Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника 10
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 25
2.1. Характеристика больных 25
2.2. Методы исследования 29
2.2.1. Клинический метод 29
2.2.2. Неврологический метод 29
2.2.3. Лабораторно-инструментальный метод 30
2.2.4. Лучевая диагностика 30
2.2.5. Статистический метод 31
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника 33
3.1. Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника опорным блокирующим спондилодезом с использованием аутотрансплантатов 34
3.2. Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника опорным блокирующим спондилодезом с использованием аутотрансплантатов в сочетании с внутренним транспедикулярным остеосинтезом 42
3.3. Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника внутренним репозиционно-стабилизирующим транспедикулярным остеосинтезом в сочетании с передним спондилодезом 50
3.4. Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника внутренним репозиционно-стабилизирующим остеосинтезом 61
ГЛАВА 4. Течение послеоперационного периода 73
ГЛАВА 5. Результаты лечения больных, ошибки и осложнения 77
5.1. Ближайшие результаты лечения 77
5.2. Отдаленные результаты лечения 80
5.3. Ошибки и осложнения 83
Заключение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список использованной литературы 97
- Характеристика больных
- Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника опорным блокирующим спондилодезом с использованием аутотрансплантатов
- Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника внутренним репозиционно-стабилизирующим транспедикулярным остеосинтезом в сочетании с передним спондилодезом
- Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника внутренним репозиционно-стабилизирующим остеосинтезом
Введение к работе
Проблема лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника до настоящего времени актуальна и требует своего дальнейшего решения. Остается значимым количество больных с повреждениями позвоночника в структуре травмы опорно-двигательного аппарата. Это обусловлено возрастанием случаев промышленного и транспортного травматизма, на долю которых приходится до 64% травм позвоночника (Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 1995; Абдухаликов А.К. с соавт., 1996; Берснев В.П. с соавт., 1998; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Макаревич СВ., 2001; Benson D.R., et al., 1998). Несмотря на значительные успехи современной травматологии и нейрохирургии в лечении повреждений позвоночника, по-прежнему остаются высокими показатели инвалидности и летальности (Шапиро К.И. с соавт., 1991; Усиков В.Д. с соавт., 1992; Соленый В.И., Чемирисов В.В., 1994; Рамих Э.А., 1996; Пустовойтенко В.Т., Медведев Л.Ф., 1998; Sekhon L., Fehlings М., 2001).
В последние годы всё шире применяется оперативное лечение при тяжёлых повреждениях позвоночника, разрабатываются новые и совершенствуются известные методики (Зильберштейн Б.М., 1986; Лавруков A.M. с соавт., 1995; Дулаев А.К., Орлов В.П., 1998; Зарецкий СВ. с соавт., 1998; Dick W., 1993). Становится все больше сторонников активной хирургической тактики и при лечении неосложненнои травмы позвоночника (Храпов Д.В., Рамих Э.А., 1997; Давыдов Е.А., 1998; Усиков В.Д., 1998; Афаунов А.И., Афаунов А.А., 2002; Kinoshita Н. et al., 1999). Установлено, что сама по себе не устраненная посттравматическая деформация позвоночника в последующем может явиться причиной спинномозговых осложнений (Ставрев Н.П., 1996; Дулаев А.К., 1997; Берснев В.П. с соавт., 1998; Лавруков A.M., 1998; Макаревич СВ., 2001; Dick W., 1993; Kunze К., 1997). По данным ряда авторов, у 60-70% больных с травмой позвоночника,
5 у которых в раннем периоде отсутствовали явные признаки повреждения спинного мозга, в позднем периоде обнаруживается неврологическая симптоматика (Курбанов Н.М., Абдухаликов А.К., 1996; Корнилов Н.В., Усиков В .Д., 2000; Bersi G., 1984; Hermichen К, Bilow Н., 1998). При неустраненной посттравматической деформации позвоночника у 63,6%, больных обнаруживаются признаки миелопатии в отдаленном периоде наблюдения (Гребенюк В.И., 1965; Луцик А.А., 1993; Овчинников О.Д. с соавт., 1996). Это обстоятельство подтверждает, что непременным условием успешного оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника является возможно более раннее и полноценное устранение посттравматической деформации, которое может быть достигнуто путем применения устройств для интраоперационной коррекции деформации позвоночника.
В последнее время большое внимание уделяется тем методам хирургического лечения неосложненных нестабильных повреждений позвоночника, которые позволяют устранить посттравматическую деформацию позвоночника, сохранить достигнутую операционную коррекцию на период формирования костного или костно-фиброзного блока оперированного отдела и предупредить развитие неврологических осложнений (Лавруков A.M. с соавт., 1996; Ветрилэ СТ. с соавт., 1998; Magerl F., 1984; Mikles М. et al., 2001).
Недостаточно освещается вопрос об очередности вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночного столба. Выбор оперативного доступа зачастую связан с конкретным техническим оснащением и традиционным подходом к лечению данной категории пациентов. Не отрицая высоких достоинств известных способов переднего корпородеза, позволяющих восстановить опорность передних отделов позвоночного столба, мы не можем не отметить высокую степень травматичности данных вмешательств, связанную, прежде всего, с объемом
/
кровопотери, а также с косвенной травматизацией органов грудной и
брюшной полостей во время вмешательства. Применение систем для
внутреннего транспедикулярного остеосинтеза на первом этапе
хирургического лечения с одномоментной коррекцией посттравматической деформации и фиксацией позвоночника в достигнутом положении позволяет значительно уменьшить объем и травматичность вмешательства на вентральных отделах позвоночника или полностью его избежать.
Недифференцированный подход в выборе тактики лечения, как правило, приводит к вынужденному выполнению у больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника повторных операций и увеличению продолжительности лечения.
Усовершенствование системы оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника на основе дифференцированной тактики, а также предупреждение ошибок и осложнений будет способствовать улучшению результатов лечения данной категории пострадавших.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника путем использования в системе оперативного лечения устройств для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить характер костно-связочных повреждений при неосложненных нестабильных повреждениях позвоночника.
Определить возможности внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при неосложненных нестабильных повреждениях позвоночника.
/
3. Определить очередность выполнения внутреннего
транспедикулярного остеосинтеза при оперативном лечении неосложненных
нестабильных повреждений позвоночника.
4. Разработать способ опосредованной декомпрессии и репозиции
поврежденного отдела позвоночника устройством для внутреннего
транспедикулярного остеосинтеза.
5. Изучить результаты оперативного лечения больных с
неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника при
использовании внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Уточнены объём и этапность хирургического лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника с применением в системе лечения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.
Разработан на уровне изобретения способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала устройством для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза (патент РФ №2230512 от 20.06.2004)
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Внутренний транспедикулярный остеосинтез позвоночника на
первом этапе оперативного лечения больных с неосложненными
нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов
обеспечивает полноценную репозицию и фиксацию оперированного отдела в
заданном положении, уменьшает объем и травматичность вмешательства на
вентральном отделе.
2. Внутренний транспедикулярный остеосинтез, выполненный
больным с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и
поясничного отделов позвоночника в сроки, не превышающие двух месяцев с
/
8 момента травмы, при условии восстановления оси позвоночника и формы тела поврежденного позвонка может являться основным способом лечения без выполнения вмешательства на вентральном отделе позвоночника.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют рекомендовать следующее:
1. Оперативное лечение данной категории пострадавших следует
начинать с выполнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.
2. В случае достижения полноценной репозиции поврежденного отдела
и восстановления анатомии позвоночного канала внутренний
транспедикулярный остеосинтез может являться самостоятельным способом
лечения.
3. Выполнение внутреннего транспедикулярного остеосинтеза после
вмешательства на вентральных отделах предотвращает потерю достигнутой
операционной коррекции и создает благоприятные условия для
формирования полноценного межтелового костного блока.
ПУБЛИКАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
По теме диссертации опубликовано 10 работ. Материалы исследования использованы в докладах на заседаниях №1023 (11.11.1992 г.) и №1063 (08.02.1995 г.) Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, III съезде нейрохирургов России (2002 г., Санкт-Петербург). Основные положения диссертации внедрены в работу Омского городского вертебрологического центра, нейрохирургических отделений Ленинградской областной клинической больницы и Мурманской областной больницы.
9 ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 122 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (119 отечественных и 100 зарубежных источников). Текст иллюстрирован 19 рисунками и 14 таблицами.
Характеристика больных
Репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез позвоночника как основной метод лечения может быть применен у пациентов неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки, не превышающие 2 месяцев с момента травмы. Это обусловлено тем, что при сроках, превышающих 2 месяца, формируется ригидная посттравматическая деформация, не позволяющая осуществить одномоментную коррекцию деформации и фиксацию позвоночника (Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000). При этом осуществляется одномоментная коррекция посттравматической деформации и восстановление формы тела поврежденного позвонка за счет эффекта лигаментотаксиса. Надежная стабильная фиксация поврежденного отдела приводит к консолидации тела поврежденного позвонка и формированию спонтанного костно-фиброзного блока на уровне повреждения в сроки от 12 до 18 месяцев (Дулаев А.К. с соавт., 1999). В дальнейшем при сформированном костно-фиброзном блоке транспедикулярный фиксатор должен быть удален, особенно при фиксации смежных неповрежденных сегментов. При указанных повреждениях позвоночника может быть применен и наружный транспедикулярный остеосинтез на 4-6 месяцев с последующей иммобилизацией оперированного отдела позвоночника гипсовым или съемным корсетами (Лавруков A.M. с соавт., 1998).
При лечении пациентов с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки свыше 2 месяцев транспедикулярный остеосинтез применяется в сочетании с вмешательствами на вентральном отделе. Это обусловлено тем, что в условиях сформированной ригидной посттравматической деформации невозможно одномоментно добиться устранения последней и восстановления формы поврежденного позвонка (Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000). Проведение транспедикулярного остеосинтеза на первом этапе позволяет значительно сократить объем и травматичность вмешательства на вентральных отделах позвоночника.
Транспедикулярный остеосинтез после выполнения переднего спондилодеза позволяет осуществить дополнительную репозицию оперированного отдела в условиях мобилизации передних и задних отделов позвоночника и окончательную фиксацию в достигнутом положении на весь период формирования костного блока, препятствуя потере операционной коррекции (Никитин Г.Д. с соавт., 1998).
Противопоказаниями для транспедикулярного остеосинтеза позвоночника являются инфицирование мягких тканей и резко выраженный остеопороз в области предполагаемого вмешательства.
Сравнительный анализ предложенных систем фиксации позвоночника за дорзальные структуры, проводимый различными авторами, позволяет утверждать, что наилучшие результаты достигаются при рациональном выборе системы фиксации в зависимости от конкретного случая и возможности замены фиксатора при неудовлетворительном результате (Берснев В.П. с соавт., 1998; Ветрилэ СТ. с соавт., 1998; Aebi М., et al., 1988).
Наряду с успехами, достигнутыми в развитии хирургии повреждений позвоночника, результаты лечения данной категории больных зачастую далеки от желаемых. Прежде всего следует отметить, что по-прежнему большая часть пациентов получает медицинскую помощь в травматологических отделениях или амбулаторно, где зачастую отсутствуют условия для обеспечения полноценного обследования и лечения подобных больных. Отсутствует система комплексной этапной помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника, не разработана единая классификация повреждений, отсутствует система выбора тактики предстоящего лечения.
Не все врачи травматолого-ортопедических отделений городских и районных больниц обладают достаточным опытом лечения данной категории пациентов, некоторые виды операций требуют высокой технической оснащенности операционных и систем послеоперационного наблюдения за больными, что в ряде случаев вынуждает врача из нескольких вариантов лечения выбирать наиболее доступный, но зачастую неэффективный в данном конкретном случае. При лечении пациентов с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника наиболее часто используется металлостеосинтез позвоночника пластинами или модификациями конструкции Харрингтона. Недифференцированный подход в выборе тактики лечения приводит к высокому проценту повторных операций, необоснованной высокой инвалидизации пациентов. Анализ литературных данных и оценка собственного опыта позволяют определить следующие перспективные, на наш взгляд, направления в хирургическом лечении нестабильных неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника: - выполнение операции с учетом характера повреждения и давности травмы в один этап из вентрального или дорзального доступа; - сочетание корпородеза и фиксации устройством для чрескостного остеосинтеза при тяжелых нестабильных повреждениях или при наличии ригидной посттравматической деформации; - разработка и усовершенствование устройств для фиксации и репозиции повреждений позвоночника. Усовершенствование системы оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника может в значительной степени улучшить конечные результаты лечения, что в свою очередь принесет значительный экономический эффект.
Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника опорным блокирующим спондилодезом с использованием аутотрансплантатов
32 пострадавших составили четвертую исследуемую группу, у которых внутренний репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез являлся самостоятельным методом лечения. Возраст больных варьировал от 19 до 40 лет, лишь двое пациентов были старше 40 лет. Давность повреждения у всех пациентов не превышала двух месяцев. Локализация повреждения была следующей: травма переходного сегмента ТЫ 2 - LI отмечена у 16 пациентов, 4 пациента имели повреждения тел ThlO - Thll позвонков и в 12 наблюдениях диагностированы переломы LII - LIII позвонков. Величина посттравматической кифотической деформации на уровне повреждения представлена в таблице 11. Как следует из таблицы, у большинства пострадавших — 25 пациентов (78,2%) - посттравматическая кифотическая деформация не превышала 20. Лишь у 7 пострадавших (21,8%) отмечена деформация свыше 20 . Стеноз позвоночного канала на уровне повреждения до 30% имел место в 14 наблюдениях.
Внутренний транспедикулярный репозиционно-стабилизирующий остеосинтез применялся нами как самостоятельный способ лечения, так как позволял во всех случаях осуществить одномоментную полноценную репозицию поврежденного отдела с восстановлением оси позвоночника, устранить смещение поврежденного позвонка в сагиттальной плоскости и осуществить декомпрессию дурального мешка. В подавляющем большинстве случаев также удалось добиться расправления тела поврежденного позвонка с восстановлением его формы. Все вышеперечисленное позволило отказаться от выполнения дополнительных вмешательств на вентральных отделах позвоночника.
В дальнейшем в условиях полноценной фиксации поврежденного отдела в анатомически правильном положении и восстановления высоты передних отделов тела поврежденного позвонка происходила его консолидация, сопровождаемая фиброзом смежных с ним межпозвонковых дисков с формированием костно-фиброзного блока поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.
Во время остеосинтеза производилась одномоментная репозиция позвоночника с устранением посттравматической кифотической деформации позвоночника на уровне поврежденного отдела позвоночника. После проведения транспедикулярных винтов монтировалась внешняя репозиционная система и под контролем рентген-телевизионной установки производилась репозиция, которая при необходимости включала смещение тела поврежденного позвонка с восстановлением передней стенки позвоночного канала. По достижении желаемого результата транспедикулярные винты фиксировались между собой на обеих сторонах погружными штангами, производился демонтаж репозиционной системы и окончательная фиксация конструкции. У шести больных для достижения полноценной редукции тела поврежденного позвонка использовались репозиционные винты, предназначенные лишь для управляемого смещения тела поврежденного позвонка в сагиттальной плоскости. Кроме того, эти винты являлись дополнительными точками фиксации, что повышало жесткость конструкции.
В результате проведенного лечения полное устранение кифотической . деформации отмечено у 15 пациентов, в 12 наблюдениях остаточный кифоз не превысил 5, у 3 пациентов этот показатель после операции составил 6 -10, и лишь у 2 пострадавших остаточная деформация позвоночника превысила 10.
Перевод больных в вертикальное положение осуществлялся на 5 - 7 сутки после операции с использованием пояса-корсета.
В послеоперационном периоде в условиях стабильной фиксации поврежденного отдела при расправлении тела поврежденного позвонка с восстановлением высоты его передних отделов происходила его консолидация с фиброзом смежных межпозвонковых дисков, оссификация передней продольной связки с формированием костно-фиброзного блока поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.
Наблюдение за оперированными больными в сроки от 6 месяцев до 2 лет позволило констатировать, что у всех пациентов сформировался полноценный костно-фиброзный блок оперированного сегмента с сохранением достигнутой на операции коррекции и консолидацией тела поврежденного позвонка. У 9 пациентов в сроки от 1,5 до 3 лет после операции конструкция удалена с полным сохранением оси позвоночника и формы поврежденного позвонка. Показаниями к удалению конструкции были переломы фиксирующих штанг, жалобы пациентов на беспокоившие их боли в области операции. Также конструкция удалялась в случаях, когда фиксировались неповрежденные позвоночно-двигательные сегменты, смежные с поврежденным. У остальных больных конструкция не удалялась, так как находилась в пределах сформированного костно-фиброзного блока и не беспокоила пациентов. Потери достигнутой коррекции ни в одном из наблюдений отмечено не было.
Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника внутренним репозиционно-стабилизирующим транспедикулярным остеосинтезом в сочетании с передним спондилодезом
При хирургическом лечении больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника большое значение имеет целенаправленное проведение комплекса консервативной терапии, которая проводится с учетом состояния больных, характера травмы и особенностей оперативного вмешательства. Консервативное лечение, проводимое на протяжении предоперационного, послеоперационного и восстановительного периодов, по своим задачам и используемым средствам имеет между собой определенные отличия.
Основным направлением консервативной терапии предоперационного периода являлось улучшение общего состояния больных, предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма, профилактика гипостатических осложнений. Медикаментозная терапия, как правило, состояла из препаратов, нормализующих обмен веществ и повышающих иммунитет, влияющих на процессы тканевого обмена, улучшающих процессы регенерации, а также поливитаминов и микроэлементов, анаболических гормонов и белковых препаратов. В целях профилактики ишемических нарушений спинного мозга, особенно при наличии дефицита просвета позвоночного канала, применяли вазоактивные и нейротропные препараты (трентал, сермион, инстенон, кавинтон, ноотропил, пирацетам). Для купирования болевого синдрома в основном использовались ненаркотические анальгетики в сочетании с седативными препаратами.
Физиотерапевтическое лечение в предоперационном периоде имело определенные особенности, которые были обусловлены двумя обстоятельствами, а именно: необходимостью обеспечить покой позвоночнику для исключения дополнительной травматизации поврежденного отдела и одновременно с этим в условиях вынужденной гиподинамии осуществлять предупреждение вторичных гипостатических осложнений. С учетом этих обстоятельств лечебная физкультура проводилась в режиме щадящей активизации больных с дифференцированным использованием упражнений, в том числе пассивных и активных для конечностей, что способствовало положительному психоэмоциональному фону, обеспечивало поддержание удовлетворительной трофики тканей и суставов и благоприятно влияло на работу внутренних органов и систем. В комплексе с другими мероприятиями предоперационного периода лечебная физкультура способствовала активизации больных и их подготовке к оперативному вмешательству. В послеоперационном периоде у пострадавших наблюдалось большое разнообразие патологических проявлений со стороны поврежденного отдела позвоночника, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и мочеполовой системы, что было обусловлено тяжестью интраоперационной травмы. Важнейшими из них были: болевой синдром, нарушения дыхания, кровообращения и функции мочеиспускания вследствие катетеризации мочевого пузыря. Возникшие нарушения и определяли проводимую консервативную терапию. Важное значение в послеоперационной терапии имеет купирование болевого синдрома. В первые сутки, в основном, использовали наркотические препараты, а затем переходили на различные сочетания ненаркотических анальгетиков, седативных и противовоспалительных препаратов. Нарушения, связанные с интраоперационной кровопотерей, купировали применением донорской крови, кровезаменителей и белковых препаратов, а также препаратов, влияющих на кроветворение. Для предупреждения и лечения воспалительных осложнений использовали рациональную антибактериальную профилактику, а при необходимости и терапию с учетом чувствительности микрофлоры. Чаще использовали антибиотики широкого спектра действия — цефалоспарины (цефазолин,цефатоксим), карбапенемы (тиенам, меронем). Для профилактики уроинфекции после катетеризации мочевого пузыря и регуляции функции мочевого пузыря широко использовали фитотерапию, уросептики, физиотерапевтические процедуры диадинамик, лазеротерапию. Достаточно широко в послеоперационном периоде использовали методы физиотерапевтического лечения, которое оказывало комплексное воздействие: противовоспалительное, противоотечное, улучшало коллатеральное и местное кровообращение, тем самым способствуя активизации пациентов. Большое значение в послеоперационном и восстановительном периодах отводили лечебной физкультуре. Задачами ЛФК являлись профилактика послеоперационных осложнений, предупреждение гиподинамии, подготовка больного к подъему и ходьбе. С первых суток послеоперационного периода применяли щадящий двигательный режим - дыхательную гимнастику, вибромассаж, пассивные и активные упражнения для нижних конечностей. Через 7-10 дней после операции назначали мероприятия тонизирующего двигательного режима для исключения гиподинамии и подготовки позвоночного столба к осевой нагрузке как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях. Основными средствами данного периода являлись активные упражнения для всех групп мышц с акцентом на паравертебральные мышцы и мышцы брюшного пресса, упражнения с сопротивлением и статическим напряжением мышц туловища. В сроки от одной до двух недель после оперативного вмешательства при достаточной физической подготовке пациентов осуществляли их перевод в вертикальное положение и назначали дозированную ходьбу. У ослабленных пациентов использовались вспомогательные средства опоры — ходунки и костыли. Большинство пациентов использовали также пояс-корсет для поддержания тонуса паравертебральных мышц и мышц брюшного пресса.
Завершающим периодом стационарного послеоперационного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника являлся восстановительный период, состоящий в свою очередь из адаптационного и тренировочного двигательных режимов.
Задачами адаптационного двигательного режима на данном этапе лечения были: обеспечение благоприятных условий для закрепления восстановленной статико-динамической функции позвоночника и улучшение функционального состояния мышечной системы. Для выполнения этих задач продолжалась дыхательная гимнастика, упражнения для всех групп мышц туловища, конечностей, упражнения с отягощением, увеличением амплитуды движений и корригирующая гимнастика.
Лечение неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника внутренним репозиционно-стабилизирующим остеосинтезом
Дефицит просвета позвоночного канала по его переднезаднему размеру на уровне максимальной деформации передней стенки позвоночного канала был отмечен у 26 пациентов и не превышал 30%. Дефицит просвета позвоночного канала был обусловлен или деформацией в результате подвывиха позвонка, или образованием псевдоклина Урбана, а также их сочетанием.
Целью хирургического лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника было восстановление оси и опороспособности позвоночника для предупреждения прогрессирования кифотической деформации, развития вертеброгенного болевого синдрома и неврологических расстройств. Тактика хирургического лечения определялась характером повреждения позвоночника и давностью травмы.
У пациентов с давностью травмы более 2 месяцев с наличием ригидной посттравматической кифотической деформации 20 и более, которые составили первую и вторую исследуемые группы, первым этапом выполнялось вмешательство на вентральных отделах позвоночника. 20 больным первой группы опорный блокирующий спондилодез был применен как самостоятельный способ лечения. 12 пациентам второй группы вторым этапом выполнялся внутренний транспедикулярный остеосинтез.
Отдаленные результаты лечения больных первой группы, которым выполнялся опорный блокирующий спондилодез с использованием аутотрансплантатов в качестве самостоятельного способа лечения, показали, что во всех случаях имело место восстановление опороспособности поврежденного отдела позвоночника и формы позвоночного канала на уровне повреждения. Однако следует отметить, что потеря операционной коррекции составила у 16 больных 10 - 15 иу4 пациентов превышала 15. Причинами потери операционной коррекции являлись пролабирование краев аутотрансплантатов в губчатую кость поврежденного позвонка и перестройка аутотрансплантатов в период формирования костного блока.
Внутренний транспедикулярный остеосинтез у пациентов второй исследуемой группы применялся только для фиксации оперированного отдела после вмешательства на вентральных отделах, дополнительная репозиция не производилась из-за риска возможной миграции аутотрансплантатов при проведении репозиции. Потери интраоперационной коррекции в отдаленные сроки наблюдения отмечено не было, поскольку формирование межтелового костного блока происходило в условиях адекватной фиксации поврежденного отдела позвоночника.
Между тем, вмешательство на вентральных отделах позвоночника -операция высокой степени сложности и риска (Кариев М.Х. с соавт., 1997). Несмотря на совершенствование доступов к вентральным отделам позвоночника, улучшение качества анестезиологического пособия, применение новых пластических материалов для замещения межтелового пострезекционного дефекта, операции на вентральных отделах позвоночника сопровождаются в 6 - 37,8% случаев различными ошибками и осложнениями (Рождественский СВ. с соавт., 1995; Корнилов Б.М., 1996; Coscia M.F. et al., 1991). Использование в системе лечения больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника устройств для транспедикулярного остеосинтеза во многом изменило подход в тактике оперативного лечения данной категории больных. Ряд авторов (Лавруков A.M. с соавт., 1998) рекомендуют при свежих переломах, не сопровождающихся значительным разрушением тела позвонка и смежных межпозвонковых дисков, производить лишь чрескостный остеосинтез позвоночника с помощью аппарата внешней фиксации. Применение данных устройств позволяют устранить кифотическую деформацию позвоночника при компрессионных переломах независимо от давности травмы (Глазырин Д.И. с соавт., 1994). Стабильный остеосинтез и динамическая коррекция обеспечивают полную или частичную редукцию деформации, а в ряде случаев — и тела поврежденного позвонка.
При лечении пострадавших третьей и четвертой исследуемых групп репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез был использован в качестве самостоятельного способа лечения у 32 пострадавших (четвертая исследуемая группа) и дополнен на втором этапе хирургического лечения передним опорным спондилодезом у 12 пациентов (третья исследованная группа). Подобная тактика оперативного лечения была обусловлена тем, что сроки с момента травмы не превышали 2 месяцев и, как следствие, отсутствовала ригидная посттравматическая деформация, что позволяло первым этапом выполнить полноценную одномоментную репозицию с восстановлением формы поврежденного позвонка и фиксацию поврежденного отдела с помощью внутреннего транспедикулярного устройства.
Особенностью транспедикулярного остеосинтеза в данных исследованных группах больных было применение укороченных репозиционных винтов, вводимых в поврежденный позвонок. Репозиционные винты являлись ведущими элементами при выполнении одномоментной репозиции поврежденного отдела, особенно при устранении стеноза позвоночного канала и декомпрессии дурального мешка на уровне повреждения за счет управляемого смещения тела поврежденного позвонка в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Эти винты являлись также дополнительными точками фиксации, что значительно повышало стабильность конструкции.
Отмечено, что, в отличие от пациентов второй группы, у пострадавших третьей группы достигнуто более полноценное восстановление посттравматической деформации. Так, в 83% наблюдений остаточный кифоз оперированного отдела не превышал 10, при этом у 50% пациентов находился в пределах 5 .
