Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника (обзор литературы) 9
Глава 2..Общая структура, материал и методы исследования 37
2.2. Экспериментальная модель дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, материал, структура и методы экспериментального исследования 37
2.2.1. Экспериментальная модель дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника 37
2.2.2. Структура и материал экспериментального исследования 38
2.2.3. Методики экспериментального исследования 41
2.2.3.1. Методики витального исследования 41
2.2.2.1. Методики макроскопического исследования 41
2.2.2.2. Методики рентгенологического исследования 42
2.2.2.3. Методики гистологического исследования. 42
2.3. Структура, материал и методики клинических исследований 44
2.3.1.Структура и материал клинических исследований 44
2.3.2. Методики клинических исследований 47
2.3.2.1.Методики витального наблюдения 47
2.3.2.2. Методики рентгенологических исследований 47
2.3.2.3. Методики оценки клинической эффективности хирургического лечения 48
Глава 3. Результаты экспериментального изучения возможностей фторопласта 4Д в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника 50
3.1.Оценка результатов экспериментального исследования 50
3.1.1.Результаты наблюдения за животными до их выведения из эксперимента 50
3.1.2.Результаты макроскопического исследования 50
3.1.3. Результаты рентгенологического исследования 51
3.1.4 Результаты гистологического исследования 52
3.1 4.1. Описания гистологических препаратов исследуемых групп экспериментальных животных 52
3.1.4.2. Гистологическое заключение 58
3.2. Резюме 60
Глава 4. Результаты сравнительной оценки клинической эффективности фторопласта 4Д у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника 63
4.1. Результаты клинического и объективного методов обследования больных основной и контрольной групп в дооперационном периоде 63
4.2. Методика имплантации фторопласта 4Д в задние отделы позвоночника и тактика ведения больных основной и контрольной групп в дооперационный и послеоперационный периоды 65
4.3. Результаты оперативного лечения больных основной и контрольной групп 68
4.3.1.Ближайшие результаты оперативного лечения больных основной и контрольной групп 68
4.2.2 Отдалённые результаты оперативного лечения больных основной и контрольной групп 71
Неврологические симптомы 75
4.4. Резюме 82
Заключение 84
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 95
- Структура и материал экспериментального исследования
- Методики оценки клинической эффективности хирургического лечения
- Описания гистологических препаратов исследуемых групп экспериментальных животных
- Результаты клинического и объективного методов обследования больных основной и контрольной групп в дооперационном периоде
Введение к работе
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы убедительно показывает, что дегенеративные поражения позвоночника являются чрезвычайно распространенной патологией опорно-двигательной системы. Так, по данным проводимых в России скрининговых исследований, около 15% взрослого населения страны страдает поясничными болями (Г.П.Салдун, Н.В.Корнилов и др., 1998. Осна А.И., 1965, Продан А.И. и др., 1987). По сведениям из некоторых источников иностранной периодики в индустриально развитых странах аналогичные показатели достигают 70-80% в возрастной группе от 30 до 60 лет (Boos N., Marchesi D., Aebi M. 1991, Schlegel J.D., Smith J.A., Schleusener R.L.,1996).
Несмотря на большое разнообразие предложенных методов и методик хирургического лечения больных с дегенеративной патологией позвоночника ближайшие и, особенно, отдаленные исходы оставляют желать лучшего. По обобщенным данным многих исследователей, только около 50% пациентов имеют хорошие отдаленные результаты хирургического лечения, у оставшихся больных рецидивируют и стойко сохраняются болевой синдром и неврологические расстройства, требующие в 6-32 % наблюдений повторных хирургических вмешательств (Джалилов Я.Р., 1987, Продан А.И. и др., 1987, Соленый В.И., Чемирисов В.В., 1995, Stewart G., Sachs B.L., 1996).
В настоящее время основными видами хирургических вмешательств, применяемых у больных с дегенеративной патологией позвоночника, являются декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции. Эти операции используются, главным образом, при поздних стадиях остеохондроза у больных неврологическими осложнениями (Бережной СЮ.., 2000, Шмидт И.Р, 1992, Kiwerski J., 1996). Однако, данные виды операций, по сведениям многочисленных исследований, позволяют
получить удовлетворительные результаты лечения подавляющего большинства больных в ближайшем послеоперационном периоде, тогда как отдаленные исходы этих вмешательств во многих случаях оставляют желать лучшего (Boos N., Marchesi D., Aebi M., 1991, Ibarra-Isunza G.C., 1989). Как правило, плохие отдаленные результаты лечения обусловлены недостаточным восстановлением нарушенной биомеханики позвоночника, формированием костных блоков одного или нескольких сегментов позвоночника после артродезирующих операций, что приводит к бурному прогрессированию дегенеративного процесса в смежных сегментах (Burton Ch.V.,Kirkadly-Willis W.H., Yong-Hing К., Heithoff K.B., 1981, Продан А.И. и др., 1987).
Анализ отечественной и зарубежной научной литературы убедительно показывает перспективность раннего хирургического лечения дегенеративной патологии с использованием минимально инвазивных вмешательств, направленных на восстановление нормальной биомеханики позвоночника и сохранение физиологических движений в пораженных сегментах. Только за последние десятилетия были разработаны и успешно внедрены в клиническую практику пункционные методы вакуум-аспирации и лазерной вапоризации пораженных дисков, динамическая стабилизация пораженного отдела и другие «non-fusion» (не артродезные) технологии (Cripton Р.А. et al., 2000, Martin G.J. et al., 1999, Edwards A.G., 1994, Padua R.Etal., 1999).
Следует отметить, что перечисленные технологии требуют наличия дорогостоящих приборов зарубежного производства, наборов специальных инструментов и имплантатов, что в значительной степени ограничивает их применение в нашей стране (Корнилов Б.М., Овчинников О.Д., Шелепов СВ., 1997, Кузин В.Ю., Рамих Э.А., 1999). Учитывая большую распространенность дегенеративной патологии позвоночника, ее чрезвычайно высокую актуальность для отечественного здравоохранения,
имеется необходимость в разработке новых, высокоэффективных методов раннего хирургического лечения больных с остеохондрозом. Это и послужило основанием для планирования и выполнения настоящей работы.
Цель исследования Разработка, экспериментальное обоснование и клиническая апробация нового способа раннего хирургического лечения больных с остеохондрозом позвоночника пояснично-крестцовой локализации, основанного на имплантации в пораженные сегменты биосовместимого пористого полимера - фторопласта 4Д.
Задачи исследования
Разработать новый способ моделирования дегенеративного поражения позвоночника у экспериментальных животных
В эксперименте на животных исследовать морфологические и рентгенологические изменения в дегенеративно пораженных сегментах позвоночника после различных способов имплантации фторопласта 4Д
3. Определить оптимальную форму имплантата и способ применения
фторопласта 4Д при дегенеративном поражении пояснично-крестцового
отдела позвоночника
4. В сравнительном аспекте изучить клиническую эффективность
стабилизирующих операций по имплантации фторопласта 4Д и
традиционных операций заднего спондилодеза
Научная новизна 1. В работе предложен новый способ моделирования дегенеративного поражения позвоночника у экспериментальных животных
2. Изучены морфологические и рентгенологические изменения в дегенеративно пораженных сегментах позвоночника после различных способов имплантации фторопласта 4Д
3. Разработаны оптимальный имплантат и способ применения фторопласта 4Д у больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника
Практическая значимость Разработан и клинически апробирован новый способ раннего хирургического лечения больных с остеоходрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника - стабилизация пораженных сегментов путем имплантации в задние отделы позвоночника биосовместимого полимера -фторопласта 4Д, а также определены показания для выполнения данных вмешательств. Показана недостаточная эффективность использования традиционных методик заднего спондилодеза аллотрансплантатами у больных с дегенеративными поражениями позвоночника пояснично-крестцовой локализации.
Основные положения, выносимые на защиту
Повреждение межпозвонкового диска у экспериментального животного приводит к быстрому развитию дегенеративного процесса в нем, что позволяет с успехом использовать данную методику для моделирования остеоходроза при проведении экспериментальных исследований in vivo
Биосовместимый полимер - фторопласт 4Д в процессе биодеградации в околопозвоночных тканях вызывает выраженную пролиферативную реакцию соединительной ткани вокруг имплантатов, что приводит к явлению стабилизации дегенеративно пораженных сегментов
3. Оптимальным способом хирургической стабилизации дегенеративно пораженных сегментов биосовместимым пористым полимером -фторопластом 4Д является имплантация его в задние отделы позвоночника
Апробация работы
Результаты исследования доложены на VII областной конференции травматологов-ортопедов Ленинградской области (2001), международных семинарах «Оперативное и консервативное лечение заболеваний позвоночника» (Ярославль,2001), «Безоперационное лечение заболеваний позвоночника: мифы и реальность» (Москва,2002), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург,2002).
Используемая методика лечения внедрена в работу отделения нейрохирургии Александровской больницы.
По теме диссертации опубликованы 9 статей, получены 3 патента на изобретение.
Объём и структура работы
Диссертация представлена на 133 страницах, иллюстрирована 54 рисунками, 6 таблицами. Список литературы включает 331 источник, из них 163 на русском и 168 на иностранных языках.
Структура и материал экспериментального исследования
Популяционная частота остеохондроза позвоночника по данным некоторых авторов составляет 7,16% (мужчин- 6,68%, женщин- 7,59%). Остеохондроз позвоночника проявляется у каждого четвёртого работающего, среди причин первичной инвалидности опорно-двигательной системы занимает первое место и составляет 41,1% (Шапиро К.И.,1993). Чаще всего среди больных госпитализированных с диагнозом остеохондроз позвоночника встречаются мужчины в возрасте 45-49 лет и женщины от 50 до 54 лет. Первые признаки заболевания диагностируются в 15-19 лет (2,6 случая на 1000), к 30 годам- 1,1%, к 59 годам - 82,5%. Тяжёлые формы остеохондроза на третьем десятилетии жизни наблюдаются у 1,8% больных, на четвёртом - у 12%, на пятом -у 26,7 %, на шестом - у 39,1 %, на седьмом - 66,7%. Начало болезни - от 10 до 60 лет, но более половины ( 67%) заболевает в возрасте до 40 лет. "Критическим возрастом" для остеохондроза позвоночника является возраст 30-39 лет, хотя к врачу обращаются только через 10 лет, то есть в 40-49 лет. В 76% семей дети заболевают в более молодом возрасте, чем родители. У заболевших после 50 лет чаще встречается многоуровневый остеохондроз, с более выраженными патоморфологическими изменениями. Распределение остеохондроза позвоночника по локализациям: поясничный - 87,3%, шейный - 35,4%, сочетание обеих локализаций отмечено у 22,7% больных. Частота заболевания поясничным остеохондрозом позвоночника в 30-40 лет составляет 20%, в более старшем возрасте почти все страдают поясничными болями. У мужчин поясничный отдел позвоночника поражается чаще (78,5%), чем у женщин (66,2%) (Веренич С.ВД991, Никитин Г.Д., Салдун Г.П, Корнилов Н.В. и др., 1980). В нашей стране по данным комплексных медосмотров 14,8% населения страдает дискогенными поясничными болями с потерей трудоспособности. В промышленно развитых странах подобные жалобы предъявляют 70-80% граждан в возрасте от 30 до 60 лет (Веселовский В.П.,1984, Jensen J.M.,1980).
Существуют различные теории развития остеохондроза в межпозвонковом диске: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционно-аллергическая, механическая, аномалийная, наследственная и другие, но ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей (Антонов И.П. и др.,1980, Бородина Л.А.,1980, Ефимов А.П.,1981, Казьмин А.И.,1986, Казьмин А.И., Мицкевич В.А.,1985 Пухачева С.С., Дедух Н.В.,1980, Райхинштейн В.Х., Овсейчик Я.Г., Мотов В.М.,1971, Ратнер А.Ю., Кушнир Г.М.,1980, Слободянская Л.Г.,1980, Тимошенко О.П., Леонтьева Ф.С., Пухачева С.С.,1980, Хмара Н.Ф., Верес А.И.,1997, Шуваев В.Е.,1980, Шуваев В.Е.,1981, Sandhu H.S., 2000). На сегодняшний день принято считать остеохондроз - не моно- и не полиэтиологическим, а мультифакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. На различных этапах процесса различные факторы становятся то основными причинами, то условиями развития заболевания. Одним словом, остеохондроз позвоночника имеет мультифакторный генез, эндогенное происхождение и относится к группе так называемых онтогенетических болезней (Попелянский Я.Ю.,1983, Попелянский Я.Ю.,1992).
В основе остеохондроза позвоночника лежит хроническое невоспалительное поражение межпозвонкового диска дистрофического характера (Корж А.А., Хвисюк Н.И., 1976, Тимошенко О.П. и др.,1980, Хэм А., Кормак Д.,1983, Шуваев В.Е., Беззубик С.Д.,1983). При развитии остеохондроза происходит постепенное высыхание межпозвонкового диска и потеря воды на фоне рассасывания межуточного основного вещества, изменяется состав и количество микроэлементов в межпозвонковом диске (Авакян А.В.,1980, Атаманенко М.Т.,1979, Бурухин А.А.,1982, Зайдман A.M. и др., 1980), что ведёт к уменьшению внутридискового давления, тангенциального растяжения фиброзного кольца и растяжимости его отдельных сегментов по размеру, что приводит к дезорганизации нормальной функции диска, нарушению его биомеханики. При остеохондрозе повышается деформируемость межпозвонковых дисков, их возможность воспринимать и гасить аксиальные нагрузки ограничены, а динамическая функция позвоночника страдает более выраженно, чем статическая. В зависимости от локализации патологического процесса можно выделить три основные формы его проявлений: поражение межпозвонкового диска, поражение дугоотростчатых суставов и их сочетание. Таким образом, в цепи патологических изменений межпозвонкового диска при остеохондрозе позвоночника первоначальным является поражение структурной единицы, а в последующем в процесс вовлекается вся система (Пуриньш И.Ж.,1978, Хвисюк Н.И., Чикунов А.С., Завеля М.И.,1992, Цивьян Я.Л.,1980).
В зависимости от степени патологических изменений межпозвонкового диска предложено несколько вариантов деления течения остеохондроза позвоночника на стадии: А) Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans Н.,1932) предлагают различать две стадии остеохондроза: 1) хондроз, при котором дегенеративный процесс ограничивается диском; 2) остеохондроз, при котором изменения охватывают и тела смежных позвонков; В) Де Сез (De Seze S.,1955) описывает 4 стадии развития остеохондроза: 1) дезорганизация структур диска; 2) внутридисковые перемещения пульпозного ядра; 3) выхождение пульпозного ядра за пределы диска; 4) артроз диска (Hahnel Н., Muschik М., Zippel Н., 1992); С) Б.М.Рачков- три стадии развития остеохондроза: 1) сегментарная нестабильность; 2) разрыв фиброзного кольца; 3) анкилозирующий гиперостоз, первые две стадии могут сочетаться у одного больного в одном отделе позвоночника, все три-в разных отделах (Рачков Б.М., Лавров А.И., Макаров В.П.,1993). Предложено разделение течения остеохондроза на стадии, основанное на патологических изменениях межпозвонкового диска в сочетании с поражением других участков позвоночного двигательного сегмента: 1) мобильная протрузия диска; 2) фиксированная протрузия межпозвонкового диска, начинает развиваться функциональный блок в дугоотростчатых суставах; 3) формирование грыжи межпозвонкового диска: пролапс пульпозного ядра, разрыв фиброзного кольца с выходом пульпозного ядра, секвестрированная грыжа диска; 4) фиброз диска, деформирующий спондилёз, спондилоартроз; 5) остеофиброз межпозвонкового диска, анкилозирующий спондилёз (Суван В.В.,1988).
Методики оценки клинической эффективности хирургического лечения
Эффективность хирургического лечения оценивали по динамике состояния больного, характеру его жалоб, неврологической симптоматике и рентгенологической картине в ранний и отдалённый послеоперационный периоды. Следует отметить, что ведущую роль в этой оценке играли положительные изменения жалоб и состояния больного, а также стойкость этих изменений. Кроме того, во внимание принимали наличие ранних и поздних осложнений течения раневого процесса, количество реопераций. Причины осложнений и реопераций анализировали.
Оценка положительной динамики жалоб больного являлась достаточно субъективным фактором, но всё же она более всего отражает лечебную эффективность хирургического пособия. Для объективизации характера изменения жалоб применяли модификацию международной Falton s scale- 3-х бальную шкалу оценки силы, характера, длительности болевого синдрома, а так же зависимости его от положения тела и физической нагрузки в дооперационном, раннем и отдалённом послеоперационном периодах, кроме этого, больной сам оценивал результаты оперативного лечения и качество своей жизни по идентичной 3-х бальной шкале, результаты двух опросов сравнивали. Динамику других жалоб оценивалиь точно так же.
Динамику неврологических проявлений в ранний и отдалённый послеоперационный периоды оценивали по 3-х бальной шкале: 3 балла-углубление симптоматики, 2 балла- без значимых изменений, 1 балл-значительное снижение или полное исчезновение симптомов.
Анатомические результаты оперативного лечения оценивали на основе изменений наиболее часто встречающихся рентгенологических находок в раннем и отдалённом послеоперационном периодах по 3-х бальной шкале: 3 балла- прогрессивное ухудшение, 2 балла- без значимой динамики, 1 балл- значимое улучшение рентгенологической картины. Оценивали так же рентгенологическую визуализацию трансплантатов и окружающих их тканей: костный блок дужек позвонков, литическую перестройку, отторжение, нестабильность, положение и структуру трансплантатов.
На определение эффективности способа оперативного лечения и вида стабилизирующего материала влияли также: течение раневого процесса в раннем послеоперационном периоде, т.е. наличие таких тканевых реакций на трансплантат, как реакция гиперэкссудации с формированием свища в области раны, присоединения к этому раневой инфекции, отторжение трансплантата, реоперации. Каждый такой случай и причины его вызвавшие изучались и анализировались отдельно.
Суммируя вышеперичисленные показатели для каждого вида оперативного лечения и стабилизирующего материала, получали объективную картину эффективности их применения, при статистическом сравнении полученных сведений с использованием критерия Стьюдента и поправки Иеитса устанавливали оптимальный метод и материал для оперативного лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
В ходе всего эксперимента животные не ограничивались в пище, воде, жизнедеятельности, за ними проводилось постоянное наблюдение, данные о котором фиксировались в специальной карте учёта.
В момент хирургического вмешательства животные находились под гексенаповым наркозом, не было ни одного смертельного исхода, вызванного самой операцией. Все крысы активизировались в течении 1,5-2 часов после операции и до момента вывода из эксперимента активно питались, передвигались, осуществляли физиологические отправления, ни у одной из них не было признаков какого-либо недомогания. Все раны зажили первичным натяжением.
Результаты визуального осмотра места повреждения межпозвонкового диска и последующей стабилизации позвоночного сегмента при вскрытии экспериментальных животных выглядели следующим образом: 1) в группе с повреждением межпозвонкового диска: признаков воспаления не определяется, место повреждения найти не удаётся, повреждённый сегмент стабилен, ось позвоночника правильная -10 крыс (100%);2) в группе с повреждением межпозвонкового диска и имплантацией фторопласта 4Д в задние отделы позвоночника: признаков воспаления не определяется, место повреждения найти не удаётся, имплантаты плотно прилегают к задним структурам позвоночника, сращены с окружающими тканями, сегмент стабилен, малоподвижен, ось позвоночника правильная - 10 крыс (100%); 3) повреждение межпозвонкового диска и передний корпородез имплантатом из фторопласта 4Д: признаков воспаления не определяется, имплантат плотно фиксирован в окружающих тканях, находится в межтеловом промежутке повреждённого сегмента, сегмент стабилен, ось позвоночника правильная -8 крыс ( 80%), нестабильность повреждённого сегмента с патологической подвижностью, неплотная фиксация имплантата в окружающих тканях -2 крысы (20%); 4) повреждение межпозвонкового диска и циркулярная фиксация лентой из фторопласта 4Д: признаков воспаления не определяется, имплантат плотно прилегает к костным структурам позвоночника, фиксирован к ним с выраженным образованием соединительной ткани, сегмент стабилен, ось позвоночника правильная - 8 крыс (80%), нестабильность фиксированного сегмента с неплотной фиксацией имплантата в окружающих тканях - 2 крысы (20%).
Описания гистологических препаратов исследуемых групп экспериментальных животных
Структура межпозвонкового диска крысы представляет собой замыкательные пластинки, покрытые гиалиновым хрящём зонального строения, между которыми диск (рис.9), состоящий из пульпозного ядра в центре (рис.10) и волокнистого хряща по периферии с очагами костеобразования в дорзальной части. 3.1.4.2.2. Позвоночный сегмент с повреждением межпозвонкового диска. На ранних сроках (1-3 недели) отмечается нарушение структуры межпозвонкового диска, некроз пульпозного ядра, деформация гиалиновых пластинок с разрастаниями незрелого хряща, протрузия диска (рис.11), микропереломы замыкательной пластинки позвонка со смещением и сдавлением спинного мозга, в котором видны очаги гидропической дистрофии (рис.12,13). На более поздних сроках (2-3 месяца) наблюдается выход хрящевых разрастаний из диска в вентральном направлении в виде грыжи (рис. 14,15). 3.1.4.2.3. Позвоночный сегмент с повреждением межпозвонкового диска и имплантацией фторопласта 4Д в задние структуры позвоночника. На всех сроках (от 1 недели до 3 месяцев) отмечается сохранность межпозвонкового диска (рис. 16,17,18). Имплантат активно прорастает новообразованной соединительной тканью с 1 недели (рис.19) и на сроке 3 недели это прорастание определяется по всей толщине имплантата (рис.20). Однако следует отметить наличие лейкоцитарной инфильтрации рубцовой ткани вокруг имплантата, сохраняющейся на поздних сроках. Через 2 месяца имплантат плотно фиксирован рубцовой тканью, прорастающей в его поры (рис.21). Плотное костное сращение места сер и и, повреждение диска, 1 неделя повреждения заметно уже через 3 недели (рис.22). Спинной мозг сохранен, очагов повреждения, дистрофии, некроза не наблюдается (рис. 18). 3.1.4.2.4. Позвоночный сегмент с повреждением межпозвонкового диска и передним корпородезом фторопластом 4Д Уже на ранних сроках (1 неделя) отмечаются: некроз пульпозного ядра (рис.23), микропереломы замыкательных пластинок позвонка со смещением и сдавлением спинного мозга (рис.24), а на поздних сроках (3 месяца) - замещение межпозвонкового диска разрастаниями незрелого хряща, что может трактоваться как дегенеративные изменения (рис.25), так же заметны грыжевые выпячивания повреждённого межпозвонкового диска со сдавлением спинного мозга, ведущим к дистрофическим изменениям в нём (рис.26,27). Имплантат, лежащий в губчатой кости позвонка, не подвергается организации (не прорастает соединительной тканью), вокруг него видны разрастания фиброзной ткани (рис.28), в теле позвонка -новообразованная кость и незрелый хрящ (рис.29). 3.1.4.2.5. Позвоночный сегмент с повреждением межпозвонкового диска и циркулярной фиксацией лентой из фторопласта 4Д Уже на ранних сроках (1-3 недели) отмечаются очаги повреждения межпозвонковых дисков с замещением волокнистого хряща незрелым, микропереломы замыкательных пластинок с пролабированием дисков в позвоночный канал и сдавлением спинного мозга, в котором визуализируются рубцовые изменения (рис.30). Отмечается так же сдавление лентой из фторопласта 4Д и грубой рубцовой капсулой вокруг неё тел и дужек позвонков, атрофия последних с активным периостальным остеогенезом, деформация позвоночного канала, дистрофические изменения в сдавленном спинном мозге (рис.31,32). На сроке 1 месяц имплантат не подвергается организации (не прорастает соединительной тканью (рис.33). На поздних сроках (3 месяца) имплантат не фиксирован в рубцовой ткани и отграничен от неё макрофагами (рис.34).
Результаты клинического и объективного методов обследования больных основной и контрольной групп в дооперационном периоде
При поступлении все больные основной группы, которым была выполнена задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника фторопластом 4Д, предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся в положении сидя и при перемене положения тела. У 13 больных (57%) боли иррадиировали в одну нижнюю конечность, у 3 (13%) - в обе нижние конечности, 5 больных (22%) отмечали наличие парестезии в нижних конечностях, у 4 (17%) - судороги нижних конечностей, у 2 (7%) больных была спинальная, хромота ив одном (4%) наблюдении - снижение мышечной силы в нижних конечностях. Симптом Ласега отмечен у 9 (39%) больных, расстройство чувствительности в дерматомах L5-S1 - у 14 (61%), снижение глубоких рефлексов с нижних конечностей — у 3 (13%), парезы до 3 баллов в нижних конечностях - у 4 (17%), у 6 (26%) пациентов неврологических расстройств не было. На спондилограммах поясничного отдела позвоночника у 23 больных (100%) выявлен остеохондроз межпозвонковых дисков, признаки нестабильности - у 18 пациентов (78%), спондилоартроз- у 7 (30%), сколиоз- у 9 (39%), грыжи Шморля- у 3 (13%), остеофиты- у 4 (17%), спондилолистез L5 - S1 - в одном наблюдении (4%), кроме того, при функциональном рентгенологическом исследовании сегментарная нестабильность L4-5-S1 установлена у 23 больных (100%). На МРТ поясничного отдела позвоночника патологии межпозвонковых дисков не обнаружено у 15 больных (65%), протрузия диска без грубой компрессии нервных элементов выявлена у 8 больных (35%).
Таким образом, задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника имплантатами из фторопласта 4Д нами выполнялась больным остеохондрозом с основными жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника без иррадиации или с иррадиацией в одну или обе нижние конечности. Основными неврологическими проявлениями корешкового синдрома были симптомы натяжения, расстройства чувствительности в дерматомах L4-L5-S1, а так же рентгенологические признаки остеохондроза межпозвонковых дисков в виде нестабильности поясничных сегментов позвоночника, спондилоартроза, сколиотической деформации без грубой деформации позвоночного канала и компрессии нервных элементов.
Больные контрольной группы, которым выполняли оперативную стабилизацию способом заднего спондилодеза костными аллотрансплантатами, при поступлении предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника 96% случаев (22 больных). Боли без иррадиации отмечены у 9 (40%) пациентов, с иррадиацией в нижние конечности у 12 (52%), с иррадиацией вверх по ходу позвоночника в одном наблюдении (4%). Жалобы на нарушение осанки предъявлял один больной (4%), на мышечную слабость в нижних конечностях - 3 (13%), на парестезии в нижних конечностях - 4 (17%). Неврологических расстройств не было у 8 больных (35%), расстройства чувствительности в дерматомах L4-L5-S1 отмечены у 10 (43%) пациентов, снижение глубоких и периостальных рефлексов в нижних конечностях - у 6 (26%), снижение мышечной силы в нижних конечностях - у 4 (17%), симптом Ласега - у 3 (13%). На спондилограммах в стандартных проекциях и при ФРИ выявлены: признаки остеохондроза у 23 пациентов (100%), нестабильности также у 23 (100%) больных, остеофиты в одном наблюдении (4%), сколиотическая деформация у 6 (26%) больных, спондилоартроз у 5 (22%), спондилолистез у 4 (17%) и грыжи Шморля также у 4 (17%) пациентов. На MPT поясничного отдела позвоночника признаки дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков без грубой деформации позвоночного канала и компрессии нервных элементов выявлены у 23 больных (100%).
Таким образом, заднюю внутреннюю стабилизацию поясничного отдела позвоночника костными аллотрансплантатами выполняли больным с основными жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника без иррадиации или с иррадиацией в нижние конечности. Основными неврологическими проявлениями в контрольной группе были: расстройства чувствительности в дерматомах L4-L5-S1 и снижение глубоких и периостальных рефлексов в нижних конечностях. В рентгенологической картине преобладали признаки остеохондроза в стадии сегментарной нестабильности.
Подводя итог, можно сказать, что группы больных, которым выполнены задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника фторопластом 4Д (основная группа) и задний спондилодез костными аллотрансплантатами (контрольная группа) по клиническим проявлениям заболевания и его морфологической картине являются репрезентативными. и тактика ведения больных основной и контрольной групп в дооперационный и послеоперационный периоды На основании результатов проведённых экспериментальных исследований нами был разработан новый способ хирургической стабилизации поражённых сегментов позвоночника у больных остеохондрозом путём имплантации полимера фторопласт 4Д в задние отделы позвоночника, который выполнялся в положении больного на животе под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.
