Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о плоско-вальгусной деформации стоп 11
1.2. Хирургическое лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей 25
1.2.1. Сухожильно-мышечная пластика в хирургии плоско-вальгусной деформации стоп 28
1.2.2. Операции на костных структурах 33
1.2.3. Применение аппаратов внешней фиксации 36
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследований 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы исследований 42
2.2.1. Физикальное обследование больных 42
2.2.2. Рентгенография 45
2.2.3. Фотоплантография 47
2.2.4. Электромиография 49
2.2.5. Подография 51
2.2.6. Гониометрия 53
2.2.7. Стабилометрия 54
2.3. Методика статистической обработки результатов исследования 56
Глава 3. Наша классификация плоско-вальгусной деформации стоп 59
3.1. Истинно врожденная плоско-вальгусная деформация стоп 61
3.2. Миелодиспластическая плоско-вальгусная деформация стоп 63
3.3. Вторичная плоско-вальгусная деформация стоп 70
Глава 4. Хирургическое лечение плоско-вальгусной деформации стоп у детей 72
4.1. Схема дифференцированного подхода к коррекции плосковальгусной деформации стоп и компьютерная программа выборатактики лечения 72
4.2. Предоперационная подготовка 77
4.3. Усовершенствованный способ хирургического лечения и его техническое обеспечение 81
4.4. Послеоперационное ведение больных 91
4.4.1. Иммобилизационный период 92
4.4.2. Постиммобилизационный период 94
Глава 5. Результаты хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стоп 101
5.1. Клиническая оценка 106
5.2. Фотоплантография 108
5.3. Рентгенография 112
5.4. Электромиография 115
5.5. Подография 117
5.6. Стабилометрия 118
5.7. Ошибки и осложнения 120
Заключение 125
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Библиографический указатель 137
- Современные представления о плоско-вальгусной деформации стоп
- Фотоплантография
- Миелодиспластическая плоско-вальгусная деформация стоп
- Схема дифференцированного подхода к коррекции плосковальгусной деформации стоп и компьютерная программа выборатактики лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Плоскостопие занимает до 26,4% среди всей ортопедической патологии и от 31% до 81,5% среди деформаций стоп (Краснов А.Ф. с соавт., 1998; Конюхов МЛ. с соавт., 2003; Баиндурашвили А.Г., 2006; Abdel-Fattah М.М. et. al., 2006; Leung А.К. et. al., 2006; Pfeiffer M. et. al., 2006). Оно поражает в основном лиц молодого возраста.
Врожденная плоско-вальгусная деформация стоп также не является редким диагнозом. По данным разных авторов, она составляет от 2,8%» до 11,9% среди всех деформаций стоп и изначально связана с нарушением формы и расположением костей стопы (Бродко Г.А., 1991; Гафаров Х.З., 1995; Краснов А.Ф. с соавт., 1998; Конюхов М.П. с соавт., 2005; Blasier D., 1995; Drennan J.C., 1995; Bosker B.H. et. al., 2007). Плоско-вальгусная деформация стоп может достигать тяжелой степени, вызывая не только выраженный косметический дефект, но и значительные функциональные нарушения нижней конечности. Инвалидизация молодого трудоспособного населения и невозможность несения службы в армии является важной социальной проблемой (Гафаров Х.З., 1995; Конюхов М.П. с соавт., 2003).
Данная проблема является одной из наиболее сложных в ортопедии. Это связано, прежде всего, с полиэтиологичностью заболевания и системным характером поражения. Кроме того, отсутствует обоснованный подход к выбору дифференцированной тактики лечения деформации; низка эффективность консервативной терапии при выраженных степенях деформации; высока травматичность применяемых хирургических способов и, как следствие, отмечается большое количество осложнений и неудовлетворительных результатов после лечения; отсутствует комплексная предоперационная подготовка и послеоперационное лечение.
Взгляд на плоско-вальгусную деформацию стоп, как на системное поражение опорно-двигательной системы, а не локальное поражение стоп отображен в литературе лишь в единичных работах (Макарова М.С., 1985; Донсков В.И., 2000; Шишкина А.А., 2000; Конюхов М.П. с соавт, 2003; Brantingham J.W. et. al., 2007). При тщательном обследовании больных практически всегда выявляются признаки дизрафического статуса и неврологическая симптоматика. Данный факт можно отнести к отягощающему моменту при лечении плоско-вальгусной деформации стоп.
Неэффективность мероприятий консервативного лечения при П-Ш степенях плоско-вальгусной деформации связана с выраженным многокомпонентным характером поражения стопы, следствием которого является не только уплощение сводов, но и отклонение биомеханической оси голеностопного сустава в подтаранном сочленении.
Разнообразие причин, вызывающих деформацию, определяет необходимость разработки индивидуального подхода для лечения каждой группы больных, который должен учитывать этиологию заболевания, возраст больного, степень деформации и состояние сухожильно-мышечной системы. В нем должны быть предусмотрены характер, объем вмешательств и их последовательность.
Исходя из высокой значимости функций стопы для организма, значительной доли данной патологии среди других ортопедических заболеваний и социального фактора, актуальной представляется необходимость разработки целостного комплекса мероприятий для эффективной коррекции плоско-вальгусной деформации стоп.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с миелодиспластической плоско-вальгусной деформацией стоп за счет применения усовершенствованного
7 способа хирургического вмешательства и модифицированного нами комплекса мероприятий пред- и послеоперационного ведения больных.
Задачи исследования:
Предложить и обосновать рабочую классификацию плоско-вальгусной деформации стоп, основанную на этиологическом принципе и выраженности функциональных нарушений.
Разработать и внедрить в клиническую практику схему дифференцированного подхода к коррекции плоско-вальгусной деформации стоп у детей и соответствующую компьютерную программу.
Усовершенствовать разработанный в клинике способ хирургического лечения миелодиспластической плоско-вальгусной деформации стоп у детей и его техническое обеспечение.
Изучить динамику анатомических и функциональных показателей нижних конечностей больных детей при применении различных методов лечения.
Определить эффективность усовершенствованного способа хирургического лечения миелодиспластической плоско-вальгусной деформации стоп у детей с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Предложена новая рабочая классификация плоско-вальгусной деформации стоп у детей, основанная на этиологическом принципе.
Разработана дифференцированная тактика поэтапного лечения детей с плоско-вальгусной деформацией стоп на основании предложенной классификации в зависимости от этиологии заболевания, возраста больных, степени выраженности деформации и состояния сухожильно-мышечной системы.
Впервые разработана и внедрена компьютерная программа выбора тактики лечения плоско-вальгусной деформации стоп.
Усовершенствован способ хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей, основанный на тонизирущей пластике передней большеберцовой мышцы (рационализаторское предложение № 502 от 21.03.2006). Улучшено техническое обеспечение предложенной операции за счет использования инструментов, разработанных и внедренных нами в клинике (рационализаторские предложения № 505 и № 506 от 04.04.2006).
Доказана высокая эффективность усовершенствованного способа хирургического лечения с последующим комплексом восстановительных мероприятий в лечении детей с миелодиспластической плоско-вальгусной деформацией стоп.
Практическая значимость
Предложенный комплекс диагностических методов, новая рабочая классификация позволяют ускорить и улучшить процесс обследования детей с плоско-вальгусной деформацией стоп.
Схема дифференцированного подхода к коррекции плоско-вальгусной деформации стоп с соответствующей компьютерной программой способствует объективизации выбора способа лечения.
Усовершенствованный способ хирургического лечения, основанный на тонизации передней большеберцовой мышцы, а так же технические приемы позволяют сохранить натяжение сухожилия, предупредить некроз ладьевидной кости, уменьшить травматичность и время вмешательства.
Дополнение хирургического лечения в до- и послеоперационных периодах адаптированным к возрасту больных комплексом восстановительных мероприятий позволяет улучшить функцию нижних конечностей и повысить качество жизни пациентов.
9 Внедрение результатов исследования
Схема дифференцированного подхода к коррекции плоско-вальгусной деформации стоп с соответствующей компьютерной программой, усовершенствованный способ хирургического лечения и разработанные инструменты и полезная модель внедрены в работу детского ортопедического отделения Клиник Самарского государственного медицинского университета, хирургического отделения ММУ «Городская детская больница №2» города Самары и отделения детской травматологии и ортопедии МУЗ «Городская клиническая больница №5 «МедВАЗ»» города Тольятти, что подтверждено актами внедрения.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004»: «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», проводимой в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (Курган, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 8 в центральной печати. Получен Патент РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
10 Диссертация изложена на 171 странице (из них текста 136 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 195 отечественных и 123 зарубежных источников. Иллюстрации: 9 таблиц и 48 рисунков.
Положения, выносимые на защиту:
Рабочая классификация шюско-вальгусной деформации стоп основывается на этиологическом принципе и степени выраженности функциональных нарушений нижних конечностей.
Выбор тактики лечения зависит от тяжести поражения нижних конечностей и осуществляется с помощью компьютерной программы.
Усовершенствованный способ лечения с соответствующим техническим обеспечением и комплексом послеоперационных восстановительных мероприятий улучшает' отдаленные результаты лечения детей с миелодиспластической плоско-вальгусной деформацией стоп.
Современные представления о плоско-вальгусной деформации стоп
Вопрос о деформации стопы, именуемой pes planus et valgus, представляется одним из наиболее популярных. Ему посвящен значительный объем научно-практической литературы, как отечественной, так и зарубежной. «Казалось бы, что не осталось ни одной мелочи в данном вопросе, которая не была бы разработана, однако тому, кто погрузится в это море литературы, с полной очевидностью предстанет вся незаконченность наших исканий в области причины плоско-вальгусной стопы, патологоанатомических ее проявлений и тех лечебных мер, которые исходят из неясности двух первых статей». Так начинается статья Г.И. Турнера, написанная в 1926 году, и посвященная проблеме плоско-вальгусной деформации стоп (ПВДС). Необходимо отметить, что по отношению к данной патологии цитата остается актуальной по сегодняшний день.
Несмотря на огромное количество изысканий, посвященных данной проблеме, этиопатогенез заболевания окончательно не выяснен, причины развития деформации разнообразны, в литературе нет единого мнения о понятии «врожденная плоско-вальгусная деформация стопы». Все это снижает достоверность прогноза течения заболевания. Кроме того, не выработана единая классификация и единый подход к лечению данной деформации.
Врожденные и приобретенные деформации стоп - наиболее распространенные ортопедические заболевания. Плоскостопие в доле ортопедической патологии стоп по данным различных авторов составляет от 6,9 до 70% случаев (Яременко Д.А., 1984; Андрианов В.Д. с соавт., 1988; Гафаров Х.З., 1995; Краснов А.Ф. с соавт., 1998; Конюхов М.П. с соавт., 2005; Blasier D., 1995; Harzerosch G., 1998; Levy J.C. et. al., 2006; Pfeiffer M. et. al., 2006). По данным обращения в амбулаторную сеть, Л.А. Попова (1979) отмечает плоскостопие в 33,7% случаев, ПВДС в 36% среди всех деформаций стоп. Особенно часто эта патология встречается у маленьких детей, достигая 81,2% от общего числа обследованных (Яралов-Яралянц В.А., 1976; Боярская В.П. и др., 1979), занимая по частоте 3-е место среди врожденных и 2-е среди статических нарушений опорно-двигательной системы (Яралов-Яралянц В.А., 1976). По данным различных авторов, врожденная плоско-вальгусная деформация стоп с вертикальным расположением таранной кости у детей встречается в 1,4 - 18% случаев деформаций стоп (Зацепин Т.С., 1956; Куслик М.И., 1960; Годунов С.Ф., 1968; Мирзоева И.И., 1980; Садофьева В.И., 1986; Юмашев Г.С., 1983; Макарова М.С., Конюхов М.П., 1990; Colton, 1973; Luhmann S.J. et. al., 2000; Bosker B.H. et. al., 2007).
Стопа играет важную роль в функции передвижения, являясь точкой опоры и, кроме того, выполняет амортизационную и статико-динамическую функции. Сводчатое строение и рессорная функция стопы позволяют оградить жизненно важные органы и функции организма от сотрясения и ударов о площадь опоры во время ходьбы, бега и прыжков (Вреден P.P., 1936; Куслик М.И., 1960).
Любая деформация стоп, достигая тяжелой степени, вызывает не только косметические уродства, но и значительные нарушения функции конечности. Особенно это актуально для плоско-вальгусной деформации стоп, так как, кроме уплощения продольного свода стопы, она проявляется в виде пронации по продольной оси в сагиттальной плоскости, проходящей через подтаранный сустав (Шапошников Ю.Г., 1997; Bresnahan Р., 2000; Ledoux W.R., SangeorzanB.J., 2004; Bethien R.A. et. al., 2007). Это клинически проявляется в виде нарушения баланса в системе «таранная - пяточная кость», следствием которого является отклонение биомеханической оси голеностопного сустава. М.П. Конюхов, В.И. Садофьева (1979) отмечали изменение положения пяточной кости в качестве первичного фактора, только в последующем приводящего к патологии в других суставах стопы.
Симметрично расположенная биомеханическая ось является клинически важным признаком сбалансированного состояния заднего отдела стопы и голеностопного сустава. Хорошо сбалансированная система пяточной части стопы служит амортизатором опорных реакций и обеспечивает симметричную передачу нагрузки на кости голени. Основными регуляторами баланса этой системы являются, в первую очередь, передняя и задняя большеберцовые мышцы, а также длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель первого пальца. Именно поэтому при лечении необходимо добиваться восстановления биомеханической оси голеностопного сустава и выравнивания опорной реакции по внутреннему и наружному краю стопы (Янсон Х.А., 1975, 1977; Поваре З.В., 1991; Cashmere Т. et. al., 1999; Van Boerum D.H., Sangeorzan B.J., 2003; Hof A.L. et. al., 2005; Uchiyama E. et. al., 2006). К предрасполагающим факторам развития деформации данные авторы относят высокое положение общего центра тяжести тела, прохождение его проекции кнутри от задней точки опоры стопы, наклонное положение таранно-пяточного сустава во фронтальной плоскости, малую площадь опоры подошвенной поверхности стопы, вальгусную деформацию голени.
Единое мнение о причинах возникновения ПВДС отсутствует. При анализе литературы выявляется множество различных точек зрения на причины развития плоско-вальгусной деформации стоп. Основной чертой данного заболевания является его полиэтиологичность.
К основной причине плоскостопия относят конституциональную слабость связочно-мышечного комплекса, особенно при наличии таких предрасполагающих факторов, как избыточный вес, ношение нерациональной обуви, длительное пребывание на ногах, хроническую перегрузку стоп (Турнер Г.И., 1926; Богданов Ф.Р., 1953; Александров Г.Н., 1953; Фридланд М.О., 1954; Зацепин Т.С., 1956; Куслик М.И., 1960; Чаклин В.Д., 1964; Крамаренко Г.Н., 1970; Усоскина Р.Л., 1979; Буланова И.В., 1984; Яременко Д.А., 1984; Макарова М.С., 1985, 1990; Ставская Е.А., 1987; Волков М.В., 1989; Ковалев E.B., 1989; Конюхов М.П., 2002; Niedereker К., 1959; Striker S.J., Rosen E., 1997; Kodros S.A., Dias L.S., 1999; Giorgi P.L., 2007; Wolf S. et. al., 2007).
Фотоплантография
Нами использовался в работе метод компьютерной фото планто графи и с использованием зеркального столика, предложенный ООО «Интурспорт» (Ярославль) (рис. 4). Его отличительной особенностью является возможность переноса изображения опорной поверхности стопы, характеризующего всю совокупность рельефа мягких тканей ее подошвенной поверхности в горизонтальной плоскости, в виде цифрового изображения.
Аппарат комплектуется программным обеспечением, которое позволяет произвести обработку полученных данных с последующей их интерпретацией в автоматическом режиме. Заключение оформляется в форме таблицы (рис. 5) К положительным моментам данной методики можно отнести высокую информативность, быстроту выполнения, высокую точность, простоту сохранения архивных данных и их последующего использования. Методика настолько проста в использовании, что выполнять исследование и производить расчет параметров может средний медицинский персонал, что является положительным моментом при массовых осмотрах.
Компьютерная фотоплантография позволяет оценить основные подометрические параметры стоп: длину, ширину, форму стопы; коэффициенты распластанности переднего отдела стопы и продольного уплощения; углы Шопарова сустава, отклонения первого пальца, позиционной установки пяточной кости в подтаранном суставе; определять высоту свода стопы. Оценка степени уплощения делается по расположению границ зоны анемии. Таким образом, данное исследование позволяет провести экспресс-диагностику практически всех компонентов плоско-вальгусной деформации стоп.
На разных этапах лечения произведено 167 исследований у 61 пациента (122 стопы).
Электромиография - функциональный метод исследования, который наряду со всеми известными клиническими приёмами обследования, помогает уточнить, объективно верифицировать диагноз, позволяет в динамике определить последовательность функциональных изменений в мышце на отдельных периодах реабилитации пациента (Юсевич Ю.С, 1976; Умханов Х.А., 1990).
В нашем исследовании использовали методику функциональной (динамической) электромиографии. Её проводили на компьютерно-аппаратном комплексе "МБН-БИОМЕХАНИКА", который предназначен для регистрации и клинического анализа движений здорового и больного человека с различной патологией опорно-двигательной и нервной систем.
В комплексе "МБН-БИОМЕХАНИКА" применяется метод предварительного усиления, оцифровки и кодирования сигнала с помощью портативного блока на пациенте, что позволяет избежать большинства помех. Запись миограммы проводилась при помощи биполярных электродов, выполненных в едином стандарте, соответствующем зарубежным. Миографический датчик состоит из колодки с выступающими электродами, кабеля и разъема типа LEMO. Электроды представляют керамические таблетки диаметром 1 см с хлор-серебряным покрытием. Межэлектродное расстояние составляет 15-20 мм. Конструктивно электрод выполнен в виде плоской чашечки, заполняемой специальным гелем. Миографический датчик ставится на кожу над наиболее выступающей частью выбранного брюшка мышцы или в соответствии со стандартной схемой. Перед установкой датчик и кожу нужно обработать спиртом. Регистрацию колебаний биопотенциалов мышц проводили одновременно с исследованием на подометрической дорожке (рис. 6).
Миелодиспластическая плоско-вальгусная деформация стоп
Обычно данную деформацию выявляли непосредственно после рождения. К истинно врожденной ПВДС (4 пациента — 5,5%) была отнесена ригидная деформаций стопы при невозможности ее пассивной коррекции; значительном нарушении конгруэнтности суставных поверхностей; наличии подошвенной выпуклости; отведения (более 15) и пронации переднего отдела стопы; вальгусного (более 15) положения пятки.
При изучении рентгенограмм отмечали положение оси таранной кости, приближающееся к вертикальному (таранно-берцовый угол до 150, таранно-пяточный 50-70), признаки ее вклинения между ладьевидной и пяточной костями, признаки артроза сочленений стопы. Кроме того, отмечались подвывихи ладьевидной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях; величина продольного свода 180 градусов или угол открыт в тыльную сторону; эквинусное (до 30) положение пяточной кости.
На фотоплантографии (рис. 16) определялось отсутствие опоры на пятку и передний отдел стопы. Коэффициент продольного уплощения составлял в среднем 2,4±0,2 (контроль 0,7±0,15).
При клиническом и биомеханическом исследованиях отмечали выраженные нарушения фаз шага в виде: укорочения периода опоры (до 45±1,3%), удлинение периода переноса; увеличение длительности цикла шага до 1,5±0,16 (контроль 1,03±0,12); коэффициента асимметрии походки до показателя явной хромоты (12±1,25%, контроль 2,3±1,1%). Перекат и опора осуществлялись пациентом через средний отдел стопы. Пятка в опоре не участвовала. По данным функциональной электромиографии отмечали выраженное нарушение биоэлектрического профиля и снижение вольтажа потенциалов до 45±1,33 мВ (контроль 166,1±6,1 мВ) передней большеберцовой мышцы (рис. 17). Миелоднсіїластическая илоско-вальгусная деформация стон (на фоне «дизрафического статуса») Данная группа больных включала 101 человека. Из них хирургическому лечению подверглось 59 человек; изолированному консервативному 42 человека.
Характерными признаками миелодиспластической ПВДС или «вторично врожденной» (Шапошников Ю.Г., 1997), в отличие от истинно врожденной, является отсутствие ригидной деформации стопы и выраженного нарушения конгруэнтности суставных поверхностей при значительном снижении продольных сводов стоп и вальгусном отклонение пяточной кости. К причинам развития данной деформации относятся пороки развития ЦНС, проявляющиеся в виде миелодисплазии и дизрафии спинного мозга (Шамбуров Д.А., 1960; Боярская В.П. с соавт., 1979; Усоскина Р.Л., 1979; Доносов В.И., 2000; Храброва В.Г., Корниясова Е.В., 2006). Поражение структур спинного мозга происходят в ранние периоды эмбриональной жизни. Следовательно, деформация имеет характер врожденной патологии.
При клиническом осмотре определяли степень ригидности деформации и возможность ручной коррекции, подвижность в голеностопном суставе и сочленениях стопы в различных плоскостях. Визуально изучали особенности статики и ходьбы больного. Нами было отмечено, что без нагрузки стопа имеет правильную форму и хорошо выраженные своды. Деформация не ригидная. При статической нагрузке на конечность происходит пронация стопы в подтаранном сочленении. Отмечается позиционная вальгусная установка пятки до 15, отведение до 15 и пронация переднего отдела стопы. Деформация выявляется в возрасте 8-12 месяцев после начала самостоятельной ходьбы.
При анализе рентгенограмм мы выявляли: горизонтальное положение оси таранной кости, которая не «проваливалась» между пяточной и ладьевидной костями (таранно-берцовый угол составлял 100-115, N=90-100; таранно-пяточный 30-40, N=20-40); отсутствие эквинусной установки пяточной кости (пяточный угол составлял от 0 до 20, N=25-30); начальные признаки артроза сочленений стопы; значение угла продольного свода 135-180 (N=125), никогда не открыт в тыльную сторону.
На основании фотоплантографии (рис. 18) отмечали: отсутствие подсводного пространства, опору на всю поверхность стопы; наружную девиацию переднего отдела стопы; вальгусное отклонение первого пальца стопы 15±2,2 (контроль 5,9±1,2); вальгусное отклонение пяточной кости составило 15,5±0,9 (контроль 1,7±0,5). Коэффициент продольного уплощения
Схема дифференцированного подхода к коррекции плосковальгусной деформации стоп и компьютерная программа выборатактики лечения
Больные групп «А», «В2», «С», исходя из более тяжелого поражения конечности, нуждаются в раннем хирургическом лечении. Больным, относящимся к группе «В1», должно проводиться консервативное лечение по причине отсутствия выраженной ригидной деформации стопы и компенсированного нарушения функции конечности. Как правило, эта группа больных имеет деформацию стоп соответствующую I-II степени.
При ранней диагностике с рождения до года всем больным проводили этапные редрессации с применением либо циркулярных гипсовых повязок, либо ночных лонгет (в зависимости от выраженности ригидности деформации стопы). При типичной фиксированной деформации не всегда удается устранить деформацию. Однако этапные коррекции позволяют облегчить проведение последующего хирургического вмешательства.
Последовательность применения способов хирургического лечения больных с истинно врожденной и вторичной ПВДС, как правило, совпадают и по объему вмешательств на стопах, и по срокам их применения. Это связано с тем, что группу лечившихся в клинике с вторичной плоско-вальгусной деформацией стоп составили в основном пациенты, у которых деформация развивалась на фоне нейромышечных заболеваний (ДЦП, полинейропатия). Соответственно, тяжесть состояния определялась поражением ЦНС, что требовало для эффективной коррекции деформации более объемных вмешательств. К тактике ведения пациентов с плоско-вальгусной деформацией стоп, развившейся на фоне гормональных нарушений, укорочений и деформаций конечностей и после травмы, следует подходить строго индивидуально и дополнять лечение мероприятиями, позволяющими изначально устранить первопричину заболевания.
У больных группы «В2» тяжесть заболевания обусловлена тем, что деформация стоп обусловлена миелодисплазией поясничного сегмента. Однако в отличие от истинно врожденной ПВДС, такие факторы, как отсутствие выраженного нарушения взаимоотношения костей скелета стопы, ее ригидной деформации и удовлетворительное состояние сухожильно-мышечного комплекса голени позволяет эффективно корригировать деформацию посредством изолированного применения сухожильно-мышечной пластики, обходясь без вмешательства на костных структурах стопы вплоть до 10-11-летнего возраста. По нашим данным, у детей этой группы только после 10-11-летнего возраста наступают выраженные нарушения биоэлектрического профиля сводоподдерживающих мышц и подометрических параметров фаз шага. Завершение к 11-12 летнему возрасту энхондрального окостенения костей предплюсны (Гафаров Х.З., 1995) позволяет применять вмешательства на костных структурах стопы.
Пациенты группы «В1» с момента установки диагноза получают полный комплекс консервативных мероприятий, применяемых в клинике, с частотой 2-3 раза в год. Особо следует отметить необходимость применения процедур направленных на улучшение микроциркуляции в спинном мозге и стимуляцию проводимости импульсов по нервным стволам.
При неэффективности проводимых консервативных мероприятий, больным с миелодиспластической ПВДС без выраженных функциональных нарушений рекомендуется применение предложенного в клинике способа тонизирующей пластики передней большеберцовой мышцы.
На основании предложенной классификации и схемы дифференцированного подхода к коррекции плоско-вальгусной деформации стоп, нами была разработана компьютерная программа выбора тактики лечения детей с плоско-вальгусной деформацией стоп.
При её создании использовалась программа для создания презентаций «Power Point - 2000», которая является одним из компонентов пакета программ «Microsoft Office». Выбор данного пакета был обоснован тем, что он наиболее широко используется в работе большинства пользователей персональных компьютеров; требует немного места на диске и нетребователен к параметрам системного блока (может использоваться даже на достаточно устаревших машинах); при определенных вариантах сохранения может использоваться без предустановленного пакета программ «Microsoft Office».
Интерфейс программы (рис. 24) представляет собой набор слайдов, в основе которых лежит клиническая, рентгенологическая и биомеханическая картина имеющейся деформации; предложенная рабочая классификация ПВДС и схема дифференцированного подхода к коррекции плоско-вальгусной деформации стоп. Все слайды, на основании определенного алгоритма, соединены друг с другом посредством перекрестных ссылок, которые активизируются посредством активных кнопок, расположенных на поле слайда.
![Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4713/202658.png "Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы [Электронный ресурс] Платонов Степан Михайлович")
