Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Этиология, патогенез и механизмы развития нейрогенных деформаций стоп 11 стр.
1.2. Клиническая картина и проблемы лечения больных с нейрогенными деформациями стоп .17 стр.
1.3. Исследования функционального состояния стоп 23 стр.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 30 стр.
2.2. Клинические методы исследования 36 стр.
2.3. Рентгенологический метод исследования 38 стр.
2.4. Электрофизиологический метод 38 стр.
2.5. Биомеханический метод 40 стр.
2.6. Оценка функционального состояния стоп стр.
2.7. Статистический метод 47 стр.
ГЛАВА 3. Методы оперативного лечения нейрогенных деформаций стоп
3.1. Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении малоберцового нерва.
3.1.1 Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении общего малоберцового нерва 52 стр.
3.1.2. Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении глубокой ветви малоберцового нерва .55 стр.
3.2. Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении большеберцового нерва 57 стр.
3.3. Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении седалищного нерва 58 стр.
3.4. Оперативная коррекция остаточных деформаций 59 стр.
ГЛАВА 4. Клинический анализ и оценка параметров ходьбы 63-78 стр.
ГЛАВА 5. Анализ и оценка отдаленных результатов лечения пациентов с нейрогенными деформациями стоп 79-86 стр.
клинические наблюдения 87-100 стр.
Заключение 101-105 стр.
Практические рекомендации 106 стр.
Выводы 107 стр.
Указатель литературы
- Клиническая картина и проблемы лечения больных с нейрогенными деформациями стоп
- Рентгенологический метод исследования
- Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении глубокой ветви малоберцового нерва
- Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении седалищного нерва
Клиническая картина и проблемы лечения больных с нейрогенными деформациями стоп
По данным различных авторов, ятрогенные повреждения у взрослых составляют от 8 до 16% [129, 162], у детей достигают 20% [16]. Впервые инъекционное повреждение седалищного нерва описано Арноцаном в 1882 г. В патогенезе последнего имеет значение комбинация нескольких факторов — механического, нейротоксического и сосудистого. Эффективным и доступным методом диагностики повреждения нервов является ультразвуковое исследование, которое позволяет определить уровень и глубину поражения нерва. В последние годы с целью более точного определения уровня инъекционного повреждения седалищного нерва, для оценки тяжести поражения и степени восстановления ведутся работы с использованием метода магнитно-резонансной нейрографии [136].
В отдельную группу стоит отнести пациентов с последствиями вывиха костей голени. У данной категории имеет место повреждение общего малоберцового нерва с разрывом связочного аппарата коленного сустава, частота которых колеблется от 10 до 40% [79]. Даже после проведенного невролиза нерва и успешного восстановления связочного аппарата коленного сустава функция малоберцового нерва восстанавливается не всегда, что более чем в 50% случаев приводит к нейрогенным деформациям стоп [87, 103]. Выполнять сухожильно-мышечные транспозиции (СМТ) у пациентов после вывиха костей голени, осложненного невропатией малоберцового нерва, рекомендуют не ранее чем через 1 год после травмы, так в течение этого периода возможно частичное восстановление функции нерва [127].
Особо необходимо отметить компрессионно-ишемические повреждения малоберцового нерва вследствие сдавления новообразованиями. Актуальность их прежде всего связана с высокой частотой новообразований нейрогенного происхождения, которые составляют около 12% всех доброкачественных и 8% злокачественных новообразований [64]. Чаще всего интраневральный ганглий затрагивает поверхностную ветвь малоберцового нерва, однако в зарубежной литературе представлен единичный случай прорастания ганглия по ходу седалищного нерва [166]. В международной литературе описано всего 12 случаев поя малоберцового нерва у детей, связанных с компрессионно-ишемическим сдавлением интраневральным ганглием [141, 175].
Существует три основные теории патогенеза данного заболевания: 1) дегенеративная, 2) синовиальная (суставная), 3) опухолевая. [141, 156, 157].
Ввиду редкости данной патологии многие годы не представлялась возможным выяснить патогенез интраневрального ганглия. Впервые мысль о суставном происхождении интраневрального ганглия была высказана еще в 1884 г. T. Edwards и в 1889 г. A. Bowlby [155]. В 2003 г. Spinner и соавт., основываясь на результатах многолетнего наблюдения за пациентами, фиксируя при этом частые рецидивы после оперативного лечения, опубликовали свою теорию суставного происхождения интраневрального ганглия [158].
Достижения в области ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии, играющих важную роль в выявлении этой патологии, позволили подтвердить суставное происхождение данного образования и, как следствие, полностью изменить тактику оперативного лечения [76].
Ведущим механизмом развития нейрогенной деформации является нарушение проведения нервных импульсов, приводящее к денервации сосудистой стенки, нарушению ее тонуса и. как следствие, ухудшению кровотока [28, 45]. Немалую роль играет отсутствие сократительной способности мышц нижних конечностей, выполняющих функцию «мышечного насоса», что нарушает лимфовенозный отток. Так, в эксперименте на крысах через 2 недели после травмы седалищного нерва в денервированной мышце методом световой микроскопии выявляли обширные неоднородные участки мышечной ткани с внутриклеточными изменениями, набуханием в них митохондрий вследствие потери матрикса и крист. Все это приводило к апоптозу миоцитов, и через 1 месяц поперечная мышечная исчерченность практически полностью исчезала [29, 112].
Оперативное лечение поврежденных нервных стволов можно быть проведено в разные сроки: ранние — до 1 месяца; отсрочено — спустя 3–6 месяцев и 1–2 года и более [122]. Проблема лечения повреждения периферических нервов еще далека от своего решения. К сожалению, высокая частота развития нейрогенных деформаций стоп вследствие повреждения периферических нервов сохраняется, несмотря на разработку современных методов диагностики и лечения. Последнее может быть консервативным, а при неэффективности — микрохирургическим, предусматривающим шов или пластику нерва, а также использование стволовых клеток [17, 30, 62, 97, 106, 111, 113], трансплантацию двигательных веток большеберцового или икроножного нервов к малоберцовому нерву [96, 101, 163], имплантацию большеберцового нерва в денервированную мышцу [179]. Особое значение при сшивании нервов имеет натяжение на линии шва нерва. Результаты измерения данного натяжения определяют показания для аутопластики нерва [10]. По данным H. Seddon, функция малоберцового нерва восстанавливается в 34,7% случаев, а с внедрением микрохирургических методик этот показатель возрос до 60 % [126]. Меньшая частота нейрогенных деформаций, вызванных повреждением большеберцового нерва, связана с его эластичностью и одиночной фиксацией (в сравнении с малоберцовым нервом, который имеет двойную фиксацию), а также лучшим кровообращением и способностью к регенерации [130]. Одной из причин высокой частоты формирования нейрогенных деформаций является перерастяжение парализованных мышц голени и стопы. Лавсанодез обеспечивает профилактику перерастяжения.
Рентгенологический метод исследования
Рентгенологическое исследование в обязательном порядке проводили всем пациентам. Хотя данный метод и являлся вспомогательным, он позволял оценить состояние костных структур, выявить деформации и определить соотношения суставных поверхностей. Рентгенограммы выполняли в стандартных проекциях: прямой и боковой, при необходимости — в дополнительных проекциях. При этом учитывали анатомические и возрастные особенности костной ткани каждого пациента. Особое диагностическое значение рентгенография имеет при коррекции вторичных нейрогенных деформаций или совмещении сухожильно-мышечной транспозиции с трехсуставным подтаранным артродезом. В отдаленные сроки рентгенологически определяли анатомический исход лечения после артродезирования. Электронейромиографический метод исследования.
Электронейромиография (ЭНМГ) — метод, основанный на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышц и периферических нервных волокон. Как известно, периферические нервные волокна обеспечивают непрерывную обратную связь с ЦНС. В основе ЭНМГ лежит применение электрической стимуляции нервного ствола с целью регистрации и анализа вызванного потенциала с иннервируемой им мышцы или с самого нервного ствола.
Исследование выполняли в отделении функциональной диагностики ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Обследование было проведено у 105 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет, в период предоперационного планирования, с использованием стимуляционной электронейромиографии по стандартной методике, позволяющей определить скорость проведения импульса по дистальному отрезку поврежденного (седалищный, малоберцовый, большеберцовый) нерва. Среди обследованных у 40 был поврежден седалищный нерв, у 62 — малоберцовый и у 3 — большеберцовый. Исследование проводили на здоровой и поврежденной конечности.
Исследования проводили на миографах Кeypoint («Dantec», США–Дания) и НейроМВП («ФизиоМед», Россия) с использованием стандартных программ. У каждого больного симметрично с двух сторон исследовали функцию двигательных и чувствительных волокон большеберцового и малоберцового нерва. Оценивали БЭА мышц: амплитуду М-ответа, латентный период, длительность и площадь М-ответов. Данный метод является «золотым стандартом» при диагностике денервации и выборе сухожилия мышцы для выполнения той или иной комбинации транспозиции (150).
Анализ данных показал, что при повреждении седалищного нерва у 31 (77,5%) пациента нарушалась функция мышц, иннервируемых малоберцовым нервом. При этом на долю нарушения функции общего малоберцового нерва приходилось 19 случаев, что составило 61,3%. В 9 (29%) случаях зарегистрировано выпадение функции глубокой ветви малоберцового нерва и лишь в 3 (9,7%) — поверхностной ветви малоберцового нерва, что проявлялось отсутствием или выраженным снижением параметров М-ответов иннервируемых им мышц.
Комплексное клиническое и электрофизиологическое исследование при повреждениях периферических нервов нижних конечностей с развившейся нейрогенной деформацией стоп выявило неоднородность и мозаичность поражения мышц. Это проявлялось разнообразием клинической картины и как следствие влияло на выбор вида реконструктивно-пластического лечения для коррекции утраченной функции.
Клинический анализ ходьбы был использован при обследовании 61 пациента, из них у 19 пациентов до реконструктивно-пластической операции на поврежденной конечности, в сроки от 6 месяцев до 2 лет после травмы, и у 42 больных после оперативной коррекции, спустя 1–20 лет после вмешательства.
Данное исследование проводилось в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ЦИТО им. Н.Н. Приорова (зав. лабораторией д.м.н. И.С.Косов) с целью объективизации данных, определения биоэлектрической активности мышц нижних конечностей в ходьбе до операции и сравнительной оценки результата лечения в отдаленный период. Для достижения данной цели определяли временные, кинематические, пространственные, динамические параметры с использованием маркерной видеорегистрации, дополненной электромиографическим исследованием в ходьбе. Сравнения проводили с показателями не поврежденной конечности. Клинический анализ ходьбы проводили с помощью аппаратно-программного комплекса Elite («BTS», Италия), использующего метод пространственной видеорегистрации Motion capture (рис. 4). Результаты исследований получали в соответствии с международным протоколом CGA (рис. 5). Протокол включает в себя временные, пространственные, кинематические и кинетические параметры. В протоколе также приводятся нормированные данные, рассчитанные с использованием индивидуальных возрастных, антропометрических показателей и пола испытуемого. Основной функциональной единицей при регистрации и анализе ходьбы является цикл шага (ЦШ; рис. 6).
Внешний вид пациента с установленной аппаратурой BTS, совмещенной с динамометрической платформой и электромиографом. Рис. 5. Стандартный протокол CGA. Рис. 6. Структура цикла шага (объяснение в тексте). Цикл шага используется для объективного описания структуры ходьбы. Он начинается с момента контакта пятки с поверхностью опоры и заканчивается в момент второго контакта этой же пятки. Выделяют ЦШ правой (ЦШП) и левой (ЦШЛ) ноги, его длина равна сумме длин правого (ДПШ) и левого (ДЛШ) шага. Каждый ЦШ в соответствии с протоколом CGA включает в себя несколько фаз (периодов), описываемых временными и пространственными параметрами. При выражении длительности какой-либо фазы в процентах за 100% принимается длительность всего цикла.
Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении глубокой ветви малоберцового нерва
Максимально возможный результат 100 баллов констатируют у пациентов без боли, с полным объемом движений в голеностопном суставе, со стабильной и опороспособной стопой, без ограничений в бытовой и профессиональной двигательной активности. Полученные результаты оценивали следующим образом: норма — 95–100 баллов, компенсация — 81–95 баллов, субкомпенсация — 65–80 баллов, декомпенсация — менее 65 баллов.
Анализ функционального состояния стоп и голеностопного сустава пациентов в отдаленный период проводили с целью оценки восстановления функции пораженной конечности в части амплитуды движений, наличия хромоты, стабильности и опороспособности стопы и потребности в использовании вспомогательных приспособлений, что в дальнейшем влияло на их социальную адаптацию. Так, до операции средний балл по AOFAS составил 68,2, что соответствует пограничному состоянию между субкомпенсацией и декомпенсацией. Основные изменения показателей были связаны с выраженной хромотой — 0 баллов, отсутствием сгибания—разгибания в голеностопном суставе — 0 баллов, ограничением двигательной активности и потребностью в использовании вспомогательных приспособлений.
Оценка проводилась в рамках сравнения отдаленных результатов лечения нейрогенных деформаций стоп по виду СМТ в зависимости от поврежденного нерва. В I группу вошли 28 пациентов с нейрогенной деформацией, вызванной повреждением общего малоберцового нерва; средний балл по AOFAS составил 90,5. Во II группу вошел 21 пациент с повреждением глубокой ветви малоберцового нерва; средний балл по AOFAS — 89,5 баллов. Третью группу составили 24 пациента с последствиями повреждения седалищного нерва, а также с поражениями на уровне спинного мозга, средний балл у которых составил 81.
В I группе у 28 пациентов, перенесших операцию по пересадке задней большеберцовой мышцы на тыл стопы в сочетании с транспозицией длинного сгибателя пальцев на разгибатели пальцев, отмечена положительная динамика. Средний бал в отдаленные сроки после лечения составил 90,5, что соответствует компенсации функции поврежденной конечности. Основными показателями по шкале AOFAS, претерпевшими значительные изменения, были следующие: хромота — с 0 до 8 баллов; сгибание — разгибание в голеностопном суставе — с 0 до 8 баллов; ограничение в повседневной активности и использовании вспомогательных приспособлений — с 0–4 до 7–10 баллов. В целом прирост составил в среднем 22,3 балла.
Во II группу вошли 21 пациент с нейрогенными деформациями стоп после повреждения глубокой ветви малоберцового нерва, которым была выполнена пересадка длинной малоберцовой мышцы на тыл стопы, из них у 4 пациентов совмещенная с пересадкой длинного сгибателя пальцев на разгибатели пальцев. У 11 пациентов, которым дополнительно был выполнен трехсуставной подтаранный артродез, средний балл в отдаленные сроки составил 94, что практически соответствует норме. У 10 пациентов без артродеза показатель в среднем составил 85 баллов и соответствовал нижнему уровню компенсации. Данные различия связаны с незначительной нестабильностью в суставах предплюсны, так как забор активного стабилизатора — длинной малоберцовой мышцы для транспозиции и работа антагониста — задней большеберцовой мышцы в большинстве случаев приводят к варусной установке стопы. Проведение артродезирования ограничивает инверсионно-эверсионные движения в суставах предплюсны и как следствие исключает развитие вторичной деформации стопы. Внешний вид пациенток после транспозиции длинной малоберцовой мышцы на тыл стопы, дополненной трехсуставным подтаранным артродезом и без такового, представлен на рис. 29.
Внешний вид пациенток после транспозиции длинной малоберцовой мышцы на тыл стопы без трехсуставного артродеза (а; и/б 1994-635) и с артродезом (б; и/б № 2011- 5267). В III группу из 24 пациентов вошли наиболее сложные больные с последствиями повреждения седалищного нерва и спинного мозга, где имело место снижение двигательной функции все групп мышц той или иной степени выраженности. Из них у 16 пациентов, у которых превалировали изменения вследствие выпадения функции общего малоберцового нерва и проведена пересадка задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев на тыл стопы, функциональный результат соответствовал в среднем 80 баллам, т.е. границе между компенсацией и декомпенсацией. Данный результат оказался несколько ниже, чем в I группе, хотя вид операции был идентичен. Связанно это с пересадкой исходно ослабленной задней большеберцовой мышцы, что в последующем проявлялось сниженной амплитудой сгибания – разгибания в голеностопном суставе, в пределах 15–30. В целом прирост показателя функционального состояния в III группе составил в среднем 11,8 балла.
У 4 пациентов с частичным повреждением седалищного нерва с более выраженным нарушением функции глубокой ветви малоберцового нерва, но со слабостью других групп мышц выполнялась пересадка длинной малоберцовой мышцы на тыл стопы в сочетании с трехсуставным подтаранным артродезом; полученный результат составил в среднем 86 баллов.
Четырем пациентам со смешанным типом повреждения седалищного нерва проведен лавсанодез стопы, у двоих он сочетался с Z-образным удлинением ахиллова сухожилия. Результат оценен в среднем в 75 баллов. У 2 пациентов в последующем выполнен трехсуставной подтаранный артродез и у 1 пациента в связи с выраженными нейромышечными нарушениями и развившейся «болтающейся» стопой — артродез голеностопного сустава (средний балл равнялся 65).
Анализ отдаленных результатов оперативного лечения нейрогенных деформаций стоп при повреждении седалищного нерва показал, что наибольший эффект и увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе получены у пациентов после СМТ, дополненной трехсуставным подтаранным артродезом. Наилучшие результаты лечения методом СМТ получены в I и II группах с изолированными повреждениями нервных стволов. Так, при повреждении общего малоберцового нерва и развившейся деформации методом выбора является пересадка задней большеберцовой мышцы на тыл стопы и длинного сгибателя пальцев на разгибатели пальцев. Кроме того, на результаты лечения существенное влияние оказывает использование дополнительных операций при выраженных изменениях в костно-суставных элементах на поврежденной конечности или высоком риске развития вторичной деформации.
В III группе с повреждениями нервных стволов на более высоком уровне результаты лечения были хуже. У этих пациентов выполняли пересадку заведомо ослабленных мышц с целью создания опороспособной конечности. Полученные данные свидетельствуют о том, что пересадка в таких условиях ассоциирована с повышением риска развития вторичных деформаций. Сухожильно-мышечная транспозиция, совмещенная с трехсуставным подтаранным артродезом или лавсанодезом стопы, обеспечивает благоприятные условия для восстановления ослабленных мышц и исключает развитие вторичных деформаций.
Оперативное лечение нейрогенной деформации при повреждении седалищного нерва
У 2 пациентов имело место нагноение послеоперационной раны на тыле стопы. Оба находились на лечении с последствиями повреждения общего малоберцового нерва и эквиноварусной деформацией стоп, им была выполнена пересадка задней большеберцовой мышцы на плюсневые кости с использованием аутотрансплантата сухожилия парализованной длинной малоберцовой мышцы. Ранний послеоперационный период протекал гладко, пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Однако из-за нарушения санитарного режима пациенты повторно поступили с нагноением послеоперационных ран. После проведенного курса лечения раны на стопе быстро закрылись, повторных нагноений не было. Данные осложнения на дальнейшее восстановление функции конечности не повлияли.
Анализ литературы, посвященной повреждениям нервных стволов нижних конечностей, выявил следующее. Частота повреждений периферических нервов нижних конечностей среди травм всех нервных стволов остается высокой и составляет от 9 до 20 %. По данным клиники детской травмы ЦИТО, в 74,5% случаев (120 пациентов) деформации являются результатом полученных травм и последствием их неправильного лечения.
В основе этих деформаций, по мнению большинства авторов, лежит поражение седалищного нерва или его ветвей. Доля повреждений седалищного нерва среди повреждений нервных стволов нижних конечностей составляет 0,84– 9,4%.
Основной причиной нарушения функции конечности при повреждении периферических нервов является нейрогенная деформация. При этом в 60–65% случаев данные деформации являются следствием тяжелых травм периферических нервов, а в 35–40% обусловлены неправильной лечебной тактикой. К сожалению, лечение пациентов с деформациями стопы сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов, частота которых варьирует от 6 до 50%.
Проведенный анализ лечения 161 пациента, из них у 73 методом анкетирования по AOFAS, дополненный клиническим осмотром и анализом ходьбы у 19 пациентов до операции и в отдаленный период в 42 случаях, говорит о высокой частоте развития вторичных деформаций в отдаленном периоде. Мозаичное поражение нескольких групп мышц, неправильно выбранная тактика лечения без учета риска развития вторичных деформаций в связи с ростом ребенка и выраженным мышечным дисбалансом неумолимо приводят к повторным оперативным вмешательствам и психологической травме пациента.
С целью адекватного выбора метода лечения больным было проведено комплексное предоперационное обследование, включавшее в себя клинический, рентгенологический, электрофизиологический и биомеханический методы.
Основным преимуществом биомеханического метода, несомненно, является отсутствие связи обследуемого с регистрируемой аппаратурой и полная пространственная картина произведенного исследования. Данные исследования позволили оценить степень поражения мышц, изменения в костно-суставных элементах и функциональное состояние поврежденной конечности, что в дальнейшем повлияло на выбор вида оперативного лечения.
Нейрогенные деформации чаще всего являются следствием повреждения периферических нервов как непосредственно от травмы, так и при черепно-мозговых травмах и повреждениях позвоночника. По нозологическим единицам пациенты распределились следующим образом: 105 (65%) — вследствие повреждения периферических нервных стволов, 18 (11%) — миелодисплазия, 8 (5%) — травма позвоночника, 7 (5%) — черепно-мозговая травма, 5 (3%) — новообразования, 2 (1%) — полиомиелит, 16 (10%) — прочие деформации.
Показания к оперативному лечению определялись индивидуально и зависели от продолжительности денервации мышц и тяжести повреждения. В тех случаях, когда сроки от момента травмы не превышали 6 месяцев, пациентам проводили операцию на поврежденном нерве.
Сухожильно-мышечная транспозиция является «золотым стандартом» в комплексном лечении нейрогенных деформаций стоп. Операция заключается в замене парализованных мышц на не парализованные мышцы с последующим их переучиванием; за счет улучшения мышечного баланса восстанавливается функция поврежденной конечности. Ее эффективность целиком зависит от правильности выбора мышц для пересадки и нового места ее крепления, а также послеоперационного восстановительного лечения. Однако лечение пациентов с нейрогенными деформациями стоп вследствие нарушения функции нервов нижних конечностей, а также вторичными деформациями после проведенных СМТ остается одной из сложных задач детской травматологии и ортопедии. Несмотря на достижения в лечении повреждений нервов и реабилитации данной категории больных, их количество не снижается и сохраняется на одном уровне.
