Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на проблему лечения переломов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы 11
Глава 2. Математическое моделирование переломов поясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы 61
2.1 Описание биомеханической модели позвоночника 61
2.2 Результаты расчетов 70
2.3 Обсуждение полученных результатов математического моделирования
Глава 3. Материал и методы исследований 84
Глава 4. Характеристика исследуемой группы 100
4.1 Общая характеристика исследуемой группы 100
4.2 Клинико-статистическая характеристика группы больных, лечившихся методом вертебропластики 108
4.3 Клинико-статистическая характеристика группы больных, лечившихся с использованием транспедикулярных систем 111
4.4 Клинико-статистическая характеристика группы больных, лечившихся с использованием траиспедикулярных систем в сочетании с вертебропластикой (комбинированное лечение)
Глава 5. Тактика лечения больных старшей возрастной группы с компрессионными переломами тел позвонков 115
5.1 Общие вопросы определения тактики лечения больных старшей возрастной группы с переломами тел позвонков 115
5.2 Малоинвазивные методы лечения. Вертебропластика 121
5.3 Транспедикулярные системы стабилизации позвоночника 131
Глава 6. Результаты лечения и их обсуждение 145
6.1 Ближайшие результаты хирургического лечения 145
6.2 Отдаленные результаты хирургического лечения 149
6.3 Анализ осложнений лечения 161
Заключение 164
Выводы 167
Клинические примеры 169
Приложения 182
Список литературы 193
- Современные взгляды на проблему лечения переломов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы
- Описание биомеханической модели позвоночника
- Клинико-статистическая характеристика группы больных, лечившихся методом вертебропластики
- Общие вопросы определения тактики лечения больных старшей возрастной группы с переломами тел позвонков
Введение к работе
Повреждение позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательной системы, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения.
По данным различных авторов частота переломов тел позвонков у лиц старше 50 лет составляет от 7,5% до 25 % (Белосельский Н. Н. 2000; Тропцова Н.В., Беневоленская Л.И. с соавт. 2007; Melton L.J. Ill et al., 1993; Ettinger B. et al., 1992).
Переломы в нижнем грудном и поясничном отделах, в силу анатомических и физиологических особенностей, представляют наибольшую группу от всех повреждений позвоночного столба. Особую категорию среди пациентов, составляют лица старшей возрастной группы, у которых переломы развиваются зачастую на фоне остеопороза.
Прогрессирующее старение популяции является наиболее поразительной мировой демографической характеристикой, что, в свою очередь, ведет к значительному увеличению числа переломов, подавляющее большинство которых составляют переломы тел позвонков и шейки бедренной кости. Проблема переломов этой локализации у пожилых больных актуальна для многих стран. Так при обследовании случайной выборки женщин Дании в возрасте от 65 до 70 лет, переломы позвонков выявлены у 24% (Ettinger В., Black D. М., Nevitt М. С, 1992). В России число пациентов старшей возрастной группы с переломами позвоночника так же довольно многочисленно.
Лечение переломов позвонков у пациентов пожилого и старческого возраста представляет значительные трудности. Причиной этого являются неблагоприятный преморбидный фон, обострение сопутствующих хронических соматических заболеваний и остеопороз у пациентов данной возрастной группы (Рерих В.В., РахматиллаевИШ., 2006; Риггз Б.Л.с соавт., 2000; Hiroshi Т., 2004).
В настоящее время появились новые методики оперативного лечения, усовершенствованны существующие, включая современные возможности
анестезиологического пособия, что позволяет пересмотреть сложившиеся подходы к оказанию помощи пациентам старшей возрастной группы с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника.
Однако в настоящее время выбор метода лечения переломов позвонков у пациентов старшей возрастной группы является предметом дискуссии, что связано с отсутствием единого подхода к решению вопроса о выборе адекватного метода лечения (Дулаев А.К., Орлов В.П., Дадыкин А.В., 2002; Кавалерский Г.М. с соавт., 2006; Педаченко Е.Г., Кущаев СВ., 2005).
Определение тактики лечения переломов тел позвонков затруднительно без детального представления о характере распределения напряжений в позвоночных двигательных сегментах и биомеханических изменений, связанных с травмой. Получение этой информации имеет определенные сложности, связанные с трудностями моделирования переломов тел позвонков iv vitro и невозможностью измерения локальных напряжений в различных отделах позвоночных двигательных сегментов. Одним из путей решения данной задачи является использование математического моделирования на базе современных компьютерных технологий.
Получение представления о распределении напряжений в теле сломанного и смежных позвонков позволит оценить изменение биомеханики позвоночных двигательных сегментов и определить наиболее целесообразные методы лечения.
Цель исследования
Создать систему хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами грудопоясничного отдела позвоночника, позволяющую улучшить результаты оказания медицинской помощи и повысить качество жизни пациентов.
Задачи исследования
Провести математическое моделирование биомеханических изменений при переломах тел грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью метода «конечных элементов».
Оценить возможности методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, рентгенография, денситометрия) в характеристике структурно-функциональных нарушений при переломах грудопоясничного отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста.
На основе полученных экспериментальных и клинических данных разработать дифференцированную систему хирургического лечения переломов тел позвонков.
Усовершенствовать методику хирургического лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков.
Провести мониторинг результатов хирургического лечения.
Научная новизна
В работе впервые использовано математическое моделирование биомеханических изменений, возникающих в позвоночнике вследствие компрессионного перелома тела позвонка с использованием метода конечных элементов. Результаты этого исследования позволили оценить возрастание напряжений в различных отделах тел поврежденного и смежных с ним позвонков.
Выработан алгоритм диагностического обследования пациентов с целью получения возможно более полного представления о характере патологии.
Разработана система дифференцированного подхода к лечению пациентов
старшей возрастной группы с переломами позвонков грудопоясничного отдела, учитывающая не только характер перелома и возникающие биомеханические изменения в поврежденном сегменте и позвоночнике в целом, но и степень активности пациента до травмы, наличие и степень компенсации сопутствующих соматические заболеваний и выраженность остеопороза.
Сформулированы показания к использованию комбинированного метода хирургической стабилизации переломов тел позвонков у пациентов с остеопорозом.
Практическая значимость
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей. При выборе тактики лечения у пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать не только характер повреждения, но и связанные с травмой биомеханические изменения, показатели минеральной плотности костной ткани. Эти факторы отражаются на прочностных характеристиках тел позвонков, напряжении в кортикальном и спонгиозном слоях, что определяют прогноз нарастания деформации.
Предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами тел позвонков. Хирургическая стабилизация поврежденных сегментов и купирование болевого синдрома позволяют осуществить раннюю активизацию пациентов, предотвратить развитие осложнений, связанных с гиподинамией и улучшить качество жизни пациентов.
Реализация результатов исследования
Предложенная методика лечения больных старшей возрастной группы, с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, внедрена и используется в ГКБ им.С.П. Боткина, ГКБ №67.
Апробация диссертации
Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на:
Научно-практической конференции - «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем» (г. Москва. 2006г).
Конференции с международным «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (г. Москва. 2006г).
Конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (г. Москва.2008г).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И.М.Сеченова 26 сентября 2008 года.
Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 216 странице машинописного текста. Иллюстрирована 68 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 227 работ, из них отечественных - 35, зарубежных - 192.
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.
Исследование выполнено в отделениях травматологии ГКБ № 67 и ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы за период с 2005 по 2008 гг. Основана на анализе результатов лечения 197 пациентов с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Для определения тактики лечения пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать не только характер перелома позвонка, но и связанные с этим нарушения биомеханики позвоночника.
При выборе метода лечения у пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать степень физической активности, компенсации сопутствующих хронических заболеваний, выраженность остеопороза.
Комбинированный хирургический метод лечения позволяет достигнуть стабильной фиксации поврежденного сегмента позвоночника, даже в случае выраженного остеопороза.
Важным этапом лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами тел грудных и поясничных позвонков, является послеоперационное ведение и реабилитация, имеющие особенности, связанные с возрастом пациентов.
База проведения научного исследования
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова; ГКБ им.С.П.Боткина, ГКБ №67 г. Москвы.
Современные взгляды на проблему лечения переломов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы
Переломы позвоночника у людей пожилого и старческого возраста являются распространенной патологией как в России, так и во всем мире.
Средняя частота деформационных изменений тел позвонков по результатам Европейского проспективного исследования (EPOS) в Восточной Европе составляет 11,1% среди женщин и 11, 3% среди мужчин пожилого возраста. При сопоставлении данных о распространенности деформаций позвонков выявленных в популяции г. Ярославля с результатами других центров отмечается, что она существенно выше, чем в Москве (8,8% и 7,5%) и близка к частоте, выявленной в Восточной Европе в целом. Достоверных различий среди мужчин и женщин в целом выявлено не было. (Белосельский Н. Н., 2000).
Исследование клинически диагностированных переломов позвонков в Рочестере выявило быстро возрастающую частоту по мере увеличения возраста у лиц обоего пола. Показатели растут от менее 0,2 на 1000 в год у мужчин и женщин моложе 45 лет (большинство переломов являются результатом тяжелой травмы) до ежегодной частоты 1,3 на 1000 мужчин и 1,2 на 1000 женщин в возрасте 85 лет и старше. Частота равномерно повышается с возрастом у женщин, а у мужчин только к концу жизни. Лишь около трети переломов позвонков у женщин Рочестера являются предметом внимания клиницистов. Таким образом, существует недооценка истинной частоты (Cooper С, Atkinson E.J., O Fallon W.M. et al.,1992).
Данные рентгенологического исследования взрослых женщин в Рочестере показывают быстрый рост распространенности переломов позвонков с возрастом (поражаются более половины белых женщин в возрасте 85 лет и старше) (Melton L.J. III, Lane A.W., Cooper С. Et al., 1993). В целом в общей популяции Рочестера каждая четвертая женщина 50 лет и старше имеет один или более переломов позвонков, включая компрессионные, клиновидные или двояковогнутые переломы. Эти высокие показатели согласуются с данными, полученными при изучении случайной выборки 70-летних женщин Дании, где распространенность равна 21% (Jensen GE, Christiansen С, Boesen J. et al.,1982), и цифрой 24% у белых женщин в возрасте от 65 до 70 лет, полученной в Исследовании остеопоротических переломов (Ettinger В, Black DM, Nevitt МС et al., 1992). Некоторые подсчеты в клиниках и домах престарелых также сопоставимы с этими исследованиями (Gershon-Cohen J., Rechtman A.M., Schraer H. et al., 1953).
Эпидемиологические исследования, направленные на выявление распространенности переломов позвонков, возникших на фоне остеопороза, выявляют колебания данного показателя у женщин 50 лет и старше от 2,9% (в Финляндии) и до 25,3% (в США) (Cooper С, 1993; Cummins S.R., 1985; De SmetA.A. 1988).
Данные, приведенные рядом авторов, свидетельствуют, что в США ежегодно происходит 1,5 млн. переломов, связанных с остеопорозом, среди них в 700 тыс. случаев диагностируются переломы позвонков. (Cooper С, Atkinson E.J., OTallon W.M., et al., 1992; Cooper С, 1993, Cummins S.R., 1985). Многоцентровое исследование, проведенное в Европе, выявило колебание распространенности остеопоротических деформаций позвонков среди лиц 50 лет и старше от 6,2% до 20,7% (Kanis J.A., Pitt FA., 1992).
В нашей стране подобные исследования были проведены в Москве, Ярославле и Екатеринбурге. По их результатам, распространенность остеопоротических переломов позвоночника среди жителей одного из районов Москвы составила 11,8% (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.Н., 2003). Среди жителей Ярославля остеопоротические переломы позвонков были выявлены у 12,3% мужчин и 15,8% женщин (Белосельский Н.Н., 2000). Актуальность данного исследования связана так же с тем, что возникший перелом позвоночника у пациента старшей возрастной группы является фактором риска развития перелома позвоночника, шейки бедренной кости, а так же дистального метаэпифиза лучевой кости, что требует более внимательного отношения к различным мерам профилактики переломов. Перелом позвоночника у пациентов старшей возрастной группы сопряжен с увеличением смертности, особенно высока эта корреляция у женщин (Naves М., Diaz-Lopez J. В., Gomez С, et al 2003; Kado D.M., Browner W.S., Palermo L., et al. 1999).
Увеличение количества переломов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы связано так же с демографическими показателями. Главная и наиболее известная черта изменений российской возрастной пирамиды на протяжении большей части XX столетия — старение населения, проявляющееся в росте доли пожилых и снижении доли молодых людей и в увеличении среднего возраста живущих.
Период между переписями 1989 и 2002 гг. ознаменовался новым шагом постарения. Доля молодых людей в возрасте до 20 лет уменьшилась на 4,7 процентных пункта, доля пожилых в возрасте 60 лет и старше выросла на 3,2 процентных пункта, средний возраст живущих увеличился на 3 года и составил 37,7 года. В целом же за последние три четверти века доля молодых людей сократилась более чем вдвое, доля пожилых выросла в 2,7 раза, средний возраст живущих увеличился почти на 13 лет. (Население России 2003-2004. Одиннадцатый-двенадцатый ежегодный демографический доклад, 2006). Социальные последствия депопуляции весьма многообразны. Часть их также связана со старением населения. Последнее порождает новые требования к социальному обеспечению и медицинскому обслуживанию пожилых и старых людей. (Медков В. М., 2003). Несмотря на общемировую тенденцию увеличения доли пожилых и старых людей в популяции, нет единого мнения в определении возрастных критериев популяции.
В последние десятилетия предлагались различные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. Н.Н. Сачук приводит данные Европейского регионального бюро ВОЗ (1963), согласно которым возраст от 60 до 74 лет рассматривался как пожилой, 75 лет и старше - старые люди, возраст 90 лет и старше - долгожители, тогда как другие авторы различали людей старшего поколения, как "молодых пожилых" - 65-74 лет, старых - 75-84 лет и очень старых - 85 лет и старше (Coelho R.J., Dillon N.F., 1990). Доклад Комитета экспертов ВОЗ (Здоровье пожилых: Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1992) ссылается на решение ООН от 1980 г., в котором возраст 60 лет рекомендуют рассматривать как границу перехода в группу пожилых. ВОЗ в 1982 г. выбрала 65 лет как индикатор пожилого возраста и рекомендовала в группе лиц пожилого возраста выделять еще и группу "престарелых" - людей 80 лет и старше (Eisdorfer С, Kessler D.A., Spector A.N., 1989).
С увеличением возраста, увеличивается риск развития переломов. Кривая распределения частоты переломов в сообществе имеет бимодальный характер с пиками в молодом и пожилом возрасте (Bum A.J, Gooke AM., 1959). Наиболее частые локализации переломов у пациентов старшей возрастной группы это переломы проксимального отдела бедренной кости, позвонков и переломы дистального отдела предплечья, что диктует необходимость дальнейшего изучения особенностей эпидемиологии, биомеханики, клиники и лечения переломов данной локализации.
Описание биомеханической модели позвоночника
Альтернативой экспериментальному исследованию и теоретическому анализу является использование имитационного численного моделирования процессов нагружения. При этом наиболее удобным является метод конечных элементов (МКЭ). В основу МКЭ положено разбиение сплошной среды (в частности объёма деформируемого тела) на множество простых геометрических элементов (плоские элементы: прямолинейные и криволинейные, правильные и произвольные треугольники и четырёхугольники; объёмные элементы: прямолинейные и криволинейные четырёхгранники и шестигранники). Элементам и каждому узлу придают определённые степени свободы. Разрешающие системы уравнений МКЭ, как правило, строятся на основе вариационных принципов теории пластичности и упругости. Безусловно, МКЭ может быть эффективно реализован только на современных ЭВМ. Неоспоримым и весьма ценным достоинством этого метода является возможность проведения комплексного физико-механического анализа на стыке таких дисциплин, как прочность, пластичность, усталость и ползучесть при скоростных, многоцикловых и квазистатических нагрузках; динамические свойства твердых тел (распространение упругих и пластических волн, колебательные процессы). Корректная модель в МКЭ максимально приближена к реальному физическому процессу и позволяет учитывать весьма тонкие физические эффекты, локализованные в сравнительно малых областях. В настоящее время существует достаточно много специализированных и общеинженерных пакетов (программных комплексов) конечно-элементного анализа. Для моделирования и исследования процессов биомеханики целесообразно использовать наиболее глубоко разработанные общеинженерные конечно-элементные пакеты (ANSYS, LS-DYNA). Эти общеинженерные программные комплексы неявного конечно-элементного анализа (ANSYS, NASTRAN, COSMOS), с успехом применяют при решении объемных квазистатических задач со значительной деформацией. При моделировании и исследовании биомеханических процессов предпочтительнее использовать пакеты с так называемым неявным решателем, такие как LS-DYNA. Вполне обоснованно встает вопрос о достоверности полученных с использованием МКЭ результатов. Многие пакеты конечно-элементного анализа довольно долго с успехом применяют в самых различных областях: автомобилестроении, производстве космических аппаратов, атомной энергетике. Имеются примеры успешного их применения на отечественных предприятиях и в научных учреждениях. Конечно-элементные пакеты проходят сертификацию согласно общемировым стандартам качества и надёжности. Например, производителем пакета ANSYS все коммерческие продукты, сертифицированы согласно следующим стандартам: международные стандартыhe ISO-9000 series, especially ISO-9001 and ISO 9000-3; British standard BS 5750; The TickIT initiative; Lloyd s Register s software certification; NAFEMS QA certification; стандарты Американской атомной промышленности-10CFR50 Appendix В; ASME NQA-1; The ANSI N45.2 series; The ANSAEEE series of QA and Software Standards; ASME NQA-2, Part 2.7; NUREG/CR-4640 - Hardbook of Software Quality Assurance; Techniques Appli-cable to the nuclear Industry. При работе в коммерческих пакетах при соблюдении определённых условий (корректная постановка задачи, достижение сходимости процесса расчёта и т. д.) фирмы-производители гарантируют достоверность полученного результата. В комплекты поставки входят, как правило, верификационные задачи, для которых получено решение либо экспериментально, либо с помощью теоретических методов, с которым можно сравнить результаты численного анализа в конечно-элементном пакете и принять решение о достоверности (Иванов К. М., Шевченко В. С, Юргенсон Э. Е., 2000)
Метод конечных элементов (МКЭ) применяется для различных задач механики деформируемого твердого тела, гидро- и газодинамики, электромагнетизма и т.д.
Одной из основных задач в данной области является задача определения напряженно-деформированного состояния (НДС) конструкций (или более строго - твердого тела) при заданных условиях термомеханического нагружения. Сосредоточим внимание на выводе соотношений и положений МКЭ для решения этой задачи, хотя полученные ниже соотношения МКЭ, являются универсальными и с небольшими изменениями могут быть применимы в других областях науки и техники.
Конечной задачей определения напряженно деформированного состояния механической конструкции является отыскание в каждой точке твердого тела напряжений, деформаций и перемещений, возникающих в нём в результате механических воздействий. Основная концепция МКЭ.
Для решения задачи напряженно деформированного состояния методом перемещений необходимо, определить во всех точках конструкции вектор перемещений, возникающих под действием нагрузок (поле перемещений). Решение определяется в виде функций, заданных численно. Даже для элементарных геометрических тел, находящихся под воздействием простой системы сил вывод уравнений для определения поля перемещений - это очень сложная задача. И практически не возможно вывести аналитические зависимости для реальных сложных пространственных конструкций. Главная идея МКЭ заключается в том, что: 1. Любая сложная пространственная конструкция может быть разбита воображаемыми поверхностными линиями на элементарной формы объемы (конечные элементы), для которых можно вычислить их жесткостные характеристики на основе их элементарной геометрии и известных свойств материалов. 2. На элементах фиксируется конечное число узлов и считается, что конечные элементы соединяются между собой в этих узлах. Нумеруются узлы и элементы. Эта операция часто называется генерацией конечноэлементной сетки. 3. Значения перемещений рассматриваются как неизвестные только в этих узлах. Для элементов устанавливаются наперед заданные законы аппроксимации в виде полиномов (линейные, квадратичные и т.д.) или различные варианты сплайн методов (квадратичные, 4-ой степени и т.д.). После определения перемещений в узлах в пределах любого элемента перемещение может быть определено путем аппроксимации с помощью заданного полинома. 4. Решение задачи о минимуме функционала энергии искомого тела в МКЭ сводится к решению линейной алгебраической системы высокого порядка сильно разрешенной (плохо обусловленной) матрицей, элементы которой зависят от геометрических и физико-механических свойств соответствующего конечного элемента и ограниченного числа соседних элементов (до 26). Эту матрицу часто называют матрицей жесткости данного тела. Отметим, что если провести разбиение искомого тела на ровные конечные элементы, то матрица жесткости в этом случае будет обладать свойствами трехдиагональной (слабо обусловленной) матрицы Якоби, для которой автором получено общее решение для определения п-го порядка. 5. По принятым законам аппроксимации (линейному или какому-либо из вариантов сплайн аппроксимации) определяется перемещения внутри элементов (в интересующих точках). 6. Из перемещений, на основе геометрических уравнений, определяются деформации в каждом элементе. 7. Из деформаций, на основе физических уравнений, в каждом элементе определяются напряжения (Шатров Б.В., 1998).
Клинико-статистическая характеристика группы больных, лечившихся методом вертебропластики
Малоинвазивное хирургическое лечение методом вертебропластики получили 141 пациент. Все пациенты этой группы имели повреждения типа А (по классификации АО). Степень деформации оценивали в процентах от высоты задних отделов при клиновидной компрессии тела позвонка или от высоты смежных позвонков при компрессионной равномерной деформации тел позвонка. В группу с величиной деформации тела позвонка в 20-25% вошли семь пациенток, с длительно сохраняющимся болевым синдромом. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале представлена в таблице.
Инструментальные методы хирургического лечения были использованы у 50 пациентов с выраженной деформацией тела позвонка и кифотической деформацией оси позвоночника.
Данную группу составили социально активные пациенты с отсутствием серьзных сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации.
Пациенты этой группы имели повреждения типа А и В (по классификации АО). При лечении пациентов с нормальной минеральной плотностью костной ткани по результатам денситометрии использовались транспедикулярные системы.
Данную группу составили мужчины, ведущие активный образ жизни. По результатам денситометрических исследований остеопении и остеопороза в данной группе пациентов выявлено не было, что послужило основанием использовать транспедикулярную фиксацию как самостоятельный метод лечения.
На основании проведенного изучения исходов лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших у пациентов старшей возрастной группы, определены клинико-рентгенологические критерии, позволяющие прогнозировать прогрессирование посттравматической деформации поврежденного сегмента в зависимости от типа повреждения, исходной величины деформации поврежденного сегмента позвоночника и степени выраженности остеопороза.
Переломы позвоночника с индексом деформации тела позвонка более 25% и углом кифотической деформации более 10 требуют стабилизации при наличии остеопении или остеопороза. В случае нормальных показателей денситометрии данные повреждения могут лечиться консервативно.
Вторым важным критерием является отсутствие регресса болевого синдрома, связанного с переломом, и неэффективность проводимой консервативной терапии в течении 1-2 недель. Однако следует учитывать, что болевой синдром у пациентов старшей возрастной группы может быть следствием различных причин. Необходимо, прежде всего, исключить висцеральный характер болей путем комплексного внимательного обследования пациентов. Далее необходимо клинически уточнить сегмент позвоночника, являющийся источником болевых ощущений, характер и иррадиацию болевых импульсов, и соотнести данные с результатами лучевых методов диагностики. Детальный анализ позволяет исключить вертеброгенные боли связанные с дегенеративными изменениями позвоночника на смежных уровнях и прогнозировать течение болевого синдрома.
Применение выработанных клинико-рентгенологических критериев позволило адекватно выбрать приемлемый метод лечения переломов тел позвонков. Однако всегда существуют определенные объективные противопоказания к оперативному лечению. При хирургическом лечении переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника были выделены нижеперечисленные. Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: Тяжелое соматическое состояние с декомпенсированной сердечно — легочной недостаточностью. Нарушения свертывающей системы крови. Аллергия к анестетикам, йодсодержащим препаратам, непереносимость любого из компонентов костного цемента (для лечения методом вертебропластики). Хронический остеомиелит позвоночника. Тяжелые психические нарушения. Относительные противопоказания к оперативному лечению: Крайне низкий уровень двигательной активности до травмы («лежачие» пациенты до травмы). Компрессия тела позвонка более чем на 90% его высоты (для лечения методом вертебропластики). Стабильный компрессионный перелом тела позвонка без болевого синдрома давностью более года. Невозможность находиться в горизонтальном положении на животе. При выборе метода лечения и объема оперативного вмешательства важным этапом является оценка степени риска оперативного лечения. Классификация операционно-анестезиологического риска
Существует много классификаций степеней риска общей анестезии и операции, причем имеется тенденция к дальнейшему неоправданному увеличению числа факторов, особенно применительно к больным с различными видами патологии.
Общие вопросы определения тактики лечения больных старшей возрастной группы с переломами тел позвонков
Определение тактики лечения пациентов старшей возрастной группы с компрессионными переломами тел позвонков представляет определенные сложности. Причины, по которым возникают затруднения в выборе методов лечения, при этом обусловлены как характером самой травмы, так и фоном, на котором она произошла (снижение минеральной плотности костной ткани; тяжелые сопутствующие заболевания).
Обследуя пациентов старшей возрастной группы, врачи редко детализируют у них характер повреждения кости и мягкотканых структур с использованием КТ и МРТ, что нередко ведёт к недооценке степени повреждения. Однако наличие предрасполагающего фона в виде остеопороза не исключает возникновения не только «остеопоротических» компрессионных переломов, но и таких повреждений, как оскольчатый или взрывной перелом тела позвонка, его дужек, повреждений межпозвонкового диска и связочного аппарата.
Накопление неблагоприятного соматического фона определяет проблему сроков активизации этих пациентов и радикальности применяемого лечения. С одной стороны необходимость ранней активизации, с другой - невозможность, в ряде случаев, применить для этого методы как консервативного лечения , (активное ЛФК, использование корсетов), так и оперативные методы, направленные на стабильную фиксацию повреждённого сегмента. Особенно это актуально при значительной степени повреждения позвоночного сегмента или многоуровневом поражении. «Плохое качество кости» определяет проблему использования различных стабилизирующих систем при оперативном лечении.
Для выбора необходимой диагностической концепции и адекватного лечения оценка тяжести повреждения должна быть установлена с использованием рентгенографии, денситометрии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Для интерпретации полученных рентгенологических, КТ- и МРТ-данных о повреждении позвоночника и для выбора тактики лечения необходимо учитывать ряд факторов. Первым этапом в алгоритме выбора метода лечения является определение характера перелома и определение наиболее целесообразного метода лечения для данного повреждения. Вторым этапом оценивается соматическое. состояние пациента, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, степень активности до травмы, выраженность болевого синдрома. Выбор способа хирургического лечения у лиц пожилого и старческого возраста не всегда обусловлен особенностями поражения. Поэтому нередко предпочтение отдается консервативному лечению и малоинвазивным операциям из-за угрозы возможных осложнений.
При определении тактики лечения в зависимости от характера перелома использовались следующие критерии: 1. Характер перелома по классификации Magerl et al. (1994). 2. Степень деформации сломанного позвонка. 3. Количество деформированных позвонков и угол кифотической деформации. 4. Наличие стеноза позвоночного канала и/или неврологических осложнений. Вторым этапом оценивается соматическое состояние пациента, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, степень активности до травмы, выраженность болевого синдрома. Выбор способа хирургического лечения у лиц пожилого и старческого возраста не всегда обусловлен особенностями поражения. Поэтому нередко предпочтение отдается консервативному лечению и малоинвазивным операциям из-за угрозы возможных осложнений. Всегда необходимо оценивать степень операционного риска и, исходя из этого, определять тактику лечения пациента.
При выборе оперативного лечения оценивается характер перелома, степень деформации поврежденного позвонка, угол кифотической деформации по данным рентгенограмм, функциональные методы исследования, данные рентгенологического обследования и выраженности болевого синдрома в динамике, степень остеопороза. В случае, когда невозможно провести денситометрию, для определения возможного остеопороза следует основываться на данных анамнеза, радиологических и биомеханических исследований, которые необходимо проводить всем таким пациентам; а также учитываем возраст, пол пациента и продолжительность менопаузы у женщин; наличие или отсутствие в анамнезе спонтанных компрессионных переломов; фактор курения; терапию стероидами в анамнезе или облучение зоны, которая подлежит лечению; прием эстрогенных препаратов с целью замещающей гормональной терапии; прием препаратов бифосфоната или кальцитонина; сопутствующее ожирение и, что наиболее важно, биомеханические требования к коррекции имеющейся деформации. Следует так же отметить, что результаты костной денситометрии значительно отличаются в зависимости от применяемой техники и статистического алгоритма, что диктует необходимость большее внимание уделять анамнезу и, исходя из последнего, прогнозировать всероятность прогрессирования деформации.
При рентгенологической оценке минеральной плотности костной ткани, возможно использование ориентировочных методов градации степени резорбции костной ткани. Одним из таких методов является критерий Jikei (Jikei method, Jikei grade), разработанный в одноименном университете (Япония)(Уооп Н.К., Jeon H.S., Cho K.N., et al.,1998; Cho K.N., Yoon H.K., Jeon H.S., et al. 1999; Gaines R.W. Jr. 2000; Lee C, Choi J.S., Kim Y.C., et al 2001; Soshi S.,Shiba, R., Kondo, H., et al., 1991). Сущность методики заключается в качественной оценки сагиттальных рентгенограмм и оценке кортикальной и трабекулярной структуры тела позвонка. При нулевой степени определяется нормальная трабекулярная структура костной ткани, при начальной (0.5 в цифровом выражении) степени - количество трабекул нормальное, но плотность кости уменьшена за счет истончения трабекул, при первой степени отмечается уменьшение горизонтальных трабекул на фоне более хорошего контрастирования замыкательных пластин и вертикальных трабекул, при второй степени отмечается значительное уменьшение горизонтальных трабекул в сочетании с уменьшением количества вертикальных, при третьей степени горизонтальные трабекулы практически исчезают, вертикальные определяются нечетко, создается впечатление просмотра через «матовое стекло». Оценка рентгенограмм по данной классификации достаточно субъективна и сопряжена с качеством получаемых изображений, однако высокая степень корреляции степени остеопороза, определенная данным методом и прочности фиксации транспедикулярных систем в телах позвонков, доказывает возможность применения данной системы на практике (Soshi S.,Shiba, R., Kondo, H., et al., 1991; Lee C, Choi J.S., Kim Y.C., et al 2001).
