Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
1.1. Особенности анатомии стопы у больных врожденной косолапостью 8
1.2. Основные принципы лечения врожденной косолапости 13
1.3. Принципы оперативного лечения и профилактики рецидива приведения переднего отдела стопы у больных с врожденной косолапостью 15
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 20
2.1. Характеристика больных 20
2.2. Клинико-рентгенологическая характеристика деформации стоп у больных с врожденной косолапостью 20
2.3. Методы хирургической коррекции приведения переднего отдела стопы у больных с врожденной косолапостью 29
2.4. Методы исследования 30
ГЛАВА III. Обоснование применения метода дистракционного уд линения I плюсневой кости в комплексном лечении больных с рецидивной врожденной косолапостью 36
3.1. Общее обоснование удлинения I плюсневой кости 36
3.2. Особенности закрытой коррекции элементов деформации стоп аппаратом Г. А. Илизарова у больных с рецидивной врожденной косолапостью 38
3.3. Факторы, препятствующие полноценной коррекции длины и формы плюсневых костей при их клиновидном удлинении по
Г. А. Илизарову у больных с врожденной косолапостью 46
3.4. Техника применения метода дистракционного "возвратного" удлинения I плюсневой кости у больных с врожденной косо лапостью 51
ГЛАВА IV. Сравнительные результаты оперативного лечения 55
больных с врожденной рецидивной косолапостью
Заключение 74
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список используемой литературы
- Особенности анатомии стопы у больных врожденной косолапостью
- Принципы оперативного лечения и профилактики рецидива приведения переднего отдела стопы у больных с врожденной косолапостью
- Клинико-рентгенологическая характеристика деформации стоп у больных с врожденной косолапостью
- Особенности закрытой коррекции элементов деформации стоп аппаратом Г. А. Илизарова у больных с рецидивной врожденной косолапостью
Введение к работе
Врожденная косолапость - одна из наиболее частых скелетно-мышечных аномалий [113, 164, 159]. Она составляет от 3 до 5% всех ортопедических заболеваний и входит в группу заболеваний рецидивирующих во время роста опорно-двигательного аппарата [73, 82, 70, 27, 14, 13, 2, 91, 53, 74, 40, 62, 88, 66, 79, 30, 31, 152, 158, 134, 127].
Клинические проявления косолапости обусловливаются тяжестью поражения и характером изменения элементов деформации стопы. Традиционные (консервативные и оперативные) методы лечения врожденной косолапости дают существенный процент полных и частичных рецидивов, из которых наиболее часто возникает рецидив приведения переднего отдела стопы - до 70-80% в общей структуре рецидивов. Поиск наиболее оптимального метода оперативного лечения рецидива переднего отдела стопы у больных врожденной косолапостью остается одной из актуальных проблем ортопедии.
Таким образом, все вышесказанное оправдывает исследования и разработку новых методов оперативного лечения врожденной косолапости.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение анатомо-функциональных результатов комплексного хирургического лечения деформации стоп у больных рецидивной врожденной косолапостью путем дистракционного восстановления длины I плюсневой кости.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании клинической и рентгенологической картины изучить характер деформации костей стопы у больных врожденной рецидивной косолапостью.
Изучить причины рецидива приведения переднего отдела стопы при кор-ригирующе-удлиняющих остеотомиях I-V плюсневых костей у больных с рецидивной врожденной косолапостью.
Разработать способ комплексного хирургического лечения деформации стоп у больных с рецидивной врожденной косолапостью, предусматривающий оптимальное восстановление анатомии переднего отдела стопы.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с рецидивной врожденной косолапостью и определить эффективность комплексного метода их хирургического лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Исследован, разработан и научно обоснован принципиально новый метод лечения для предупреждения рецидивов переднего отдела стопы за счет восстановления анатомических взаимоотношений в переднем отделе стопы, что позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического комплексного лечения деформации стоп у больных врожденной косолапостью с использованием дистракционного удлинения I плюсневой кости.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Усовершенствован метод дистракционного "возвратного" удлинения I плюсневой кости у больных врожденной рецидивной косолапостью. Успешная клиническая апробация метода на 62 пациентах позволяет ее рекомендовать для широкого применения в специализированных клиниках ортопедического профиля.
АПРОБАЦИЯ Метод внедрен в работу и применен в травматолого-ортопедическом отделении ГУЗ ККБ и ГБ № 11 г. Барнаула.
6 СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Устьянцев, В. И. Опыт лечения врожденной косолапости / В. И. Устьянцев,
A. А. Коломиец, И. В. Афанасьев // Ортоп. травматол. - 1991. - № 3. - С. 29-
31.
Характерные рентгенологические изменения формы и длины костей стопы при врожденной косолапости / И. В. Афанасьев, А. А. Коломиец // Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф.: г. Ленинск-Кузнецкий, 2001. С. 114-115.
Афанасьев, И. В. Характерные изменения формы и длины костей стопы при врожденной косолапости / И. В. Афанасьев, А. А. Коломиец // Актуальные вопросы практической медицины: Сб. науч. тр. -Барнаул, 2001. С. 85-87.
Афанасьев, И. В. Профилактика рецидива приведения переднего отдела стопы при врожденной косолапости / И. В. Афанасьев, А. А. Коломиец //Актуальные вопросы практической медицины: Сб. науч. тр. - Барнаул, 2001. С. 87-88.
Афанасьев, И. В. Удлинение I плюсневой кости в комплексном хирургическом лечении врожденной косолапости / И. В. Афанасьев, А. А. Коломиец,
B. И. Савенко // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл.: В 2-х
т. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 24-25.
Афанасьев, И. В. Профилактика рецидива приведения переднего отдела стопы у больных врожденной косолапостью / И. В. Афанасьев, А. А. Коломиец// VIII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл.: В 2-х т. Самара, 2006. Т. 1.С. 129-130.
Коломиец, А. А. Коррекция и профилактика приведения переднего отдела стопы при оперативном лечении больных с рецидивной врожденной косолапостью / А. А. Коломиец, И. В. Афанасьев // Гений ортопедии. 2006. - № 4. -
C. 69-74.
8. А. с. № 1828748 В. И. Устьянцев, И. В. Афанасьев. Способ лечения врож
денной косолапости у детей младшего возраста. 21.05.90 г.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ,
ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Укорочение костей внутреннего края стопы при рецидивной врожденной косолапости, являясь причиной рецидива приведения переднего отдела стопы, обусловлено преимущественным укорочением I плюсневой кости и в меньшей степени укорочением I клиновидной и ладьевидной костей.
Корригирующее удлинение I-V плюсневых костей в аппарате Илизарова за их дистальные отделы у детей с рецидивной врожденной косолапостью не гарантирует адекватного удлинения I и других плюсневых костей по причине перерастяжения суставов среднего отдела стопы.
У больных с рецидивной врожденной косолапостью III-IV степени при комплексном хирургическом лечении деформации стопы в аппарате Илизарова удлинение I плюсневой кости наиболее перспективный метод восстановления ее анатомии и профилактики рецидива приведения переднего отдела стопы.
Особенности анатомии стопы у больных врожденной косолапостью
Клиническая диагностика врожденной косолапости у новорожденных не представляет затруднений ввиду характерной картины. Косолапость — врожденная деформация стопы, проявляющаяся подошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе (эквинусом), опущением наружного края стопы (супинацией), приведением переднего отдела стопы (аддукцией). Клинические проявления косолапости обусловливаются тяжестью поражения и характером изменения элементов деформации стопы.
Долгие десятилетия данные о деформации костей и патологии мягкотка-ного комплекса стопы почерпывались при постмортальном исследовании умерших больных, страдающих врожденной косолапостью [84, 56, 43, 145, 103]. Рентгенологическое исследование стоп оказалось достаточно эффективным, но только применительно к детям старшего возраста и взрослым. У новорожденных и детей первых трех лет жизни отсутствуют не только рентгентени костей, но и ядер их окостенения [68, 48, 39, 32, 33, 79].
Ультразвуковые методы исследования стали очередным этапом изучения патологической анатомии стоп у больных врожденной косолапостью. С помощью ультразвука стало возможным изучать различные элементы деформации костей. Однако, многократное наложение друг на друга контуров костей при отсутствии стандартных проекций не позволили разработать количественную оценку комплексной деформации костей [114, 128].
За последние 10-15 лет ситуация качественно изменилась. Первоначально магнитно-резонансная томография (МРТ), а затем спиральная компьютерная томография позволили получить плоскостные и объемные изображения не только комплексной деформации костей стопы, но и сухожилий, связок как у детей первых дней жизни, так и у взрослых [157, 122, 111, 162, 153, 117, 163, 100].
В современной литературе принято разделять стопу на 3 части [131, 140, 169, 116]. Передний отдел стопы располагается дистальнее предплюсно-плюсневого сустава (сустава Лисфранка) и состоит из плюсневых костей и фаланг пальцев. Средний отдел стопы - между суставами Лисфранка и Шопара и состоит из кубовидной, ладьевидной и трех клиновидных костей. Задний отдел стопы состоит из таранной и пяточной костей.
Одновременно (Рис.№1) выделяют наружный и внутренний лучи стопы, которые установлены по векторам силовых нагрузок, испытываемых ступней. Наружный луч состоит из пяточной, кубовидной и V плюсневой костей. Внутренний луч - таранной, ладьевидной, I клиновидной и I плюсневой костей. При этом наибольшая нагрузка на стопу приходится в трех точках (треугольник нагрузки): на головки I и V плюсневых костей, пяточный бугор. Максимальные угловые соотношения между костями стопы (Рис.№2) определены для таранно-пяточного угла - 20-40, таранно-плюсневого - 0-20 [131, 169, 116, 142, 149, 156, 104].
Рис.№ 2. Угловые соотношения между костями ступни здорового человека. (А - сустав Лисфранка, В - сустав Шопара) При клиническом описании деформации стопы принято выделять следующие элементы [131, 169, 149, 156]:
1. Приведение переднего отдела стопы (Metatarsus adductus) - медиальное отклонение переднего отдела ступни у предплюсне-плюсневого сустава (Рис.№3).
2. Варус (инверсия) пяточной кости - медиальное вращение пяточной кости на таранной через подтаранный сустав.
3. Супинация (инверсия) переднего и среднего отделов стопы (Metatarsus varus) - медиальное вращение переднего и среднего отделов стопы, за счет которого нагрузка при ходьбе приходится на наружный край стопы.
4. Таранно-ладьевидный подвывих - это медиальное отклонение ладьевидной кости в сочетании с содружественным отклонением кубовидной кости в пя-точно-кубовидном суставе (Рис.№4). При тяжелой деформации сопровождается передне-внутриротационным подвывихом таранной кости из вилки голеностопного сустава (т.е. вывихом стопы), а также почкообразной деформацией таранной кости за счет противодействия внутренней лодыжки.
Принципы оперативного лечения и профилактики рецидива приведения переднего отдела стопы у больных с врожденной косолапостью
Консервативные методы лечения врожденной косолапости для исправления деформации стопы используются со времен Гиппократа по настоящее время у детей первого года жизни [71, 32, 33, 79, 75]. Однако консервативным путем не удается достичь стопроцентного излечения и поэтому при неэффективности консервативного лечения требуется хирургическое вмешательство, которое показано, по данным различных авторов, в 15 - 50% случаев [24, 38, 67, 22,66,42,30,31,110, 108].
У детей до трех лет коррекция деформации стоп с фиксацией их гипсовыми повязками или ортопедическими шинами сочетается с мягкотканными операциями, а у детей старше трех лет - с различными операциями на костях стопы и голени [60, 28, 29, 86, 16, 42, 4, 17, 12, 30, 31, 89, 90, 161, 137, 146, 132, 150, 151, 155, 129, 143, 115, 124].
Начало хирургическому лечению врожденной косолапости положено в 1652 году, когда Isaak Minuius осуществил тенотомию ахиллова сухожилия при ВК. Thilenius в 1784, Sartorius в 1806 и Stromeyer в 1831 году широко проводили операции на ахилловом сухожилии. В дальнейшем подавляющее большинство авторов использовало Z-образное удлинение ахиллова сухожилия в комплексном хирургическом лечении врожденной косолапости [42, 4, 32, 33, 154].
Со времен Codivilla [115] для увеличения эффективности в комплекс оперативного лечения введены: рассечение подошвенного апоневроза и сухожилия мышцы, отводящей большой палец; удлинение сухожилий передней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца, длинного сгибателя пальцев, задней большеберцовой мышцы; мобилизирующие артротомии (капсулотомии) I плюсне-клиновидного, клиновидно-ладьевидного, Шопарова, таранно-пяточного и голеностопного суставов; подкожная (закрытая) Z-образная тенотомия ахиллова сухожилия [23, 42, 4, 17, 30, 31, 32, 33, 165, 129, 143]. При этом ряд авторов[137, 154, 173, 170, 147, 148] практиковали коррекцию элементов деформации стопы используя спицы, проведенные через пяточную кость и I-V плюсневые кости.
Большое количество полных и частичных послеоперационных рецидивов (до 30-50%) привело к внедрению в комплексное лечение врожденной косолапости пересадку сухожилий с временной фиксацией спицами костей стопы (особенно I плюсневой, клиновидной, ладьевидной и таранной костей) на срок до 3-6 месяцев после операции [19, 54, 11, 12, 77, 123, 158, 139, ПО, 143]. При этих методах операций в основном использовались сухожилия задней или передней большеберцовой мышцы. Трудности расчета направления и силы тяги пересаженных мышц не позволили решить проблему. Несмотря на снижение количества рецидивов врожденной косолапости до 20-30% появились другие формы деформации стопы (валыусная стопа, стопа-качалка), связанные с иной формой дисбаланса мышечного воздействия на стопу [166, 161]. Наиболее часто возникал рецидив приведения переднего отдела стопы, до 70-80% в общей структуре рецидивов [69, 70, 86, 172, 152].
Отдельное место занимает закрытая трансформация формы стопы у больных врожденной косолапостью аппаратом Г.А. Илизарова [97, 47, 82], в основе которой лежит принцип (закон) J. Wolff [175] о возможности изменения формы растущей кости за счет направленных на нее силовых нагрузок. Однако, как показал опыт, закрытая аппаратная коррекция формы стопы у детей старше 1 года в чистом виде без сочетания с тенотомиями, рассечением подошвенного апоневроза и т.д. приводит к полным и частичным рецидивам практически у 100% больных прямопропорционально тяжести деформации и возрасту пациента [83, 9, 92, 36, 37, 57, 26, 3, 109].
Таким образом, на различных этапах лечения больных врожденной косолапостью рецидив приведения переднего отдела стопы является не только наиболее частым (70-80%) в структуре всех рецидивов), но и одним из наиболее значимых. Приведение переднего отдела стопы усугубляет патологический дисбаланс мышечного воздействия на стопу, тем самым создавая условия для рецидива супинации и эквинуса стопы [69, 70, 132, 152].
Начиная с конца девятнадцатого столетия для исправления деформации стопы у больных врожденной косолапостью использовались остеотомии костей стопы. Так Gleich уже в 1893 описал исходы остеотомии пяточной кости, чтобы исправить деформацию стопы. Johanning J. [130] у детей младшего возраста при исправлении деформации стопы применял "вылущивание" кубовидной кости, т.е. укорачивание стопы по наружному краю.
У детей старшего возраста и взрослых на протяжении последних 50-60 лет для исправления приведения переднего отдела стопы большинством авторов применяются в различных вариантах остеотомии, "клиновидные остеотомии", "двойные остеотомии" (Рис. №5-7), "тройные остеотомии" (Рис.№8) наиболее часто медиальной клиновидной и кубовидной костей [21, 80, 77, 146, 136, 161, 105, 101, 135, 102, 106, 160, 171, 152, 150, 151, 107, 141, 168, 175, 144, 167, 121, 129, 130]. В общем контексте термин "клиновидная остеотомия" следует понимать как "корригирующая остеотомия" с внедрением костного клина. При "двойной остеотомии" за счет удаления клина из кубовидной кости и внедрения костных клиньев в клиновидную кость и, реже, основание I плюсневой кости укорачивается латеральный луч стопы с одновременным удлинением медиального луча стопы. "Тройная остеотомия" предусматривает дополнительную клиновидную корригирующую резекцию пяточной кости.
Клинико-рентгенологическая характеристика деформации стоп у больных с врожденной косолапостью
В основу работы положены данные о 125 больных с врожденной рецидивной косолапостью, прошедших лечение в краевой травматолого-ортопедической больнице. Основная группа составила 62 пациента (80 стоп), группа сравнения - 63 пациента (75 стоп). Группы укомплектовывались методом сплошной выборки пациентов, которым в процессе коррекции деформации стопы осуществляли дистракционное удлинение I и I-V плюсневых костей по методу Г. А. Илизарова. Количественный состав групп больных позволял проводить статистическую обработку результатов исследования, согласно современным требованиям. На догоспитальном этапе диагноз врожденной рецидивной косолапости подтвержден: анамнезом, данными объективного осмотра, медицинской документацией и данными рентгенографии стоп. У большинства пациентов рецидив деформации стоп наступил после оперативного лечения в различных клиниках страны.
Возраст. Возраст пациентов колебался от 1 года до 15 лет (табл. 1). В анализируемых группах установлено соответствие больных по возрастным интервалам от 1 года до 15 лет. В основной группе и группе сравнения преобладали больные в возрасте от 1 до 10 лет ( 87,0 %). Наибольшее количество ре-конструктивно-восстановительных операций по данным литературы [132, 116, 107] приходится на этот возрастной интервал.
Пол. Среди больных превалировали мужчины (табл. 2). В основной группе их было 44 (71%), в группе сравнения - 46 (73%), женщин было соответственно - 18 (29,0%) и 17 (27,0%) (р =0,798). Преобладание мужчин в структуре заболеваемости в целом характерно для врожденной косолапости [138, 119,118]. Таблица З
Распределение больных врожденной рецидивной косолапостью по форме поражения Группы больных Форма поражения Всего Односторонняя косолапость Двусторонняя косолапость 1. Основная- Абс. число- Р (%) 44 18 71,0 29,0 100 2.Сравнения- Абс. число- Р (%) 51 12 81,0 19,0 100 Pl-2 = 0,191 0,191 Форма поражения. Среди больных косолапостью статистически значимо превалировало одностороннее поражение стоп как в основной так и в группе сравнения, соответственно - 44 (71,0%) и 51 (81,0%). Группа пациентов с двусторонним поражением в различных клиниках обычно занимает не более 1/3 от общего числа всех пациентов с врожденной косолапостью [138, 119, 118].
Как следует из таблиц 1, 2 и 3, существенных различий между группами по полу и возрасту не было. Таким образом, по характеру заболевания, полу и возрасту основная и группа сравнения были сопоставимы.
Закрытая коррекция аппаратомОИлизаровабезготкрытого вмешательства наг . костях и суставах. Ахиллотомия по Байеру вкомплексе с коррекцией деформации стоп:, этапными гипсовыми повязками:
Основываясь, на данных опроса больного; осмотра и измерениям стоп; было; выявлено; что; все без исключения" больные, как в; основной; так и; в группе.сравнения, были оперированы в свое время по одной из вышеуказанных методик; операций (табл.4). У большинства; больных применялась операция; по? Зацепину: основнаягруппа- 37 стоп(40;7%), группа сравнения;- 30 стош.(36,6%)і Наштором месте по количеству операций стоит закрытая коррекция аппаратом Илизарова. стоп без;открытого вмешательства на;костях; и суставах: основная группа - 291 (31!,9%); группа сравнения - 21 (25 6%). Ахиллотомия по Байеру в, комплексе с методикой коррекции» деформации; стоп этапными гипсовыми5 повязками, представлена в; основной группе - 22 стопами (24,1%), группа! сравнения - 24 (29;3%). И.замыкает виды операций по их количеству - операция.по Cbdivilla: основнаягруппа- Зстопы(3 3%);. группа сравнения- 7 (8,5%);, В- целом ввозрасте от 1 до 3; лет для.мягкоткан 24 ных операций и закрытых аппаратных коррекций деформации характерен рецидив приведения переднего отдела стопы и других элементов деформации [83, 9, 36, 37, 69, 70, 57, 26, 87, 3, 109, 132, 172, 152, 143].
Таблица 5 Распределение больных врожденной рецидивной косолапостью по тяжести деформации стоп (по С. С. Беренштейну, 1983) Группы больных Тяжесть деформации Всего III степень IV степень 1. Основная -Абс. число- Р (%) 28 34 45,2 54,8 100 2. Сравнения- Абс. число- Р (%) 27 36 42,9 57,1 100
Pl-2 = 0,795 0,795 При распределении больных врожденной рецидивной косолапостью по тяжести деформации стоп мы пользовались классификацией С. С. Беренштейна [10], которая основывается на возможности одномоментной коррекции деформации: I степень - пассивной коррекцией можно добиться гиперкоррекции; II степень - при пассивной коррекции можно добиться среднего поло жения стопы; III степень - при пассивной коррекции удается устранить некоторые элементы косолапости; IV степень - при пассивной коррекции элементы косолапости не устра няются. В основной группе количество больных с III степенью деформации стоп было 28 (45,2%), в группе сравнения - 27 (42,9%), IV степень: основная группа - 34 (54,8%), группа сравнения - 36 (57,1%) (р=0,795).
Особенности закрытой коррекции элементов деформации стоп аппаратом Г. А. Илизарова у больных с рецидивной врожденной косолапостью
В анализируемых группах у всех больных врожденной косолапостью имелся рецидив приведения переднего отдела стопы. Данная патология сопровождается укорочением стопы по внутреннему ее краю, слагающемуся из суммарного укорочения костей внутреннего луча стопы, а именно: за счет линейного укорочения I плюсневой кости [15, 44, 80], деформации медиальной клиновидной и ладьевидной костей [55, 46, 44, 80, 30, 31], деформации шейки таранной кости [86, 1, 2, 44, 30, 31, 34].
Методы оперативного лечения врожденной косолапости с одномоментной коррекцией приведения переднего отдела стопы, включающие клиновидную резекцию кубовидной кости (укорочение наружного луча стопы) [101, 135, 102, 107], костнопластическое удлинение медиальной клиновидной кости внедрением в нее костного клина [146, 136, 105, 106, 160, 167, 171, 150, 151, 168, 176, 141], костнопластическое удлинение основания I плюсневой кости [121], выполнимы только при условии хорошей эластичности связок переднего и среднего отделов стопы, подошвенного апоневроза. Рецидивная деформация стопы после мягкотканных операций ввиду своей ригидности в принципе препятствует одномоментной коррекции и приводит к частым обширным некрозам мягких тканей внутреннего края стопы, лизису костных трансплантатов и рецидиву приведения переднего отдела стопы [51, 26]. Более того, в литературе отсутствуют данные о методах расчета величин резецируемого и внедряемого костных клиньев. Также отсутствуют данные о долевом участии в укорочении медиального луча стопы составляющих ее костей.
Лечебный эффект корригирующе-удлиняющей остеотомии I-V плюсневых костей по Г.А. Илизарову [85, 61, 109, 125, 126] при рецидивной врожден ной косолапости основан на клиновидном дистракционном их удлинении с восстановлением треугольника нагрузки стопы. Однако, и этот метод не лишен недостатков, о которых мы скажем ниже.
Изучив два столь разных подхода к коррекции приведения переднего отдела стопы, мы не смогли ответить на вопрос: "Что предпочтительнее удлинять, медиальную клиновидную или I плюсневую кость?". С этой целью мы провели дополнительные рентгенологические исследования анатомии стопы у больных врожденной косолапостью.
Нами обобщены данные и рентгенологического исследования деформации стоп у 44 больных с врожденной односторонней косолапостью IV степени, из них девочек было 16, мальчиков - 28. В возрастном интервале 1-3 года обследовано 12 пациента, 4-6 лет - 19, 7-14 лет - 13. Рентгенографию обеих стоп производили в стандартных прямой и боковой проекциях, на одинаковом расстоянии от трубки рентгенаппарата до стопы. Мы измеряли на здоровых и больных стопах длину диафиза в совокупности с их ядрами окостенения I и V плюсневых костей, диаметр диафиза I и V плюсневых костей в их средней трети, диаметр ядер окостенения медиальной клиновидной и кубовидной костей, расстояние между I плюсневой и таранной костями. Учитывая, что дети даже в пределах одной возрастной группы имели разные размеры стоп, разница показателей между здоровой и больной стопами пересчитывалась в процентах.
Нами установлено, что укорочение I плюсневой кости составляет от 54,9% до 59,1% , т.е. в среднем 57,2 % (р 0,05) от суммарного укорочения медиального луча стопы. Доля деформированных клиновидной и ладьевидной костей в укорочении менее значимы и составляет 23,6% и 19,2% соответственно.
Таким образом, с биомеханических позиций для коррекции и профилактики приведения переднего отдела стопы у больных врожденной косолапостью более целесообразно удлинение I плюсневой кости, как наиболее укороченной.
Техника закрытой коррекции деформации стоп по Г.А. Илизарову у больных с врожденной косолапостью [85, 3, 25, 35, 93,109, 125, 126] предусматривает постепенное устранение нескольких элементов деформации стоп с сохранением во время всего периода аппаратной фиксации осевой нагрузки на стопы.
Рецидивная деформация стоп ввиду своей повышенной ригидности требует большой жесткости конструкции аппарата. По этой причине у всех больных средне-нижние трети голеней фиксировали двумя парами перекрещивающихся спиц, которые укрепляли и натягивали в двух кольцевых базовых опорах.
Пяточную кость параллельно подошвенной поверхности фиксировали двумя перекрещивающимися спицами со встречными упорами. Их натягивали в полукольце АИ. Упоры препятствовали прорезыванию спицами пяточной кости.
Передний отдел стопы за дистальные части I-V плюсневых костей фиксировали двумя перекрещивающимися спицами. Эти спицы укрепляли и натягивали не в полукольце, а в кольце АИ. Кольцевая опора значительно увеличивала жесткость конструкции и позволяла посредством перемонтажа АИ без перепроведения спиц менять схемы конструкции аппарата. Некоторое снижение плотности костей стопы и ригидности ее связок по причине отсутствия нагрузки на стопу в процессе коррекции, на наш взгляд, лишь способствовали ее эффективности.
