Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время вопросы улучшения качества оказания медицинской помощи исключительно актуальны. Так, по сообщению Cherkin и MacCornack (1989) только 22 % пациентов, страдающих поясничными болями, были удовлетворены проводимым лечением. По данным Н.Г.Фомичева (1994) при анализе качества амбулаторного лечения 66 % пациентов с вер-теброгенной патологией Новосибирского региона были обследованы неполноценно, у 21 % тактика лечения была выбрана не правильно, в 61 % случаев лечение проведено не в полном объеме, 78,5 % пациентов не были консультированы врачами «узких» специализаций (невролога, ортопеды и др.) Анализ стационарного лечения больных с данной патологией также был не утешительным: у 43,3 % пациентов обследование было проведено не в достаточном объеме, у 13,3 % тактика лечения была выбрана не правильно, а у 19,5 % больных лечение было проведено не в полном объеме.
Национальные программы по обеспечению качества медицинской помощи созданы во многих странах (Muller М.Е., 1996; Schmidt S.L., 1996; Habib J. et al., 1997; Mann K.J., 1997; Nadzam D.M., Nelson M., 1997; Paeger A., 1997; Palmberg M., 1997). О стоимости таких программ можно судить, например, по тому, что в 1990 г. в США затраты на управление составили 25 % от всех затрат любой больницы.
Основная причина, заставляющая правительства развитых стран широко финансировать научный поиск по данной проблеме, - стремительный повсеместный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности для пациента (Bergman D.A., 1995; McGlynn Е.А., 1997; Wulff K.R. et al., 1997). Современное здравоохранение идет по пути разработки и широкого использования сложной техники, что приводит к значительному удорожанию выполнения диагностических и ле-
чебных программ. Имеется прогноз, согласно которому сохранение темпов роста стоимости здравоохранения приведет существующие системы обеспечения медицинской помощью к глубокому кризису в ближайшие десятилетия. Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо либо пожертвовать ее качеством, что недопустимо, либо выработать систему, позволяющую снизить эту стоимость без ущерба качеству.
В нашей стране вопросам повышения качества медицинской помощи уделяется большое внимание, о чем говорит значительное количество опубликованных за последние 5-7 лет приказов Министерства здравоохранения РФ, которые должны обеспечить правовую базу для кардинального улучшения лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях страны на современном уровне. Поставленную задачу решить простым повышением интенсивности работы медицинского персонала и максимальной загрузкой оборудования не удается. Опыт промышленно развитых стран показал, что прогресс в медицине возможен при внедрении индустриальных методов управления в сферу здравоохранения. Совершенно понятно, что механическое перемещение промышленных методов управления качеством в медицинскую практику может дать отрицательный эффект. В настоящее время четко проявилась необходимость разработки современных научно обоснованных технологий диагностического и лечебного процесса, адаптированных к условиям российского здравоохранения и гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного. Решение данной задачи обеспечит внедрение нового подхода к управлению лечебно-диагностическим процессом - системы всеобщего управления качеством.
Анализ доступной литературы показал, что в настоящее время нет эффективного с клинической и экономической точек зрения технологического процесса диагностики и лечения дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника. Обилие информационного материала (зачастую
противоречивого) по лечению той или иной патологии ни коим образом не регламентирует действия лечащего врача. Отсутствие четких критериев качества лечебного процесса обусловило отсутствие какого-либо контроля над эффективностью оказания медицинской помощи населению. Существующая в настоящее время иерархическая модель управления качеством в здравоохранении широко использует аудиторский принцип, когда вышестоящими учреждениями организуются регулярные проверки медицинской деятельности с применением методов статистического анализа. Показателями качества служат оптимальное достижение результата, медицинская обоснованность, соответствие стандартам, низкие значения негативных индексов (летальности, частоты осложнений, повторных госпитализаций и др.) В оценку качества медицинской помощи не включается мнение пациента о степени достижения ожидаемого им результата. Данная модель не стимулирует систематическую работу по улучшению качества, не требует поиска и анализа причин найденных отклонений и ие ищет способы снизить эти отклонения, отстраняясь тем самым от возможности управления результатом.
Естественное развитие здравоохранения показало, что единственный выход из создавшегося положения - разработать и внедрить в медицинскую практику технологические методы общего управления качеством. По этому принципу движущей целью медицины должно быть удовлетворение ожиданий главного потребителя медицинской продукции, т.е. пациента. Задача как сложная, так и актуальная. Для увеличения эффективности системы здравоохранения, снижения стоимости медицинской помощи, обеспечения безопасности больного, повышения качества медицинской помощи в соответствии с принципами управления технологическими процессами необходимо иметь модели процессов, отвечающие критериям минимальной необходимости, но достаточности. Эти научно обоснованные модели могут служить стандартами, без которых невозможна работа по улучшению качества медицинской помощи. Стандартизация в здравоохранении по существу означает
стандартизацию медицинских технологических процессов. Сегодня не стоит задача заменить врача при принятии клинического решения, но есть способ стандартизировать выполнение ряда условий, которые необходимы для принятия решения. Такими условиями являются место оказания медицинской помощи, продолжительность и объем лечебно-диагностических мероприятий. Одним из эффективных способов улучшения качества медицинской помощи при оптимизации затрат является метод построения технологической карты, в которой формулируется оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами, медицинскими сестрами и другим штатом сотрудников лечебного учреждения при определенной нозологии или процедуре. От традиционных стандартов данный метод отличается детерминированием обязательной последовательности мероприятий и определением наиболее рационального времени их осуществления, от классических алгоритмов - введением временного фактора и строгим определением места, где данное мероприятие осуществляется.
Цель работы - создание теоретической и практической технологии диагностики и лечения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Для реализации поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:
-
Разработать классификационную схему заболеваний позвоночного сегмента как базу создания диагностической и лечебной технологий.
-
Определить понятийную базу "медицинского технологического процесса".
-
Создать концептуальную модель технологии диагностики и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника для амбулаторных и стационарных условий.
-
Разработать методы контроля качества лечебного процесса на основе субъективных, объективных и организационных методов.
-
Показать повышение эффективности консервативного лечения дегенеративной вертеброгенной патологии на основе применения технологических принципов.
-
Разработать и применить на практике медицинский технологический процесс диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с применением высокотехнологичных методов.
-
Разработать автоматизированную систему выполнения и контроля медицинского технологического процесса.
-
Разработать теоретические и практические основы автоматизированного создания клинического пути диагностики и лечения вертеброгенной патологии.
Научная новизна. В работе разработано новое направление в медицине - всеобщее непрерывное управление качеством медицинской помощи. Данная задача решена путем создания концептуальной модели технологии лечения вертебро-генного болевого синдрома на основе метода построения технологической карты. При решении данной проблемы весь лечебно-диагностический процесс представлен в виде четко обозначенных этапов, определенных в пространстве и во времени, с указанием начала, конца и точным определением параметров входа и выхода. Для каждого этапа сформулирована цель, поставлены задачи, определено его содержание, контрольные точки оценки хода процесса и принятия решения. Впервые создана фундаментальная концепция непрерывного совершенствования качества лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника на основе реализации медицинского технологического процесса. Разработана система индивидуальной оценки тяжести болевого синдрома и качества проводимых лечебных мероприятий с участием больного как основного потребителя медицинского продукта. Описан и внедрен технологически]! подход к лечению пациентов с
болями в поясничном отделе позвоночника в зависимости от тяжести и патогенеза болевого синдрома. Проведенные клинические, лучевые, биомеханические и электрофизиологические исследования позволили уточнить показания к различным видам оперативного лечения, разработать научно обоснованную программу реабилитации данного контингента больных.
Практическая значимость. Разработка и внедрение технологического подхода к диагностике и лечению пациентов с болями в позвоночнике позволили сблизить два вечно несовпадающих понятия - практические результаты медицинской помощи и научно прогнозируемые. При этом для практики важно, чтобы лечебно-диагностические мероприятия были обоснованными, имели минимальную стоимость и соответствовали ожиданиям пациента. Осуществление непрерывного контроля за качеством позволило на каждом этапе медицинского технологического процесса в контрольных точках оценивать его течение и при возникновении нежелательных отклонений оперативно их устранять, чтобы на выходе получить оптимальный результат лечения. В работе при сравнении групп пациентов, которым диагностика и лечение проводились по общепринятой методике и с использованием метода построения технологической карты, доказаны экономические и социальные преимущества предлагаемой модели медицинского технологического процесса. Практическая значимость применения технологии лечебно-диагностического процесса выражается в снижении времени пребывания больного в стационаре и стоимости лечения при увеличении клинической эффективности и достижении результата, соответствующего ожиданиям пациента.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Задача радикального повышения качества работы лечебно-профилактических учреждений может быть решена путем применения метода построения технологической карты, лежащего в основе теории комплексного управления качеством.
-
Непрерывный контроль качества ведения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника как основной компонент выполнения условий технологической карты приводит к уменьшению моральных издержек и материальных затрат пациента и лечебно-профилактического учреждения.
-
Своевременно выявить отклонения от технологического ведения пациента, провести анализ причин их возникновения возможно через организационные методы контроля качества лечебно-диагностического процесса.
-
Современные высокотехнологичные методы оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, применяемые в соответствии с указаниями технологической карты, позволяют качественно улучшить результаты лечения, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, снизить время пребывания больного в стационаре, уменьшить стоимость лечения.
-
Метод построения технологической карты позволяет эффективно автоматизировать медицинский технологический процесс, уменьшая тем самым неопределенность исходной информации, формируя процедуру принятия решения и снижая количество ошибок и отклонений в ведении больного.
Апробация работы и публикации. Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития» в Ижевске (2000 г.), на третьем Конгрессе Российского Артроскопиче-ского общества (1999 г.) в Москве, на третьей научно-практической конференции «Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции» в Москве (2000 г.), на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» в Санкт-Петербурге (2001 г.), на шестом Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica конгрессе в Москве (2001 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и
теоретические аспекты боли» в Москве (2001 г.). Обсуждены на проблемной комиссии ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова 25 марта 2002 г.
Внедрение в практику.
Разработанный технологический подход к диагностике и лечению дегенеративной патологии поясничного отдела позвоночника внедрен в работу Медицинского центра Банка России, поликлиники Банка России, амбулатории ГУ Банка России по Ивановской области, амбулатории ГУ Банка России по Вологодской области, амбулатории ГУ Банка России по Тульской области, амбулатории ГУ Банка России по Владимирской области, Центральной районной больницы г. Балашихи. Опубликовано два учебно-методических пособия. Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры реабилитации, спортивной медицины с курсом физиотерапии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.
Структура и объем диссертации.
