Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы заболеваний позвоночника у беременных женщин (литературный обзор) 22
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 47
2.1. Характеристика клинического материала, структура вертеброгенной патологии у беременных и родильниц основной группы 47
2.2. Соматический статус 57
2.3. Гинекологический анамнез 59
2.4. Акушерский анамнез 61
2.5. Клиническая диагностика заболеваний позвоночника и экстравертебральных нарушений у беременных 62
2.5.1. Оценка степени выраженности вертеб-рогенного болевого синдрома 65
2.5.2. Анамнез 67
2.5.3. Осмотр 67
2.5.4. Исследование функции 69
2.5.5. Пальпация 70
2.5.6. Мануальная диагностика патологии позвоночника и экстравертебральных нарушений ...71
2.5.7. Муаровая топография задней поверхности туловища 74
2.5.8. Исследование вегетативной нервной системы 80
2.6. Лучевые методы исследования патологии позвоночника у родильниц 80
2.6.1. Рентгенография 81
2.6.2. Компьютерная томография 82
2.6.3. Магнитно-резонансная томография 83
2.7. Оценка специальных акушерских и неонатологических методов исследования беременных, плодов и новорожденных 83
2.8. Статистические методы исследования 85
Глава 3. Клиническая картина дегенеративно-дистрофических и диспластических заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника у беременных 86
3.1. Вертеброгенный болевой синдром 87
3.2. Асимметрия парных костных и мягко-тканных образований костно-мышечной системы 95
3.3. Вертеброгенные деформации 97
3.3.1. Сколиотическая деформация 98
3.3.1.1. Вторичный сколиоз 99
3.3.1.2. Сколиотическая болезнь 101
3.3.2. Гиперлордоз 113
3.3.2. Патологический каудальный кифоз 117
3.3.3. Гиперкифоз 119
3.3.4. Сглаженность физиологических изгибов 121
3.4. Паравертебральная мышечная асимметрия 123
3.5. Нарушение функции позвоночника 126
3.6. Болезненность позвоночника при пальпации 129
3.7. Симптомы натяжения 133
3.8. Неврологическая симптоматика 134
Глава 4. Результаты мануальной диагностики патологии позвоночника, сочленений таза и мышц у беременных 137
4.1. Межпозвонковые суставы 137
4.2. Сочленения таза 138
4.3. Мышечная система 143
Глава 5. Муаровая топография задней поверхности туловища у беременных 148
5.1. Результаты исследования 149
5.2. Показания и противопоказания к исследованию 150
Глава 6. Состояние вегетативного гомеостаза. Характер осложнений беременности и родов у женщин с заболева ниями позвоночника 153
6.1. Состояние вегетативной нервной системы 153
6.1.1. Результаты кардиоинтервалографии 153
6.1.2. Результаты клиноортостатической пробы .155
6.2. Течение беременности и родов, перинатальные исходы 159
6.2.1. Характер осложнений беременности 159
6.2.2. Характер осложнений родов 165
6.2.3. Перинатальные исходы 169
Глава 7. Результаты лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических и диспластических заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника у родильниц 175
7.1. Результаты рентгенографии 175
7.2. Результаты компьютерной томографии 191
7.3. Результаты магнитно-резонансной томографии 192
Глава 8. Система немедикаментозного лечения дегенератив но-дистрофических и диспластических заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника у беременных 195
8.1. Ортопедические изделия 196
8.2. Ортопедические укладки 198
8.3. Расслабляющий массаж 200
8.4. Постизометрическая релаксация мышц 201
8.5. Мобилизация межпозвонковых суставов и сочленений таза 205
8.6. Лечебная физкультура 210
8.7. Результаты лечения 213
8.8. Меры профилактики вертеброгенного болевого синдрома 216
8.9. Ошибки и осложнения в лечении вертеброгенного болевого синдрома у беременных и меры по их предупреждению 221
Заключение 227
Выводы 261
Практические рекомендации 264
Список литературы 266
Приложения 321
- Клиническая диагностика заболеваний позвоночника и экстравертебральных нарушений у беременных
- Асимметрия парных костных и мягко-тканных образований костно-мышечной системы
- Показания и противопоказания к исследованию
- Мобилизация межпозвонковых суставов и сочленений таза
Клиническая диагностика заболеваний позвоночника и экстравертебральных нарушений у беременных
С целью клинической диагностики вертеброгенной патологии у беременных использовали специально разработанный алгоритм (заявка на изобретение № 2004124969/14). Полученные в ходе исследования по алгоритму сведения заносили в специально разработанную «Индивидуальную карту беременной».
Алгоритм включает в себя последовательное проведение следующего комплекса диагностических мероприятий:
I. Оценка жалоб со стороны ОДС;
II. Сбор анамнеза;
III. Клиническое вертебрологическое исследование беременной в статическом положении;
IV. Оценка функции позвоночника;
V. Пальпация позвоночника;
VI. Мануальная диагностика;
VII. Муаровая топография задней поверхности туловища;
VIII. Исследование состояния ВНС;
Более детально каждый из перечисленных пунктов алгоритма представлял оценку следующих основных характеристик.
Основной жалобой беременных основной группы и следовательно основным симптомом вертеброгенной патологии, был болевой синдром.
Количественная оценка боли — важная и нерешенная клиническая проблема медицины в целом и ортопедии и вертебрологии в частности [11, 151]. По единодушному мнению исследователей, изучающих эту проблему, единственным критерием оценки собственно болевого ощущения являются сообщения конкретного больного испытывающего боль [68, 126, 114, 324, 403, 408].
С целью объективного установления степени выраженности болевого синдрома использовали специально созданную для этих целей оценочную шкалу (заявка на изобретение № 2003105638/14), прототипом которой явилась комбинированная шкала В.В. Кузьменко [158].
Шкала представляет собой нанесенный на лист бумаги отрезок длиной 10 см с миллиметровыми и сантиметровыми делениями, который через каждые 2 см имеет опорные слова-дискрепторы - 2 см соответствует дискрептор «слабая боль», 4 см - «умеренная боль», 6 см - «сильная боль», - 8 см - «сильнейшая боль», 10 см - «невыносимая боль». Задача женщины состояла в отметке на шкале точки, которая соответствует, по ее мнению, выраженности вертеброгенного болевого синдрома. После этого уточняли локализацию и иррадиацию болей. При наличии болей не только в пояснице, но и в проекции КПС (одного или обоих), к указанным женщиной баллам дополнительно прибавляли 5 баллов, при локализации болей в ягодичной области, в проекции большого седалищного отверстия, дополнительно прибавляли 10 баллов, при иррадиации болей из поясничной области в бедро, до уровня коленного сустава - дополнительно прибавляли 15 баллов, иррадиация болей в стопу, до пятки или пальцев,, требовала прибавления максимального количества баллов - 20.
Если суммарно, с учетом дополнительных баллов, беременная «набирала» от 6 до 20 баллов — болевой синдром расценивался как легкой степени, количество баллов от 21 до 60 — болевой синдром соответствовал средней степени тяжести. Если же общее количество баллов находилось в диапазоне от 61 до 100, то болевой синдром соответствовал тяжелой степени.
Кроме степени выраженности болевого синдрома в позвоночнике у беременных основной группы устанавливали наиболее характерную его локализацию, иррадиацию, выясняли, что вызывает появление или усиление болей, чем они купируются. Целенаправленно выясняли, беспокоят ли беременную боли в сочленениях таза. При положительном ответе уточняли локализацию и длительность болевого синдрома, с чем связано его появление или усиление, выясняли, чем боли купируются. Подобным же образом оценивали жалобы беременных со стороны мышечной системы.
При сборе анамнеза важным считали установление факта - знает ли женщина, что у нее имеется патология позвоночника диагностированная ранее, до наступления настоящей беременности.
Уделяли внимание выяснению того, были ли в жизни у женщины травмы позвоночника - переломы и ушибы тяжелой степени.
Целенаправленно расспрашивали о наличии патологии позвоночника у ближайших родственников. При положительном ответе уточняли их возраст, старались выяснить характер и степень тяжести патологии, проводилось ли лечение, эффективность проводимой терапии.
Важное значение уделяли выяснению наличия в повседневной жизни беременной частоты и тяжести психотравмирующих ситуаций и вызывают ли они появление или усиление болей в позвоночнике.
Уточняли - связана ли трудовая деятельность женщины с физической нагрузкой, в том числе с длительными вынужденными позами и воздействиями на организм неблагоприятных факторов (вибрация, переохлаждения, сквозняки, работа с вредными веществами, частая смена часовых поясов).
Осмотр всех беременных, раздетых до плавок, проводили стоя спереди, сзади и сбоку.
При осмотре спереди оценивали положение головы, туловища и конечностей во фронтальной, в горизонтальной и в сагиттальной плоскостях. Обращали внимание на положение головы - нет ли ее фиксированного наклона и поворота в сторону. Определяли уровень расположения надплечий, симметричность половин грудной клетки, молочных желез, ключиц, надключичных ямок. Особое внимание обращали на контуры увеличенного в объеме живота - нет ли отклонения в сторону от вертикальной оси тела беременной матки. Оценивали симметричность треугольников талии, крыльев подвздошных костей, ПВПО, паховых складок, уровень расположения надколенников, контуры бедер и голеней, установку стоп, ось их первых пальцев.
При осмотре сзади также оценивали положение головы и надплечий, симметричность половин грудной клетки и треугольников талии, уровень расположения ЗВПО, ягодичных и подколенных складок, контуры бедер и голеней, положение стоп. Особое внимание обращали на расположение линии остистых отростков во фронтальной, в сагиттальной и в горизонтальной плоскостях, а также на состояние мышц разгибателей позвоночника.
При осмотре сбоку уточняли состояние изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости, а также выносили предварительное заключение о состоянии мышц сгибателей и разгибателей туловища.
С целью объективного подтверждения гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника у беременных использовали специально изготовленное для этих целей устройство (свидетельство на полезную модель № 30253).
Методика исследования: беременной, раздетой до плавок и непринужденно стоящей с опущенными вниз руками, верхний стержень устройства устанавливали на верхушку остистого отростка ThXII позвонка, нижний - на гребень крестца (SI позвонок), линейку устройства продвигали вперед, до соприкосновения ее с задней поверхностью туловища женщины. В таком положении резинка, фиксированная к концам стержней устройства, натягивалась и «отмечала» на линейке количество миллиметров,соответствующих выраженности поясничного лордоза на момент исследования.
Гиперлордоз клиническим симптомом заболеваний позвоночника у беременных, при наличии вертеброгенного болевого синдрома и паравертебральной мышечной асимметрии, считали только тогда, когда его выраженность в первом триместре беременности превышала 22 миллиметра, во втором — 28, в третьем триместре — 34 миллиметра.
Асимметрия парных костных и мягко-тканных образований костно-мышечной системы
Асимметрия парных костных и мягкотканных образований является одним из основных симптомов вертеброгенной патологии, на который обращает внимание врач любой специальности, осматривающий женщину, раздетую до плавок. В проведенном исследовании данный симптом диагностирован у 263 (47,8%) беременных основной (550 человек) группы.
При осмотре беременных спереди у 44 (8,0%) женщин диагностированы фиксированный наклон головы в сторону, у 104 (19,0%) - асимметрия лицевого скелета, у 166 (30,2% ) - асимметрия надплечий, у 33 (6,0%) - сглаженность надключичных ямок, у 159 (29,0%) - асимметрия треугольников талии, у 253 (46,0%) - разное стояние ПВПО во фронтальной плоскости, у 27 (5,0%) -гипотрофия мышц бедер, у 38 (7,0%) женщин - относительное укорочение одной из нижних конечностей.
При осмотре беременных сзади у 44 (8,0%) женщин подтвержден фиксированный наклон головы в сторону. Асимметрия надплечий, как и при осмотре спереди, отмечена у 166 (30,2%) беременных. Асимметрия лопаток и межлопаточных промежутков выявлена у 176 (32,0%) беременных. У 82 (15,0%) женщин установлено отстояние нижних углов лопаток от задней поверхности грудной клетки, что, во всех случаях, явилось следствием слабости передних зубчатых мышц или сглаженности физиологического грудного кифоза. Асимметрия треугольников талии, причиной которой были сколиоз и функциональное укорочение одной из нижних конечностей, диагностирована у 159 (29%) беременных. Разный уровень расположения ЗВПО во фронтальной плоскости, при одинаковой длине нижних конечностей, является одним из основных клинических симптомов дегенеративно-дистрофического и диспластического процессов в поясцично-крестцовом отделе позвоночника и, особенно, КПС [167, 501]. Выявлена указанная патология у 176 (32,0%) беременных основной (550) группы. Гипотрофия одной из больших ягодичных мышц и опущение ягодичной складки с той же стороны обнаружены у 22 (4%) беременных.
Одной из частых причин асимметрии расположения парных костных и мягкотканных образований ОДС у беременных основной группы были деформации позвоночного столба.
Известно, что выраженность клинических проявлений заболеваний позвоночника, в том числе и степень тяжести вертеброгенного болевого синдрома, как правило, находится в прямой зависимости от нарушения его оси [20, 102, 174, 320]. Учитывая этот факт, особое внимание, при клиническом исследовании беременных обращали на расположение линии остистых отростков тел позвонков, выявляя нарушение оси позвоночника в различных плоскостях. В результате исследования установлено, что общее количество диагностированных вертеброгенных деформаций у беременных основной группы составило 770 случаев (таблица 10).
Этот факт указывал на то, что 40,0% женщин имели многоплоскостные деформации. Относилось это, в первую очередь, к беременным основной группы, страдавших сколиотической болезнью, а также к беременным, имевшим врожденные аномалии развития ПДС пояснично-крестцовой области. У женщин с остеохондрозом и спондилолистезом нижне-поясничных позвонков деформации позвоночника были диагностированы реже.
Как следует из данных, приведенных в таблице 10, в структуре вертеброгенных деформаций у исследуемых женщин преобладал сколиоз - 318 (57,8%) беременных основной (550 человек) группы. Группу из этих 318 человек (таблица 11) составили женщины, страдавшие сколиотической болезнью (все 146 человек) и женщины (172 человека), у которых сколиотическая деформация была вторичной и выступала в качестве одного из клинических симптомов остеохондроза (112 (38,1%) из 294 беременных), врожденных аномалий развития (57 (59,4%) из 96 беременных) или спондилолистеза (3 (21,4%) из 14 беременных).
Причины вторичного сколиоза у обследованных беременных были различными. В 4 (2,3%) из 172 случаев, сколиотическая деформация явилась, по нашему мнению, следствием выраженного болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника с корешковой симптоматикой, так как все эти женщины жаловались на выраженные боли в поясничном отделе с иррадиацией в ягодицу и нижнюю конечность. По литературным данным [294, 327, 347], такая форма сколиоза может быть за счет антальгической позы, которая встречается нередко у больных с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника и с течением времени принимает стойкий и фиксированный характер. Как известно, антальгическая поза способствует удалению корешка от грыжи, увеличению в размерах межпозвонкового отверстия, в котором компремированы корешок и сосуды, расширению той части межтелового промежутка, куда сместились фрагменты пульпозного ядра диска [20, 320]. У всех этих женщин на рентгенограммах позвоночника, выполненных в послеродовом периоде, были выявлены патогномоничные симптомы остеохондроза - снижение высоты межтеловых промежутков в поясничном отделе, явления спондилеза. Менее выраженная интенсивность болевого синдрома у женщин, страдавших поясничным остеохондрозом, также сопровождалась нарушением оси позвоночника во фронтальной плоскости (рис. 8). Кроме контрактуры мышц задней поверхности туловища, причинами таких форм сколиоза, по мнению В.П. Селиванова [248], является функциональное укорочение одной из нижних конечностей (малая разновысокость ног), ФБ в одном из КПС, контрактура подвздошно-поясничной мышц с вогнутой стороны сколиотической деформации. Все указанные нарушения и были выявлены у 168 (97,7%) из 172 беременных с вторичным сколиозом.
Показания и противопоказания к исследованию
В послеродовом периоде, по клиническим показаниям и с согласия родильницы, выполняли рентгенологическое исследование позвоночника.
Во всех случаях вертеброгенная деформация, выявленная во время беременности посредством муаровой топографии, была подтверждена рентгенологически в ближайшем послеродовом периоде (рис. 30).
В результате проведения муаровой топографии задней поверхности туловища у 96 беременных с деформациями позвоночника во фронтальной плоскости I степени были разработаны показания для использования метода в клинической практике. Основными показаниями являются: - жалобы на боли в позвоночнике; - основные клинические симптомы вертеброгенной патологии; - травмы и заболевания позвоночника в анамнезе; - осложненный наследственный анамнез по диспластическим и дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника; -динамическое наблюдение за беременной с целью своевременного установления прогрессирования вертеброгенных деформаций; -проведение скрининговых исследований беременных с целью выявления начальных признаков вертеброгенных деформаций. Положительными сторонами метода муаровой топографии у беременных женщин являются: - высокие информативность и достоверность; - не требует специальной подготовки к проведению исследования; - отсутствие каких-либо нежелательных побочных воздействий на беременную, плод, медицинский персонал; -- простота, бесконтактность, атравматичность и неинвазивность; -отсутствие ограничений на число исследований в течение гестационного периода, возможность проводить исследование в динамике и сравнивать результаты этих исследований в течение всего срока беременности. - возможность документировать полученные результаты и отражать их в медицинских документах беременной (обменная карта, история родов); -дешевизна исследования; - возможность выявлять вертеброгенную патологию в стадии ремиссии с целью предупреждения манифестации ее клинических симптомов во время беременности. Недостатками метода являются: -возможность документировать полученную информацию только со стороны спины; - невозможность проведения функциональных проб.
На основании накопленного опыта использования муаровой топографии задней поверхности туловища у беременных, убедились в высокой эффективности метода при полном отсутствии пагубных воздействий на женщину и плод.
Учитывая тот факт, что большинство диагностических методов исследования состояния позвоночника женщинам в период гестации противопоказаны, муаровую топографию рассматривали как один из немногих объективных методов, подтверждающих наличие вертеброгенной патологии. Во всех случаях, выполненная в ближайшем послеродовом периоде рентгенография позвоночника, с точностью до 1 подтверждала наличие сколиотической деформации, выявленной у женщин в период беременности посредством метода муаровой топографии.
Для изучения состояния вегетативного гомеостаза у беременных исследуемых групп использовали КИГ и клиноортостатическую пробу. Теоретической предпосылкой применения в клинической практике КИГ является концепция о сердечно-сосудистой системе как индикаторе компенсаторно-приспособительной деятельности целостного организма [18, 24, 172, 249, 233, 302]. Установлено, что накануне физиологических родов отмечается либо одинаковая частота симпатических и парасимпатических реакций - эйтония [80, 253], либо преобладает тонус парасимпатического отдела [80, 253, 278, 329].
Из опубликованных ранее сообщений известно, что классическим примером нарушения трофической функции ВНС является такое заболевание как остеохондроз позвоночника [38, 70, 68]. При остеохондрозе, как и при любой другой вертеброгенной патологии, как правило, повышается активность симпатического отдела ВНС до патологических (гиперсимпатикотонических) вариантов и компенсаторно снижается тонус парасимпатического отдела с соответствующими клиническими проявлениями.
Как следует из представленных на рис.31 результатов, у беременных основной группы в большей части клинических наблюдений зарегистрирована активность симпатического отдела ВНС с патологическим (гиперсимпатикотоническим) ее вариантом. В общей сложности преобладание этого отдела отмечено у 60 (76,9%) беременных: ги перейм пати котоничес кий ИВТ - 49 (62,8%) женщин и исходная симпатикотония - 11 (14,1%) женщин. В контрольной группе патологический гиперсимпатикотонический ИВТ был отмечен у 2 (12,5%) беременных.
Исходные эйтония и ваготония в основной группе были зафиксированы, в общей сложности, только у 18 (25,0%) женщин: эйтония у 13 (16,7%) и ваготония у 5 (6,4%) беременных. В контрольной же группе физиологические варианты ИВТ (эйтония) отмечены у 8 (50,0%) беременных (р 0,05).
Мобилизация межпозвонковых суставов и сочленений таза
Мобилизацию межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника проводили крайне осторожно, с учетом того, что женщина вынашивает плод. Последний факт исключал использование манипуляционных приемов в направлении ротации и латерофлексии, мобилизация выполнялась исключительно посредством ПИР и только в том случае, если у женщины не было обострения экстрагенитальной патологии и осложнений гестационного периода. Во второй половине беременности (с 20-22 недель) мобилизацию позвоночника старались не проводить, обходясь другими немедикаментозными методами. В общей сложности мобилизация межпозвонковых суставов проведена 68 (14,6%) из 466 беременных, бо льшая часть из которых (57 женщин) страдали остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Мобилизация сочленений таза является одним из основных немедикаментозных методов лечения болевого синдрома в пояснично-крестцовой области у беременных. Мобилизация КПС проводилась в положении беременной лежа на спине, на боку или на животе. В отличие от мобилизации межпозвонковых суставов позвоночника, при мобилизации сочленений таза полностью были исключены ротационные приемы, выполняемые даже посредством ПИР.
В общей сложности мобилизация ФБ сочленений таза проведена 169 (36,3%) из 466 беременных, из которых 126 человек страдали поясничным остеохондрозом, 32 — сколиотической болезнью, 9 — врожденными аномалиями развития пояснично-крестцовой области, 2 - спондилолистезом.
Под мобилизацией понимали методику ручного воздействия, обеспечивающую постепенное, медленное, безболезненное восстановление подвижности в КПС при помощи повторных смещений подвздошной кости относительно крестца в направлениях ее сгибания или разгибания [70, 122]. Во втором и третьем триместрах беременности, когда живот увеличен в объеме за счет беременной матки, для мобилизации КПС в положении женщины лежа на животе использовали устройство, исключающее давление на беременную матку (свидетельство на полезную модель № 8231). Как правило, курс мобилизации КПС состоял из 6-8 процедур, выполняемых ежедневно или через день.
На рис. 86 (а, б) показана мобилизация правого КПС у беременной С, 22 лет (ист. род. № 294).
-Беременная лежит на животе на специальном устройстве. Врач стоит сбоку от нее, на уровне таза. Своими кистями, расположенными крест-накрест, врач фиксирует ЗВПО справа и нижнюю треть крестца слева. Синхронными движениями вниз и в стороны осуществляется мобилизация правого КПС. При этом задняя верхняя подвздошная ость «смещается» вверх-кнаружи-кпереди, а крестец - вниз-кнаружи-кпереди.
- Беременная лежит на кушетке на левом боку (рис. 866). Ее правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, тылом стопы упирается в подколенную ямку разогнутой левой ноги. Врач стоит сзади, лицом к тазу беременной, правой кистью фиксирует правую ПВПО. Левая кисть врача - на правом седалищном бугре беременной. Синхронными движениями обеих кистей по часовой стрелке - левой от спины к животу, а правой - от живота к спине, проводится мобилизация КПС.
- Положение беременной и расположение рук врача аналогичны предыдущему приему. Различие заключается в том, что левой кистью врач «смещает» подвздошную кость от живота к спине, а правой кистью -седалищную кость от спины к животу. Движение обеими руками выполняются синхронно, в направлении против часовой стрелки.
- Беременная лежит на животе на устройстве. Врач, стоящий к ней лицом на уровне таза, одной кистью фиксирует сверху крестец, а второй - «смещает» крыло подвздошной кости в направлении спереди-назад (от живота к спине).
Особого внимания заслуживали изменения, происходящие у женщин при беременности в лонном сочленении. Частота травматических повреждений (разрывы и расхождения) при этом невелика. В большинстве случаев, процессы, происходящие в лонном сочленении, обусловлены действием гормона релаксина, вызывающем размягчение связок и соединительной ткани в сочленении, усиливающем порозность лонных костей. Все это характеризуется болевым синдромом в покое, и особенно при ходьбе, быстрой утомляемостью, изменениями походки беременной [3, 142, 236, 364, 534].
Учитывая то, что к лонным костям крепятся мощные мышцы бедер (m.gracilis, m.pectineus, m.adductor longus, m.adductor brevis, m. adductor magnus), обеспечивающие их приведение, сгибание и наружную ротацию, первостепенной задачей в лечении болевого синдрома в лонном сочленении являлось исключение болезненного сокращения указанных мышц и их расслабление. Для этих целей беременным рекомендовали соблюдать постельный режим в специальном положении на функциональной кровати или на кровати с деревянным щитом: женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных (30) и коленных (30) суставах, бедра ротированы кнаружи (20). Достичь указанного положения нижних конечностей можно путем регулирования функциональной кровати или использования для этих целей туго свернутого валика в подколенные области. Расслабляющий массаж приводящих мышц бедер и сухое тепло ускоряли достижение лечебного эффекта. Важным условием в лечении являлось исключение нагрузки на кости таза и ограничение чрезмерной двигательной активности. При строгом соблюдении указанного положения острые болевые проявления в лонном сочленении у беременных купировались достаточно быстро - в течение 3-4 дней.
Тридцать семь (7,9%) из 466 беременных жаловались на боли в области копчика. Болевой синдром, как правило, возникал у женщин при сидении на жесткой поверхности и не беспокоил во время ходьбы. Подобный характер болевого синдрома, по нашему мнению, нередко является следствием изменений физиологических изгибов позвоночника. При физиологических шейном лордозе, грудном кифозе и поясничном лордозе, межпозвоночный диск LV-SI по отношению к горизонтальной плоскости расположен под углом в 35-50 и при этом основная нагрузка при сидении приходится на седалищные бугры одноименных костей. При сглаженности поясничного лордоза и при патологическом кифозе в грудо-поясничном отделе позвоночника наибольшая нагрузка при сидении концентрируется именно в проекции копчика, который чрезмерно сгибается, натягивая крестцово-копчиковые связки, что проявляется болью.
Ограничение подвижности (ФБ) в крестцово-копчиковом сочленении являлось наиболее частой причиной болей в копчике. Указанная патология, как было уже отмечено, чаще всего возникает рефлекторно, вследствие околосуставной миофиксации. Копчик при этом, как правило, не является продолжением крестца и не образует с ним одну плавную дугу, а находится по отношению к дистальным отделам крестца под различным углом, нередко доходящим до 90.
Для устранения ФБ в крестцово-копчиковом сочленении женщину просили принять коленно-локтевое положение, сами надевали резиновую перчатку и вводили ногтевую фалангу второго пальца в прямую кишку беременной. Предварительно проводили легкий пальцевой массаж мышцы поднимающей анус, после чего ногтевую фалангу указательного пальца располагали на передней поверхности копчика, а первым пальцем сверху, через кожу, фиксировали дистальный отдел крестца. Указательным пальцем проводили мобилизацию копчика относительно крестца - копчик легко, повторными движениями, не причиняющими женщине боли, последовательно смещали в передне-заднем направлении. Курс лечения состоял, как правило, из 4-6 сеансов, проводимых ежедневно или через день.
