечность, устанавливают пяточной областью на колено другой ноги и производят ротацию кнаружи и отведение согнутой ноги, фиксируя контрлатеральную сторону таза. При возникновении боли тест считается положительным.
Хирургическое лечение синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка
Показанием к операции являлось наличие компрессионного корешкового синдрома, подтверждённого параклиническими методами обследования (MPT, КТ). В тоже время как следует из приведенных данных литературы и результатов собственных исследований, причина компрессии спинномозгового корешка не однородна. Наличие же функциональных нарушений в виде подвывиха или гипермобильности межпозвонкового сегмента приводит к усугублению степени компрессии спинно-мозгового корешка в латеральных отделах позвоночного канала при его анатомическом стенозе и вносит дополнительный компонент в комплексное формирование болевого синдрома у данной категории пациентов. В большинстве случаев компрессия спинно-мозгового корешка в латеральном отделе позвоночного канала грыжей межпозвонкового диска, другими мягкотканными или костными образованиями сочетается с функциональным блоком (подвывихом) межпозвонкового сустава. При удалении анатомической причины компрессии функциональный блок межпозвонкового сустава, и следовательно, сужение латеральных отделов позвоночного канала остаётся. Так же не устраняются предпосылки для прогрессирования спондилоартроза с сохранением клинических проявлений синдрома межпозвонковых суставов (прежде всего, боли и ограничения подвижности, способности переносить физические нагрузки). В случае удаления в ходе операции суставных отростков развиваются признаки нестабильности межпозвонкового сегмента.
С целью избежать при хирургическом лечении указанных недостатков, одномоментно и комплексно воздействовать на вышеизложенные причины клинических проявлений, мы предлагаем наряду с декомпрессией спинно-мозгового корешка проводить устранение функционального блока межпозвонковых суставов в ходе проведения операций без травматизации этих сочленений. В большей степени это актуально у пациентов с жёстким блоком межпозвонкового сегмента, так как в ходе операции имеется возможность устранить предпосылки к его формированию и поддержанию. Консервативное лечение до операции подобного блокирования малоперспективно. При возникновении у этих пациентов в послеоперационном периоде блока межпозвонкового сегмента можно применить консервативные реабилитационные методы лечения, так как блокирование перестаёт быть жёстким.
Надо отметить, что при анализе серии рентгенограмм у пациентов ранее проходивших консервативное лечение можно, констатировать устранение рентгенологических признаков блокирования после лечения. Это пациенты с мягким блокированием межпозвонкового сегмента. При МРТ и КТ исследовании у данных больных выявляются в разной степени признаки дегенерации межпозвонкового диска При устранении последних устраняется причина блокирования. В этом случае дополнительное устранение межпозвонкового подвывиха в ходе операции также необходимо, так как приводит к быстрому восстановлению биомеханики и разрыву порочного круга поддержания блока, связанного с рефлекторной перестройкой деятельности околосуставного связочного и мышечного аппарата.
В случае наличия контрактуры межпозвонкового сегмента устранение подвывиха становится невозможным. В этом случае появляются показания для проведения частичной или полной фасетэктомии, даже при отсутствие костных изменений со стороны суставных отростков.
Пациенты с признаками нестабильности межпозвонкового сегмента нуждаются в проведении стабилизирующих операций. 3.2.Хирургическое лечение синдрома межпозвонковых суставов. осложнённого компрессией спинномозгового корешка. Предоперационная подготовка пациентов была одинаковая в обеих группах. Больные проходили обследование, включающее физикальный осмотр, лабораторные исследования. Планирование операции осуществлялось исходя из причины компрессии спинно-мозгового корешка, выявленной параклиническими методами исследования, с учётом клинической картины заболевания. В целом проведенные операции можно разделить на три группы по объёму декомпрессии спинномозгового корешка: интерламинарное удаление грыжи межпозвонкового диска в тех случаях, когда она являлась причиной компрессии корешка, при отсутствие других анатомических субстратов стеноза; декомпрессия латеральных отделов позвоночного канала (удаление гипертрофированной жёлтой связки, ламинотомию или гемиламинэктомию и, при необходимости, частичную резекцию суставных отростков) с последующим удалением грыжи межпозвонкового диска (в этих случаях наличие грыжи диска сочеталось с другими причинами латерального стеноза); декомпрессия латеральных отделов позвоночного канала (при этом изменения межпозвонкового диска были минимальны). Все операции проведены под эндотрахеальным наркозом в положении больного лёжа на животе. Разрез осуществляли по линии остистых отростков на протяжении 2-3 межпозвонковых сегментов [12,49]. Производили скелетирование остистых отростков и дужек позвонков с одной стороны. Доступ к эпидуральному пространству обеспечивался путём удаления жёлтой связки. Производили ревизию спинномозгового корешка и выясняли причину его компрессии. Далее приступали к основному этапу операции- декомпресси спинномозгового корешка.
Операции проведенные пациентам первой группы, количественно распределены следующим образом: интерламинарное удаление грыжи межпозвонкового диска- 23(46%) больных; декомпрессия латеральных отделов позвоночного канала с последующим удалением грыжи межпозвонкового диска- 24(48%) больных (во всех случаях удаляли гипертрофированную жёлтую связку; ламинотомия у 9 пациентов-18%; гемиламинэктомия у 12 пациентоз-24%; гемиламинэктомия с частичной резекцией суставных отростков у 3 пациентов-6%); декомпрессия (гемиламинэктомия с частичной резекцией суставных отростков) латеральных отделов позвоночного канала- 3(6%) больных (таблица 13).
Обобщение и обсуждение результатов лечения пациентов...
При сравнительной оценке полученных результатов отмечается увеличение положительных исходов по всем критериям у пациентов второй группы, при лечении которых уделено внимание не только морфологическим, но и функциональным нарушениям в области межпозвонкового сегмента. Результаты лечения пациентов в первой группе, в целом, соответствуют приводимым в литературе данным.
Количество однотипных оперативных вмешательств по объёму декомпрессии позвоночного канала в обеих группах соответствует. Это обусловлено тем, что в настоящее время достаточно достоверно можно диагностировать анатомический субстрат компрессии спинномозгового корешка.
В послеоперационном периоде у пациентов первой группы, даже при декомпрессии спинномозгового корешка, сохраняются боли, в том числе с иррадиацией в нижнию конечность и другие клинические проявления синдрома межпозвонковых суставов. Это требует применения в послеоперационном периоде обезболивающих, противовоспалительных, сосудистых препаратов, ношения корсетов, удлиняет сроки реабилитации пациентов. В этой связи приобретает актуальность оценка характера иррадиации боли. В частности, изначально необходимо определить носит эта боль корешковый или псевдокорешковый характер, или имеется их сочетание. Вероятно, при сочетанном характере болевого синдрома, при декомпрессии спинномозгового корешка, в послеоперационном периоде сохраняется именно фасеточный компонент. На рентгенограмах определяются признаки блокирования межпозвонкового сегмента. В значительной степени, по сравнению с результатами лечения пациентов второй группы, эти проявления сохраняются у больных, у которых в дооперационном периоде определялось так называемое жёсткое блокирование сегмента, обусловленное в большей степени изменениями межпозвонкового диска, без эффекта от консервативного лечения. Сохранение у этих больных статодинамических нарушений, признаков блокирования межпозвонкового сегмента, подтверждённого рентгенологически в послеоперационном периоде, говорит о невозможности самопроизвольного деблокирования, даже после удаления грыжи межпозвонкового диска. При устранении же подвывиха межпозвонковых суставов во всех случаях получено стойкое восстановление статодинамических функций позвоночника, купирование болевого синдрома, неврологических нарушений. Это видно и при анализе результатов лечения внутри подгрупп. Наилучшие результаты при использовании морфо-функционального подхода получены у пациентов, у которых при значительной дегенерации межпозвонкового диска минимальны морфологические изменения межпозвонковых суставов. Это свидетельствует о значительной роли при развитие корешкового синдрома и других клинических проявлений заболевания функционального блока межпозвонковых суставов. В свою очередь, значительные дегенеративные изменения диска приводят к формированию жёсткого блокирования межпозвоиковых суставов, которое возможно устранить малотравматично и безопастно для пациента только в ходе операции после устранения причины блока. Это подтверждается и тем, что при удалении грыжи межпозвонкового диска сохраняется длительный положительный эффект без рецидива межпозвонкового блокирования. Однако улучшение результатов лечения в других подгруппах (где устранение морфологического субстрата компрессии спинномозгового корешка было одинаковым) говорит о том, что даже расширение 109 декомпрессии латеральных отделов позвоночного канала, требует восстановления морфо-функциональных взаимоотношений межпозвонкового сегмента. Проведение же только декомпрессии спинномозгового корешка не устраняет ряд симптомов, связанных с проявлением синдрома межпозвонковых суставов и влияющих на качество жизни. Вместе с тем, при наличии у пациентов переднезадней нестабильности межпозвонкового сегмента у двух пациентов второй группы получены неудовлетворительные результаты лечения, что определяет показания для стабилизирующих операций. Это и было проведено в последующем.
