Введение к работе
Актуальность проблемы.
Первое научное описание эозинофильной гранулемы кости выполнено патологоанатомом Н.И. Таратыновым в 1913 году, который установил, что эозинофильная гранулема кости клинически и макроскопически сходна с туберкулезной и распознается лишь при микроскопическом исследовании, так как в основном состоит из эозинофилов.
Позднее Lichtenschtein в 1953 году включил эозинофильную гранулему в группу гистиоцитозов, для которых характерным является пролиферативный процесс в моноцитарно-макрофагальной системе.
Согласно современной точке зрения патогенез этого заболевания заключается в нарушении иммунной регуляции с аномальным ответом, что приводит к пролиферации клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Эозинофильная гранулема составляет около 20% первичных опухолей и опухолевидных заболеваний позвоночника (М.В. Волков, 1985). По данным Г.Н. Берченко (2002), D.N. Kim (2005) позвоночник при эозинофильной гранулеме поражается в 40,3% случаев.
Заболевание возникает в возрасте до 20 лет и в 75% случаев приходится на первое десятилетие жизни.
Клиническая картина заболевания не имеет специфических признаков, что по данным А.К. Морозова (2007) приводит к диагностическим ошибкам в 54,5% случаев.
В связи с неспецифической картиной и сложностью диагностики эозинофильной гранулемы позвоночника актуальным является изучение особенностей клинического течения и диагностики эозинофильной гранулемы кости, создание диагностического алгоритма, что позволит снизить процент ошибок при диагностике заболевания.
В ряде случаев клиническое течение эозинофильной гранулемы с поражением позвоночника имеет атипичный характер. Патология может иметь схожие проявления с воспалительными процессами специфического и
неспецифического характера. В связи с этим отработка дифференциально-диагностического алгоритма также имеет большое практическое значение.
Основными методами исследования при солитарных формах эозинофильной гранулемы позвоночника являются лучевые. Типичная солитарная эозинофильная гранулема рентгенологически последовательно сменяет следующие стадии: остеолиз, патологическиии перелом с формированием плоского позвонка и исход. Эти три фазы представляют типичную, но неспецифическую картину эозинофильной гарулёмы. Поэтому окончательный диагноз устанавливается только на основе гистологического и цитологического исследований. Морфологически эозинофильная гранулема, являясь циклическим гранулематозным процессом, проходит три стадии: пролиферация гистиоцитарных элементов, деструкция с резорбцией костной ткани и обратное развитие гранулемы (рассасывание клеточных элементов с формированием костной ткани). Для постановки правильного диагноза необходима корреляция гистологической, цитологической и электронно-микроскопической картины с рентгенологическими и клиническими данными.
До сих пор в литературе нет четко сформулированных рекомендаций по лечению эозинофильной гранулемы позвоночника. Одни авторы придерживаются консервативных методов лечения (Dickinson L.D., 1991). Другие отдают предпочтение хирургическим методам (Vaccaro A.R.,2005; Kim D.N., 2008). При лечении эозинофильной гранулемы позвоночника в настоящее время используется три основных метода: длительный постельный режим с последующим корсетным лечением, только корсетное лечение с пункцией пораженного позвонка и введением в очаг преднизолона (Снетков А.И., 2007) и хирургическое лечение. Операция заключается в стабилизации пораженного отдела позвоночника титановыми имплантатами. При использовании консервативных методов лечения иммобилизация пораженного отдела позвоночника применяется длительное время, в среднем 1,5-2 года, в некоторых случаях до 3 лет (Kim., 2008). В этот период ребенок
выключается из активной жизни, а отдаленные результаты не всегда положительные.
Хирургическое лечение не до конца отработано, остаются вопросы относительно сроков проведения, применения фиксаторов, или использования только заднего или комбинированного спондилодеза.
В связи с этим анализ результатов различных методов лечения крайне актуален. Отработка алгоритма лечения эозинофильной гранулемы с поражением позвоночника имеет очевидную необходимость.
Цель исследования: усовершенствование методов диагностики и лечения эозинофильной гранулемы позвоночника путем разработки алгоритма обследования и методик операций с использованием современных высокотехнологичных методов и имплантов.
Задачи исследования:
-
Изучить стадии патологического процесса при эозинофильной гранулеме позвоночника с использованием современных методов лучевой диагностики. Выявить клинико-рентгенологические корреляции.
-
Изучить отдаленные результаты известных методик лечения эозинофильной гранулемы позвоночника, выявить их основные недостатки и преимущества.
-
Обосновать показания для хирургического лечения эозинофильной гранулемы позвоночника.
-
Разработать новые методики хирургического лечения эозинофильной гранулемы позвоночника с использованием современных фиксаторов.
Научная новизна:
На большом клиническом материале с использованием рентгенологического метода, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, морфологического метода изучены стадии патологического процесса при эозинофильной гранулеме позвоночника, проведены клинико-рентгенологические корреляции путем сопоставления клинических,
морфологических и данных инструментальных методов обследования.
С учетом анализа отдаленных результатов лечения известными методиками выявлены основные недостатки и преимущества консервативных и оперативных методов лечения, обоснованы показания к хирургическому лечению с применением современных фиксаторов и трансплантатов.
Практическая значимость:
Выполненная работа помогает выбрать тактику лечения (консервативная, оперативная) эозинофильной гранулемы на основании стадии процесса и морфологических изменений, в конкретных клинических случаях определить объем хирургического вмешательства, выбрать методику для замещения образовавшегося дефекта, вид стабилизации позвоночника. Все это повышает эффективность лечения эозинофильной гранулемы позвоночника.
Положения, выносимые на защиту:
Изучены стадии патологического процесса с использованием лучевых (рентгенография, КТ, МРТ) и морфологических методов исследования, что позволяет проводить дифференциальную диагностику эозинофильной гранулемы.
Отдаленные результаты различных методов лечения эозинофильной гранулемы позвоночника проанализированы, выявлены их недостатки и преимущества, обоснованы показания к хирургическому лечению.
Алгоритм хирургического лечения с использованием современных фиксаторов и комбинированных хирургических доступов необходим для выбора оптимального способа оперативного лечения.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику НПЦ медицинской помощи детям департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО, Москва (2007), семинаре «Применение искусственного имплантата КоллапАн в травматологии и ортопедии», Звенигород (2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы костной патологии», Москва (2008).
Объем и структура диссертации
