Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Показания к оперативному вмешательству 10
1.2 Способы декомпрессии нервно-сосудистых структур 19
1.3 Способы стабилизации поврежденных позвонков 21
1А Сосудистые нарушения при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника 29
Глава 2. Экспериментальное исследование 34
2.1 Характеристика экспериментального материала 34
2.2 Поэтапное моделирование вывихов 36
2.3 Моделирование повреждений на испытательной машине 44
Глава 3. Материал и методы исследования 54
3.1 Общая характеристика больных 54
3.2 Клиническая характеристика больных по группам 60
3.3 Методы исследования 63
Глава 4. Выбор метода хирургического лечения 75
4.1 Методы оперативного лечения 76
4.2 Характеристика больных по группам 103
4.3 Алгоритм хирургического лечения 106
4.4 Ведение больного в раннем послеоперационном периоде
Глава 5. Результаты хирургического лечения повреждений нижнешейных позвонков 111
5.1 Ближайшие результаты 111
5.2 Отдаленные результаты 116
5.3 Общая оценка эффективности лечения 121
5.4 Динамика сосудистых нарушений
5.4.1 Состояние магистрального кровообращения при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника по данным ультразвуковой допплерографии 123
5.4.2 Состояние термотопографии при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника по данным компьютерной термографии 127
5.4.3 Состояние микроциркуляции тканей шеи и конечности при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) 131
5.5 Ошибки и осложнения 139
Заключение 142
Выводы 163
Список литературы
- Способы декомпрессии нервно-сосудистых структур
- Поэтапное моделирование вывихов
- Клиническая характеристика больных по группам
- Ведение больного в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние годы травма шейных позвонков привлекает внимание представителей различных специальностей, поскольку является проблемой не только медицинской, но и социальной.
Из-за сложности взаимоотношения позвонков шейного отдела и спинного мозга вопросы диагностики и лечения повреждений шейного отдела до настоящего времени остаются далеко не решенными. Появление в настоящее время новых современных методов лучевой диагностики (магнито-резонансной и компьютерной томографиии, новой аппаратуры по изучению нейроваскулярных изменений) позволяют всесторонне изучить характер возникших нарушений при различных травматических повреждениях шейных позвонков и выбрать адекватный метод лечения и реабилитации данного контингента больных.
Результаты лечения определяются полноценным восстановлением функции не только спинного мозга и его корешков, поэтому изучение топографии и значение дислокации костных структур и окружающих их тканей непосредственно связано с эффективностью лечебных мероприятий. В настоящее время всеобщее признание получили методы оперативного лечения из переднего доступа, обеспечивающие восстановление нормальных топографо-анатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом с декомпрессией спинного мозга и его корешков и надежной стабилизацией поврежденного сегмента (А.А.Луцик 1975 г.; Я.Л.Цивьян 1976 г.; Ю.В.Румянцев 1978 г.; Н.А.Корж 1985 г.; АЛПроценко 1991 г.; В.А. Моисеенко 1997 г.; В.А.Калашник 1998 г. и др.).
Достижение надежной фиксации поврежденного позвоночного сегмента после устранения деформации до настоящего времени остается проблемой не до конца решенной. Предложенные различные методы переднего спондилодеза поврежденных позвонков не лишены недостатков, поскольку есть угроза миграции и рассасывания костных трансплантатов (А.И.Проценко с соавт. 1993г.; И.Р.Воронович 1994 г.). Для профилактики данных осложнений требуется продолжительная иммобилизация позвоночника, что затрудняет реабилитацию больных и восстановление трудоспособности. .^Данное обстоятельство нельзя не
РОС. i'.MV '> -Л !ЪИАЯ
f»}'.. '' : iri kA
учитывать при лечении настоящего контингента больных, подавляющее большинство которых люди молодого возраста.
В последние годы при хирургическом лечении повреждений шейных позвонков с целью обеспечения стабилизации травмированных сегментов применяются различные металлические конструкции как при операции заднего, так и переднего доступов. При некоторых повреждениях шейных позвонков, как подвывихи и вывихи, успешная стабилизация обеспечивается галоаппаратами (Charles Y., Fisher М. et al 2002).
Публикации в нашей стране малочисленны и основаны на небольших количествах наблюдений, отдаленные результаты не прослежены, поэтому делать окончательные выводы о преимуществе данных операций не представляется возможным.
Тем не менее, такие операции очень импонируют и могут оказаться весьма эффективными, поскольку они позволяют начать раннее восстановительное лечение, не опасаясь возникновения нестабильности в поврежденном сегменте, ведущей к серьезным неврологическим осложнениям.
Таким образом, проблема хирургического лечения различных повреждений шейных позвонков сохраняет свою актуальность и в настоящее время.
Цель и задачи работы
Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника путем применения первичной стабилизации металлическими конструкциями и проведения комплексного послеоперационного лечения с учетом характера повреждений и нейрососудистых изменений. Достижение поставленной цели определено решением следующих задач.
1. Дать оценку повреждения различных тканей и структур шейного отдела позвоночника на основании современных методов лучевой диагностики (миелография, МРТ и компьютерная томография).
-
Изучить патогенетические взаимосвязи характера повреждения шейного отдела и состояния кровообращения, микроциркуляции, неврологических расстройств.
-
Разработать показания и методику хирургического лечения в зависимости от тяжести и давности повреждения.
-
Изучить динамику восстановления анатомии, характер движений в смежных позвоночных сегментах и динамику неирососудистых расстройств в зависимости от метода хирургического лечения.
-
На основании изучения результатов хирургического лечения больных с повреждениями шейного отдела, дать практические рекомендации о наиболее рациональных методах обследования и реабилитации данного контингента больных.
-
Проведение экспериментальной работы на блоках шейного отдела, с целью оценки кровотока позвоночных артерий при дислокационных повреждениях.
Научная новизна работы
На основании результатов лечения обоснован выбор хирургической тактики с использованием современных металлофиксаторов для лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника и определены показания к применению передних и задних стабилизирующих конструкций в зависимости от направления компрессии нервно-сосудистых структур и степени разрушения опорных комплексов позвоночника.
Разработан алгоритм хирургического лечения, основанный на принципе репозиции повреждения вне зависимости от давности травмы.
Доказана высокая эффективность галоаппарата при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника и определен наиболее оптимальный вариант его применения - сочетание с различными методами внутренней фиксации.
Экспериментальной работой на трупном материале и клиническими исследованиями доказана вероятность компрессии позвоночных артерий при дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника и обоснована необходимость ее устранения.
Установлено, что сосудистые нарушения при травмах нижнешейного отдела позвоночника включают как гемодинамические нарушения в системе позвоночных артерий, так и рефлекторные вегетативные нейро- сосудистые реакции и ранняя оперативная стабилизация позвонков способствует восстановлению этих нарушений.
Рентгенометрическими исследованиями доказано определенное увеличение нагрузки на нефиксированные диски с увеличением протяженности спондилодеза, что подтверждает необходимость при стабилизирующих операциях фиксировать минимальное количество сегментов.
Практическая значимость исследования
В результате выполнения данной работы дана комплексная оценка применения новых технологий при повреждении шейного отдела для последующего внедрения в практическое здравоохранение, что позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре, ускорить реабилитационное лечение и сократить время нетрудоспособности. Обоснована тактика восстановления правильных анатомических взаимоотношений позвонков, как средство наиболее оптимальной декомпрессии всех нервно-сосудистых структур (спинного мозга, корешков и позвоночной артерии), что позволяет создать наилучшие условия для регресса неврологических нарушений и устранения ортопедических последствий травмы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение первично-стабильных металлоконструкций в сочетании с галофиксацией является методом выбора при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника, позволяя выполнять полноценную репозицию поврежденных позвонков и обеспечивать немедленную послеоперационную стабильность позвоночных сегментов, что дает возможность ранней активизации больных после операции.
-
Сосудистые нарушения при травмах нижнешейного отдела позвоночника включают как гемодинамические нарушения в системе позвоночных
артерий, так и рефлекторные вегетативные нейро- сосудистые реакции и ранняя оперативная стабилизация позвонков способствует восстановлению этих нарушений.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на:
-
Пятой городской научно-практической конференции: медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем, г. Москва, 23 октября 2002г.
-
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской ортопедии», посвященной 55-летию Центральной больницы №4 МПС России, 5 декабря 2002г.
-
Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», г. Москва, 7-9 апреля 2003 г.
-
Симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», г. Москва, 13-14 октября 2004 г.
Объем и структура работы
Способы декомпрессии нервно-сосудистых структур
Классификации нестабильности. Наиболее важную роль при определении показаний к оперативному вмешательству на поврежденном позвоночнике играют два основных фактора: - наличие компрессии нервно-сосудистых структур. - нестабильность позвоночного сегмента. Компрессия нервно-сосудистых структур является абсолютным показанием к операции на позвоночнике. И в этом случае сомнению может подвергаться только способ и объем предполагаемого хирургического вмешательства.
При отсутствии абсолютных показаний большое значение имеет учет положений теории посттравматической нестабильности. Проблема нестабильности позвоночника изучалась в разные годы и в настоящее время является не до конца решенной [49,87,89]. Между тем определение нестабильных повреждений позвоночника может оказаться решающим при выборе тактики ведения больного [18].
Существуют многочисленные определения нестабильных повреждений позвоночника [27,55,76,84].
Представители Харьковской школы вертебрологов [91] выделяют три степени функциональной недостаточности при острой (травматической) нестабильности. Выделенные степени обладают разностными вероятностными характеристиками благоприятного исхода нестабильности и отличаются принципиальными лечебными рекомендациями.
I степень характеризуется незначительным нарушением несущей способности позвоночника. Данная степень устанавливается при повреждении элементов заднего комплекса (вспомогательной несущей подсистемы), кроме двустороннего перелома корней дуги позвонка. Кроме того, первая степень диагностируется при небольших компрессионных переломах тел позвонков (15% потери высоты тела в переднем отделе), причем эти компрессионные переломы не сопровождаются переломом замыкательных пластинок или отломком передне-верхнего угла тела позвонка. При этом виде нестабильности авторы считают достаточным консервативное ведение больных.
II степень нестабильности устанавливается для компрессионных переломов тела позвонка с потерей высоты центрального отдела от 15% до 35% . Сюда же относятся компрессионные переломы с потерей высоты вентрального отдела менее 15%, если эти переломы сопровождаются переломом замыкательной пластины или отрывом переднего верхнего угла. Вторую степень имеют больные с травматическими разрывами дисков, подвывихами позвонков, а также с двусторонними переломами корней дуги позвонка. Авторы считают, что для данной группы больных являются в большинстве случаев альтернативными консервативные и хирургические методы лечения.
III степень имеется при практически полном нарушении несущей способности позвоночника. Данная степень диагностируется при повреждении главных силовых элементов в сочетании с теми или другими повреждениями заднего опорного комплекса. К этой степени относятся все вывихи, переломо-вывихи. Кроме того, третья степень функциональной недостаточности устанавливается и при некоторых повреждениях главных силовых элементов, даже без сопутствующих повреждений заднего комплекса - компрессионные переломы тел с потерей высоты переднего отдела более 35%, взрывные переломы. В большинстве случаев при данном виде нестабильности авторы отдают предпочтение хирургическим методам лечения.
Кроме того, авторами отдельно вынесено понятие посттравматической нестабильности. Под это определение попадает сохранение или нарастание признаков нестабильности в отдаленные сроки после травмы. При данном виде нестабильности .выбор хирургической тактики и объем оперативного вмешательства базируются на тех же принципах, что при свежих повреждениях и корригируется с учетом давности повреждения-Некоторые зарубежные исследователи предпочитают подразделять нестабильность на раннюю, позднюю, механическую, неврологическую и мышечно-костную [136,140,157]. Под ранней нестабильностью подразумевается нестабильность, развивающаяся сразу после травмы, под поздней - возникающая и прогрессирующая в отдаленный период травмы. Неврологической называют нестабильность, вызывающую компрессию нервных структур. Механическая или мышечно-костная - нестабильность, ведущая к снижению переносимости аксиальных нагрузок на позвоночник.
Имеется несколько биомеханических концепций, на основании которых проводят оценку стабильности травмированного позвоночника. Holds worth [158] предложил концепцию, которая основывается на наличии двух столбов позвоночника: передний столб состоит из передних элементов позвонка, т.е. передней продольной связки, тела позвонка, межпозвонкового диска, задней продольной связки, задний столб включает все элементы позвонка позади задней связки. Согласно этой теории необходимым условием развития нестабильности является разрыв заднего опорного комплекса. Однако впоследствии выяснилось, что повреждение только задней колонны не всегда приводит к нестабильности.
Большинство современных авторов, оценивая нестабильность позвоночника ориентируются на трех-колонную концепцию Denis [140]. Передняя колонна позвоночника по Denis состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков; средняя — из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также задний мышечно-связочный аппарат позвоночника. По этой теории любое повреждение, вовлекающее два столба или средний столб, считается нестабильным.
Двух- и трех-колонные теории разработанные для оценки стабильности повреждений только на грудопоясничном уровне, тем не менее сыграли важную роль в понимании биомеханики повреждений шейного отдела позвоночника.
В 1976 году White и Panjabi [218] предложили свою оценочную шкалу стабильности повреждений нижнешейного отдела позвоночника, по которой учитывались не только рентгенологические признаки, но и клинические симптомы, каждый из которых оценивался в баллах:
Поэтапное моделирование вывихов
В проведенной серии экспериментов на препаратах блоках шейного отдела позвоночника изучение состояния позвоночных артерий проводилось только при «чистых» вывихах нижнешейных позвонков. В клинической же практике чаще встречается сочетание вывихов с различными переломами позвонков. Также в эксперименте не было установлено, при какой нагрузке происходит смещение нижнешейных позвонков ведущее к деформации позвоночных артерий.
В отечественной литературе известны экспериментальные работы по изучению повреждений шейного отдела позвоночника. В работе Н.П. Пырлиной и соавт.(1968, 1972, 1975) проводилось изучение предельных нагрузок и последующих за ними повреждений шейного отдела позвоночника при моделировании флексионного механизма травмы. Величина пороговой статической нагрузки оказалась 90 кгс при угле наклона головы 90. С увеличением статической нагрузки до 150 кгс и более отмечались наиболее грубые повреждения костно-связочных структур. Однако данные эксперименты проводились на биоманекенах в условиях трупного окоченения, которое хотя и разрешалось, тем не менее, в связи с этим представляется затруднительно обеспечение объективности показателей нагрузок. Также одним из существенных недостатков является невозможность регулирования уровня повреждений шейного отдела позвоночника и визуального контроля костно-связочных структур в момент нанесения травмирующего воздействия.
В.А. Моисеенко [50] в экспериментальном исследовании на трупах и препаратах-блоках шейного отдела позвоночника изучал последовательность формирования вывихов нижнешейных позвонков, а также силовые характеристики при этом. С этой целью использовалось устройство, позволяющее на фоне тракционного воздействия на шейный отдел воспроизводить ротационно—сдвигающий, сгибательный момент, имитируя тем самым механизм вывиха нижнешейных позвонков. Данное устройство позволяет измерять нагрузки на отдельных этапах эксперимента. Однако в данной работе изучались повреждения только диско-связочного аппарата.
Таким образом, анализ литературы и собственные наблюдения подтвердили необходимость проведения дополнительного эксперимента по изучению кровотока позвоночных артерий при травме нижнешейного отдела позвоночника.
В связи с этим, нами проведено исследование на шести препаратах-блоках шейного отдела позвоночника, которое заключалось в воспроизведении наиболее характерного для флексионной травмы шейного отдела позвоночника переднего сдвигающе-сгибательного момента на уровне СЗ-С7 позвонков. Моделирование повреждений проводилось под действием статических дозированных нагрузок на испытательной машине Zwick (Германия).
После изъятия блока, насколько возможно удаляли мышечную ткань. Таким образом, получали костно-связочный препарат. Блоки предварительно фиксировались в аппарате внешней фиксации. В эксперименте с изучением кровотока позвоночных артерий выполнялось выделение последних и их контрастирование майодилом. Также при необходимости проводили дискографию - при помощи пункции вводили в диск 0,2 мл майодила. Затем блоки помещались в машину Zwick (Германия) (рис. 11).
Препарат фиксировали таким образом, чтобы нагрузка осуществлялась в передне-заднем направлении (рис.12). Скорость увеличения нагрузки определялась скоростью движения подвижной траверсы испытательной машины (25 мм в минуту). Результаты нагрузочного теста документировались графически. По оси ординат регистрировалось усилие в ньютонах, по оси абсцисс - степень смещения позвонков в миллиметрах (рис.13).
Графическая регистрация нагрузки. В соответствии с поставленными задачами данного экспериментального исследования нами выделено три основных этапа исследования травматической дислокации позвонков под действием статической нагрузки:
1 этап. Изучение адаптационных процессов костно-диско-связочных структур нижнешейных позвонков и определение максимальной величины нагрузки при которой не происходит фиксированное смещение позвонка в патологическое положение. В данном эксперименте на двух блоках в момент предельного напряжения диско-связочного комплекса отмечалось смещение подвижной траверсы на 33 и 35 мм. Величина пороговой нагрузки при этом составила соответственно 2,2 и 2,3 кН (рис.18). При исследовании препаратов отмечалась деформация вентральной поверхности тела позвонка, как результат давления подвижной траверсы (рис 14).
Внешний вид препарата после нагрузочного теста - имеется деформация вентральной поверхности в области приложения нагрузки, повреждения костно-связочного комплекса нет.
2 этап. Определение величины нагрузки при повреждении костно-диско-связочного комплекса вызвавшее патологическое перемещение позвонка (переломо-вывих). Исследование проводилось на двух шейных блоках. Дополнительно с целью уточнения состояния межпозвонкового диска проводилось контрастирование последнего. Величины нагрузки составили 2,3 и 2,4 кН, вызвавшие смещение позвонков соответственно на 30 и 41 мм (рис.18). В обоих экспериментах дислокации позвонков сопровождались грубыми повреждениями костных и связочных структур (рис. 15). На дискограмме контрастное вещество распространялось диффузно за пределы межтелового промежутка в передние и задние его отделы, указывая на грубый разрыв фиброзного кольца диска. Кроме этого, рентгенологически отмечались переломы тел и суставных отростков позвонков исследуемого сегмента (рис.16). Контрастирование позвоночных артерий на данном этапе не проводилось. а - вывих с высоким стоянием суставных отростков, разрыв капсулы бокового сустава, б - разрыв межпозвонкового диска с отрывом передне-верхнего края тела нижнего позвонка (белая стрелка). 3 этап. Выяснение механизма экстравазального воздействия на позвоночные артерии при патологическом смещении позвонка с регистрацией величины нагрузки наносимого повреждения. В данном эксперименте на двух препаратах позвоночные артерии предварительно контрастировались майодилом. Усилие, вызвавшее смещение на 42 и 45 позвонков составило соответственно 1,7 и 2,1 (рис. 18). Дислокация позвонков сопровождалась разрушением тела краниального позвонка исследуемого сегмента, разрывом межпозвонкового диска (рис.17 в,г) и в одном случае двусторонним верховым вывихом позвонка с большим увеличением межтелового промежутка слева. При этом на ангиограмме отмечается частичное сужение правой позвоночной артерии и полный перерыв контура левой артерии на уровне С6 позвонка. Исследование препарата показало отсутствие признаков каких-либо прямых повреждений позвоночных артерий фрагментами разрушенных структур. Однако отмечалась деформация обеих позвоночных артерий вследствие их натяжения, вызванного кифотической деформацией и дислокацией позвонков (рис.17д).
Клиническая характеристика больных по группам
В настоящий момент наиболее распространено изготовление и использование неполного кольца подковообразной формы, с верхней дополнительной перемычкой, соединяющей полудуги.
Стержни Основным качеством стержней, посредством которых кольцо крепится к костям черепа, должно быть обеспечение жесткой и прочной фиксации. Для достижения указанных задач достаточно как правило 4-х стержней, но при необходимости может быть увеличено. Наиболее оптимальной формой внедряющейся части стержня является либо форма конуса с пологими боковыми поверхностями, либо игольчатая с ограничителем. С кольцом стержни соединены посредством переходников или если позволяет конструкция непосредственно через отверстия кольца. Для блокировки и надежной фиксации стержни снабжены контргайками.
Корсет и штанги Нами использовались корсеты двух типов: пластиковые и гипсовые. Современные пластиковые корсеты состоят из двух половин, скрепляющихся между собой ремнями.
Преимуществами данных корсетов является их универсальность, легкость при ношении и возможность быстрого монтажа. Вместе с тем по нашему опыту гипсовые корсеты не потеряли своей актуальности. Гипсовые корсеты хорошо моделируются по телу пациента, гигроскопичные, обеспечивают достаточную жесткость. Мы использовали данные корсеты при проведении значительных корригирующих воздействий с использованием значительной тракции.
Основным требованием к штангам, соединяющим кольцо с корсетом -простота монтажа и возможность осуществлять трехплоскостное (сагиттальная, фронтальная и аксиальная) корригирующее воздействие на шейный отдел. Техника наложения галоаппарата. Положение больного на спине с небольшим валиком под поясом верхних конечностей. После обработки кожных покровов р-ром иодоната, с целью обезболивания в места введения стержней проводятся инъекции 1% раствора лидокаина. Кольцо центрируется по окружности головы. Производится маркировка в местах внедрения стержней. Затем осуществляется вкручивание винтов в наружную кортикальную пластинку черепа по диагонали, поочередно справа и слева в соответствии с анатомическими ориентирами, рекомендованными для проведения гало-фиксации. Наиболее распространенным вариантом является способ фиксации в 4-х точках: в 2-х лобных и теменно-затылочных областях. Спереди винты проводятся на 1 см выше и кнаружи от верхнего края орбиты, сзади в области теменных бугров, примерно на 1 см выше уха (рис.45). В этих местах наружная кортикальная пластинка наиболее толстая, что снижает вероятность проникновения винта в полость черепа. Кроме того, в этих зонах нет магистральных сосудов, контактирующих с внутренней пластинкой черепа. m. temporalis m.occipitofrontalis т. temporalis Ориентиры для проведения стержней.
Стержни устанавливаются через кожный разрез до 2 см с погружением в наружную кортикальную пластинку в среднем до 2,5 мм, без разрушения внутренней кортикальной пластинки. Наибольшую жесткость конструкции обеспечивает перпендикулярная установка винта по отношению к кости, за счет большей площади соприкосновения. Усилие при введении винтов должно быть достаточным для надежной фиксации аппарата. Вместе с тем необходимо помнить, что чрезмерное усилие может привести к миграции винта в полость черепа. Кроме того, условием прочной фиксации стержней является симметричность их расположения.
После введения стержней производится их блокировка контрагайками. Заключительным этапом наложения гало-кольца является тракционный тест: для определения прочности фиксации проводится тяга за кольцо руками.
Наложение корсета производится в два этапа — после приподнятая туловища больного под него подкладывается задняя часть корсета и соединяется штангами с кольцом, затем накладывается передняя часть и также соединяется с кольцом. При этом все время осуществляется тракция за кольцо для защиты шейного отдела позвоночника. После наложения корсета проводится репозиция дислокации. В ходе вправления проводится рентгенконтроль. Для предотвращения нарушения фиксации и потери коррекции при длительном ношении корсета необходимо соблюдать определенные правила ношения аппарата — нельзя делать резких движений, наклонов, избегать лежать на животе.
Коррекция деформаций галоаппаратом а) Одномоментная закрытая репозиция — после наложения кольца галоаппарата и монтажа корсета осуществлялась этап репозиции. В положении больного на спине, ноги фиксированы ремнями или удерживаются ассистентом. В большинстве случаев свежих вывихов достаточно было тракционного усилия по оси позвоночника с последующим разгибанием шейного отдела. При сцепившихся вывихах с фиксированным положением суставных отростков нами применялось вправление рычаговым способом по Рише-Гютеру, сочетающим в себе тракцию по оси позвоночника с ротацией в противоположную от вывиха сторону. В несвежих и застарелых случаях данный метод дополнялся предварительным раскачиванием позвонков для увеличения подвижности между фиксированными суставными отростками. По достижении вправления во всех случаях шейный отдел фиксировался в положении разгибания. По ходу манипуляции производился рентген-контроль (аппаратом ЭОП). Применение галоаппарата при вправлении вывихов позволяет контролировать перемещение суставных отростков поврежденного сегмента в процессе репозиционных маневров. Данный факт позволяет сделать одномоментное закрытое вправление контролируемым. б) Длительная коррекция - применялась нами при безуспешности попыток одномоментной репозиции, в случаях грубых кифотических деформациях, обусловленных компрессионным переломами и при малоподвижных застарелых дислокациях.
После окончательного монтажа галоаппарата, производилась ежедневная этапная тракция под рентгенконтролем. Темп тракции шейного отдела позвоночника определяется индивидуально, в зависимости от ощущений больного и колебался от 0,5 до 10 мм. в сутки.
Целесообразность применения метода Гало-тракции мы обосновываем уровнем и характером повреждения, а также наличием, либо отсутствием абсолютных показаний к открытому вмешательству. Данный принцип выразился у нас в применении гало-аппарата в 2-х вариантах:
Ведение больного в раннем послеоперационном периоде
Больной Ш., 33 лет (рис.69) поступил в отделение патологии позвоночника ЦИТО 15.10.2001 с диагнозом: Осложненная травма шейного отдела позвоночника. Компрессионно-оскольчатый перелом тела С4 позвонка. Спастический тетрапарез. Из анамнеза известно, что травму получил 1.08.2001 при нырянии. Был госпитализирован в нейрохирургическое отделение. В связи с тем, что состояние больного осложнилось постаспирационной пневмонией с эмпиемой плевры, оперативное лечение не проводилось. Больной был переведен в торакальное отделение, где после проведенного лечения воспаление было купировано. Затем для дальнейшего лечения больной был госпитализирован в ЦИТО. При поступлении: в неврологическом статусе спастический тетрапарез, синдром Броун-Секара. Рентгенография: компрессионно-оскольчатый перелом тела С4 позвонка, кифотическая деформация на уровне перелома. При МРТ и КТ с контрастированием данных за стеноз позвоночного канала и повреждение вещества спинного мозга на уровне перелома не получено. При ангиографии было выявлено отсутствие кровотока по правой позвоночной артерии с уровня ее отхождения от подключичной артерии. При ультразвуковой доплерографии правая позвоночная артерия прослеживалась до уровня повреждения, краниальнее кровоток не определялся. 31.10.2001- выполнена операция: передний межтеловой спондилодез С4-С5 аутотранештантатом из крыла подвздошной кости, фиксация СЗ-С5 пластиной «Орион». В послеоперационном периоде в неврологическом статусе отмечалась положительная динамика, ввиде нарастания силы в верхних конечностях. После выписки больной продолжал реабилитационное лечение. При контрольном осмотре через 3 месяца отмечается значительный регресс неврологических нарушений, больной ходит самостоятельно, сохраняется легкий нижний парапарез.
Данный клинический случай наглядно подтверждает, необходимость надежной фиксации, не только с целью обеспечения стабильности поврежденного сегмента, но и создания необходимых условий для полноценного восстановления нарушенных функций спинального кровообращения.
Таким образом, сосудистые нарушения при травмах нижнешейного отдела позвоночника включают как гемодинамические нарушения в системе позвоночных артерий, так и рефлекторные вегетативные нейро- сосудистые реакции. Посттравматическое нарушение биомеханики позвоночных сегментов (смещения, нестабильность позвонков) служит фактором риска развития функциональных гемодинамических расстройств в позвоночных артериях. Грубые нарушения гемодинамики вследствие стеноза или окклюзии одной из позвоночных артерий являются дополнительными патогенетическими факторами формирования сопутствующей миелопатии. Для осложненных травм, особенно при миелопатии, характерно возрастание вертикального полисегментарного вовлечения большого числа преганглионарных симпатических нейронов в процесс нарушенной вегето-сосудистой регуляции, выраженная активация сомато-симпатического вазомоторного рефлекса верхних конечностей, замедление нормализации термотопографической картины в динамике, длительное сохранение асимметрии микроциркуляции шеи и верхних конечностей, нарушения вегетативной регуляции процессов саногенеза. Ранняя оперативная стабилизация позвонков способствует восстановлению сосудистых нарушений.
В одном случае данное осложнение явилось следствием недооценки повреждения повлиявшего на тактику хирургического лечения. При поступлении был диагностирован подвывих С5 позвонка. Была выполнена операция — открытое вправление вывиха из заднего доступа со стабилизацией системой Годмена. На контрольной рентгенографии - вывих полностью вправлен. Однако в послеоперационном периоде отмечалось нарастание неврологической симптоматики ввиде синдрома Броун-Секара. Пациенту выполнено КТ в сочетании с миелографией - выявлено смещение в позвоночный канал отломка суставного отростка С5 позвонка с компрессией спинного мозга и как следствие его отеком. Больной оперирован повторно — выполнено удаление металлоконструкции, ревизия позвоночного канала, удаление отломка суставного отростка, задний спондилодез аутотрансплантатом с фиксацией проволокой. В послеоперационном периоде после проведения больному курса реабилитационного лечения неврологические нарушения полностью регрессировали.
У второго больного причиной неврологических нарушений послужило неправильное расположение трансплантата при переднем корпородезе, вызвавшее сдавление спинного мозга (рис. 70). Необходимо отметить - это была первая операция переднего шейного спондилодеза в нашей клинике. В связи с этим, данное осложнение по нашему мнению объясняется недостатком опыта подобных операций на тот момент.
В одном случае в связи с образованием послеоперационного свища, не связанного с металлоконструкцией, потребовалось наложение вторичных швов. У двух больных отмечалось глубокое нагноение. При этом, потребовалась операция ревизии и дренирования очага воспаления, длительная антибактериальная терапия. Из них в одном случае нагноение аллотрансплантата сопровождалось развитием остеомиелита тел позвонков, что потребовало неоднократных секвестрнекрэктомий, ревизий операционной раны и замены аллотрансплантата на аутокость. б) Со стороны внутренних органов. — 1 больной. У больного с грубым повреждением спинного мозга (тип А по ASIAMMSOP) в послеоперационном периоде отмечалось нарушение дыхания. Пациент был переведен на ИВЛ, наложена трахеостома. В дальнейшем присоединилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. После проведения дезинтоксикационной, противовоспалительной и антибактериальной терапии воспалительный процесс был купирован. Клинический пример Больной П., 41 л. с диагнозом: неосложненный сцепившийся вывих С5 позвонка. Из анамнеза известно: получил травму шейного отдела позвоночника при нырянии. По месту жительства безуспешно производилась попытка ручного вправления вывиха, пациент направлен для дальнейшего лечения в ЦИТО. После обследования больному первым этапом был наложен галоаппарат, которым удалось частично вправить вывих. Вторым этапом больному был выполнен передний межтеловой спондилодез С5-С6 позвонков аллотрансплантатом. При этом фиксация галоаппаратом продолжалась. Послеоперационный период осложнился миграцией трансплантата в позвоночный канал, что сопровождалось развитием грубой неврологической симптоматики (тетрапарез). В связи с чем больному была выполнена операция: удаление аллотрансплантата, ревизия позвоночного канала и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. После операции неврологические нарушения значительно уменьшились и после проведения курса реабилитационной терапии полностью регрессировали.
