Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Статические деформации переднего отдела стопы: исторические аспекты и современные взгляды на проблему (обзор литературы) 17
1.1 Эпидемиология статических деформаций переднего отдела стопы и потребность в оперативном лечении 17
1.2 Этиология и патогенез статических деформаций переднего отдела стопы 21
1.3 Развитие чрескожной хирургии стопы (историческая справка) 28
1.4 Теоретические предпосылки чрескожной хирургии стопы 33
1.5 Основные хирургические составляющие чрескожных операций на переднем отделе стопы 37
1.5.1 Медиальная экзостозэктомия головки первой плюсневой кости 37
1.5.2 Латеральный релиз первого плюснефалангового сустава 40
1.5.3 Остеотомия основной фаланги большого пальца 43
1.5.4 Корригирующие остеотомии первой плюсневой кости 45
1.5.5 Остеотомии средних плюсневых костей 51
1.5.6 Хирургия деформаций средних пальцев 55
1.5.7 Хирургия деформаций пятого луча 60
1.6 Резюме 63
ГЛАВА 2 Характеристика собственного материала и методов исследования пациентов со статическими деформациями переднего отдела стопы 66
2.1 Общая характеристика группы оперированных пациентов 66
2.2 Характеристика методов обследования 68 Стр.
2.2.1 Жалобы – анамнез – осмотр – исследование функции стопы 68
2.2.2 Рентгеновское и компьютернотомографическое исследования 92
2.3 Составление и фиксация плана операции 101
2.4 Внедрение в собственную практику новых оперативных пособий 102
2.5 Архивирование и оценка результатов операции 103
2.6 Укладка пациента на операционном столе 104
2.7 Анестезия 105
2.8 Применение турникета 107
2.9 Инструменты и оборудование для выполнения чрескожных операций на стопах 108
2.10 Сочетание чрескожной и «открытой» техник в одном вмешательстве 114
2.11 Послеоперационное ведение и реабилитация после чрескожных операций на переднем отделе стопы 115
2.11.1 Меры, обеспечивающие безболезненность послеоперационного периода 115
2.11.2 Другие аспекты послеоперационного ведения пациентов 118
ГЛАВА 3 Чрескожные операции на первом луче 121
3.1 Чрескожная медиальная экзостозэктомия головки первой плюсневой кости 121
3.2 Дистальные чрескожные корригирующие остеотомии первой плюсневой кости 124
3.2.1 Остеотомия Ревердина–Айшема 124
3.2.2 Дистальная линейная смещаемая нефиксируемая остеотомия первой плюсневой кости 130
3.2.3 Дистальная субкапитальная остеотомия первой плюсневой кости по Bsch 133 Стр.
3.2.4 Фиксируемая смещаемая дистальная чрескожная остеотомия
первой плюсневой кости 140
3.3 Чрескожный латеральный релиз первого плюснефалангового сустава 147
3.4 Чрескожные остеотомии основной фаланги первого пальца стопы 149
3.5 Чрескожный артродез первого плюснеклиновидного сустава 165
3.6 Чрескожные вмешательства на первом луче: резюме 178
ГЛАВА 4 Чрескожные операции на центральных лучах 182
4.1 Дистальные нефиксируемые остеотомии центральных плюсневых костей 183
4.2 Чрескожные операции на средних пальцах 195
4.2.1 Операции на мягких тканях 197
4.2.2 Операции на костях 201
ГЛАВА 5 Чрескожная хирургия деформаций пятого луча 208
5.1 Чрескожные операции при деформации портных 208
5.6 Чрескожные операции при quintus varus, quintus varus supraductus и quintus varus infraductus 215
ГЛАВА 6 Чрескожная хирургия болезненных межпальцевых мозолей стоп 223
ГЛАВА 7 Чрескожная хирургия ранее оперированных стоп 228
ГЛАВА 8 Ошибки и осложнения 237
8.1 Общехирургические осложнения 237
8.2 Ошибки и осложнения характерные для чрескожного метода 238
8.2.1 Ошибки планирования 238
8.2.2 Осложнения, связанные с кривой обучения чрескожной хирургии в целом 239
8.2.3 «Ожидаемые» осложнения 240 Стр.
Осложнения, значимо не повлиявшие на результаты и не потребовавшие повторных вмешательств
Осложнения, отрицательно повлиявшие на результат операции и потребовавшие повторной коррекции
8.2.6 Анализ ошибок и осложнений
ГЛАВА 9 Оценка результатов хирургического лечения заключение выводы практические рекомендации
Список литературы
- Развитие чрескожной хирургии стопы (историческая справка)
- Рентгеновское и компьютернотомографическое исследования
- Дистальная линейная смещаемая нефиксируемая остеотомия первой плюсневой кости
- Чрескожные операции на средних пальцах
Введение к работе
Актуальность исследования
История хирургического лечения статических деформаций стоп насчитывает много десятилетий. Значительная часть из сотен описанных и когда-либо применявшихся на практике хирургических техник имеет сегодня историческое значение или используется лишь в отдельных лечебных учреждениях (Беженуца В.И., 1979; Копысова В.А. и соавт, 2010; Лукпанова Т.Н., 2008; Новаченко Н.П., 1968; Савинцев A.M., 2006; Castellano B., 2001; Fuld J., 1919; Hamilton K. et al., 2008; Thomas W., 1969; Trnka H., 2005 и др.). Список современных методик, позволяющих ортопедам успешно решать большинство задач хирургии стопы, достаточно ограничен. В то же время увеличение числа реконструктивных операций на стопах, обусловленное ростом городского населения, высокими требованиями современных жителей к качеству жизни, их осведомленностью о последних достижениях в медицине (Menz H., 2008; Polastri М., 2011; Saro C. et al., 2008), заставляет специалистов в области хирургии стопы совершенствовать известные и разрабатывать новые методики.
Вместе с тем исследовательская работа, наряду с обучением специалистов, зачастую поддерживается производителями хирургических инструментов и расходных материалов, что приводит к внедрению в повседневную практику значительного числа высокотехнологичных дорогих фиксаторов, требующих для своей установки все более сложных и каждый раз новых инструментов (Петросян А. и соавт, 2012; Blitz N, 2012; Hamilton K. et al., 2008; Nery C. et al., 2012;). Следствием этого становится рост стоимости реконструктивных операций на стопах. При этом использование современных конструкций не исключает возможности развития раневой инфекции, разрушения и миграции внутренних фиксаторов. Кроме того, применение обширных доступов, множественных или массивных внутренних, а также наружных фиксаторов увеличивает болезненность послеоперационного периода и продолжительность стационарного лечения (Карданов А.А., 2009; Лукпанова Т.Н., 2008; Coughlin M., Kilmartin T., 2002; Smith B., 2008). Перечисленные факторы могут отрицательно сказываться на внедрении современных способов хирургического лечения деформаций стопы, особенно применительно к старшим возрастным группам.
Одним из реальных путей улучшения результатов хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы с устранением изложенных выше недостатков, является совершенствование известных и разработка новых минимально инвазивных, и, в том числе, чрескожных методик операций, включающих вмешательства на костной и мягких тканях.
Чрескожные операции на переднем отделе стопы известны в подиатрии в течение нескольких десятилетий, однако, до настоящего времени, не нашли широкого признания в среде ортопедов. Сторонники данного направления
хирургии стопы указывают на его несомненные достоинства, в том числе, малую травматичность и затратность, короткие сроки реабилитации, возможность коррекции сложных деформаций у пациентов любого возраста, в том числе, при наличии сопутствующей патологии (de Prado M. et al., 2003; Isham S., 1991; Laffentre O. et al., 2010; Lara L. et al., 2011; Van Enoo R. et al., 1986; White D., 1991). Негативные суждения касаются, как правило, отдельных методик (Henry J., 2011; Kadakia A. et al., 2007). Существуют и мнения о недостаточности данных, позволяющих сделать вывод об обоснованности рутинного применения чрескожной хирургии (Maffulli N. et al., 2011).
Исходя из вышеизложенного, изучение малоинвазивных технологий в хирургии деформаций переднего отдела стопы является актуальным, имеет научное и прикладное значение.
Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения пациентов со статическими деформациями переднего отдела стопы, основываясь на изучении и совершенствовании известных и разработке и внедрении новых чрескожных методик.
Задачи исследования
-
Изучить возможности метода чрескожной хирургии статических деформаций переднего отдела стопы и расширить его границы за счет совершенствования известных и разработки новых приемов и методик хирургического лечения, в том числе с применением внутренней фиксации костных фрагментов после остеотомий и артродезов.
-
Установить показания к чрескожным операциям и разработать критерии выбора конкретных чрескожных методик в зависимости от клинической и рентгенологической картины, возраста пациента, его пожеланий.
-
Оценить возможность применения чрескожных методик при наличии длительно незаживающих ран и хронических воспалительных процессов на стопах.
-
Разработать тактику хирургического лечения с применением чрескожных методик при выполнении повторных и ревизионных операций на переднем отделе стопы, для чего, в том числе, создать рабочую классификацию данной группы вмешательств.
-
Изучить осложнения чрескожных операций, разработать методы их профилактики, а также оценить возможность применения чрескожных техник в требующих хирургической коррекции случаях осложнений.
-
Выработать алгоритм постепенного внедрения в практику хирурга, уже владеющего традиционными «открытыми» методиками реконструктивных операций, элементов чрескожной хирургии.
-
Создать алгоритм послеоперационного ведения и реабилитации пациентов, сделав его простым как для хирурга, так и для пациента.
8. Изучить рентгенологические особенности консолидации костных
фрагментов после выполнения нефиксируемых чрескожных остеотомий с
учетом ранней реабилитации пациентов.
9. Обосновать социальную направленность и экономическую
привлекательность метода чрескожной хирургии статических деформаций
переднего отдела стопы.
Научная новизна
-
Разработаны и внедрены принципиально новые чрескожные методики реконструкции переднего отдела стопы, позволившие значимо расширить возможности чрескожной хирургии.
-
Отработаны детальные показания к чрескожным операциям в зависимости от разновидности и степени выраженности деформации и с учетом возможности применения различных методик при одной и той же разновидности деформации в зависимости от опыта и предпочтений хирурга.
-
Достигнут качественно новый уровень хирургического лечения статических деформаций стопы, при котором сочетание чрескожных методик, продолженной послеоперационной аналгезии и фиксирующих оперированные стопы повязок позволяет активизировать пациентов без применения средств дополнительной опоры и внешней иммобилизации уже в день операции, сводя к минимуму потребность в приеме анальгетиков в послеоперационном периоде и позволяя проводить хирургическое лечение в амбулаторных условиях или в условиях стационара одного дня.
-
Впервые детально рассмотрена проблема повторных операций на переднем отделе стопы. Предложена рабочая классификация повторных и ревизионных операций; на опыте большого числа операций доказана возможность успешного применения чрескожных операций в повторной и ревизионной хирургии переднего отдела стопы.
-
Подробно прослежены рентгенологические и компьютерно-томографические параллели процесса консолидации костных фрагментов после артродеза первого плюснеклиновидного сустава, позволяющие точнее определить возможность полной нагрузки на стопу.
-
На большом клинико-рентгенологическом материале изучен процесс консолидации фрагментов основной фаланги первого пальца (одной из чаще всего выполняемых в хирургии переднего отдела стопы манипуляций) после ее чрескожной корригирующей остеотомии в зависимости от уровня пересечения кости, угла коррекции и сохранности одного из кортикальных слоев. На основе полученных результатов разработана хирургическая техника двойной остеотомии основной фаланги и определены показания к ее применению.
-
Разработана тактика поэтапного внедрения в индивидуальную практику ортопеда приемов чрескожной хирургии, позволяющая сократить кривую обучения и свести к минимуму количество осложнений и неудовлетворительных результатов на этапе освоения метода.
-
Обоснован принцип «разумной достаточности» при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства. Возможность добиваться положительных результатов, ограничиваясь значимо меньшим, чем это принято сегодня, объемом вмешательств, продемонстрирована на примере выбора количества подвергающихся остеотомии центральных плюсневых костей при метатарзалгиях и изолированном, без остеотомии первой плюсневой кости, выполнении операции Akin.
-
Отработаны приемы проводниковой анестезии (сочетание анестетиков быстрого и длительного действия) и сочетания общей анестезии (ларингеальная маска) с проводниковой с использованием анестетиков длительного действия, позволяющие свести к минимуму потребность в послеоперационном обезболивании.
-
Детально описана деформация quintus varus infraductus с предложением назвать по-русски – подлежащий пятый палец. Разработана классификация деформации, описан патогенез ее ятрогенных вариантов.
-
Обоснована и подтверждена на практике возможность выполнения сложных реконструктивных операций пациентам преклонного возраста.
Практическая значимость работы
Предложенные модификации оперативных вмешательств благодаря малой инвазивности допускают их применение в амбулаторных условиях. Возможность ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде положительно сказывается на качестве их жизни.
Обоснование принципа «разумной достаточности» операций позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных старших возрастных групп, а также пациентов с наличием тяжелой сопутствующей патологии.
Внедрение малоинвазивных операций позволяет свести к минимуму риск раневой инфекции, несостоятельности остеосинтеза, а также количество операций по удалению эндофиксаторов.
Положения работы о тактике и объеме анестезии оперативного
вмешательства позволяют свести к минимуму потребность в
послеоперационном обезболивании, что также облегчает проведение лечения в амбулаторных условиях.
Обоснование необходимости и внедрение в практику формы предварительной фиксации хирургом плана предстоящей операции позволяют минимизировать возможность отступлений от намеченного плана, особенно в случае выполнения сложных многокомпонентных вмешательств.
Применение чрескожных техник позволило повысить эффективность хирургического лечения в целом: подобные операции являются экономически менее затратным, имеют меньшее количество рисков, положительно влияют на качество жизни пациентов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Показания к чрескожным операциям, разработанные в зависимости от разновидности, степени выраженности и сочетания различных компонентов деформации, расширяют возможности хирургического лечения статических деформаций переднего отдела стопы, в том числе, применительно к пациентам старших возрастных групп и больным с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.
Принцип «разумной достаточности» при решении вопросов об объеме операции обосновывает возможность достижения оптимального клинического эффекта при наименьшем объеме вмешательства.
Малоинвазивные операции снижают риск раневых и ортопедических осложнений.
Выполняемые чрескожно фиксируемые остеотомии первой плюсневой кости и артродез первого плюснеклиновидного сустава значительно расширяют границы минимально инвазивной хирургии деформаций переднего отдела стопы.
Чрескожные вмешательства эффективны при выполнении повторных и ревизионных операций на переднем отделе стопы.
Минимальная травматичность чрескожных операций, наряду с продолженной послеоперационной аналгезией, обеспечивает возможность их применения в амбулаторных условиях с достижением высокого клинико-рентгенологического эффекта.
Возможность сочетания традиционных «открытых» и минимально инвазивных методик облегчает хирургам постепенное освоение и внедрение в собственную практику чрескожных методик.
Реализация результатов исследования
За время проведения исследования около 25 ортопедов из различных городов России и ближнего зарубежья ознакомились с чрескожными техниками, наблюдая за ходом выполнявшихся автором исследования операций. Отдельные чрескожные техники внедрены в практику ГКБ №59, ГКБ им. С.П. Боткина, Гута-клиники г. Москвы, СарНИИТО, Казахского национального медицинского университета (г. Алматы).
Апробация диссертации
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
-
Заседании общества травматологов-ортопедов Москвы и Московской области. Москва, 2010.
-
Пятом открытом съезде травматологов и ортопедов Армении. Ереван, Республика Армения, 2010.
-
Четвертом съезде амбулаторных хирургов РФ. Москва, 2011.
-
Международной научно-практической конференции «Современные возможности хирургии деформаций стопы». Москва, 2011.
-
Первом международном конгрессе АСТАОР. Москва, 2011.
-
Третьем международном конгрессе по минимально инвазивной хирургии стопы и голеностопного сустава (электронная презентация). Брюгге, Бельгия, 2011.
-
27-й ежегодной конференции Американского ортопедического общества хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) (электронная презентация). Колорадо, США, 2011.
-
Пятой научно-образовательной конференция травматологов и ортопедов ФМБА «Спортивная и профессиональная травма – современные технологии диагностики, лечения и реабилитации». Обнинск, 2011.
-
Первом конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». Москва, 2012.
-
Международной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в травматологии и ортопедии». Беларусь, Гродно, 2012.
-
28-й ежегодной конференции Американского ортопедического общества хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) (электронная презентация). Сан Диего, США, 2012.
-
Второй международной научно-практической конференции «Достижения подиатрии в медицине и спорте». Черноголовка, 2012.
-
Первой международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы». Москва, 2012.
-
Заседании Российского общества хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2012.
-
Международном учебном курсе ESSKA-AFAS-ASTAOR по хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2013.
-
Заседании сотрудников кафедры Травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 11 октября 2013 г.
Личный вклад автора
Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по выбору направления исследования; сбору и анализу литературных данных; формулировке актуальности, цели и задач исследования; интерпретации и статистической обработке достигнутых результатов.
Во всех случаях применения проводниковой анестезии, последняя выполнялась автором, отработавшим приемы сочетания анестетиков быстрого и длительного действия.
Все включенные в диссертационную работу пациенты были обследованы до операций, прооперированы и наблюдались после хирургических вмешательств автором исследования. Им же был предложен, отработан на
секционном материале и муляжах и внедрен в практику ряд новых чрескожных методик реконструкции переднего отдела стопы.
Автором впервые детально рассмотрена проблема чрескожного хирургического лечения ранее оперированных на переднем отделе стоп, предложена рабочая классификация повторных вмешательств; разработана классификация деформации quintus varus infraductus и описан патогенез ее ятрогенных вариантов.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 41 научная работа, из них 13 – в журналах, рекомендованных ВАК, и 7 – в зарубежных источниках.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 299 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 282 источников (32 отечественных и 250 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 169 рисунками, 9 таблицами и 11 клиническими примерами.
Развитие чрескожной хирургии стопы (историческая справка)
В последние десятилетия хирургия стопы перестала быть малозначимой частичкой, «младшей дочкой» хирургии опорно-двигательного аппарата. Новые знания о биомеханике, объяснившие различные болезненные процессы, технологическое развитие хирургии позволили усовершенствовать лечение многих патологических состояний стопы, еще совсем недавно являвшихся слишком серьезным испытанием для многих ортопедов. Цель хирургического лечения деформаций стопы на современном этапе определяется как коррекция не только всех компонентов деформации, но и элементов, способствующих ее развитию и поддержанию [93]. Для эффективного решения подобных задач хирурги вынуждены использовать обширные хирургические доступы и агрессивные техники.
Одна из особенностей сегодняшней хирургии – стремление к широкому внедрению минимально инвазивных методик, позволяющих снизить частоту характерных для открытой хирургии осложнений и сократить период послеоперационной реабилитации [172]. В хирургии стопы минимально инвазивный подход дает возможность выполнения операций под рентгенотелевизионным контролем через маленькие разрезы, без непосредственного обнажения оперируемых структур [117]. Родоначальником чрескожной хирургии многие считают североамериканского хирурга Morton Polocoff, который в 1945 г. начал использовать миниатюрные скальпели и долота, подключенные к источнику гальванического тока, для разрушения ростковой зоны ногтя. Позже Polocoff прекратил использование электрического тока и расширил показания к субдермальной, как он ее называл, хирургии, начав удалять через мини-доступы экзостозы различных локализаций с помощью маленьких долот, подобных тем, что использовались пластическими хирургами для выполнения ринопластик [132]. Идеи Polocoff получили дальнейшее развитие. В 60-е гг. Edwin Probber внедрил новые инструменты и описал более агрессивные чрескожные техники. В это же время Bernard Weinstock начал разрабатывать первое силовое оборудование для подиатрических операций. Вначале это были рашпили, соединенные с электроножом. А. Brown в 1968 г. впервые использовал их для удаления пяточной шпоры (ранее для этого применялись кюретки). Позже появился электромотор с маленькими стерилизуемыми фрезами, позволявшими сделать хирургические вмешательства еще эффективнее [132].
В начале 70-х гг. чрескожная хирургия стопы развивалась в США многими хирургами, что позволило провести в 1974 г. в Пенсильванском колледже подиатрической медицины первый курс обучения чрескожным техникам [93]. К сожалению, в конце 70-х – начале 80-х гг. целым рядом подиатров показания к чрескожным операциям были необоснованно расширены без соответствующей технической и теоретической подготовки, что привело к получению большого количества отрицательных результатов, оставивших неизгладимый след на репутации минимально инвазивной хирургии стопы в США [45]. Тем не менее направление продолжало развиваться в основном усилиями небольшого числа подиатров, сгруппировавшихся вокруг Академии амбулаторной хирургии стопы и голеностопного сустава (AAFAS) и не прекращавших совершенствовать чрескожные методики, добиваясь результатов, не уступавших таковым в открытой хирургии [132, 236]. Этому способствовало разделение специалистов, занимающихся проблемами стоп в США, на хирургов-подиатров и хирургов ортопедов: подиатры, не имея доступа в операционные клиник и крупных хирургических центров, вынуждены были разрабатывать техники, позволяющие проводить хирургическое лечение в амбулаторных условиях. В конце 80-х и особенно, в начале 90-х гг. Stephen Isham, впоследствии – президент AAFAS, предложил свои методики лечения hallux valgus, болезни портных и патологий средних пальцев, обеспечивавшие отличные результаты и возможность коррекции большинства разновидностей деформаций переднего отдела стопы средствами чрескожной хирургии [134]. В это же время испанские подиатры, связанные с AAFAS, начали выполнять чрескожные операции в Испании [93].
Нельзя не упомянуть и о том, что малоинвазивная хирургия развивалась подиатрами не только в направлении выполнения реконструктивных операций. В 1965 г. B. Addante представил подиатрической медицине технику закрытой остеоклазии центральных плюсневых костей, применявшуюся им для лечения болезненных натоптышей [132]. В конце 60-х – начале 70-х гг. достаточно широкое распространение в США получило эндопротезирование жировой подушки под головками плюсневых костей инъекциями силиконового масла [38] и различными силиконовыми прокладками. Основным недостатком подобных мини-операций была необходимость частого (каждые 3-6 мес), повторения инъекций или смены вкладышей, что приводило к выраженным вторичным изменениям жировой подушки и значительно увеличивало риск инфекционных осложнений [126].
Рентгеновское и компьютернотомографическое исследования
В 2011 г. A. Scala доложил на III Международном конгрессе по минимально инвазивной хирургии стопы в Брюгге результаты 156 модифицированных операций Bsch, при которых спица вводилась, минуя первый палец. Немногим ранее J. Asuncion и D. Poggio (2009) представили технику фиксации фрагментов плюсневой кости спицей с нарезкой. Подобные решения позволяют одновременное выполнение остеотомии основной фаланги. B. Magnan (2008) предлагает выполнять ее открытую нефиксируемую клиновидную остеотомию. Высокая вероятность замедленного сращения или несращения вряд ли позволит подобному варианту остеотомии Akin получить признание.
Похожая на вышеописанную модификация дистальной линейной остеотомии первой плюсневой кости также популяризируется итальянскими ортопедами [179]. Называется она S.E.R.I., от начальных букв английских слов simple, effective, rapid and inexpensive (простая, эффективная, быстрая и недорогая) и выполняется через маленький разрез пилой с узким лезвием, а не фрезой. Пропагандирующий данную технику S. Giannini утверждает, что использование пилы предотвращает укорочение первой плюсневой кости и позволяет точнее сориентировать плоскость остеотомии.
В последние годы усилия многих ортопедов, развивающих чрескожную хирургию, направлены на разработку и совершенствование методик внутренней фиксации остеотомий, меняющих величину первого межплюсневого угла. Прообразом для многих стала шевронная остеотомия, возможности, достоинства и недостатки которой хорошо известны [36, 154, 260]. Попытки разработки малоинвазивных модификаций шевронной остеотомии предпринимались и в традиционной хирургии стопы [12], однако базировались они на оптимизации различных этапов вмешательства за счет большого опыта его выполнения, а не на внесении радикальных изменений в ход операции. К настоящему времени производится удобный инструмент для смещения кнаружи головки первой плюсневой кости, поскольку чаще всего в технике чрескожной шевронной остеотомии подвергаются критике недостаточно контролируемое смещение и прочность фиксации головки [248]. Тем не менее наиболее сложным этапом операции является остеосинтез. P. Carret и соавт. (2011), заключая предварительное сообщение о результатах 56 чрескожных шевронных остеотомий, отмечают, что лишь разработка и внедрение новых приспособлений для остеосинтеза облегчат процесс введения винтов, представляющий собой наиболее трудную составляющую данного оперативного вмешательства.
К сказанному о дистальных чрескожных остеотомиях первой плюсневой кости нужно добавить, что критических работ, посвященных им ортопедами традиционного «открытого» направления, крайне мало. Основываются эти исследования нередко на недостаточном опыте или анализе малого числа наблюдений. Так, A. Kadakia и соавт. (2007), выполнив лишь 13 дистальных линейных остеотомий, сделали вывод о неприемлемо высокой частоте осложнений (несращения, замедленные сращения, остеонекроз головки, потеря коррекции). Известно, что это были первые в практике авторов чрескожные вмешательства, для которых характерна достаточно длинная кривая обучения [49]. Безусловно, этим и объяснялась высокая частота неудовлетворительных результатов. Упомянутый в работе остеонекроз головки первой плюсневой кости является характерным осложнением выполняемых традиционными способами дистальных остеотомий. Некоторыми авторами не рекомендуется их выполнение у пациентов старше 60 лет из-за плохого кровоснабжения головки и качества костной ткани в этом возрасте [11]. В исследованиях, посвященных чрескожной хирургии, асептический некроз головки первой плюсневой описывается очень редко. И здесь мы разделяем мнение W. Edwards (2005), объясняющего развитие остеонекроза прежде всего агрессивной диссекцией мягких тканей.
Чрескожные базальные и диафизарные остеотомии первой плюсневой кости на сегодняшний день выполняются очень немногими хирургами. Единичные сообщения о них пока еще не позволяют уверенно говорить о будущем этого направления. Так, немецкий хирург G. Sugar (2009) доложил на II Международном конгрессе по минимально инвазивной хирургии стопы и голеностопного сустава в Мурсии (Испания) о результатах 111 базальных клиновидных остеотомий со средними сроками наблюдения 18 мес. Хорошие и отличные результаты были получены в 85% случаев, а частота осложнений (7,7%) не превышала характерные для традиционных методик цифры. Через 2 года на следующем аналогичном конгрессе были представлены предварительные результаты 56 нефиксированных L-образных проксимальных остеотомий [264], выполнявшихся автором мини-открытым способом. Каков бы ни был дизайн пересечения кости, отсутствие внутренней фиксации не позволит предложенной модификации рассматриваться в качестве альтернативы уже известным базальным остеотомиям.
И еще одну работу хотелось бы упомянуть. В 2011 г. C. de Lavigne с коллегами сообщили о результатах 6 двойных, проксимальных клиновидных и дистальных шевронных, чрескожных остеотомий первой плюсневой кости со сроками наблюдения от 1 года до 2 лет. Операции были выполнены с 2006 по 2008 г., неудовлетворительных результатов авторами не отмечено. Малое число наблюдений, прекращение выполнения операции за три года до публикации, отсутствие в статье качественных послеоперационных рентгенограмм говорит, скорее, о желании авторов утвердить свой приоритет, что вполне объяснимо, чем о серьезных ближайших перспективах подобного вмешательства.
Дистальная линейная смещаемая нефиксируемая остеотомия первой плюсневой кости
В систематическом обзоре и метаанализе, посвященном изучению эффективности и безопасности временной ишемии в хирургии стопы и голеностопного сустава, T. Smith и C. Hing (2010) показали, что использование турникета приводит к статистически значимо большей продолжительности периода госпитализации, более выраженным в ближайшем послеоперационном периоде болевому синдрому и отечности стоп. Авторами исследования была также отмечена тенденция, хотя и статистически недостоверная, к большей частоте раневой инфекции и тромбозов глубоких вен после сопровождавшихся наложением турникета вмешательств. Ограничения вышеупомянутого исследования определялись отсутствием в анализировавшихся работах однообразия в уровне наложения турникета (бедро, икроножная или надлодыжечная область), его ширине, продолжительности искусственной ишемии, показателей давления пневматической манжеты и т. д. T. Kalla и соавт. (2003), опросив более 100 оперирующих на стопах хирургов Канады и США, также отметили отсутствие стандартных подходов к выбору места наложения турникета и величины давления в манжете (давление варьировало от 200 до 350 мм рт. ст.). Нами в ходе подавляющего большинства оперативных вмешательств турникет не использовался. Исключение составляли случаи сочетания в ходе одного вмешательства чрескожной и традиционной «открытой» техник. В подобных ситуациях пневматическая манжета накладывалась на уровне середины голени, давление в манжете доводилось до 260-290 мм рт. ст., обескровливание стопы перед наложением турникета не производилось. Мы согласны с мнением M. de Prado (2003), что охлаждающее действие крови является важным фактором профилактики ожогов тканей микрофрезой при осуществлении остеотомий. Помимо этого, кровь облегчает удаление из раневых каналов костной кашицы, снижая таким образом вероятность формирования послеоперационных обызвествлений в мягких тканях. Некоторые опытные хирурги выполняют чрескожные операции в условиях временной ишемии, оправдывая такой подход большей эстетичностью и меньшей продолжительностью вмешательства. Раневые каналы при этом промываются физраствором. На наш взгляд, введение жидкости под давлением с помощью шприца через узкое (3-4 мм) входное отверстие может способствовать лишь увеличению раневой полости, а не ее очищению от костного дебриса. Полагаем, что осваивающему чрескожную хирургию ортопеду не стоит оперировать в условиях искусственной ишемии. При необходимости сочетания в ходе одного вмешательства различных техник, после выполнения «открытого» этапа на первом луче можно наложить временную давящую повязку на рану медиальной поверхности стопы (рис. 2.51), выпустить воздух из манжеты и продолжить выполнение чрескожных этапов в условиях восстановленного кровотока. В своей практике мы неоднократно использовали такой прием.
Временная давящая повязка, наложенная после прекращения действия турникета перед чрескожным этапом операции Инструменты и оборудование для выполнения чрескожных операций на стопах
Чрескожная хирургия стопы предполагает выполнение вмешательств через маленькие разрезы или проколы кожи без непосредственной визуализации оперируемых и соседствующих с ними анатомических структур. Размер доступов определяется лишь необходимостью введения инструментов и внутренних фиксаторов (винты, спицы) и колеблется от 1 до 8-10 мм. Для успешного применения на практике чрескожных методик M. de Prado (2003) считает необходимым соблюдение трех важнейших условий:
Отличное знание анатомических взаимоотношений на стопе, позволяющее точно выполнить поставленные задачи, избежав при этом ятрогенных повреждений.
Наличие соответствующего и во многом специфического для чрескожных операций инструментария, обеспечивающего точное и правильное выполнение всех необходимых хирургических действий. Использование приспособленных или адаптированных инструментов и оборудования может быть как препятствием для достижения цели операции, так и причиной ятрогенных осложнений и ни в коем случае не должно допускаться.
Возможность постоянного рентгенотелевизионного контроля, позволяющего не только зафиксировать достижение желаемого результата, но и наблюдать в процессе выполнения хирургической манипуляции за расположением инструмента, направлением остеотомии, полнотой удаления мелких костных фрагментов после выполнения экзостозэктомий и т. д.
Именно несоблюдение вышеперечисленных условий привело в 80-е гг. -период максимальной экспансии чрескожной хирургии в США - к многочисленным осложнениям, что позволило Kenneth Jonson, одному из авторитетных американских ортопедов, назвать чрескожную хирургию калечащей стопы (the cripple foot surgery). В результате целое направление хирургии стопы на многие годы оказалось в США практически под запретом. M. de Prado (2003) полагает, что причины получения в то время многочисленных неудовлетворительных результатов крылись в отсутствии специфического и использовании импровизированного инструментария, недостаточно отработанных показаниях к выполнению чрескожных операций, слабой технической подготовке хирургов и остром недостатке посвященной данному разделу ортопедии литературы и обучающих курсов.
Базовый инструментарий для чрескожных операций не отличается от используемого в хирургии кисти (маленькие ножницы, пинцеты, зажимы типа москит, иглодержатели), и на нем мы подробно останавливаться не будем, так же как и на инструментах для осуществления чрескожного остеосинтеза. Рассмотрим только характерные для чрескожной хирургии инструменты и оборудование. Скальпели.
Для большинства манипуляций в чрескожной хирурги используются одноразовые лезвия скальпелей типа Beaver 64 и Beaver 64 MIS. Их отличительными чертами являются малые размеры и наличие 3-гранной заточки, благодаря которой скальпель и получил свое название (бобер). Помимо основного режущего края у лезвия имеются концевая на противоположной ему боковой поверхности и торцевая заточки. Такое устройство режущих поверхностей скальпеля обеспечивает возможность поднадкостничного доступа к кости и формирования пространства для работы фрезой, а также выполнения тено-, лигаменто- и капсулотомий. Лезвие фиксируется в маленькой рукоятке округлой формы (рис. 2.52).
Чрескожные операции на средних пальцах
Мысль о расширении возможностей чрескожных дистальных остеотомий первой плюсневой кости за счет перемещения кнаружи ее головки неизбежно приходит каждому хирургу, столкнувшемуся с ограничениями операции Ревердина–Айшема. Сообщения в литературе о возможности выполнения смещаемой чрескожной остеотомии Ревердина–Айшема малочисленны [93, 265]. Мы имеем опыт выполнения 16 нефиксируемых дистальных остеотомий М1 четырнадцати пациенткам. В отличие от вышеупомянутых авторов, пересечение кости осуществлялось нами несколько проксимальнее уровня остеотомии Ревердина–Айшема, что позволяло добиваться большей коррекции первого межплюсневого угла. Для установки головки М1 в желаемое положение нами использовался следующий прием: диафиз первой плюсневой кости захватывался остроконечным костодержателем, обеспечивавшим противоупор (рис. 3.11). Головка же смещалась в латеральном направлении пальцевым давлением. При этом одна из бранш костодержателя вводилась через имевшуюся на медиальной поверхности стопы рану, а вторая – сквозь дополнительный прокол кожи.
Несмотря на малочисленность наблюдений данной серии, она послужила для нас важным переходным этапом к выполнению технически более сложных фиксируемых дистальных остеотомий М1.
Этап латерализации головки М1: фото стопы до операции (а); интраоперационные фотографии стопы (б, в) в различных ракурсах после выполнения остеотомии и смещения кнаружи дистального фрагмента М1
Показаниями к дистальной линейной смещаемой нефиксируемой остеотомии М1 являлись легкая или умеренно выраженная вальгусная деформация первого пальца (M1M215) в сочетании с длинной, относительно латеральных плюсневых костей М1, значительных или умеренных размеров медиальным экзостозом головки М1 и конгруэнтным первым плюснефаланговым суставом, вне зависимости от значений PASA и HVA. Основным ограничением данной техники являлась нестабильность остеотомированных фрагментов М1. Неудовлетворительных результатов и осложнений в подгруппе зарегистрировано не было.
Клинический пример 2. Пациентка К., 56 лет, служащая, обратилась в клинику с жалобами на болезненность при ношении обуви в области «шишки» на правой стопе, трудности в подборе обуви, боль в передних отделах стоп после длительной ходьбы. Болеет в течение длительного времени, отмечает постепенное ухудшение. Консервативное лечение (непостоянное ношение стелек-супинаторов) – без эффекта. Боли в стопах ограничивают пациентку в ходьбе.
При осмотре: походка симметрична. Отека стоп нет. Египетский тип стоп. Умеренно выраженная вальгусная деформация первого пальца правой стопы; hallux hyperextensus; гиперкератозы под головками второй, третьей и четвертой плюсневых костей; «круглый» тип подошвенных поверхностей стоп. На
Оперирована 14.03.2012 г.: в условиях проводниковой анестезии на уровне голеностопного сустава выполнено чрескожное вмешательство на правой стопе: операция Шеде, линейная дистальная смещаемая нефиксируемая остеотомия М1, латеральный релиз ПФС1, остеотомия основания Р1, удлиняющая тенотомия длинных разгибателей первого и пятого пальцев, субкапитальные остеотомии М2–М4 (операция на второй стопе отличалась от вышеописанной и в данном разделе не рассматривалась).
Послеоперационный период протекал гладко. Выписка из стационара на следующий после операции день. Единственный шов был снят через 14 дней, во время первой перевязки. Еще через 2 нед пациентка самостоятельно сняла повязку и приступила к занятиям лечебной физкультурой. Ходьба в послеоперационном ботинке на сплошной ригидной подошве с полной нагрузкой на стопу продолжалась в течение 4 нед со дня операции. Столько же времени пальцы стопы фиксировались удерживавшей их в заданном положении повязкой. На контрольной рентгенограмме через 8 мес после операции: полная консолидация остеотомий, М1М2 – 7, DMАA – 0, достигнуто необходимое укорочение М1, устранен подвывих сесамовидных костей. При осмотре пациентки: боли не беспокоят, стопа не отечна, исчезли натоптыши с подошвы, устранены явления переразгибания первого пальца в межфаланговом суставе, восстановлен удовлетворительный объем движений в ПФС1 (рис. 3.13). Полученным результатом пациентка полностью удовлетворена: «Забыла о том, что делала операцию». Оценка по шкале AOFAS выросла с 65 до 100 баллов.
