Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 CLASS Обзор литературы CLASS 13
1.1. Определение, этиология, распространённость, патогенез и классификация двигательных расстройств при ДЦП 13
1.2. Понятие, этиология, патогенез, классификация и лечение мобильной формы ЭПВДС у детей с ДЦП 1
1.2.1. Понятие, этиология, патогенез и классификация эквинусной контрактуры при ДЦП 15
1.2.2. Лечение детей с эквинусной деформацией стопы при ДЦП 17
1.2.3. Этиология, патогенез, распространённость, классификация и клиническая картина ЭПВДС при ДЦП
1.2.4. Хирургическое лечение пациентов с МЭПВДС при ДЦП 24
Глава 2 Материал и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных больных 42
2.1.1. I группа (с применением КОПК) 42
2.1.2. II группа (с применением КОПК и ВАПС) 44
2.2. Характеристика методов исследования 46
2.2.1. Клинический метод исследования 46
2.2.2. Методы лучевой диагностики 51
2.2.3. Электрофизиологический метод исследования 60
2.2.4. Статистический метод исследования 61
Глава 3 Результаты обследования больных 62
3.1. Результаты обследования пациентов I группы 62
3.1.1. Результаты клинического обследования пациентов 62
3.1.2. Результаты обследования пациентов методами лучевой , диагностики
3.1.3. Результаты обследования пациентов с помощью электромиографии
3.2. Анализ результатов обследования пациентов I группы с
помощью корреляционного метода
3.2.1. Анализ корреляций между параметрами в рамках , определённых методов исследования
3.2.2. Анализ корреляций между параметрами разных исследований
3.2.3. Анализ полученных корреляционных данных в ракурсе R патогенеза МЭПВДС
3.3. Результаты обследования пациентов II группы 85
3.3.2. Результаты обследования пациентов с помощью метода „ ,
3.3.1. Результаты клинического обследования пациентов 85
Результаты обследования пациент функциональной рентгенографии.
Глава 4 Методики оперативного лечения 89
4.1. Ортопедические операции 88
4.1.1. Сухожильно-мышечные пластики 89
4.1.2. Оперативные вмешательства, стабилизирующие Qft тазобедренный сустав
4.1.3. Коррекция наружноротационной контрактуры в тазобедренном суставе 91
4.1.4. Коррекция недостаточности активного разгибания голени . 91
4.2. Нейроортопедические операции 91
4.3. Способы оперативной реконструкции МЭПВДС 92
4.3.1. Способы хирургического устранения спастической Q9 эквинусной контрактуры
4.3.2. Способы оперативной коррекции МЭПВДС 95
4.4. Общие принципы комплексного многоэтапного хирургического подхода к лечению пациентов с ДЦП и место в нём реконструктивного оперативного лечения мобильной формы ЭПВДС
Глава 5 Результаты лечения больных 105
5.1. Результаты лечения пациентов I группы 105
5.1.1. Анализ клинических результатов лечения 105
5.1.2. Анализ результатов лечения с помощью методов лучевой 11 п диагностики
5.1.3. Анализ результатов лечения с помощью 11Q электромиографического метода
5.2. Результаты лечения пациентов II группы 133
5.2.1. Анализ клинических результатов лечения 133
5.2.2. Анализ результатов лечения с помощью метода функциональной рентгенографии
5.3. Ошибки и осложнения оперативного лечения 148
Заключение 158
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список использованной литературы 181
- Лечение детей с эквинусной деформацией стопы при ДЦП
- Клинический метод исследования
- Результаты обследования пациентов II группы
- Способы оперативной коррекции МЭПВДС
Введение к работе
Актуальность исследования
Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из важнейших проблем детской ортопедии в связи с высокой частотой и значительным процентом инвалидности детей при данном заболевании. Частота патологии составляет от 1,6:1000 (Blair Е., et al., 1997; Bjomson К., et al., 2007) до 5,9:1000 (Бадалян Л.О., 2001) новорожденных. Раннее выявление и этапное лечение больных с заболеваниями ортопедо-неврологического характера является важнейшим фактором профилактики развития тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата (Мирзоева И.И., Головина М.М., 1993).
Эквино-плано-валыусная деформация стопы (ЭПВДС) является самой частой патологией последней у детей и подростков с ДЦП и встречается у этой категории больных в 25,0% случаев (Bennet G.C. et al., 1982). У пациентов с наиболее распространённой формой заболевания - спастической дипле-гией — данная деформация стопы выявляется в 42,0% случаев (O'Connell Р.А., 1998). Помимо значительного косметического дефекта и трудностей в пользовании обувью, указанная патология является причиной ухудшения и без того существенно изменённых двигательных возможностей больных (Bourelle S. et al., 2004).
Используемые рентгеновские методы обследования не отражают в полной мере истинную картину нарушения взаимоотношения костей стопы в суставах предплюсны и голеностопном суставе. Они также не визуализируют опору таранной кости (ОТК) вследствие двухмерного принципа построения изображения. Согласно мнению ряда авторов (Baumann J.U., 1970; Keats S., 1970), именно на достижение полноценной поддерживающей функции sustentaculum tali и должно быть направлено хирургическое лечение мобильной эквино-плано-валыусной деформации стопы (МЭПВДС) в первую очередь. Отсутствует единый подход к оценке данных рентгенографии (Noritake К., Yoshihashi Y., Miyata Т., 2005; Dogan A. et al., 2006). Не прослеживается кор- реляционная связь между данными клинического обследования и показателями рентгенологической ангулометрии (Andreacchio A. et al., 2000; Yoo W.J. et al., 2005). Стандартные методы компьютерно-томографического обследования не способны в полной мере отобразить все ключевые патологические изменения анатомии стопы, поскольку выполняются при отсутствии воздействия веса тела пациента на последнюю. Вместе с тем известно, что МЭПВДС проявляется исключительно в ортостатическом положении. Литературные данные о применении компьютерно-томографического обследования в диагностике указанной патологии у детей с ДЦП отсутствуют. Обозначенные недостатки лучевых методов диагностики определяют необходимость поиска более совершенных способов обследования костно-суставного аппарата заднего отдела стопы (Mosca V.S., 1995).
К настоящему времени предложено значительное количество методик хирургической коррекции МЭПВДС у больных ДЦП (Ryerson E.W., 1923; Grice D.S., 1952; Baker L.D., Hill L.M., 1964; Silver CM. et al., 1967; Evans D., 1975; Dennyson W.G., Fulford G.E., 1976; Crawford A.H., Kucharzyk D.R.R., Bilbo J., 1990; Koman L.A., Mooney J.F. Ill, Goodman A., 1993; Mosca V.S., 1995; Jeray К J., Rentz J., Ferguson R.L., 1998; Conti S.F., Wong Y.S., 2002). Вместе с тем, имеется большое количество публикаций, в которых приводятся данные о существенном количестве удовлетворительных и неудовлетворительных результатов оперативного лечения (Janes Р.С., Stevens P.M., 1988; Pirani S.P., Tredwell S.J., Beauchamp R.D., 1990; Noritake K., Yoshihashi Y., Miyata Т., 2005; Yoo W.J. et al., 2005; Scott S.M. et al., 2006). Используемые хирургические методики или недостаточно патогенетически обоснованы (Ra-gab А.А., Stewart S.L., Cooperman D.R., 2003), или направлены на устранение, преимущественно, одного из компонентов деформации (Renshaw T.S. et al., 1995), или являются довольно травматичными (Kuhns С.A. et al., 2003). Часто они основываются на обездвиживании одного или нескольких суставов стопы, что приводит в отдалённой перспективе к развитию клинико- -7-рентгенологических явлений дегенеративного артроза в смежных уставах, болевому синдрому и ухудшению двигательных возможностей пациентов (Saltzman C.L. et al., 1999). Чёткие показания к хирургическим вмешательствам зачастую не разработаны. Отсутствует эффективная оперативная методика, позволяющая корректировать все элементы деформации стопы без утраты движений в каких-либо суставах.
Таким образом, несмотря на многолетнее изучение проблемы МЭПВДС у пациентов с ДЦП, существует значительное количество пробелов, связанных с её патогенезом, диагностикой и хирургическим лечением, что определяет актуальность дальнейших исследований.
Цель исследования — разработка тактики патогенетически обоснованного ортопедо-хирургического лечения мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у больных детским церебральным параличом.
Задачи исследования:
1. Уточнить клинико-рентгенологическую характеристику мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у пациентов с детским церебральным параличом.
Разработать новую методику компьютерно-томографической диагностики мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы.
Уточнить патогенез эквино-плано-вальгусной деформации стопы при детском церебральном параличе.
Усовершенствовать имеющиеся и разработать новые методики оперативного лечения больных детским церебральным параличом с мобильной эквино-плано-вальгусной деформацией стоп и показания к ним, учитывая возраст пациентов и степень тяжести анатомо-функциональных нарушений в стопах.
Изучить результаты лечения больных, оперированных с использованием различных методик. Проанализировать ошибки и осложнения. -8-Научная новизна результатов исследования:
В результате проведённых исследований выявлено, что самой частой жалобой пациентов, ограничивающей их возможности передвижения, являлось выраженное ощущение усталости в нижних конечностях, возникающее в процессе ходьбы. Жалоба данного характера имела место у 87,0% больных младшей группы и 87,9% пациентов старшей.
Разработана новая методика компьютерно-томографического функционального исследования стоп, подтверждённая положительным решением на выдачу патента РФ на изобретение, и приставка к компьютерному томографу для моделирования воздействия ортостатической нагрузки на стопы больного, подтверждённая патентом Российской Федерации на полезную модель.
Установлено, что валыусное положение пятки (ВПП) у пациентов младшего возраста обусловлено ротацией пяточной кости вокруг вертикальной оси на уровне подтаранного сустава (ПТС). Выявлено также, что ключевым звеном в процессе прогрессирования ЭПВДС у больных ДЦП является индуцированное тракционным воздействием спастичной трёхглавой мышцы голени (ТМГ) вовлечение таранно-пяточного комплекса в порочный круг.
Разработан новый способ оперативного лечения МЭПВДС у пациентов с ДЦП, позволяющий осуществлять коррекцию всех элементов деформации, но сохраняющий подвижность во всех суставах стопы, подтверждённый патентом Российской Федерации на изобретение.
Предложен новый способ выполнения внесу ставного артродеза ПТС, направленный на коррекцию МЭПВДС, подтверждённый патентом Российской Федерации на изобретение.
6. Установлено, что устранение МЭПВДС приводит к статистически достоверному расширению двигательных возможностей больных.
7. Доказано, что для устранения МЭПВДС у больных ДЦП корриги рующая остеотомия пяточной кости (КОПК) является оптимальным методом оперативного лечения, поскольку не сопровождается, в отличие от внесус- тавного артродеза подтаранного сустава (ВАПС), потерей функции последнего, при сопоставимом клиническом и рентгенологическом результатах обоих оперативных вмешательств.
Практическая значимость работы:
Наличие у подавляющего количества пациентов выраженного, вне зависимости от возраста, ощущения усталости в нижних конечностях, значительно ограничивающего их способности к передвижению, является дополнительным веским аргументом в отношении целесообразности устранения МЭПВДС и важным критерием эффективности хирургического лечения.
Выявленная прямая сильная зависимость патологических изменений костно-суставного аппарата стопы от эквинусной контрактуры в голеностопном суставе позволяет рассматривать ЭПВДС как единую ортопедическую патологию последней и определяет комплексный подход к её оперативному лечению.
Применение предложенных способов хирургической реконструкции и стабилизации стопы в виде КОПК и ВАПС позволяет, в рамках комплексного подхода к устранению контрактур и деформаций у больных ДЦП, значительно расширить возможности пациентов к освоению ходьбы.
Использование у пациентов с ДЦП разработанных КОПК и ВАПС позволяет существенно уменьшить количество рецидивов и сократить сроки лечения.
Применение предложенной КОПК позволяет достигать такого же кли-нико-рентгенологического результата лечения, как использование ВАПС, сохраняя при этом функцию последнего, что позволит избежать дегенеративного артроза смежных суставов и, связанного с ним болевого синдрома в голеностопном суставе и суставах средне-переднего отдела стопы в отдалённой перспективе.
6. Выявленная сопоставимость реконструктивных возможностей и эффективности КОГЖ и ВАПС оставляет возможность применять у ограниченного контингента больных с избыточным весом и сомнительной перспективой передвижения без посторонней помощи технически более лёгкое (по сравнению с КОГЖ) хирургическое вмешательство в виде ВАПС.
Основные положения, выносимые на защиту:
Выявленная в процессе исследования высокая частота уже в раннем детском возрасте таких жалоб, как выраженное ощущение усталости в нижних конечностях и болевой синдром в стопах и мышцах голеней, возникающих при ходьбе, являются существенным дополнительным аргументом в пользу оперативной тактики лечения ЭПВДС у пациентов с ДЦП.
Обнаруженная сильная прямая зависимость степени патологических изменений костно-суставного аппарата стопы от выраженности эквинуснои контрактуры в голеностопном суставе определяет комплексный хирургический подход к лечению МЭГТВДС, как к многокомпонентной ортопедической патологии последней.
КОГЖ является наиболее патогенетически обоснованным методом устранения МЭГТВДС, поскольку позволяет достигать высокой степени коррекции клинико-рентгенологических нарушений в стопе, но не сопровождается утратой функции ПТС.
Использование КОГЖ даёт возможность в комплексе с устранением контрактур и деформаций проксимальных отделов нижних конечностей значительно расширить двигательные возможности больных.
Применение ВАПС, обладающего сопоставимыми с КОГЖ возможностями коррекции клинических и рентгенологическаих элементов деформации стопы при технически сравнительно более лёгком выполнении, позволяет использовать его в качестве операции выбора лишь при лечении пациентов с избыточным весом и сомнительными перспективами освоения ходьбы без посторонней помощи.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на конференции молодых учёных северо-западного отделения РАМН в рамках Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикация результатов
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в центральном медицинском журнале, рекомендованном ВАК для материалов по кандидатским диссертациям, 5 материалов тезисов.
Получен патент РФ на изобретение №2311145 от 27.11.2007 «Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей».
Получен патент РФ на изобретение №2372041 от 10.11.2009 «Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей».
Получен патент РФ на полезную модель №83394 от 10.06.2009 «Приставка к компьютерному томографу для моделирования ортостатической нагрузки».
Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2008150240/14(065941) от 18.12.2008 «Способ диагностирования нефиксированной (мобильной) плоско-вальгусной деформации стоп».
Автор лично принимал участие в лечении 45 (86,5%) больных.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 201 странице текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических реко- мендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 218 источников (из них 34 - на русском языке и 184 — на английском языке). Иллюстрирована 21 рисунком и 29 таблицами.
Лечение детей с эквинусной деформацией стопы при ДЦП
Эквинусная деформация стопы у больных ДЦП характеризуется сочетанием контрактуры ТМГ и её повышенного тонуса. Поэтому в лечении данных пациентов можно выделить два стратегических направления: I — снижение тонуса спастичных мышц, заинтересованных в формировании контрактуры, II - устранение ретракции. По мнению некоторых авторов (Данилов А.А., Горелик В.В., 2005), развитие рецидива эквинусной деформации стопы после выполнения хирургических вмешательств на сухожильном аппарате без устранения гипертонуса является закономерным результатом компенсаторной нейрофизиологической реакции сегментарного аппарата.
Снижение тонуса ТМГ осуществляется с помощью как консервативных, так и оперативных методов лечения.
Консервативные методы лечения детей с эквинусной деформацией стопы при детском церебральном параличе
Одним из способов нехирургического снижения мышечного тонуса и коррекции эквинусной контрактуры является методика этапных гипсовых коррекций (Ненько A.M., 1995; Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г., 1996; Domagalska М. et al., 2006; McNee А.Е. et al., 2007). Насильственное растяжение и фиксация мышцы уменьшают выраженность её рефлекса растяжения (Phillips W. E., Audet M., 1990; Ricks N.R., Eilert R.E., 1993), а значит и тонуса. Возможности методики снижаются с возраста 6-8 лет (Sussman M.D., Aiona M.D., 2004), когда коллагеновые волокна начинают замещать эластиновые.
Выраженный недолгий тонуспонижающий эффект оказывает блокада двигательных точек ТМГ химическими реагентами: спиртом, новокаином и фенолом (Пигин В.М., 1982; Tardieu G., Tardieu С, Hariga J., 1972; Bodine-Fowler S.C. et al., 1996; Koman L.A., Moony J.F., Smith B.P., 1996; Loubser P.G., 1997; Viel E. et al., 2003; Cullu E., Ozkan I., Culhaci N., Bulent A., 2005). Однако в последнее время наиболее широкое применение в лечении локальной спастичности нашли препараты ботулотоксина типа А — «Диспорт» и «Ботокс» (Koman L.A., Moony J.F. Ill, Smith В., 1993; El О. et al., 2006; Satila H. et al., 2008; Ward A.B., 2008). Их действие вызывает в 80,0-95,0% случаев (Лильин Е.Т., 2008) локальную химическую денервацию посредством преси-наптической блокады ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, что приводит к нарушению передачи импульса в спазмированную мышцу в течение 3-6 месяцев (Mooney J.F.III, Koman L.A., Smith В.Р., 2003). Вместе с тем, в последние годы стали появляться публикации, согласно которым после раннего лечения детей с ДЦП инъекциями препаратов ботулотоксина типа А были выявлены признаки нарушения роста мышц и их функции в отдалённые сроки (Gough М., Fairhurst С, Shortland А.Р., 2005).
К методам снижения глобальной спастичности (в том числе и ТМГ) относится интратекальное введение миорелаксанта «Баклофен» (Albright A.L., Cervi A., Singlrtary J., 1991; Russman B.S., 2008). Действие его основано на угнетении рефлексов на спинальном уровне стимуляцией тормозных ГАМК р-рецепторов (Miller F., 2005). Использование метода сдерживается рядом технических трудностей, а также развитием в 15,0-20,0% случаев осложнений - ликвореи и менингита (Miller Н., 1992; Albright A.L., 1996).
Нейроортопедические методы лечения детей с эквинусной деформацией стопы при детском церебральном параличе
Одним из способов снижения функционально значимого глобального мышечного гипертонуса (в том числе и ТМГ) является дорзальная селективная ризотомия, основанная на принципе деафферентации мышц. В 1982 году WJ.Peacock и L.J.Arens опубликовали модификацию операции, которая и нашла в дальнейшем наиболее широкое применение (Steinbok P. et al., 1997; Wright F.V. et al., 1998; Kim D.S. et al., 2002; McLaughlin J. et al., 2002; Engs-berg J.R. et al., 2006; Nordmark E. et al., 2008). В частности, пересечение гиперактивных фасцикул корешков L5-S], иннервирующих икроножную мышцу, вызывает значительное понижение её тонуса (Умнов В.В., 2007). A.L.Albright (1990) приводит данные о неизменности первично достигнутого результата лечения у 95,0% больных в течение 15 лет.
Селективная невротомия двигательных ветвей общего болынеберцо-вого нерва используется с целью устранения функционально вредной спа-стичности ТМГ. Вариант оперативного вмешательства по M.Sindou (Sindou М., Biol S.C., Mertens P., 1988) наиболее широко применяется в клинической практике в настоящий момент (Buffenoir К. et al., 2004; Sindou М.Р., Simon F., Mertens P., Decq P., 2007; Deltombe Т., Jamart J., Hanson P., Gustin Т., 2008). Рассекают часть аксонов мотонейронов нерва, вызывая частичный двигательный паралич мышцы, и часть его афферентных волокон, которые формируют проприоцептивную систему поддержания мышечного тонуса (Feve А. et al., 1997; Baroncini М. et al., 2008). Разные механизмы эфферентной и афферентной реиннерваций обусловливают длительное понижение тонуса в результате деафферентации на фоне постепенного восстановления мышечной силы в результате эфферентной реиннерваций. Существенное увеличение амплитуды тыльной флексии стоп, исчезновение или резкое уменьшение спастичности ТМГ, а также улучшение параметров ходьбы в результате операции отмечают многие авторы (Sindou М., Mertens P., Jeanmonod D., 1990;
Ортопедические методы лечения детей с эквинусной деформацией стопы при детском церебральном параличе
Определение степени вовлечённости головок ТМГ в процесс формирования эквинусной контрактуры имеет первостепенное значение для выбора методики её устранения (Miller F., 2005). С целью выяснения влияния анатомических составляющих ТМГ на ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе применяют тест Сильвершельда (SilfVerskiold N., 1923), основанный на том, что икроножная мышца является двусуставной. Поэтому, если эквинусная контрактура преимущественно обусловлена влиянием икроножной мышцы, то при пассивном сгибании коленного сустава она должна полностью корригироваться (тест положительный). Камбаловидная мышца является односуставной, поэтому пассивное сгибание в коленном суставе не влияет на её анатомическую длину. Частичное или полное отсутствие устранения эквинусной контрактуры при выполнении теста Сильвершельда (тест отрицательный) будет свидетельствовать о том, что в процесс вовлечена вся ТМГ. По результатам теста можно определить предпочтительный вариант оперативного вмешательства: или один из вариантов хирургической изоляции икроножной мышцы — при положительном тесте, или — удлинение пяточного сухожилия — при отрицательном (Aiona M.D., Sussman M.D., 2004).
Клинический метод исследования
Заключался в определении следующих параметров:
анамнестические данные;
жалобы;
неврологическая симптоматика;
психологический статус;
двигательные возможности;
локальный статус.
На основании анализа полученных анамнестических данных и неврологического статуса больного определяли этиологию и форму заболевания согласно классификации A.Ford в модификации К.А.Семеновой (1972).
Необходимым считали установить наличие/отсутствие следующих жалоб: локальные боли в стопах, локальные боли в мышцах голеней, ощущение усталости в нижних конечностях при ходьбе.
Важное значение придавали наличию/отсутствию у пациентов общемозговой неврологической симптоматики в виде гиперкинезов и мозжечковых расстройств, которые существенно лимитировали двигательные возможности и, во многом, определяли способ передвижения обследованных.
Большое значение придавали умственному развитию и психологическому статусу больных в ракурсе послеоперационной двигательной реабилитации. Пределом степени умственного развития, при которой ортопедическая коррекция была возможной, считали дебильность лёгкой степени. Адек -47-ватность реакции пациента на проводимые медицинские и реабилитационные манипуляции должна была являться обязательным условием. Желательна была хорошая социальная адаптация больного в семье.
Двигательные возможности пациентов определяли в зависимости от степени двигательных нарушений согласно шкале локомоторных функций L.J.Arens в модификации А.Ю.Степаненко (1995) (табл. 3).
Определение локального статуса включало:
клиническую оценку движений в голеностопном суставе;
клиническая оценка деформации стопы;
Клиническая оценка движений в голеностопном суставе включала определение амплитуды исключительно пассивных движений. Определение амплитуды активных движений не производили по причине её недостаточной достоверности у пациентов с ДЦП, что в основном было связано с наличием коконтракции, патологических синергии и явлений ложного паралича мышц-антагонистов, что не позволяло больным совершать целенаправленные самостоятельные движения. Значительные трудности при определении амплитуды активных движений у пациентов с ДЦП, особенно младшего возраста, возникали также вследствие лабильности волевой и психо -48 эмоциональной сфер и отсутствия возможности продолжительно сосредотачиваться на выполнении двигательных актов. По выше обозначенным причинам наблюдалось существенное варьирование полученных данных при многократных измерениях, выполняемых у одного и того же больного, в связи с чем они не могли быть подвергнуты объективной оценке.
Контрактурой считали связанное с анатомическим укорочением мышц уменьшение амплитуды движения, совершаемого в суставе пассивно, ниже нормы, присущей данному суставу. Ограничение амплитуды пассивного движения в суставе ниже нормы, обусловленное повышенным тонусом мышц, являющихся антагонистами по отношению к мышцам, совершающим данное движение, считали патологической установкой.
Определение степени вовлечённости в формирование эквинусной контрактуры икроножной мышцы проводили с помощью теста N.Silverskjold: сравнивали амплитуду пассивной тыльной флексии в голеностопном суставе при пассивном сгибании до 90 и разгибании до 0 в коленном суставе. Если в первом случае (при устранении влияния ретрагированной икроножной мышцы) амплитуда разгибания в голеностопном суставе не соответствовала норме, то это свидетельствовало об укорочении всех головок ТМГ и наличии тотальной не корригируемой контрактуры. При коррекции амплитуды пассивной тыльной флексии при согнутом до 90 коленном суставе до нормальной величины контрактуру определяли как корригируемую, обусловленную ретракцией икроножной мышцы. Амплитуду движений в голеностопном суставе измеряли с помощью нейтрального (ноль-проходящего) метода, расценивая 20-30 тыльного сгибания (разгибание) и 40-50 подошвенного сгибания (сгибание) как нормальные показатели (Маркс В.О., 1981).
Клиническую оценку деформации стопы производили в положении пациента «лёжа» и «стоя». В положении больного «лёжа» стопу оценивали по следующим характеристикам:
объём движений в ПТС и ТПЛС;
возможность пассивной коррекции компонентов деформации стопы.
Результаты обследования пациентов II группы
У обследованных обеих групп со стороны нижних конечностей были выявлены такие характерные для ЭПВДС при ДЦП жалобы, возникавшие в процессе ходьбы, как болевой синдром в стопах и/или голенях и ощущение усталости в нижних конечностях. В обеих группах больных первый имел место в 6 случаях (31,6%), а второй - в 12 (63,2%). У всех пациентов жалобы носили двухсторонний характер.
Оценка клинической картины МЭПВДС представлена в таблице 14.
Выполненные на основании данных приведённых в таблице, статистические расчёты не выявили межгрупповой разницы между какими-либо параметрами, поскольку во всех без исключения случаях имевшиеся различия носили случайный характер (Р 0,05). Указанные расчётные статистические данные свидетельствовали в пользу полной однородности клинического материала. Средние значения ВГШ, отведения средне-переднего отдела стопы и амплитуды пассивного тыльного сгибания в голеностопном суставе значительно выходили за пределы нормальных значений во всех без исключения случаях.
Результаты обследования пациентов с помощью метода функциональной рентгенографии
Рентгенологическое обследование с применением метода функциональной рентгенографии было выполнено на дооперационном этапе всем 19 па -87-циентам. Данные ангулометрии, выполненной по боковым и передне-задним
рентгенограммам стоп, представлены по обеим группам в таблицах 15 и 16.
Анализ данных таблиц 15 и 16 показал отсутствие статистически достоверной групповой разницы (Р 0,05) между средними значениями всех без исключения рентгенологических углов, что свидетельствовало в пользу полной однородности рентгенологического материала. Средние значения всех без исключения рентгенологических углов значительно выходили в обеих группах за рамки их нормальных показателей.
Качественная оценка соотношений костей в ТПЛС в обеих рентгеновских проекциях и ПКС в передне-задней рентгеновской проекции на этапе дооперационного обследования представлена в таблице 17.
Способы оперативной коррекции МЭПВДС
Данное оперативное вмешательство было выполнено у 52 пациентов (79 стоп) от 3 лет 3 месяцев до 17 лет (средний возраст составлял 7 лет 11 месяцев). Распределение больных по половому признаку было следующим — по 26 человек женского и мужского пола. У 27 пациентов операция была произведена на обеих стопах.
КОПК являлась принципиально новым в хирургии МЭПВДС оперативным вмешательством (патент Российской Федерации на изобретение №2311145 от 27.11.2007 г.), основанным на принципе реконструкции всех компонентов указанной деформации стопы без обездвиживания каких-либо суставов последней.
Показания к операции - наличие у больного ДЦП мобильной формы ЭПВДС с отсутствием ПСС и ВПП свыше 10.
Оперативное вмешательство выполняли из двух разрезов по внутренней и наружной поверхности стопы. После дугообразного (вершиной — краниаль-но) разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и тыльной фасции стопы длиной 3-5 см по внутреннему отделу стопы, в направлении от заднего края внутренней лодыжки до ТПЛС, производили мобилизацию сухожилия задней болыпеберцовой мышцы путём продольного рассечения на значительном протяжении её синовиального влагалища и поперечного рассечения удержи-вателя сухожилий сгибателей. Затем таким же образом мобилизовали лежащие ниже и глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя первого пальца. Все сухожилия брали на держалки. После этого выполняли капсулотомию ТПЛС с таким расчётом, чтобы на sustentaculum tali остался мощный фрагмент капсулы, который прошивали толстой лавсановой нитью и брали на зажим. Затем выполняли передне-внутреннюю артротомию ПТС, суставные фасетки которого необходимо было визуализировать для выбора оптимального направления плоскости будущей остеотомии. После защиты подошвенного сосудисто-нервного пучка поднадкостнично выделяли те участки пяточной кости (по внутренней и подошвенной её поверхностям), где планировали выполнить пересечение последней. Фигурную ступенчатую остеотомию пяточной кости по внутренней её поверхности осуществляли ос-теотомом в три приёма: сначала пересекали участок кости между задней и средней фасетками, затем участок под sustentaculum tali, и в заключение выполняли поперечную остеотомию. Из дугообразного продольного разреза колеи, подкожной жировой клетчатки и тыльной фасции по наружному отделу стопы длиной 3-4 см в проекции заплюсневой пазухи и по ходу сухожи -97 лий малоберцовых мышц последние мобилизовали путём продольного рассечения на значительном протяжении их синовиальных влагалищ и поперечного пересечения нижнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц и крестообразной связки. Взяв сухожилия на держалку, выполняли передне-наружную артротомию ПТС. Необходимым элементом операции являлось полное пересечение межкостной таранно-пяточной связки, что позволяло точно определить дистальную границу ПТС. После этого поднадкостнично выделяли область потенциальной остеотомии по наружной и нижней поверхностям пяточной кости. При этом особое внимание уделяли полному поперечному пересечению длинной подошвенной связки, потому что даже незначительное количество её сохранившихся волокон могло, как показала практика, создать существенные препятствия для последующего смещения фрагментов кости. Далее выполняли поперечную остеотомию пяточной кости перпендикулярно её оси, параллельно щели ПКС и во встречном направлении по отношению к остеотомии, произведённой из внутреннего доступа (рис.4). Полученный в результате выполненных множественных остеотомии фрагмент пяточной кости, включающий sustentaculum tali, транспонировали с помощью лопаток Буяльского и лавсановой нити (прошитой через фрагмент капсулы ТПЛС, прикрепляющийся к ОТК) кнутри, кверху и ротировали кнаружи. Цель данных смещений - расположить sustentaculum tali таким образом, чтобы создать надёжную опору под головку и шейку таранной кости, что, в свою очередь, нормализовало соотношение костей в ПТС и ТПЛС и (при условии отсутствия эквинусной контрактуры) предотвращало рецидив деформации стопы. Фрагменты пяточной кости после их смещения на необходимую величину фиксировали 1-2 спицами Киршнера. Иногда фиксировали теми же спицами и ТПЛС (рис.5). Перед тем, как наглухо ушить раны, выполняли укрепление внутреннего отдела капсулы выше обозначенного сустава её дубликатурой 2-4 швами с помощью толстых лавсановых нитей.
