Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика клинического материала 46
2.2 Методы исследования 49
Глава 3. Восстановление соосности стоп при нарушениях пространственных соотношений в голеностопном суставе и осевых деформаций голени 77
3.1. Особенности коррекции осевых деформаций в нижней трети голени ...80
3.2. Восстановление центрации стопы при нарушениях «вилки» голеностопного сустава и дальнейшая реабилитация в процессе роста ... 92
Глава 4. Хирургическая коррекция осевых деформаций стоп 107
4.1 Оперативное лечение больных с варусно-приведенной деформацией стоп 109
4.2 Оперативное лечение больных с вальгусно-отведенной деформацией стоп 130
4.3 Реабилитация больных с осевыми деформациями стоп 146
Глава 5. Результаты лечения. Анализ ошибок и осложнений 152
Заключение 157
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы
- Общая характеристика клинического материала
- Особенности коррекции осевых деформаций в нижней трети голени
- Восстановление центрации стопы при нарушениях «вилки» голеностопного сустава и дальнейшая реабилитация в процессе роста
- Оперативное лечение больных с варусно-приведенной деформацией стоп
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается тенденция к увеличению врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательного системы у детей (Шанько Г.Г., 1990; Мирзоева И.И., 1993; Усикова Т.Я., 1993). Согласно сведениям ведущих лечебных учреждений России врожденные деформации стоп являются самым частым пороком и достигают 35,8% в структуре врожденных заболеваний опорно-двигательной системы (Захаров Е.С., 1995; Волков С.Е., 1999; Кузнечихин Е.П., Ульрих Э. В. 2004).
В последствиях травм нижних конечностей преобладают переломы костей стопы – 48,9%, переломы большеберцовой кости составляют 21,2%, малоберцовой 17,4%, обеих костей голени – 7,1% (Рожков А.В., Кудрявцев В.А. 1987; Затекин А.И., Козюков Е.В., Янакова О.М., 1990).
Консервативные методы лечения осевых деформаций стоп и голеней малоэффективны (Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н., 2000; Конюхов М.П., Клычкова И.Ю., 2004).
Мнения хирургов и ортопедов-травматологов о сроках, показаниях и этапности оперативного лечения детей с осевыми деформациями стопы и голени неоднозначны. Ведется полемика о сроках и показаниях к артродезирующим операциям и остеотомиям костей стопы (Церлюк Б.М., Хоботов С.А., 1991; Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Блинова В.А., 1997; Попов В.А., 2001).
Наличие большого количества методик операций связано с разнообразием взглядов исследователей на патогенез деформаций. Это свидетельствует об отсутствии универсальных подходов к лечению осевых деформаций стопы и голеней (Миразимов Б.М., Джураев А.М., 1987; Краснов А.Ф. и др. 1989; Боталов О.А., 1995; Нечволодова О.Л., Шугалова А.Б., 1996; Минеев К.П., 1998; Шапошников В.И., 2002; Конюхов М.П. и др., 1998, 2004; Vaipaemel L. et al. 1997; Letts M., Davidson D., 1999).
Недостаточно изучены биомеханические результаты и функциональная эффективность артродезирующих операций на стопе в плане восстановления ее рессорной, амортизирующей, балансировочной и оперной функций (Лебедев В.Ф., Кошкарева З.Ф., Виноградов В.Г., Агафонов Н.И., Зырянова Т.Д., 2006). То же самое можно сказать и об устранении деформаций стопы и ее осевых отклонений относительно голени путем остеотомии.
Недостаточно четко определены преимущества и недостатки послеоперационной транскутанной фиксации спицами и чрескостными внеочаговыми аппаратами ( Илизаров Г.А., 1978; Альбамасова Е.А., Миронов А.М., Поляков Л.И., 1976; Завьялов П.В., Ставская Е.А., 1978; Кутузов А.П., 1983; Умханов Х.А., 1984).
В доступной литературе имеются немногочисленные сообщения, посвященные изучению нагрузок на различные поверхности стопы в норме и при патологических состояниях, не опеределен необходимый минимум критериев, позволяющих дифференцировать различные деформации стоп.
Не полно изучена патобиомеханика, локальные и общие компенсаторно-приспособительные механизмы. В этой связи совершенствование известных и разработка иных способов хирургического лечения с учетом биомеханических изменений представляется весьма актуальным.
Высокая частота послеоперационных рецидивов свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований, направленных на совершенствование хирургической тактики и техники, уточнение объема операции для коррекции тяжелых осевых отклонений стопы у детей.
Цель исследования:
Совершенствовать результаты хирургической коррекции тяжёлых деформаций стопы и нарушений её соосности относительно голени у детей с позиций патологических биомеханических отклонений.
Задачи исследования:
-
Изучить биомеханические особенности ходьбы у пациентов с осевыми нарушениями стопы и голени.
-
Выявить и систематизировать основные типы биомеханических нарушений, наиболее часто встречающиеся у данной категории больных.
-
Усовершенствовать хирургическое лечение при нарушениях соосности стопы и аплазии малоберцовой кости и уточнить клинико-рентгенологические и биомеханические показания его применения в процессе роста ребёнка.
-
Уточнить показания и изучить эффективность предложенных алгоритмов хирургической коррекции тяжёлых костных деформаций стопы и нарушений ориентации дистального отдела голени.
-
Проанализировать отдаленные результаты различных вариантов оперативного лечения. Сравнить динамику реабилитации при различных способах после костных реконструктивных вмешательств.
Положения, выносимые на защиту:
1.. Основой стабильности голеностопного сустава является горизонтальное расположение опорной поверхности эпифиза большеберцовой кости, конгруэнтность таранно-большеберцового сустава и соосность пяточной кости.
2. Хирургическое постепенное устранение осевых деформаций голени при аплазии малоберцовой кости возможно только при удержании достигнутой центрации стопы на всех последующих этапах дистракционного остеосинтеза.
3. Особые трудности в лечении костных деформаций стопы и голени возникают при грубых нарушениях их соосности, деструктивных процессах костной ткани. Методом выбора в таких ситуациях является остеотомия костей голени и стопы и (или) корригирующий артродез с восстановлением формы стопы и ее центрции. Способ фиксации при одномоментной коррекции при этом не является принципиальным и не влияет на отдаленные результаты.
Научная значимость и новизна исследования.
Изучен комплекс биомеханических показателей в группе здоровых детей на компьютерно-программном комплексе «Диаслед». На основе полученных данных проанализированы особенности биомеханических изменений при осевых деформациях стопы и нарушениях её центрации относительно голени, а также проведена оценка эффективности хирургической костной коррекции стопы и голеностопного сустава.
На основе проведенного исследования предложен новый способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости (патент Российской Федерации № 2275874 на способ лечения) и дальнейшая реабилитация таких больных. Определены особенности этапной реабилитации при врождённых и приобретенных нарушениях центрации стопы. Уточнены особенности реабилитации после различных хирургических вмешатальств по поводу тяжёлых костных деформаций стопы, нарушениях её центрации в вилке голеностопного сустава, грубых изменениях соосности стопы и голени.
Изучены особенности реабилитационного периода у больных после применения различных способов и остеосинтеза костной коррекции.
Выполнен анализ ошибок и осложнений хирургического лечения, который показал, что значительную часть их можно избежать при аргументированном выборе тактики лечения.
Практическая значимость работы.
Для практикующего врача ортопеда-травматолога разработана чёткая тактика хирургического лечения, которая учитывает не только характер проявлений деформации, но и биомеханические отклонения, особенности нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Уточнена программа послеоперационного лечения детей.
Уточнены положительные и отрицательные стороны послеоперационной фиксации стопы и голени спицами Киршнера или аппаратами внешней фиксации для удержания достигнутых анатомических взаимоотношений.
Определены особенности этапной реабилитации при врождённых и приобретенных нарушениях центрации стопы. Уточнены особенности реабилитации после различных хирургических вмешатальств по поводу тяжёлых костных деформаций стопы, нарушениях её центрации в вилке голеностопного сустава, грубых изменениях соосности стопы и голени.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения, выводы и результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике работы детского и взрослого травматолого-ортопедических отделений МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми. Результаты исследований и выводы работы используются в преподавательском процессе на циклах усовершенствования врачей и в обучении студентов медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (из них 2 работы в журналах рекомендованных ВАК), получен патент №2275874 на изобретение «Способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости» от 10.05. 2006г. В опубликованных работах полностью изложены материалы диссертации.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканских и межрегиональных съездах и научно-практических конференциях: Российский национальный конгресс с международным участием "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" – С.-Петербург (2000г., 2001г., 2004г., 2005г.); Научно – практические конференции, совместные заседания ассоциации хирургов Пермского края, Пермь (2004г., 2006, 2007г.), Конференция детских ортопедов – травматологов России - Москва (2001г.); Симпозиум детских травматологов-ортопедов России – Волгоград (2003); Научная сессия, Пермь-Ижевск (2004); Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа – Екатеринбург (2005); Конференция детских травматологов-ортопедов России – Екатеринбург (2007).
Объем и структура работы.
Общая характеристика клинического материала
Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 137 пациентов с деформациями стоп и голеней. Из них 94 больных в возрасте от 10 до 15 лет с различной степенью выраженности различных деформаций стоп и 43 пациента с грубыми деформациями нижней трети голени, включающими тяжелые (тотальные и субтотальные) поражения эпифиза болыпеберцовой кости, в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. Все больные наблюдались и лечились в областном детском ортопедо-травматологическом отделении МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье в период с 1998 по 2007 год. Большинство детей (93,3%) были направлены врачами лечебно-профилактических учреждений г. Перми и края. Консервативное лечение и диспансерное наблюдение детей до операции проводилось в детских поликлиниках и отделении детской травматологии и ортопедии МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье.
Из таблицы видно, что количество мальчиков и девочек было приблизительно равно, соответственно 53% и 47%, а состав возрастных групп указывает на преобладание заболевания в возрасте от 13 до 15 лет.
В зависимости от предшествующего лечения больные с деформациями стоп распределялись следующим образом: не получали лечения - 54, лечились консервативно — 28, ранее перенесли оперативное вмешательство — 12. Таким образом, большинство больных до поступления в клинику не получали лечения, что составило 57, 5%.
По причинам возникновения деформаций стоп выделили три группы — диспластические - самая большая группа (78 больных), посттравматические (12 больных), деструктивные (4 больных).
Изучив большую группу больных с деформациями голеностопного сустава, с целью их систематизации мы выделили самые существенные особенности таких отклонений, определяющих хирургическую тактику, и представили её в виде рабочей классификации, отражённой в таблице 2.4 (Белокрылов Н.М., Денисов А.С., 2004г.).
В зависимости от происхождения деформации и определяющих её основных признаков мы рассматривали больных по 3 основным направлениями или группам, которые представлены в вертикальных блоках классификации и отражают изменения по отношению к полости сустава: внутрисуставные, внесуставные и смешанные деформации. В горизонтальных блоках располагаются подгруппы, в которых отмечены особенности основных деформаций в зависимости от происхождения. Сознавая, что это деление условно, мы нашли его удобным для практического использования. В 1-ю подгруппу отнесены больные с изменениями голеностопного суставов диспластического характера. Основным видом деформаций у этой части больных были вывихи и подвывихи при недоразвитии костей, составляющих голеностопный сустав. В эту подгруппу мы включили больных с такими же изменениями, возникшими на фоне нейропаралитических поражений. Во 2-й подгруппе больных рассматривали посттравматические деформации. 3-ю подгруппу согласно, сходного характера деформаций составили больные с последствиями деструктивных и локальных дистрофических процессов. К этой подгруппе отнесены последствия остеомиелита, опухолей, опухолеподобных заболеваний и кист. Так, принадлежность к группам внесуставных и смешанных деформаций определяла объём корригирующих околосуставных остеотомии, необходимость их сочетания с внутрисуставным вмешательством, а наличие только внутрисуставных изменений позволяло обходиться артротомией, и далеко не всегда требовало костной коррекции, или позволяло ограничить её одним сегментом. Некоторые виды смешанных (внутри- и внесуставных) деформаций позволяли проводить реконструкцию без внутрисуставного вмешательства, а околосуставная костная коррекция при достижении хорошей центрации сочленяющихся компонентов сустава компенсировала внутрисуставные изменения. При составлении программы лечения мы использовали эту особенность детского возраста, когда высокая пластичность суставов в процессе роста позволяла достичь трансформации и взаимного приспособления формы суставных концов костей при создании их оптимальных взаимных соотношений и восстановления биомеханических угловых характеристик в пределах возрастной нормы. Сходный характер коррекции деформации прослеживается также в горизонтальных блоках. Что касается характера деформации в плоскостях, пациентов с патологией голени, то этих больных мы распределили на три группы согласно предложенной классификации (Белокрылов Н.М., Денисов А.С., 2004).
Особенности коррекции осевых деформаций в нижней трети голени
Наиболее отчётливо биомеханические отклонения проявлялись при осевых деформациях во фронтальной плоскости, в меньшей степени - в сагиттальной. При нарушениях центрации стопы, её варусных и вальгусных отклонениях, подозрениях на отклонения дистального эпиметафиза большеберцовой кости в сагиттальной плоскости стандартом исследования считали проведение рентгенографии в 2 проекциях для чёткого определения анатомических соотношений в голеностопном суставе и уровня отклонения заднего отдела стопы. Уточнение касалось наклона суставной площадки дистального эпифиза большеберцовой кости, изменения формы её ростковой зоны, дислокации и нарушения формы таранной кости, возможных отклонений в подтаранном суставе. Уровень деформации и определял и зону вмешательства.
При восстановлении анатомической оси голени методом выбора была кортикотомия на уровне метафиза большеберцовой кости не менее чем на 2-2,5 см выше зоны роста, по показаниям выполняли остеотомию малоберцовой кости в нижней трети. В отдельных случаях выполняли кортикотомию большеберцовой кости на границе средней и нижней трети.
В 80% операций применяли аппарат Илизарова с целью динамической или одномоментной осевой коррекции деформации. На последующих этапах коррекции показанием к его применению было прогрессирующее укорочение голени и (или) частичный рецидив деформации вследствие поражения зоны роста.
Монтаж аппарата проводили с гиперкоррекцией при выборе плоскости установки кольцевых опор с расчётом на основную плоскость коррекции, усиливая при этом крепление опоры разноуровневым проведением спиц через короткий дистальный костный фрагмент. Шарнирно-дистракционные устройства устанавливали при такой осевой ориентации, чтобы прежде всего устранить основную деформацию, как правило во фронтальной плоскости. Минимальные отклонения в сопутствующих плоскостях (сагиттальной, горизонтальной) устраняли одномоментно. Если после устранения деформации во фронтальной плоскости оставались значительные нарушеия оси в сагиттальной плоскости, переориентировали шарниры в другой плоскости либо проводили перемонтаж, и таким образом устраняли остаточную деформацию. В горизонтальной плоскости деформация устранялась путём одномоментной деторсии, максимально не превышающей 30 градусов, обычно в пределах 15-20 градусов. Такой одномоментный коррекционный разворот в горизонтальной плоскости не приводил к каким-либо нарушениям кровотока, оставался достаточный костный контакт между отломками, что не нарушало формирование костного регенерата.
Успешным условием реабилитации считали совмещение по времени сроков коррекции, консолидации и восстановления функции. Аппарат Илизарова для этой цели является идеальным инструментом. Лишь в исключительных случаях и только на период коррекции при использовании аппаратов для чрескостного остеосинтеза были временно фиксированы пяточная и таранная кости. Такой подход позволял в ранние сроки сосредоточить внимание на мобилизации сустава даже на этапе продолжающейся дистракции отломков.
В 20% случаев мы применяли транскутанную фиксацию спицами с гипсовой иммобилизацией. Оказалось, что хорошо известная техника кортикотомии (компактотомии) успешно может быть проведена и без аппаратной фиксации, и дети, особенно раннего возраста, нередко психологически легче переносят этот упрощенный вариант фиксации. Непродолжительные сроки консолидации позволили у этих пациентов полностью восстановить амплитуду движений в голеностопном суставе. Наряду с клинико-рентгенологической оценкой динамика патологии отслежена на комплексе «Диаслед», фиксированы изменения биомеханики в сравнении с выявленными критериями нормы.
В 2 случаях применяли коррекцию с костной аутопластикой. Принципиальных отличий между коррекцией варусной и вальгусной деформацией не было. Единственной особенностью было то, что в ряде случаев варусную деформацию дистального метафиза болынеберцовой кости можно было устранять без остеотомии малоберцовой кости, что позволяли особенности монтажа аппарата Илизарова, тогда как при коррекции вальгусной деформации обойтись без остеотомии малоберцовой кости было невозможно.
В типичных случаях техника вмешательства была единой и не зависела от этиологии и характера деформации, за исключением случаев хирургического лечения ложных суставов голени и коррекции вилки голеностопного сустава при аномалиях развития, в частности аплазии малоберцовой кости. Техника не изменялась и в ситуациях, когда наряду с коррекцией требовалось удлинение, а значит, одновременное пересечение болыпеберцовой и малоберцовых костей было обязательным условием, обеспечивающим возможность последующей дистракции по длине сегмента.
Восстановление центрации стопы при нарушениях «вилки» голеностопного сустава и дальнейшая реабилитация в процессе роста
При оценке результатов хирургической коррекции голеностопного сустава использовали известные критерии и системы клинико-функциональных качественных и количественных характеристик. Особое внимание уделяли рентгенологическим данным и показателям биомеханики. У всех больных мы изучали клинико-рентгенологические и у 50% пациентов - биомеханические параметры. У Ул детей биомеханические изменения отследили в динамике до и после хирургического лечения. Для сравнительной характеристики результатов хирургического лечения изучили на компьютерно-диагностическом комплексе «Диаслед» показатели в статике и динамике в группе здоровых больных. При подографии изучали периоды шага при среднем темпе ходьбы. Оценивали опорный период каждой из стоп, двухопорный период, фазу переката. Рассчитывали средние показатели из серии шагов. Кроме указанных количественных оценок, мы обращали внимание на качественные характеристики: форму графиков ходьбы, её темп, плавность, соотношения первого и второго максимума нагрузок, особенности главного минимума нагрузки, соответствующего одноопорному периоду шага, асимметрию графиков интегрального давления на левую и правую стопу, продолжительность периодов опоры. Если дефектов на графиках не выявляли, это указывало на отсутствие нарушений не только стопы, но и других вышележащих сегментов конечностей. В группе детей, где качественные и количественные характеристики были в норме, не было и клинических проявлений. С полученными при изучении группы здоровых детей данными сравнивали биомеханические результаты больных после реконструктивных вмешательств.
Сравнение результатов лечения исследуемой группы после восстановления соосности нижней трети голени у центрации стопы не выявили отклонений более 5% в показателях периодов ходьбы, а качественные изменения отмечали восстановление равновесия при опоре на стопу, нормализацию формы «бабочки», улучшение топических характеристик центров давления у всех оперированных больных. Положительные показатели биомеханики соответствавали и положительным оценкам клинических показателей.
Для оценки клинических результатов хирургической коррекции деформаций в области голеностопного сустава и соответственно качества центрации заднего отдела стопы использовали оценочную систему, предложенную «Американским ортопедическим обществом стопы и голеностопного сустава» (AOFAS), усовершенствованную группой авторов (Прихненко Н., Аветисов Е., Шумихин В.).
Изучение отдалённых результатов хирургического лечения больных с деформациями голеностопного сустава показало целесообразность применения при этой патологии аппаратных способов коррекции (80% наблюдений) в сочетании с корригирующими кортикотомиями или остеотомиями болыпеберцовой кости, а при необходимости и малоберцовой в нижней трети. Доказана высокая эффективность такого подхода в восстановлении биомеханики при тяжёлых осевых нарушениях. Успешным условием реабилитации считали совмещение по времени сроков коррекции, консолидации и восстановления функции. Лишь в исключительных случаях и только на период коррекции при использовании аппаратов для чрескостного остеосинтеза были временно фиксированы пяточная и таранная кости. Это позволяло в ранние сроки сосредоточить внимание на мобилизации голеностопного сустава даже на этапе продолжающейся дистракции отломков.
В 20% случаев мы применяли транскутанную фиксацию спицами с гипсовой иммобилизацией. Оказалось, что хорошо известная техника кортикотомии (компактотомии) успешно может быть применена и без аппаратной фиксации, и дети, особенно раннего возраста, нередко психологически проще переносили этот упрощенный вариант фиксации. Непродолжительные сроки консолидации позволили у этих пациентов полностью восстановить амплитуду движений в голеностопном суставе. Наряду с клинико-рентгенологической оценкой динамика патологии отслежена на комплексе «Диаслед», фиксированы изменения биомеханики в сравнении с выявленными критериями нормы.
У 38 больных получены хорошие, у 5 удовлетворительные исходы. В группе с удовлетворительными исходами у 3 больных предполагаем улучшение результатов после компенсации укорочения в процессе роста. Потерю движений в голеностопном суставе в процессе коррекции и удлинения в аппарате внешней фиксации мы наблюдали только в одном случае при исходной деформации таранной кости, которая являлась составным компонентом «стопы-качалки». В одном случае осевую коррекцию голени мы совместили с артродезированием голеностопного сустава у больной с сопутствующим паралитическим компонентом, так как другой вариант стабилизации сустава у этой больной был невозможен.
Следует отметить эффективность разработанного способа восстановления «вилки» голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости. Центрация стопы после вмешательства сохранялась у всех больных в сроки от 2 до 8 лет после основного репозиционного этапа.
Положительные результаты хирургического лечения обеспечены восстановлением оси голени, созданием стабильного расположения опорной суставной поверхности дистального эпифиза болыпеберцовой кости в результате коррекции с достигнутыми средними отклонениями от горизонтальной плоскости в пределах ±1, сохранением и реконструкцией «вилки» голеностопного сустава, функциональными методами лечения.
Линию кортикотомии определяли не менее чем на 2-2,5 см проксимальнее зоны роста дистального суставного конца болыпеберцовой кости. Асимметрии функционирования зоны роста вследствие хирургического вмешательства мы не наблюдали. Рецидивы деформации и укорочение конечности прогнозировались на основании преждевременного асимметричного замыкания или снижения функции зоны роста вследствие основного патологического процесса, осевые отклонения рецидивировали в том же направлении, что и при первичном обращении. При рецидивах у всех больных деформация устранена на следующем этапе вмешательства. При исправлении основной деформации во фронтальной плоскости гиперкоррекция составила в среднем 0,5 при вальгусном и 1,2 при варусном отклонении (Р 0,05), при коррекции в сагиттальной плоскости как основной, так и сопутствующей деформации остаточный наклон не превышал в среднем 0,5 (Р 0,05).
Оперативное лечение больных с варусно-приведенной деформацией стоп
В эту группу вошли больные с косолапостью, врожденной приведенной деформацией стоп, то есть когда избыточное приведение стопы сопровождалось варусной позицией всех ее отделов.
Как правило, все больные по достижении 10 летнего возраста уже были пролечены по поводу основного заболевания, но по некоторым причинам, в частности: нарушение ортопедического режима, исходно тяжелая степень деформации, рецидивирующее течение заболевания и т.д., не была достигнута стойкая коррекция. Больных с крайне тяжелыми степенями деформаций, при которых опора была на тыльно - наружную поверхность стоп, было 11, что составило 11,7%.
При планировании оперативного лечения мы столкнулись с тем, что большая группа детей с тем или иным видом отклонения оси стопы были прооперированы в раннем возрасте, и по прошествии времени у этой категории наступил рецидив или прогрессирование деформации. Это привело к некоторым коррективам в оперативном лечении детей младше 10 лет. Хотя в настоящей работе и не стоит цель рассмотреть эту группу детей, позвольте остановиться на особенностях в лечении, которое мы проводим по следующей схеме. Для устранения варусной деформации стоп у детей до 3-х лет производили оперативное вмешательство на сухожильно-связочном и капсулярном аппарате стопы и голеностопного сустава. Выполняли Z-образное удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы, десерцию сухожилия передней большеберцовой мышцы, общего сгибателя пальцев и сгибателя первого пальца, рассечение капсулярно-связочного аппарата по ,.. задней и внутренней поверхности на уровне голеностопного, подтаранного, Шопарова и Лисфранкова суставов. Обязательно проводили тенотомию сухожилия мышцы отводящей первый палец и рассечение подошвенного апоневроза. Фиксацию конечности после операции осуществляли гипсовой повязкой до средней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе I до угла 110-120 градусов с выведением стопы в среднефизиологическое положение.
При остаточных и рецидивирующих деформациях стоп в виде приведения переднего отдела, сопровождающегося супинационным положением, у детей с трехлетнего возраста оперативное вмешательство дополняли пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный отдел стопы и иногда резекцией тела кубовидной кости, не затрагивая ее суставной поверхности. Фиксацию после операции также осуществляли гипсовым сапожком в течение 6-8 недель. В течение 4-6 месяцев после операции проводилась смена гипсовых повязок, с целью выполнения ортопедического режима. Конечно, это вмешательство относится к разряду мягкотканых, но оговоренные моменты позволили в настоящее время значительно снизить количество, а то и избежать всем известных рецидивов.
Техника комбинированной операции при эквино-варусно-приведенных стопах у больных с системными заболеваниями и крайне тяжелых запущенных формах косолапости выполняется по методике, предложенной в детском ортопедическом институте Г.И. Турнера: - из разреза по внутренней поверхности голени и стопы выделяли сухожилия передней и задней болыпеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и Z-образно удлиняли. Рассекали капсулярно-связочный аппарат подтаранного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного, клиновидно-плюсневого суставов по внутренней поверхности стопы; - из разреза по задней поверхности голени выделяли и Z- образно удлиняли ахиллово сухожилие и сухожилие длинного сгибателя первого пальца, рассекали капсулярно-связочныи аппарат голеностопного и подтаранного сустава; - из разреза по наружной поверхности стопы выделяли и пересекали сухожилия малоберцовых мышц. Вскрывали подтаранный, пяточно-кубовидный суставы. Таранную кость резецировали таким образом, что остается ее блок с частью шейки и головки. С пяточной кости удаляли суставной хрящ. Если требовалось, то выступающую к тылу часть ладьевидной кости резецировали. Корригировали супинационное и торсионное положение таранной кости, она вправлялась в вилку ... голеностопного сустава. Пяточная кость сопоставлялась с таранной в правильном положении и фиксировалась спицами Киршнера. Далее проводилась коррекция супинации и приведения переднего отдела, который также фиксировали спицами Киршнера. Сухожилия малоберцовых мышц сшивали с укорочением. Данная операция позволяет полностью устранить " все компоненты деформации, стопа укорачивается меньше в сравнении с астрагалэктомией и сохраняется удовлетворительный объем движений в голеностопном суставе.
У больных, старше 5 лет, методом выбора была коррекция в аппарате наружной фиксации. При резко выраженной эквинусной деформации стоп, когда таранная кость сочленяется с эпифизом большеберцовой кости только задним полюсом блока и отмечается несоответствие размеров таранной кости и вилки голеностпного сустава элементы операции Зацепина - Штурма дополняли рассечением межберцового синдесмоза и наложением компрессионно-дистракционного аппарата. Спицы по две проводились с перекрестом через пяточную, плюсневые, большеберцовую кости. Для вправления таранной кости в вилку голеностопного дополнительно проводили спицу через шейку таранной кости.
Фиксация в аппарате продолжалась в течение 1,5-2 мес, затем в течение 3-4 месяцев в гипсовой повязке. Больных, которым выполнен данный вид оперативного лечения, было 14, и хочется надеяться, что в процессе их дальнейшего роста им не потребуется очередных этапов оперативных вмешательств.
Больным старше 10 лет с тяжелыми степенями деформациями, сопровождающимися выраженными изменениями со стороны костно-суставного аппарата выполняли артродез необходимых суставов (обычно Шопарова и подтаранного суставов) с одновременной коррекцией осевых отклонений.
