Введение к работе
Актуальность темы. Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также большой летальностью (Э.В.Ульрих и соавт., 2004; А.Ю. Мушкин и Э.В. Ульрих, 2009). Среди всех закрытых повреждений травма шейного отдела позвоночника встречается в 0,9-4,6% случаев (В.И. Юндин и соавт., 2002; О.Н. Учуров и соавт., 2004; T. Edward, et all., 2006). Из всей позвоночной травмы повреждения шейного отдела составляют, по данным различных авторов, от 20-40% (В.И. Юндин с соавт., 2002; О.Н. Учуров и соавт., 2004) достигая 50-80% (А.В. Басков с соавт., 2002; R. Alday, et all., 1996; A.A. Patel et all., 2010).
В настоящее время алгоритм диагностики остается окончательно не определен. Предложенные критерии NEXUS и канадские критерии позволяют увеличить выявляемость повреждений, однако имеют ряд ограничений по их использованию (В.Н. Кассар-Пулличино и соавт., 2009; I. G. Stiell, et all., 2003). Что касается классификаций травмы шейного отдела позвоночника, то их большое количество свидетельствует об их несовершенности, а также отсутствии единой и общепринятой системы оценки данных повреждений (A. A. Patel, et all., 2010).
В качестве методов лечения наиболее часто применяются: halo- иммобилизация и различные варианты внутренней фиксации (передняя, задняя, комбинированная). В последнее время halo-аппарат используется как временная фиксация перед операцией (С.Т. Ветрилэ и соавт., 2006). Что касается halo, то данный метод не следует применять при повреждениях 2-х и более колонн позвоночника, сопровождающихся нестабильностью (M. Bucci, et all. ,1988; A. White, et all., 1984; J. Glaser, et all., 1986). Использование halo-фиксации сопровождается возникновением большого количества осложнений (J. Michael, et al., 1996; J.S. Harrop, et all., 2001; A. Lisa, et all., 2008; J. Richard, et al., 2009). К ее преимуществам относится возможность наложения конструкций под местной анестезией, а также возможность использования МРТ исследования (J.H. Bird, et al., 2005).
Погружные конструкции обеспечивают наиболее надежную фиксацию (И.А. Норкин, и соавт., 2007; M. Bucci, et all., 1988). Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа, протяженности повреждения, а также опыта хирурга в применении различных способов стабилизации (О.Н. Учуров и соавт., 2004).
Таким образом, существующие методики лечения позволяют надежно фиксировать нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника. Однако, в большинстве случаев выбор способа стабилизации определяется лишь его доступностью для врача. В России преимущественно производится передняя стабилизация. Задняя инструментальная фиксация практически не применяется в связи с отсутствием информации по этим методам в доступной отечественной литературе и соответственно плохой осведомленности практикующих врачей. Цель исследования – улучшение качества диагностики и лечения пациентов с многоколонными повреждениями шейного отдела позвоночника.
Задачи исследования:
-
Изучить характер повреждений и неврологический статус при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника.
-
Определить диагностическую ценность лучевых методов исследования при выявлении многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника.
-
Оценить кровоток по позвоночным артериям, его изменение при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника.
-
Определить оптимальную схему диагностики при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника с целью последующего составления лечебно-тактического алгоритма.
-
Определить показания к консервативному и оперативному лечению, изучить технические аспекты применения различных систем наружной и погружной (внутренней) фиксации при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника. Оценить отдаленные результаты их использования.
Научная новизна результатов исследования:
-
Применен биомеханический подход к оценке повреждений шейного отдела позвоночника с точки зрения многоколонной теории.
-
Клинически апробирована и рекомендована для практического применения классификация субаксиальных повреждений, подразумевающая разработку лечебно-тактического алгоритма.
-
Произведена оценка информативности различных лучевых методов диагностики в выявлении повреждений задних структур как наиболее важных с биомеханической точки зрения. Предложен способ компьютерной томографической визуализации корковой пластинки позвонка (рационализаторское предложение № 44/2011), позволявший определять минимальные костные повреждения.
Практическая значимость работы:
-
Предложен алгоритм диагностики, разработана тактика лечения многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника на основе классификации SLIC.
-
Предложены к широкому использованию варианты многоточечной задней инструментальной фиксации шейного отдела позвоночника с использованием винтов и стержней для стабилизации на любом уровне и протяженности как изолированно, так и в сочетании с передними способами фиксации.
Положения, выносимые на защиту:
-
Алгоритм диагностики повреждений шейного отдела позвоночника у больных с неврологическими расстройствами должен включать выполнение мультиспиральной компьютерной томографии, а также исследование позвоночных артерий.
-
Для оценки повреждений шейного отдела позвоночника необходимо использовать классификации с балльной системой оценки, учитывающие костные повреждения, повреждения диско-лигаментарного комплекса и уровень неврологических расстройств.
-
Использование по показаниям многоточечной задней винтовой фиксации как изолированно, так и в комбинации с методами передней фиксации является необходимым элементом восстановления стабильности в поврежденных позвоночно-двигательных сегментах.
Внедрение результатов исследования. Разработанные в результате исследования регулируемое устройства фиксации черепа для репозиции шейного отдела позвоночника (рационализаторское предложение № 27/2011), фиксации и репозиции шейного отдела позвоночника (рационализаторское предложение № 40/2011; приоритет на полезную модель № 2011147597 от 23.11.11 г.) наряду с описанными вариантами многоточечной задней инструментальной фиксации успешно применяется в отделении нейрохирургии ФГБУ «РНЦ «ВТО»» им. акад. Г.А. Илизарова (г. Курган).
Апробация работы и публикации результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (г. Курган, май, 2011 г.); обществе молодых ученых Курганской области за 2011 г. (г. Курган, май 2011 г); заседании травматологов-ортопедов Курганской области (г. Курган, август 2011 г.); «Аспирантские чтения» (г. Курган, сентябрь 2011 г.); III съезде хирургов-вертебрологов России с международным участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника» (С.-Петербург, май 2012 г.) По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для защиты кандидатских диссертаций
Объем и структура работы
