Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 10
1.1. Этиология, патогенез, классификация переломов дистального отдела костей предплечья 10
1.2. Консервативные методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 19
1.3. Хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 24
1.4. Осложнения 33
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 40
2.1. Характеристика собственного клинического материала 40
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Лечение переломов дистального отдела костей предплечья 62
3.1. Особенности консервативного лечения 62
3.2. Показания к чрескостному остеосинтезу переломов дистального отдела костей предплечья 63
3.3. Предоперационная подготовка и обезболивание 65
3.4. Аппарат для репозиции костей предплечья и кисти 69
3.5. Аппарат для остеосинтеза метафизарных переломов трубчатых костей 71
3.6. Определение прочностных и деформационных характеристик остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости 75
3.7. Оперативное лечение переломов дистального отдела костей предплечья .81
3.8. Сроки фиксации. Демонтаж аппарата. Особенности послеоперационного ведения больных
Глава 4. Сравнительная оценка кровообращения и микроциркуляции кисти в процессе нормального и осложнённого КРБС течения посттравматической регенерации лучевой кости 94
4.1. Кровообращение и микроциркуляция кисти в процессе .нормального течения посттравматического периода 94
4.2. Кровообращение и микроциркуляция кисти при развитии посттравматического КРБС 102
4.3. Ранняя диагностика посттравматического КРБС 108
Глава 5. Сравнительная оценка результатов лечения переломов дистального отдела костей предплечья 111
Заключение 127
Выводы 140
Список литературы
- Хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
- Характеристика собственного клинического материала
- Показания к чрескостному остеосинтезу переломов дистального отдела костей предплечья
- Кровообращение и микроциркуляция кисти при развитии посттравматического КРБС
Хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
Особые трудности в лечении в связи с остеопорозом и ломкостью костей представляют пожилые люди. При грубых манипуляциях и расклинивании вколоченного перелома происходит дополнительное разрушение и без того размятой, порозной, хрупкой, атрофичной кости. Процессы регенерации после этого, как правило, сопровождаются увеличением деформации и значительным нарушением функции лучезапястного сустава. Поэтому Каштан А.В., 1966, рекомендует производить репозицию у этого контингента больных только при отклонении дистального отломка по отношению оси лучевой кости более чем на 25 градусов.
Дискутабильным остается вопрос о положении кисти после репозиции отломков. Охотский В.П., (2001) считает, что положение кисти в повязке должно быть всегда определенным. При переломах без смещения и при смещенных переломах после вправления кисть обычно фиксируется в среднефизиологическом положении - небольшое ладонное сгибание на 10 и ульнарное отведение на 15 градусов... Для предупреждения вторичного смещения отломков рекомендуют придавать конечности положение, дающее полное расслабление мышц-антагонистов предплечья (Чернавский В.А., 1947). Однако, и это не позволяет стабильно фиксировать костные отломки, что приводит к постоянным болевым ощущениям и ухудшает качество жизни пациента. По мнению некоторых авторов смещение отломков наступает при ротации предплечья (Полиевктов И.А., 1949).
Автором фиксации кисти в положении ладонного сгибания принято считать Shede. Отношение специалистов к такому положению кисти различное. Некоторые считают её антифизиологичным (Гагиев П.П., 1955). Тем не менее, такая фиксация получила довольно широкое распространение в практической работе травматологов.
Ряд ученых при решении вопроса о положении кисти в гипсовой повязке рекомендуют учитывать характер перелома и направление линий излома. Gupta А., 1991, на основании сравнительного анализа фиксации кисти в различных положениях (тыльная, ладонная флексия, нейтральное положение) у 204 пострадавших с переломом дистального метаэпифиза костей предплечья показал, что больные с фиксацией кисти в положении тыльной флексии имели самый низкий процент случаев вторичного смещения и дали лучшие функциональные результаты. Черняковская Г.Л., 1959; Рябоконь Е.А., 1959, считают, что вторичное смещение отломков может наступить даже в тщательно наложенной гипсовой повязке, причем, незаметно как для больного, так и для врача. По их мнению, этощ способствует плоскость излома и чаще наблюдается при переломе дистального метаэпифиза лучевой с одновременном отрывом шиловидного отростка локтевой кости.
Чернавский В.А., 1971; Бялик И.Ф.,1971, причиной неудовлетворительных исходов консервативного лечения считали "оседание" дистального фрагмента лучевой кости вследствие рассасывания размятой губчатой кости в процессе консолидации. Этот процесс более выражен при оскольчатых переломах.
Исайкин А.А., 1986, отмечая вторичное смещение отломков под гипсовой повязкой у 50% больных, считает это закономерным явлением, т.к. прослойка мягких тканей не позволяет удержать их от перемещения под действием мышц предплечья. Осколки метаэпифизарной области после репозиции являются неустойчивой опорой для эпифиза и, подвергаясь остеокластической резорбции, способствуют укорочению лучевой кости.
У лиц пожилого возраста ранняя подвижность приводит к компрессии образующийся костной мозоли, а длительная иммобилизация - к стойкой контрактуре лучезапястного сустава. Поэтолгу строгий учет характера перелома, всех компонентов смещения и биохимических особенностей должны быть обязательным правилом (Орнштейн Э.Г., 1966).
Сроки фиксации в гипсовой повязке при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости составляют 4-8 недель (Орнштейн Э.Г., 1966, Шамилов К.А. с соавт., 1986, Юмашев Г.С., 1983, Трубников В.Ф., 1986, McNuttJ.,1956nnp.).
По мнению З.Е. Соломоник, (1984) закрытая репозиция отломков далеко не всегда позволяет добиться сопоставления фрагментов суставной поверхности, поскольку пропальпировать их при выраженном отеке конечности и "окутанности" дистального конца лучевой кости манжетой из сухожилий крайне затруднительно. К тому же, большинство неудовлетворительных результатов является следствием внешней иммобилизации, как основы консервативного лечения. Применение гипсовой повязки, особенно при значительном смещении костных отломков, часто приводит к развитию нарушений иннервации, трофики, микроциркуляции, вторичным смещениям и ограничению движений в кистевом суставе (Бондаренко Е.А., 2001, Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В., 2002,).
Характеристика собственного клинического материала
Переломы со смещением характеризуются богатой клиникой, и постановка диагноза при этом не вызывает затруднений. Кроме общеизвестных признаков перелома, указанных выше, при переломах со смещением определяются различные виды деформаций, типа «штыко-» и «вилкообразной» в нижней трети предплечья.
«Штыкообразная» деформация при переломах Коллиса определяется при рассмотрении зоны поражения с дорзальной стороны. При этом дистальный отломок, несколько супинируясь, смещается в тыльном направлении и под действием длинных мышц вместе с кистью в лучевую сторону, а проксимальный, пронируясь, смещается в ладонную сторону. Средний (третий) палец не будет являться продолжением анатомической оси верхней конечности. Образуется деформация, по форме напоминающая штык.
«Вилкообразная» деформация определяется при рассмотрении зоны поражения в боковой проекции. В этом случае дистальная часть конечности по форме напоминает вішку или при согнутых пальцах латинскую букву «S». Ось кисти, проведенная через 2 пястную кость, уже не пересекается с осью лучевой кости в области её шиловидного отростка. При многооскольчатых, компрессионных переломах, а также при угловом смещении отломков клинически определяется укорочение лучевой кости. Причем, длина её может уменьшиться в значительной степени, что приводит к выраженной лучевой девиации кисти (рис. 23). "Д """
Методика клинического определения изменения направления межшиловидной линии заключается в следующем: вторые (указательные) пальцы своих обеих рук врач располагает на шиловидных отростках локтевой и лучевой костей пораженного предплечья, а первые (большие) -на головках 2 и 4 пястных костей. Расположение линии, соединяющей кончики 2-х пальцев, и линии, соединяющей кончики 1-х пальцев (поперечная ось кисти в норме), позволяет косвенно судить о степени укорочения лучевой кости. При незначительном укорочении линии могут быть параллельными, при значительной - образуется угол, открытый в ульнарную сторону. Помимо перечисленных известных признаков мы в своей практической работе пользовались следующими симптомами, малоизвестными практическим травматологам: - симптом Вельпо (Velpeau) заключается в том, что при переломе Коллиса на ладонной поверхности нижней трети предплечья выявляется поперечно расположенный валик. Он образуется сухожилиями сгибателей кисти и пальцев на месте, где они перегибаются через нижний конец проксимального отломка. В результате исчезает физиологическая вогнутость ладонной стороны дистального отдела предплечья, а на тыльной стороне при пальпации определяется западение. - симптом Волковича (симптом толчка) заключается в появлении локальной болезненности в области шиловидного отростка локтевой кости при толчкообразной пальпации нижнего конца локтевой кости на ладонной поверхности. Этот симптом характерен для сопутствующего разрыва боковой связки. - симптом «клавиши» заключается в чрезмерной подвижности головки локтевой кости при надавливании на неё. Он проявляется в случаях перелома Коллиса в сочетании с переломом дистального отдела локтевой кости, головка которой как бы погружается в мягкие ткани предплечья.
При обследовании больных с последствиями и осложнениями переломов дистального отдела костей предплечья проводился подробный сбор анамнеза заболевания и оценка клинических симптомов в первую очередь самого грозного из осложнений - комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС).
Боль. При анализе болевого синдрома оценивались: промежуток времени от травмы до возникновения характерной боли, характер боли, постоянство и связь боли с движением в суставах, наличие специфических болевых феноменов, факторы, усиливающие и уменьшающие интенсивность боли. Измерение интенсивности болевого синдрома проводилось с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Результаты оценивались в баллах. Нет боли - 0; самая сильная боль, которую когда-либо испытывал пациент, - 10.
Воспалительные и вегетативные нарушения. Оценивалось наличие отека конечности, цвет кожи, различия температур со здоровой конечностью, наличие гипо- либо гипергидроза. Трофические нарушения. Определялось наличие гипотрофии мягких тканей. Двигательные нарушения. Измерялось ограничение амплитуды движения в суставах пораженной конечности в сравнении со здоровой стороной. При отсутствии ограничения - нет. При ограничении на 1/3 и менее - легкая степень. Ограничение более 1/3 и менее 2/3 - умеренная. Более 2/3 — выраженная степень. При необходимости проводилось общесоматическое обследование и назначались параклинические методы исследования.
Рентгенологический метод. Всем пациентам выполнялась рентгенография дистального отдела пораженной конечности как минимум в 2-х проекциях (прямой и боковой). При анализе рентгенограмм определяется: тип перелома соответственно классификации AO/ASIF, положение отломков (характер смещения), отношение перелома к лучезапястному и лучелоктевому суставам (внутри- или внесуставной), уточняется его вид (поперечный, косой, оскольчатый, раздробленный, «Т»-и «У»-образный), а так же наличие остеопороза, степень консолидации, характер костной мозоли и соотношение суставных поверхностей.
Следует отметить, что к оскольчатым переломам дистального метаэпифиза костей предплечья нами отнесены такие повреждения, при которых на рентгенограммах определялись не более 2-3 костных осколков, расположенных между основными отломками.
Показания к чрескостному остеосинтезу переломов дистального отдела костей предплечья
Проведённые механические испытания показали, что сила, необходимая для разъединения отломков, фиксированных исследуемым устройством на 1 мм. составляет 150 ± ЮН. Аналогичный результат получен и при испытании модели на сжатие.
При повышении нагрузки выше 170 Н начинается разрушение «костной» ткани, при этом деформация составляет « 1,2 мм. Исходя из соображений безопасности, больному не следует рекомендовать нагружение оперированного сустава более 150 Н, что соответствует « 15 кг.
В результате проведённого исследования установлено, что испытуемое устройство позволяет осуществить стабильный остеосинтез костных отломков. Особенно следует подчеркнуть, что столь прочная фиксация достигается без блокирования смежных суставов. Это выгодно отличает предлагаемое устройство от существующих на сегодняшний день аналогов. Так же следует отметить, что предлагаемое устройство может быть применено и при многооскольчатых внутрисуставных переломах, сопровождаемых переломами дистального отдела локтевой кости, что в сочетании с применяемой методикой закрытой репозиции и малоинвазивного остеосинтеза позволяет: - предотвратить вероятность вторичного смещения отломков суставного конца лучевой кости при резорбции костной ткани по линии перелома; значительно сократить сроки иммобилизации оперированной конечности; - совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции; - применить принцип раннего функционального лечения оперированной конечности; - вследствие уменьшения патологической афферентации из зоны перелома, способствует снижению числа послеоперационных осложнений, в том числе КРБС и обеспечивает быстрое и полное восстановление функции поражённой конечности.
Оперативные вмешательства проводились в стерильных условиях. Под проводниковой или общей анестезией, в положении больного лёжа на спине производится предварительная ручная репозиция. На основании данных рентген контроля или электронно-оптического преобразователя, с помощью репонирующего устройства производится окончательная закрытая репозиция и временная фиксация костных отломков следующим образом (рис.31): Плечо больного закрепляется в жёлобе фиксатора плеча (3) при помощи двух ремней (10), продетых в прорези (4). Раздвижные длинные плечи основания регулируются и фиксируются соответственно размерам предплечья пострадавшего. Кисть закрепляется в кистедержателе (рис.32) за средние фаланги пальцев при помощи ремня (10), продетого в пропилы (9) планки (8). Вытяжение по оси осуществляется при помощи вытяжного винта (17). При необходимости посредством перемещения поворотного рычага (14), подвижного кронштейна (16), опоры для предплечья на выстановочном винте(б), поворотом и фиксацией вытяжного винта (17) возможно, не прекращая вытяжения по длине, придавать кисти и предплечью нужное положение (сгибание, разгибание, приведение, отведение, пронация, супинация).
После завершения точной репозиции, из области анатомической табакерки с учётом топографо-анатомических особенностей сегмента вне зон сосудов, сухожилий и нервов, в зависимости от количества отломков и характера их смещения (рис. 40), в дистальный метаэпифиз лучевой кости вводится 4-6 спиц (9) (сталь марки 17х18Н9Т) диаметром 1,0-1,2 мм. во взаимно перпендикулярных плоскостях (часть из них может проходить через линию перелома). Свободные концы спиц изгибаются и фиксируются между планками фиксатора чрескостных элементов (77), которые стягиваются между собой при помощи гаек (4), установленных на резьбовых направляющих (5). В диафизе проксимального отломка высверливаются 2 отверстия на расстоянии 2-3 см от линии перелома и 7-10 см друг от друга, в которые вворачиваются стержни для остеосинтеза (10) до выхода за внутренний кортикальный слой на 0,3-0,5см. При необходимости стержни для остеосинтеза могут быть заменены анкерными пучками спиц, каждый из которых содержит по 2-3 спицы диаметром 1,6-2,0мм. Стержни для остеосинтеза (либо пучки спиц) фиксируются в стержнедержателях (7), установленных в овальных соосных отверстиях (б), штанги (/). Необходимо отметить, что высота аппарата над кожей не должна быть менее 5 мм. Это необходимо для профилактики возникновения пролежней при развитии послеоперационного отёка. Ось аппарата должна совпадать с продольной осью фиксируемого сегмента. При необходимости дополнительная дистракция (компрессия) отломков обеспечивается перемещением стержнедержателей (7) в овальных отверстиях (б) штанги. По достижении репозиции все элементы жестко фиксируются гайками и болтами. На места проколов кожи накладываются стерильные салфетки, пропитанные спиртом. Кисть фиксируется в среднем физиологическом положении с помощью кистедержателя или ладонной гипсовой лонгеты. Ей придаётся возвышенное положение.
Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со амегцашем оппомков (С1), отрыв шиловидного отростка локтевой кости (рис 41, а).
Травма спортивная, полу гена в Англии. Катаясь па коньках, упала с упором на левую руку. Первая помощь оказана в в госпитале г. Базенсток (рентгенография, закрытая репозиция оппомков под в/в наркозом, гипсовая иммобилизация. Вернувшись в Россию обраттась в ЦИТО. На контрольных рентгенограммах выполненных па 14е сутки после травмы смегцение отломков сохранялось. После проведённого комтексного обследования и предоперационной подготовки 13.01.05г. быча произведена закрытая репозиция отломков левой лучевой кости, остеосинтез спице-стержиевым аппаратом по разработанной нами методике. Рисунок 41. Больная Ц. 56л. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением отломков (С1), отрыв шиловидного отростка локтевой кости а -рентгенограммы после травмы, б-г—этапы операции (описание в тексте), д,е -рентгенограммы, функция кисти перед снятием аппарата (6 недель после операции), ж-рентгенограммы через 10 месяцев после операции. Операция проводшась под высокой проводниковой анестезией. После обработки операционного поля по стандартной методике с помощью репонирующего устройства, выполнена закрытая репозиция отломков левой лучевой кости (рис. 41, б). Произведена транскутанная фиксация дистальных отломков лучевой кости спицами (рис. 41, в), свободные концы которых закретсны в дистальном модуле аппарата. Введено 2 стержня D 4 мм. в диафиз лучевой кости. Смонтирован аппарат. На интраоперациоиных и последующих контрольных рентгенограммах положение опыомков удовлетворительное (рис.41, г,д).
Послеоперационный период протекал гладко. На следующий день после операции (14.01.05г.) больная выписана на амбулаторное лечение. Рекомендована ЛФК, дозированная нагрузка. Гипсовая лонгета оставлена в режиме съёмной. На 4е сутки пациентка приступит к труду (МГЛУ, директор центра соц. исследований). Аппарат демонтирован через б недель, к этому времени объём движений в суставах левой кисти был практически полным (рис. 41, е). Контрольная рентгенография и осмотр проведены через 10 месяцев (рис. 41,ж). Жалоб нет. Объём движений в суставах верхних конечностей полный.
Кровообращение и микроциркуляция кисти при развитии посттравматического КРБС
Для систематизации и большей наглядности мы оценивали результаты лечения по 3-х балльной системе: хороший, удовлетворительный и плохой.
Хорошим (сумма баллов от 70 до 75) считался исход лечения, при котором достигнута консолидация отломков в правильном положении в сроки до 7 недель после травмы с восстановлением функции пораженной конечности. Допускается ограничение движений в суставах (кистевом, меж- и пястно-фаланговых), не связанных с самой травмой (например, исходный остеоартроз, коїпрактура Дюгаоитрена у пожилых больных).
Удовлетворительным результатом (сумма баллов от 65 до 69) оценивается исход лечения, при котором имеются анатомические нарушения, в той или иной степени ограничивающие функцию конечности, главным образом, из-за наличия болевого синдрома и контрактур в кистевом суставе с ограшгчением движений не более, чем на 20 градусов по сравненшо со здоровой конечностью. К удовлетворительным мы отнесли также результаты лечения больных основной группы, у которых восстановление функции конечности наступило в сроки, превышающие 7 недель.
Под неудовлетворительным результатом (сумма баллов менее 65) мы понимаем исход лечения, при котором имеются деформации и контрактуры, резко затрудняющие функцию верхней конечности (объем движений в лучезапястном суставе ограничен более, чем на 20 градусов).
Результат лечения в сроки от 8 недель до Зх лет после демонтажа аппарата (снятия гипсовой иммобилизации) оценивался у всех 172 больных. Следует отметить, что воспалительных осложнений после открытых переломов не было. Раны зажили первичным натяжением.
Мы не наблюдали ни одного случая вторичного смещения отломков после оперативного лечения аппаратом нашей конструкции.
Воспаление в местах проведения спиц имело место у 3 больных (1 - основной группы, 2 - сравнительной). У всех из них процесс был купирован после интенсивного местного лечения (перевязки, обкалывание мест проведения спиц антибиотиками). Тяжелых осложнений (спицевого остеомиелита, флегмоны) не было.
На протяжении всего периода лечения и реабилитации пациентам наряду с рентгенографией и антропометрией проводился сравнительный анализ гемодинамических и регуляторных показателей кровообращения в тканях кисти. Наиболее информативно динамику сосудистых показателей дистального сегмента верхней конечности в процессе регенерации лучевой кости отражали исследования показателей ЛДФ, УЗДГ и термотопографии в наиболее ранние сроки после получения травмы, перед оперативным вмешательством либо ручной репозицией (включая повторные) и в динамике после него.
Отмечалась корреляция между тяжестью травмы, возрастом пациента, количеством производимых репозиций отломков, длительностью (способом) фиксации повреждённого кистевого сустава и динамикой течения посттравматического периода
Из 172 обследованных больных признаки КРБС были выявлены у 30 человек, (17,44%), в возрасте от 43 до 87 лет, (23 женщины, 7 мужчин).
Среди них были 21(21,65%) из 97 пациентов, лечившихся консервативно, 5(15,63%) из 32х, оперированных с помощью различных конструкций дистракционных аппаратов и 4(9,3%) из 43х пострадавших, оперированных с применением разработанного нами репонирующего устройства и аппарата для чрескостного остеосинтеза метафизарных переломов трубчатых костей (рис. 52).
Как видно їв приведенной таблицы 12, и рисунка 53, хороший результат отмечен у 37 из 43 человек основной группы, что составляет 86,05%. Следует подчеркнуть, что наибольшее количество больных основной группы - 28 (65,12%) человек имели наиболее сложные полные вігутрисуставньїе переломы типа С и восстановление функции пораженной конечности достигнуто в течение 6-7 недель после операции.
Удовлетворительными были расценены результаты лечения 5 (11,63%) больных основной группы у которых восстановление функции конечности наступило в сроки, превышающие 7 недель - это было связано с тем, что у Зх из них оперативное вмешательство производилось по поводу неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, сформировавшейся в связи с этим деформации и контрактуры кистевого сустава на фоне инструментально выявленных признаков КРБС (группа риска).
Двоим пациентам по этому поводу производилась укорачивающая резекция дистального метадиафгоа локтевой кости, коррипіруїощая остеотомия и костная аутопластика дистального метаэпифиза лучевой кости трансплантатом нз резецированного фрагмента локтевой кости. В одном случае по поводу неправильно сросшегося перелома была произведена коррипіруїощая остеотомия, костная аутопластика дистального метафиза лучевой кости трансплантатом из гребня подвздошной кости. Двоим больным основной группы закрытая репозиция отломков, остеосинтез спице-стержневым аппаратом был проговедён по поводу оскольчатых переломов дистального отдела обеих костей предплечья. Сроки фиксации у этих 5 больных составили 7,5 -9 недель (рис. 54).
Неудовлетворительным был расценен результат лечения одной (2,3%) 62х-летней пациентки основной группы, обратившейся по поводу оскольчатого внутрисуставного перелома СЗ дистального метаэпифиза лучевой кости с признаками вторичного смещения отломков и нарастающей клиникой КРБС и синдрома карпалыюго канала, подтверждённой с помощью УЗИ, ЛДФ и термографии. Оперативному вмешательству предшествовала Зх кратная ручная репозиция отломков в течение первых 14 суток, с последующей пшсовой иммобилизацией, что, несмотря на идеальную репозицию отломков, малоинвазивность вмешательства и раннюю интенсивную комплексную терапию, значительно осложнило как течение послеоперационного периода, так и весь последующий период реабилитации.
