Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные этиопатогенетические аспекты диагностики и лечения шейного остеохондроза (обзор литературы) 14- 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 54 - 91
Глава 3. Взаимосвязь топической диагностики с психоэмоциональным статусом и показателями качества жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника 92 - 111
Глава 4. Комплексное лечение неврологических симптомов остеохондроза шейного отдела позвоночника с использованием прямой электростимуляции спинного мозга 112 - 140
Глава 5. Анализ ближайших и отдалённых результатов различных методов хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника 141 -157
Глава 6. Прогнозирование течения остеохондроза шейного отдела позвоночника 158-184
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 185 - 210
Выводы 211-212
Практические рекомендации 213- 214
Список литературы 215 - 247
- Современные этиопатогенетические аспекты диагностики и лечения шейного остеохондроза (обзор литературы)
- Взаимосвязь топической диагностики с психоэмоциональным статусом и показателями качества жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника
- Анализ ближайших и отдалённых результатов различных методов хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повышение эффективности диагностики и лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника является одной из наиболее актуальных проблем травматологии, ортопедии и неврологии. Дегенеративные изменения в этом отделе позвоночника встречаются у 49,2% взрослого населения, что свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости данной проблемы [Жулев Н.М.,1999; Антипко, Л.Э. , 2001; Левин О.С., 2004; Гуща А.О., 2008; Jull G., Trott P., Potter H. et al., 2002].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника, многие задачи остаются нерешёнными и требуют дальнейшего анализа. Точность в топической диагностике и оценке характера поражения спинномозговых нервов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника колеблется в пределах 70-80%. Таким образом, факторы, влияющие на качество диагностики по неврологической симптоматике, требуют дальнейшего исследования.
По данным литературы, психологические особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы. Обнаруживается достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизм [Романенко И.В., Голубев В.Л.,1994; Зайцев В.П., Тюрина О.Г., Айвазян Т.А. и соавт., 2002; Holmes S., North N.T.,1998; Massie M.J.,2000; Basso D., Olivetti Belardinelli M., 2006]. Многие физиологические процессы, протекающие в организме человека, находятся ниже порогового уровня и им не осознаются. В первую очередь, это относится к больным неврологического профиля, в том числе и с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Данные пациенты не всегда способны провести границу между эмоциями и соматическими ощущениями. У этих пациентов на «показ» или «рисунок» болевых ощущений накладывают отпечаток психологические особенности личности больного, что часто приводит к ошибкам в диагностике, а соотношение между точностью диагностики и психологическими факторами требует дальнейшего изучения. С другой стороны, коррекция психоэмоционального статуса может способствовать повышению надежности топической диагностики.
Перспективным направлением в плане коррекции психоэмоционального статуса больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника может быть использование компьютерной биорегуляции, базирующейся на универсальном принципе обратной биологической связи. Психологические компоненты болевой перцепции – это тревога, страх, депрессия, особенности локус-контроля, суггестия [Литвицкий П.Ф., 2002; Кукушкин М. Л., 2004; Baptiste D.C., Fehlings M.G., 2006]. В этом случае психорелаксационный тренинг с помощью БОС-терапии оказывает редуцирующее воздействие на эмоциональную составляющую болевого синдрома, снижает симпатический тонус и проявления сопутствующих вегетативных нарушений. Однако до настоящего времени влияние БОС-терапии на неврологический аспект диагностики шейного остеохондроза не рассматривалось.
В настоящее время количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника достигает 15-20%, что указывает на необходимость разработки новых и совершенствования существующих методов лечения.
Одним из перспективных в этом плане направлений может быть применение прямой электростимуляции спинного мозга. Электрические стимулы, близкие по параметрам к физиологическим нервным импульсам, усиливают аксональный транспорт, повышают уровень обменных процессов, синаптическую передачу и тем самым способствуют восстановлению функций спинного мозга [Лившиц А.В., 1990; Лившиц Л.Я., Меламуд Э.Е., 1998; Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., 1995, 2003, 2004]. В научно-медицинской литературе вопросам электростимуляции посвящено большое количество работ. Однако не определено значение прямой электростимуляции спинного мозга для лечения неврологических осложнений шейного остеохондроза, не изучена методика проведения, не обосновано её применение в общем комплексе лечебных мероприятий [Нинель В.Г, Шоломов И.И., 2005, 2006; Costantini A., 2005].
Важно отметить тот факт, что сравнительная оценка результатов хирургического лечения шейного остеохондроза базируется преимущественно на оценке динамики клинико-инструментальных методов исследования. В то же время недостаточно внимания уделяется показателям не менее, а может быть, и более значимым для больного и характеризующим его физическую и социальную активность, уровень психологического комфорта и степень психологической защиты. Интегральной характеристикой этих качеств служит показатель «качество жизни» [Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт., 2000; Tlili L., Lebib S., Moalla I. et al., 2008; Manca A., Kumar K., Taylor R.S. et al., 2008]. Оценка понятия «качество жизни» широко используется как в научных исследованиях, так и в практической медицине [Новиков А.В., Яхно Н.Н., 2001; Никонов С.В., 2001; Gerszten P.C., Welch W.C., King J.T. Jr.,2006]. Однако углублённое изучение возможности использования показателя «качество жизни» для оценки эффективности различных методов хирургического лечения больных с неврологическими осложнениями шейного остеохондроза не проводилось, что указывает на необходимость исследований в данной области.
Несмотря на значительное количество работ, посвященных проблеме остеохондроза шейного отдела позвоночника, в научной литературе практически отсутствуют исследования, направленные на анализ особенностей его течения. Отсутствуют работы по изучению корреляции между первоначальной экспертной оценкой случаев заболевания остеохондрозом шейного отдела позвоночника и дальнейшим течением патологического процесса. При любой первоначальной оценке одинаково вероятно как благоприятное, так и неблагоприятное течение заболевания. Вследствие этого врач-невролог у больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника часто не в состоянии предвидеть, сколько времени продлится ремиссия, как долго и тяжело будет протекать очередное обострение и как быстро будут прогрессировать патологические изменения в позвоночнике [Кузнецов В.Ф.,2000; Бондаренко Г. Ю., 2004; Bruehl S., Chung O.Y., 2006].
При остеохондрозе шейного отдела позвоночника в ответ на раздражение рецепторов тканей, иннервируемых поражённым позвоночным сегментом, возникают не только мышечно-тонические, но и вазомоторные и нейродистрофические реакции. Выраженность и качество вегетативных вазомоторных реакций, равно как и их локализация, не могут, естественно, не оказывать влияния на течение заболевания. Они сказываются не только на отёке в корешке, но и на вегетативных функциях конечности, в частности, на развитии нейроостеофиброза. Таким образом, не только локально-механические, но и нервнорегулирующие процессы сказываются на течении как позвоночных, так и внепозвоночных патологических процессов при остеохондрозе, и, следовательно, на развитии заболевания вообще. Все перечисленные «внутренние» механизмы течения остеохондроза развёртываются, естественно, в условиях определённых средовых влияний, а потому могут изменяться под влиянием статокинетических перегрузок, температурных, эмоциональных, инфекционно-токсических, лечебных и других воздействий [Кузнецов В.Ф., 2004; Miyaguchi M., Nakamura H., Shakudo M. et al., 2001].
Анализируя изложенное выше, можно сделать заключение, что прогнозирование течения остеохондроза шейного отдела позвоночника должно базироваться на комплексной оценке не только локально-механических и нейрогуморальных факторов, лежащих в основе заболевания, но и на учёте влияния внешней среды, наследственности, условий жизни, психологического профиля личности больного.
Перечисленные нерешённые вопросы в области диагностики и лечения шейного остеохондроза обусловливают актуальность и необходимость настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с радикулярными и миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника путём совершенствования диагностики и разработки новых методов лечения с применением прямой электростимуляции спинного мозга.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние психологических особенностей личности и качества жизни больных с радикулярными и миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника на точность топической диагностики поражения спинномозговых нервов.
-
Изучить возможности сеансов биологически обратной связи в улучшении качества жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника и повышении точности топической диагностики по неврологической симптоматике.
-
Разработать способ прямой электростимуляции спинного мозга и показания к его применению у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника, осложнённым радикуло- и/или миелопатическими синдромами.
-
Провести сравнительный анализ эффективности прямой электростимуляции спинного мозга при её сочетании с передней декомпрессией спинного мозга на шейном уровне с передним корпородезом, задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне и при изолированном применении и определить её место в хирургическом лечении цервикальных радикуло- и/или миелопатическими синдромов.
-
Оценить влияние особенностей медико-социального статуса больных на эффективность лечения методом прямой электростимуляции спинного мозга и изучить хронобиологические аспекты её применения.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов ортопедического хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника путём оценки показателя «качество жизни» больных.
-
Разработать систему прогнозирования необходимости проведения хирургического лечения у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника на основании изучения динамики нарастания патологических изменений в шейном отделе позвоночника.
Научная новизна
Установлено, что на точность топической диагностики и оценку характера поражения спинномозговых нервов у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника при неврологическом обследовании влияют особенности психологического профиля личности и показатель «качество жизни» пациента.
Впервые больным остеохондрозом шейного отдела позвоночника предложен новый способ прямой электростимуляции спинного мозга, позволяющий при его сочетании с передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом и задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне улучшить результаты лечения шейной миелопатии на 23,5%.
Доказано, что максимальная эффективность прямой электростимуляции спинного мозга у пациентов с радикуло- и/или миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника наблюдается в тех случаях, когда время их проведения совпадает с акрофазой циркодианного биоритма организма. Для 81% больных - это утренние часы (9-10 часов утра).
Использование показателя «качество жизни» существенно дополняет сравнительную оценку различных методов хирургического лечения неврологических осложнений шейного остеохондроза. Показано, что после выполнения пациентам передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне рост показателя физического здоровья на три-четыре месяца отстаёт от роста психического здоровья. При сочетании указанных методов с прямой электростимуляцией спинного мозга указанные процессы идут практически параллельно.
В ходе комплексного анализа медико-социального статуса больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с использованием многомерной математической статистики разработан способ прогнозирования скорости прогрессирования заболевания и сроков возникновения необходимости в хирургическом лечении.
Научно-практическая значимость
Доказано, что точность топической диагностики и оценка характера поражения спинномозговых нервов у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника снижены на фоне выраженности таких черт личности, как истерия, псих-астения, алекситимия и тревожность. При оценке уровня и степени поражения шейного отдела позвоночника у данных больных необходимо ориентироваться в большей степени на инструментальные методы обследования, чем на клинические данные.
Разработан новый метод прямой электростимуляции спинного мозга у больных шейной миелопатией, который в сочетании с передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом и задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне улучшает результаты хирургического лечения на 23,5%. По результатам хронобиологического анализа установлено, что максимальный эффект от прямой электростимуляции спинного мозга наблюдается в тех случаях, когда лечебные сеансы проводят в период с 9 до 10 часов утра.
Показано, что в ходе сеансов биорегуляции значительно повышается качество жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника и улучшается надёжность топической диагностики по неврологической симптоматике.
Установлены различия в динамике изменений показателей качества жизни после выполнения больным остеохондрозом шейного отдела позвоночника передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне и их сочетания с прямой электростимуляцией спинного мозга. С учётом полученных данных наибольшей эффективностью обладает использование сочетания передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга по разработанной методике.
Предложенный метод прогнозирования скорости прогрессирования патологических изменений в шейном отделе позвоночника и оценки вероятности возникновения необходимости в хирургическом лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника в течение ближайших пяти лет в связи с высокой надежностью (>70%) позволяет рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.
Разработаны:
-
Способ хирургического лечения неврологических осложнений у больных остеохондрозом (патент РФ N 2254814 от 27.06.05 г.).
-
Способ хирургического лечения повреждений спинного мозга при позвоночной спинномозговой травме (патент РФ N 2291722 от 20.01.2007).
-
Способ лечения цервикальных радикуло- и/или миелопатических синдромов спондило- и/или дискогенного характера (патент РФ N 2333017 от 10.09.2008 г.).
Положения, выносимые на защиту
-
Особенности психологического профиля личности больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника в виде повышенной тревожности, алекситимии, истерии и психастении приводят к снижению точности топической диагностики и определения характера поражения спинномозговых нервов в 25,6% случаев.
-
Сочетание передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга у больных с шейной миелопатией улучшает результаты хирургического лечения на 23,5%. Максимальный эффект от прямой электростимуляции спинного мозга наблюдается при проведении лечебных сеансов с 9 до 10 часов утра.
-
Вероятность быстрого прогрессирования остеохондроза шейного отдела позвоночника (переход I стадии заболевания в III и IV в течение ближайших пяти лет) в значительной мере ассоциирована с наследственной отягощённостью, наличием заболеваний эндокринной системы и синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани, низкими показателями качества жизни.
-
По результатам комплексного математического анализа сформулирован обобщённый медико-социальный портрет больного шейным остеохондрозом I стадии заболевания, у которого в ближайшие пять лет с вероятностью >70% возникает необходимость в хирургическом лечении.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации были представлены на III съезде нейрохирургов России (Москва, 2002); доложены и обсуждены на I Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва,2005); на Пленуме правления Ассоциации нейрохирургов России (Саратов, 2008); на межрегиональных научно-практических конференциях (Саратов, 2007, 2008); на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на Всероссийской нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2009); на Пленуме правления Ассоциации вертебрологов России (Саратов, 2009); на межрегиональных научно-практических конференциях (Астрахань, 2009; Воронеж, 2010); на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); заседаниях общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2008, 2009, 2010); заседаниях совместного общества нейрохирургов и невропатологов Саратова и Саратовской области (2008, 2009).
По теме диссертации опубликовано 67 работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Разработанные способы лечения радикуло- и/или миелопатических синдромов шейного остеохондроза защищены 3 патентами на изобретение РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева»; МУЗ «3-я Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева»; МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова; ФГУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России; МУЗ «Городская больница №1» г. Энгельса; МУЗ «Городская больница №1» г. Балаково. Принципы диагностики, разработанные при проведении данного исследования, применяются в работе травматологических и неврологических отделений муниципальных учреждений здравоохранения - МУЗ «3-я Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева»; МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах травматологии и ортопедии, нервных болезней, нейрохирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Результаты работы используются при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях с врачами-интернами, на циклах повышения квалификации врачей травматологов-ортопедов, неврологов, нейрохирургов.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 31 рисунком. Библиография содержит 332 источника (164 отечественных и 168 зарубежных).
Современные этиопатогенетические аспекты диагностики и лечения шейного остеохондроза (обзор литературы)
Диагностика и лечение неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника в настоящее время являются одной из наиболее актуальных проблем травматологии, ортопедии и неврологии. Это связано с тем, что дегенеративные изменения в этом отделе позвоночника встречаются у 49,2% взрослого населения независимо от профессии, пола или возраста [77,101,120,188,207].
Дистрофические изменения в межпозвонковых дисках ведут к патологической подвижности в поражённом сегменте позвоночника, формированию протрузии и/или выпадению пульпозного ядра и развитию, в дальнейшем, реактивных костно-хрящевых разрастаний. Все эти факторы приводят к сужению позвоночного канала, уменьшению его резервных пространств и конфликту между костно-хрящевыми образованиями и нервно-сосудистыми структурами в позвоночном канале, возникновению комплекса неврологических осложнений [25,39,62,66,71,77,186].
Среди множества причин, обусловливающих частое поражение шейного отдела позвоночника, следует выделить его высокую подвижность и сложную анатомо-функциональную организацию. В отличие от других отделов позвоночного столба, основной задачей шейного отдела позвоночника является не опорная функция, а обеспечение подвижности головы с органами восприятия. Даже в покое человек производит шеей около 600 движений в час. Учитывая высокую подвижность шейного отдела позвоночника, выделен ряд особенностей его анатомо-физиологического строения, обеспечивающих, с одной стороны, сохранность содержимого позвоночного канала в норме и, с другой являющихся факторами развития компрессии при развитии дегенеративно-дистрофических изменений.
Шейные позвонки (СЗ-С7) имеют меньшие размеры по сравнению с позвонками других отделов позвоночника, при более сложном анатомическом строении [41, 55, 196].
Межпозвонковые суставы в шейном отделе ориентированы на разных уровнях в различных плоскостях, что обеспечивает высокую общую подвижность шейного отдела. Крючкообразные отростки в области «сустава Люшка» встречаются практически у всех взрослых здоровых людей и способствуют предохранению передних спинномозговых корешков от возможной компрессии боковой грыжей в межпозвонковом отверстии. Врождённая узость позвоночного канала на шейном уровне (средний сагиттальный размер 18,5 мм на уровне С4-С6, при сагиттальном размере спинного мозга на этом уровне - 14 мм), наличие шейного утолщения спинного мозга и жёсткая фиксация дурального мешка вокруг большого затылочного отверстия обусловливает высокий риск сдавления нервных структур [4,30,41,110,321].
Весьма характерны биомеханические аспекты шейного отдела позвоночника. Общий угол сгибания-разгибания на этом уровне позвоночника у лиц европейской популяции составляет 80-90 и является вариабельным в зависимости от индивидуальных и национальных особенностей (в китайской популяции - 67). При этом важнейшим показателем является не изменение абсолютного угла движения в отдельных позвоночных сегментах или в позвоночнике в целом (так как эти показатели весьма индивидуальны), а соотношения общего угла сгибания-разгибания в шейном отделе и угла движения в отдельно взятой паре позвонков, что является показателем избыточной подвижности или ограничения подвижности позвоночного сегмента. В норме данный показатель на уровне С4-С5 составляет 0,27 [32,63,64,246]. Необходимость определения пределов допустимых деформаций на шейном уровне позвоночника побудила исследователей к разделению взаимоперемещений в данном отделе на костные взаимоизменения (изменения положения позвонков относительно друг друга) и зону эластической деформации (эластическое растяжение связочного аппарата). При этом, костное сопротивление тела С6 позвонка - максимально. Количественное измерение поперечных размеров и площади конечных пластинок шейных позвонков выявило нарастание этих показателей от уровня тела С2 к С6 и некоторое уменьшение от С6 к С7 позвонку. Математически, с использованием компьютерной модели, подтверждено уменьшение поперечного размера позвоночного канала на уровне С6-С7 позвоночного сегмента и увеличение соотношения ширины и глубины позвоночного канала на этом уровне. Эти факты подтверждают эмпирическое предположение, что С6 позвонок представляет собой своеобразную границу между шейным и грудным отделами позвоночника и является переходным между шейным лордозом и грудным кифозом. Высокая функциональная мобильность, а также минимальное резервное пространство в этой зоне позволяют расценивать данный уровень, как зону риска и объясняют высокую частоту возникновения компрессионных синдромов на этом уровне [29,39,64,202,327].
Богатство связочного аппарата шейного уровня определяет его роль в формировании различных патологических процессов. Исследования наружных и- внутренних связок позвоночного столба на шейном уровне показали изменение толщины задней продольной и желтой связок при движении шеей. В частности, разгибание в шейном отделе позвоночника приводит к увеличению толщины жёлтой связки почти в два раза по сравнению с её толщиной в вертикальном положении оси позвоночника, тогда как сгибание обусловливает уменьшение этого размера. Задняя продольная связка не подвержена столь значительным изменениям при физиологическом изменении положения, однако, сращение её с межпозвонковыми дисками (в отличие от передней продольной связки сращённой с телами позвонков) определяет общность дегенеративно-дистрофических процессов в задней продольной связке и в межпозвонковых дисках и склонность её к гипертрофии и оссификации [40,94,102,243,287].
Проведённые исследования выявляют также закономерное изменение площади сечения спинного мозга при флексионно-экстензионных движениях, сопровождающееся 25%-ным изменением длины спинного мозга при сгибании-разгибании. Площадь сечения спинного мозга на уровне С5-С6 межпозвонкового диска при флексии уменьшается (в связи с его удлинением и растяжением) в среднем до 70,5 мм", а при экстензии увеличивается до 80 мм".
Таким образом, относительное изменение площади сечения спинного мозга в крайних физиологических положения (процентная разница площади спинного в момент максимального разгибания и сгибания) составляет 12%. При нарушении стабильности на фоне искривления позвоночника площади сечения спинного мозга существенно меняется. Вышеописанные изменения толщины позвоночных связок при физиологических движениях, изменение поперечной площади сечения спинного мозга, особенно при экстензии могут привести к возникновению компрессии содержимого позвоночного канала при уменьшении его поперечной площади. Показатель отражающий соотношение площади позвоночного канала к площади сечения спинного мозга и равный 2,5 называемый критическим и может служить ориентиром при определении степени дегенеративно-дистрофических изменений костно-хрящевых структур, составляющих стенки позвоночного канала [42,106,144,184,215,261].
Взаимосвязь топической диагностики с психоэмоциональным статусом и показателями качества жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника
Возможности неврологического обследования в топической диагностике и определении характера поражения спинномозговых нервов в течение многих лет являлись предметом дискуссии у хирургов. Одни из них считали, что по клинической картине невозможно или очень трудно поставить диагноз, другие указывали на возможность точного топического диагноза по клинико-неврологической симптоматике. Дальнейшая разработка вопросов клинической диагностики позволила увеличить число точных диагнозов, но процент расхождений при этом, по данным ряда авторов, нередко достигает 23-32% [19,21,322]. Таким образом, закономерно встает вопрос о том, какие факторы оказывают отрицательное влияние на точность топической диагностики поражения корешков спинномозговых нервов по результатам неврологического обследования.
На точность топической диагностики определённый отпечаток накладывают психологические особенности личности больного. Это связано с тем, что оценка одного из наиболее важных симптомов (локализация болевых ощущений) базируется на субъективных ощущениях пациента, которые выражаются в виде «показа» или «рисунка» распространённости боли. Вместе с тем, хорошо известно, что в формировании болевых ощущений принимает участие как «сенсорный» компонент, обусловленный афферентной импульсацией из места патологических изменений в позвоночнике, так и психоэмоциональный, связанный с субъективным восприятием боли, психологическими особенностями личности больного.
Всё это послужило предпосылкой для изучения соотношений между точностью топической диагностики поражения спинномозговых нервов по неврологической симптоматике у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника и особенностями их психоэмоционального статуса.
Для: решения поставленной .задачи у 48 больных с грыжами; межпозвонковых; дисков; шейного отдела5 позвоночника в ходе неврологического- обследования по методике- А.Мі Хелимского: (1997) (глава; 2 настоящего исследования) был определён предполагаемый-уровень поражения корешков спинного мозга. Полученные результаты были сопоставлены с реальным уровнем поражения шейного отдела позвоночника; установленным в ходе дальнейшей диагностики (МРТ или: КТ), а также проведённого оперативного вмешательства (табл. 1-І).
Как следует из полученных данных, среди находившихся под нашим наблюдением лиц наиболее:часто встречались поражения С5 - Св и С3 - С4 межпозвонковых дисков, у 15 (31,6%) и 9 (18,5%);больных соответственно что совпадает с исследованиями других авторов [38 80]. Можно отметить, что уровень поражения шейного отдела позвоночника практически- не оказывал влияния на процент расхождений между диагнозом, поставленным в процессе неврологического обследования и полученным при проведении дальнейшей лучевой диагностики, а также выполненного оперативного вмешательства (рис. 9).
Так, в ходе неврологического обследования у 8 больных предполагалось наличие поражения С3-С4 межпозвонкового диска. Реально, данная локализация поражения межпозвонкового диска обнаружена у 9 пациентов (процент расхождений диагноза 2,1%). Оперативное лечение по поводу грыжи С4 - С5 диска выполнено у 6 (12,5%) больных, в то время как в ходе предварительного неврологического обследования данный диагноз был поставлен 4 (8,3%) пациентам.
Таким образом, при данной локализации грыжи межпозвонкового диска процент расхождений между предварительным и окончательным диагнозом составил 4,2%. Максимальные расхождения между предварительным обследованием и окончательным диагнозом обнаруживались при сочетанном поражении на уровне С3-С4, С4-С5 межпозвонковых дисков. Данный характер и уровень поражения шейного отдела позвоночника при неврологическом обследовании был установлен у 6 пациентов, реально подтверждён у 2 больных (величина расхождений 8,3%).
Для оценки значимости психоэмоциональных факторов в точности топической диагностики поражений шейного отдела позвоночника были сформированы две группы наблюдения. В первую вошли 12 человек, у которых диагноз, поставленный в ходе предварительного неврологического обследования, имел расхождение с окончательным диагнозом. Вторая группа была представлена 36 больными, у которых предварительный неврологический диагноз был подтверждён результатами дальнейшего обследования и/или оперативного вмешательства. В таблице 12 представлены особенности психологического профиля личности больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с учётом точности топической диагностики поражения позвоночника по неврологической симптоматике на предварительном этапе обследования.
Как следует из представленных данных, при расхождении предварительного неврологического и окончательного диагноза у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника, более выраженными оказались такие черты личности как истерия, психастения, алекситимия и личностная тревожность. Во второй группе пациентов (совпадение окончательного и предварительного диагнозов) показатель по шкале истерии составил 44,6±2,0 ед., в первой группе, с расхождением диагнозов - 63,3±1,9 ед. (различия статистически значимы, р 0,05). Следует отметить, что людям с высокими значениями по шкале истерии свойственно прибегать к защитным реакциям конверсионного типа. Они используют симптом соматического заболевания как средство избежать ответственности. Указанные черты личности приводят к гиперболизации, как распространённости, так и выраженности болевых ощущений при их описании, что естественным образом приводит к ошибкам диагностики.
Увеличение показателя психастении в первой группе больных до 54,6±1,9 (в первой группе 42,1 ±3,4, р 0,05) свидетельствовало о том, что пациентам этой группы свойственна нерешительность, постоянное сомнение, что также может приводить к ошибкам в описании болевых ощущений и их распространённости. Аналогичные черты личности свойственны и для лиц с повышенными значениями по шкале тревожности.
Наиболее существенные различия между анализируемыми группами обнаруживались по показателю алекситимии. Если при совпадении диагнозов она составила 43,4±2,8 ед., то при расхождении - 76,1±3,3 ед. (различия статистически значимы, р 0,001). Согласно существующей трактовке данного психологического термина, алекситнмия — это сниженная способность или затруднённость в вербализации собственных ощущений и переживаний. Людям с высокими показателями алекситимии свойственно испытывать затруднение в проведении различий между чувствами и ощущениями. Это приводит к тому, что они неправильно описывают распространённость болевых ощущений и их выраженность. В соответствии с неправильным описанием своих ощущений у больных этой группы возникают ошибки в топической диагностике поражения позвоночника по неврологической симптоматике. Наиболее наглядно зависимость между частотой ошибок в топической диагностике и величиной показателя алекситимии у больных шейным остеохондрозом отражает рисунок 10.
Анализ ближайших и отдалённых результатов различных методов хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника
В предыдущих разделах исследования показано, что. показатели качества жизни; больного, наряду с оценкой динамики снижения клинической симптоматики- могут быть использованы для оценки эффективности различных способов хирургического : лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе.
Сравнительный анализ изменения показателя «качество жизни» пациентов І после проведения только задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомиеи и её сочетания с прямой электростимуляцией спинного мозга представлен в таблице 25.
Результаты исследования показали, что качество жизни больных после хирургического лечения значительно повышалось, независимо от вида проведённой операции. При этом в большей степени возрастала физическая активность пациента, чем социальная и психологическая активность. При сравнении двух видов хирургического лечения можно отметить следующие особенности. Сочетание задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомпей с электростимуляцией в большей мере, чем задняя декомпрессия спинного мозга ламинэктомией увеличивало показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования и снижало выраженность болевых ощущений. После изолированной задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией показатель физического функционирования возрастал с 36,7±2,1 ед. до 49,6±3,1, ролевого физического функционирования увеличивался с 39,4±2,6 ед. до 51,3±2,6, а болевых ощущений снижались с 51,6±2,6 ед. до 30,2±0,8. В то же время, при сочетании двух методов лечения показатель физического функционирования возрастал с 40,3±3,6 до 61,3±2,8 ед., ролевого физического функционирования с 36,7±1,6 до 69,4±1,6 ед., а болевых ощущений снижались с 49,8±2,4 до 21,0±1,2 ед. (различия с первой группой статистически значимы).
Важно отметить тот факт, что после оперативного вмешательства рост показателей психического здоровья несколько отстаёт от роста показателей физического здоровья при длительном наблюдении (рис.29). Как следует из рисунка, после задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомпей в течение первых двух месяцев показатель физического функционирования возрастает с 36,4 ед. до 49,6 ед., то есть на 27,4%.
Показатель психического здоровья за указанный промежуток времени увеличился с 39,6 ед. до 43,8 ед., то есть на 9,4%. Существенное увеличение психического здоровья после задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомпей наблюдалось только через шесть месяцев, что на четыре месяца позже, чем улучшение физического состояния. В этот промежуток времени показатель психического здоровья возрастал с 39,6 ед. до 48,3 ед., то есть на 19,7%.
При анализе степени влияния задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомпеп в комбинации с прямой элсктростимуляцией спинного мозга на показатели «качества жизни» больного можно отметить следующие особенности (рис.30). У пациентов данной группы существенный рост психического здоровья происходил уже ко второму месяцу после оперативного вмешательства, а показатель физического здоровья - к 6-му месяцу (с 40,3 ед. до 58,6 ед.).
В таблице 26 представлен сравнительный анализ показателей качества жизни больных после проведения только передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне и в его сочетании с прямой электростимуляцией спинного мозга.
При анализе полученных данных также прослеживается чёткий положительный эффект в показателях качества жизни пациентов после оперативного вмешательства.
При этом, как и после задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне, в первые три месяца после операции в большей степени возрастают показатели физического, чем психического здоровья, независимо от вида операции. Если ролевое физическое функционирование после переднего корпородеза возрастает с 38,7±2,1 ед. до 46,7±1,2 ед., то есть на 29,5%, то психическое здоровье увеличивается с 42,6±1,8 ед. до 50,6±2,4 ед., то есть на 16,0% (различия статистически значимы, р 0,05).
Аналогичная тенденция прослеживается и при сочетании передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга. В этом случае физическое функционирование возрастает с 42,0±3,1 ед. до 57,6±1,4 ед. (на 26,4%), в то время как показатель психического здоровья увеличивается только на 14,3%. Важно отметить, что при сочетании передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне с электростимуляцией отмечается более выраженная динамика со стороны показателей «качества жизни». После передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне показатель физического функционирования к концу третьего месяца наблюдения составлял 48,4±0,9 ед., при сочетании с электростимуляцней был равен 57,6±1,4 ед. (различия статистически значимы, р 0,05). Ролевое физическое функционирование после выполнения передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне возрастало до 46,7±1,2 ед., в случае сочетания с электростимуляцией через три месяца выражалось величиной, равной 67,8±1,2 ед (р 0,05). При дальнейшем наблюдении за пациентами было установлено, что при сочетании передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне с электростимуляцией наблюдается более быстрая динамика со стороны психического здоровья больных (рис.31).
Анализируя полученные данные, необходимо отметить, что восстановление психического здоровья после передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне в сочетании с прямой электростимуляцией спинного мозга идет практически параллельно с улучшением физического состояния
После операции, заключающейся в проведении изолированной передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне, наблюдается задержка в росте психического здоровья по отношению к восстановлению физического функционирования. Так, если при сочетании передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне с электростимуляцией за шесть месяцев уровень физического здоровья возрастал на 23,6%, то при выполнении передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом на шейном уровне без применения электростимуляции - только на 7,9%.
Природу выявленных различий в скорости восстановления психического здоровья при сочетании хирургического лечения с прямой электростимуляцией спинного мозга, можно объяснить следующим образом.
При комбинированном лечении происходит не только декомпрессия различных отделов спинного мозга, но и оказывается прямое влияние на его функционирование. Электростимуляционное воздействие на задние отделы спинного мозга (афферентные пути) активизирует супраспинальные центры ЦНС, усиливает управляющий (контролирующий) сигнал обратной связи от них на эфферентные пути за счёт проведения электростимуляционного воздействия на его передние двигательные отделы и, тем самым, способствует восстановлению нарушенного взаимодействия между высшими центрами (ЦНС) и периферическими отделами нервной системы. Сигнал, поступающий от органов и тканей к поражённому участку спинного мозга, усиливается за счёт электростимуляции задних отделов и проводится к высшим отделам ЦНС.
Обсуждение полученных результатов
Важно отметить тот факт, что предложенная система! позволяет прогнозировать только морфологические изменения в позвоночнике,: базирующиеся на лучевых методах верификации; и не учитывает динамику неврологической . симптоматики; Нами была предпринята попытка установить соответствие между скоростью нарастания патологических изменений в шейном отделе позвоночника и тяжестью миелопатии у 63 больных остеохондрозом шейного отдела, позвоночника, (табл: 36). Как, следует из полученных, данных, на фоне медленного прогрессирования остеохондроза шейного отдела" позвоночника через пять лет от начала заболевания у 18 (12,7%) больных регистрировались тяжелые формы шейной миелопатии, в то время как в группе больных с быстрым прогрессированием данные формы не наблюдались. С другой стороны, при быстром прогрессировании остеохондроза за первые пять лет наблюдения частота легких клинических проявлений миелопатии снизилась с 43,6% до 29,0%, то есть на 12,6%, в то время как при умеренном прогрессировании с 69,9% до 43,7%, что составило 26,2% (различия статистически і значимы, р 0,05). Таким образом, существенное, нарастание клинической симптоматики шейной миелопатии у больных остеохондрозом может встречаться как при медленном, так и быстром нарастании патологических изменений в позвоночнике. .
С . позиций практической травматологии и ортопедии важное значение имеет не сам факт прогнозирования течения остеохондроза шейного отдела позвоночника, а оценка предполагаемых сроков возникновения необходимости оперативного вмешательства. Согласно данным литературы, при наличии у пациента остеохондрозом шейного отдела позвоночника только болевых, рефлекторных и вегетативных симптомов (при умеренном болевом синдроме) рекомендуется ограничиться консервативным лечением. Однако при развитии миелопатии дискогенной этиологии большинство авторов считают необходимым раннее хирургическое вмешательство [13, 54].
В своем исследовании мы попытались использовать факторы, влияющие на скорость прогрессирования патологических изменений в позвоночнике, в качестве прогностических критериев сроков развития миелопатического синдрома и, как следствие, появления необходимости в хирургическом лечении остеохондроза. Для решения поставленной задачи среди всех больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника, находившихся под наблюдением, были выделены пациенты, у которых в течение первых пяти лет болезни возникла необходимость в оперативном вмешательстве в связи с появлением признаков миелопатин. В качестве группы сравнения выступали пациенты, у которых в течение первых пяти лет болезни необходимость в хирургическом лечении шейного остеохондроза не наступила. Все больные были рондамизированы по стадии заболевания (имели I стадию, характеризующуюся внутридисковым перемещением пульпозного ядра) и на момент начала наблюдения не нуждались в оперативном вмешательстве.
Важно отметить, что комплексная оценка влияния значительного количества факторов при моделировании любого процесса и, в частности, сроков возникновения необходимости в хирургическом лечении шейного остеохондроза, невозможна без применения специальных методов математического анализа. В связи с этим, для прогнозирования возникновения необходимости в оперативном лечении больных с неврологическими осложнениями остеохондроза шейного отдела позвоночника применяли математический метод распознавания образов, адаптированный для решения медицинских задач [37,90].
РІспользованпе математического метода распознавания образов предполагает следующую последовательность поиска закономерностей. На первом этапе необходимо определить критерии, которые будут использоваться в системе распознавания, на втором произвести обучение системы, а на заключительном - оценить надежность распознавания.
В таблице 37 представлены показатели, которые были использованы для создания системы прогнозирования.
На втором этапе из всех 236 больных, находившихся под наблюдением, была сформирована обучающая выборка из 139 (58,9%) пациентов, у которых в течение последних пяти лет болезни возникла необходимость в хирургическом лечении. Вторую группу (группу сравнения) составили 97 (41,1%) больных, которым проведён комплекс медикаментозного и физио-функционального лечения.
В дальнейшем у каждого больного, вошедшего в обучающую выборку, был произведен анализ на наличие того или иного фактора, перечисленного в таблице 37 и произведено их кодирование по следующему правилу. В том случае, если у пациента выявленный показатель соответствовал і интервалу в таблице градации признаков, то при кодировании он обозначался как 1. Во всех остальных градациях 180 проставляли нули. Таким образом, кодирование признаков подчинялось правилу: zya j k) Г1 — если значение xt лежит в интервале j [О-в про і ивном случае, где к - количество градаций признаков
Дальнейшая задача анализа исходных данных сводилась к тому, чтобы по совокупности имеющихся признаков решить, к какому классу относится данный пациент (1 класс — больные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, которым в течение ближайших пяти лет потребуется хирургическое лечение, 2 класс — хирургическое вмешательство не потребуется).
С практических позиций процесс построения решающего правила сводился к следующему. Если принять исходные данные (табл. 37) в качестве координат вектора (вектор состояния пациента), то все находившиеся под наблюдением больные могут быть отображены в виде точек n-мерного пространства (величина п определяется количеством признаков в бинарной форме). При этом задача распознавания необходимости оперативного вмешательства сводится к построению в п-мерпом пространстве гиперплоскости таким образом, что все больные, которым потребуется оперативное вмешательство, будут находиться по одну ее сторону (рис. 39). Пациенты, которым не потребуется оперативное лечение шейного остеохондроза, будут располагаться по другую сторону разделяющей гиперплоскости. Уравнение разделяющей гиперплоскости в этом случае принимает вид: ,=1 J=X , где п - число исходных признаков, x,j — подстроечные коэффициенты.
При обучении программы распознавания необходимости хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника в течение ближайших пяти лет болезни показатель чувствительности задавался равным 95%, при этом чувствительность составила 73,6%. На рисунке 39 при заданных показателях чувствительности и специфичности в условных единицах представлена информативность различных признаков для прогнозирования необходимости хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника в ближайшие пяти лет. Как следует из представленных данных, наибольшую информативность в предсказании необходимости хирургического лечения имеет оценка выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (810 усл.ед.), а наименьшую - половые признаки больного. Важно отметить, что использование всех признаков, представленных на рисунке, обеспечивает надёжность прогнозирования со специфичностью 95% и чувствительностью 73%. Методом последовательного исключения переменных было установлено, что при использовании пяти первых показателей надежность системы прогнозирования с учетом чувствительности и специфичности составляет 85%, что вполне пригодно для практического применения. Исключение из анализа двух информативных показателей снижает надежность прогнозирования до 62,4%.
Суммируя полученные данные, можно сформулировать обобщенный медико-социальный портрет больного остеохондрозом шейного отдела позвоночника I стадии, у которого в ближайшие пять лет болезни с вероятностью 70% возникает необходимость в хирургическом лечении. Это пациент в возрасте до 50 лет с длительность заболевания менее пяти лет, имеющий более четырех признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, низкие показатели качества жизни и наследственную предрасположенность.
