Введение к работе
Актуальность проблемы. Переломы дистального отдела плеча составляют 3,5 - 5% от всех повреждений скелета у взрослых. Однако в последние десятилетия отмечается рост травматизма в целом и, в частности, этой локализации. Поскольку данные переломы часто происходят у пожилых и старых пациентов, а доля этой популяции среди населения увеличивается, то увеличивается и количество больных с данной патологией. При этом на результаты лечения этих больных неблагоприятное влияние оказывают системный ос-теопороз. Результаты консервативного лечения этих переломов часто дают неудовлетворительные результаты (Князевич B.C., 2005; Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С, 2009; Ring D., et al., 1999; Court-Brown С, Caesar В., 2006; Ilyas A., Jupiter J., 2008; Pollock J. et al., 2008; Wong A., Baratz M., 2009).
Если при простых переломах без смещения в этой области достаточно обычной гипсовой иммобилизации, то при смещениях отломков закрытая репозиция и иммобилизация часто заканчиваются деформирующим артрозом, тяжелыми контрактурами, ложными суставами, невритами, сосудистыми нарушениями. Эти осложнения составляют от 20 до 50% по данным различных авторов (Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С, 2009; Athwal G. et al., 2008). Но и после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального отдела плечевой кости традиционными методами наблюдаются такие осложнения, как несращение перелома, сращение со смещением, асептический некроз суставной поверхности плечевой кости impingement-синдром суставных образований локтевого сустава и в целом достигает 20-30% (Ackerman G, Jupiter J. 1988; Ring D. et al, 2003; Dubberley J. et al., 2006; Brinker M. et al,).
Однако бурное развитие технологии и методов внутренней фиксации переломов костей в последние два десятилетия позволило расширить диапазон хирургических вмешательств при данном виде переломов с вполне обнадеживающими результатами (Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С, 2009; Job N. et al, 2007; Atalar A. et al, 2009).
Но, несмотря на это, проблема оперативного лечения внутрисуставных и околосуставных переломов в области локтевого сустава во многом остается нерешенной. В первую очередь это касается хирургических доступов и методов фиксации и типа применяемых имплантатов (Бабовников В.А. 2008; Laporte С. et al, 2002; Archdeacon М. 2003; Helfet D. et al, 2003; Schwartza A. et al, 2006; Atalar A. et al, 2009).
Планирование предстоящего оперативного вмешательства затрудняется применяемыми классификационными схемами переломов. Существующие классификации во многом повторяют друг друга. Отдельные типы переломов в них не отражены полностью и не предполагают конкретного доступа и метода фиксации (Жабин Г.И., 1995; Морозов Д.С, 2009; Kuhn J. et al, 1995, Wainwright A. et al, 2000; Doornberg J. et al, 2006; Davies M. et al, 2006).
Нет единого взгляда на методы обследования, хирургические доступы с учетом прикладной анатомии и послеоперационное ведение. Способы оценки функции локтевого сустава (т.н. рейтинговые шкалы) достаточно многочисленны и спорны (Морозов Д.С, 2009; Turchin DC et al, 1998; Doornberg J. et al,
2006; Longo U. 2008). Исключительно мало данных по лечению, не уточнены показания к первичному зндопротезированию локтевого сустава при тяжелых травматических повреждениях дистального отдела плеча (Бабовников В.А. 2008; Gambirasio R. et al, 2001; Athwal G. et al, 2008). Неясна тактика при «перипротезных» переломах, имеющих место после эндопротезирования локтевого сустава (Sanchez-Sotelo J. et al, 2002).
Проблема открытой репозиции и фиксации перелома дистального отдела плеча в зависимости от типа перелома, в том числе, на фоне остеопороза (особенно современными методами, включая блокирующий остеосинтез и эндопротезирование), несмотря на все успехи современных технологий, остается актуальной. Актуальность проблемы, таким образом, определяется:
редкой встречаемости переломов данной локализации, что затрудняет сбор убедительных статистических данных в пользу того или иного метода лечения;
все еще сохраняющимся большим количеством осложнений даже при применении современных медов оперативного лечения;
отсутствием общепринятых биомеханически обоснованных методов оперативного лечения в зависимости от характера повреждения и качества костной ткани;
необходимостью разработки унифицированной программы реабилитации больных с повреждением дистального отдела плечевой кости после хирургического лечения.
Эти положения подтверждают необходимость разработки системного подхода в выборе и реализации хирургического лечения при переломах дистального отдела плечевой кости, а также реабилитационной программы в послеоперационном периоде.
Цель исследования
Создание эффективной системы хирургического лечения сложных переломов дистального плеча, позволяющей восстановить функцию конечности посредством дифференцированного применения современных методов оперативного лечения и послеоперационной реабилитации. Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:
Задачи исследования
-
Обосновать условия применения хирургического доступа без остеотомии локтевого отростка к дистальному отделу плечевой кости при разных типах переломов мета- и эпиметафиза плеча.
-
Уточнить показания к применению отдельных методов остеосин-теза дистального отдела плечевой кости с использованием реконструкцион-ных и пердизогнутых пластин с угловой стабильностью в различных комбинациях между ними и с учетом биомеханики сегмента.
-
Уточнить и дополнить классификационные признаки редко встречающихся переломов дистального отдела плеча.
-
Определить условия дифференцированного подхода к выбору хирургического доступа и применяемого сочетания металлических фиксаторов в зависимости от характера перелома.
-
Разработать системную оценку функции локтевого сустава после остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости.
-
Разработать показания к применению первичного эндопротези-рования при свежих переломах дистального отдела плечевой кости и их последствиях.
Научная новизна.
Обоснована тактика предоперационного планирования, и применения хирургического метода лечения переломов дистального отдела плечевой кости, направленная на восстановление биомеханики сегмента с учетом характера перелома и качества костной ткани сегмента с использованием современных имплантатов
Определены классификационные признаки редко встречающихся переломов дистального отдела плеча, которые должны учитываться в планировании хирургического вмешательства
Разработан и применен метод доступа к дистальному отделу плечевой кости без отсечения локтевого отростка, при котором в случае необходимости может быть выполнена трансолекранная остеотомия
Разработана системная оценка функции локтевого сустава после остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости с использованием рейтинговой шкалы и кистевой динамометрии
Практическая значимость работы
Планирование и выполнение оперативного лечения пациентов с сложными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом концепции «треугольника стабильности» позволяет добиться надежной фиксации поврежденных костных структур.
Стабильный остеосинтез и отсутствие необходимости во внешней иммобилизации дают возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих раннему и эффективному восстановлению функции плечевого сустава.
Разработаны показания к первичному эндопротезированию при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости на основе прогноза возможного восстановления функции локтевого сустава при его тяжелых повреждениях.
Программа восстановительного послеоперационного лечения, основанная на стабильной фиксации отломков, унифицирована для различных методов остеосинтеза.
Положительные результаты комплексного лечения больных с использованием дифференцированной схемы выбора оперативной методики и поэтапной методики реабилитации позволяет рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20 г. Москвы. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета
дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах:
на II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», г. Пенза, 24-25 апреля 2009 г.; на Юбилейной всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка. 17 апреля 2009 г.; на I евразийскиом конгрессе травматологов-ортопедов 17-19 июня 2009 г. Иссык-Куль, с. Бает.
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН «28» ноября 2007 г.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Материалы и методы исследования
Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 54 пациентов, из различных стационаров, составивших группу наблюдений, оперированных различными способами по поводу переломов дистального отдела плечевой кости.
Применены методы исследования: клинический, рентгенологический, статистический, компьютерно-томографический и кистевой динамометрии.
Положения, выносимые на защиту
-Для успешного лечения переломов дистального отдела плечевой кости необходимо использовать имплантаты, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков и создающие биомеханическое равновесие в системе «кость - имплантат - сегмент», что способствует сохранению местного кровообращения и возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий.
-Блокируемые пластины позволяют выполнить стабильный остеосин-тез метафизарных и эпифизарных переломов дистального отдела плечевой кости даже в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.
- В ряде случаев при переломах дистального отдела плеча может быть
доступ к дистальному отделу плечевой кости без отсечения локтевого отро
стка, при котором в случае необходимости может быть выполнена трансоле-
кранная остеотомия
- Проведение программы реабилитации целесообразно реализовать
под контролем функции локтевого сустава с использованием рейтинговой
шкалы и кистевой динамометрии
Объем и структура диссертации
