Введение к работе
Актуальность работы. Новые условия функционирования российского здравоохранения, сложившиеся вследствие стремигельньж изменений в экономике нашей страны в последние десятилетия, определяются резким ростом стоимости медицинских услуг и дефицитом государственного финансирования. Это, в свою очередь, привело к снижению качества медицинской помощи и потере ее доступности (ИльинЛ.Г.,1994; КричапшВ.И. и соавт.1996; Галанова Г.И.,1997; Сквирская Г.П.,1998; Гончаренко В.Л., Шиляев Д.Р.,1999).
Необходимы новые подходы к управлению лечебно-диагностическим процессом, гарантирующие максимально эффективный путь ведения больного при минимально необходимых затратах, т.е. создание программы того, что делать, каким образом и с помощью каких инструментов обеспечить высокое качество оказываемой помощи (Леонтьев С.Л. и соавт.1996; Мыльникова И.С.,1996; ОкрепиловВ.В.,1998) .
Эта проблема актуальна и для травматологии- ортопедии, в частности при лечении больньж с деформациями стоп (Миронов СП. и соавт., 2000; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И.,2000).
Анализ литературы и практического опыта показывает, что качество и эффективность лечения пациентов с указанной деформацией далеко не всегда соответствуют современным требованиям, поскольку частота различных осложнений после хирургической коррекции остается еще высокой (Истомина И.С, 1980; Хералов А.К. и соавт., 1998; Носков В.К. и соавт., 1999; Паршиков М.В. и соавт., 2003; CrevoisierX. et al., 2001; Gill L. H, 2001 ).
За последние десятилетия отечественными и зарубежными ортопедами разработаны различные реконструктивные операции, каждая из которьж имеет как свои преимущества, так и недостатки по сравнению с другими, поэтому необходимы поиск и оценка наиболее эффективных из них с учетом анатомо-функциоиальньж особенностей строения стопы (Крамаренко Г.Н.,1975; Истомина И.С. и соавт., 2000; Агаджанян В.В. и соавт.,2002; Процко В.Г. и соавт., 2003; Ежов М.Ю., Шевц Р.Л.,2003; Barouk L..,2000; Jarde О. et al.,2001; Lundeen Я.Доэе J., 2001).
РОС. НАЦИОНАЛЬИАЯІ БИБЛИОТЕКА j
4 Для достижения прогресса в лечении пациентов с поперечным плоскостопием эту проблему следует решать с учетом новых экономических условий, а также рассматривать указанную патологию не как «локальный процесс», а в совокупности со всеми факторами, определяющими в той или иной мере гарантированно хороший конечный результат.
Результаты современных исследований показывают, что исходы лечения на 85% определяются соблюдением медицинской технологии и лишь на 15% -«человеческим фактором » (Deming W., 1986; Donabedian А, 1990; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И.,2000).
Целью настоящей работы явилось проектирование медицинской технологии лечения взросльж больньж с поперечным плоскостопием, hallux valqus на основе теоретической концепции управления качеством лечения и на изучении его результатов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Создать теоретическую концептуальную модель медицинского технологического процесса (МТП) - «Метод технологических карт».
-
На основе этой концепции разработать «Технологическую карту диагностики и лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus».
-
Провести анкетирование пациентов для изучения их потребностей в процессе лечения.
-
Разработать дифференцированный подход к оперативному лечению пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valqus и молоткообразной деформацией пальцев с учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп и степени выраженности деформации.
-
Для улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде обосновать оптимальные сроки ранней активизации пациентов (нагрузки на стопы).
-
Для объективной оценки эффективности лечения больньж разработать «Схему балльной оценки анатомо-функционального состояния стоп».
-
Провести анкетирование с целью оценки пациентами качества лечения.
-
Определить объективную характеристику опороспособности стоп в раннем послеоперационном периоде с применением компьютерной системы «BALANCE-TEST».
5 9. Оценить эффективность МТП при лечении больных с данной патологией с применением индикаторов качества.
Ю.Применить автоматизированный подход в технологии лечебно-
диагностического процесса при поперечном плоскостопии.
Материал и методы. Работа основана на обследовании 315 больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus , а также на изучении результатов оперативного лечения 201 стопы у 101 пациента, лечившегося в Медицинском центре Банка России.
В работе применены следующие методы: клинический, хирургический, рентгенологический, биомеханический (стабилометрия) и статистический.
Научная новизна. Впервые применена технология непрерывного управления качеством ведения пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valqus. Установлено, что ее использование улучшает качество и эффективность лечения больных с данной патологией. Впервые реализована сетевая модель как формальная база представления медицинского технологического процесса в виде «Технологической карты диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus и молоткообразной деформацией пальцев». Установлено, что детерминация по времени, месту и объему лечебно-диагностических мероприятий на каждом из 3 этапов оказания медицинской помощи (амбулаторном, стационарном и восстановительном) улучшает результаты лечения, увеличивает безопасность пациента и сокращает расходы на лечение.
«Технологическая карта» является инструментом управления за течением МТП с применением специальных индикаторов и контрольных точек, указанных в ней.
Оценка качества лечения самими пациентами (обратная связь)
продемонстрировала высокую степень соответствия прогнозируемых результатов лечения реальным.
В работе применен компьютерный вариант истории болезни стационарного больного для создания автоматизированной системы управления качеством МТП при лечении больных с данной патологией.
Впервые разработана технология текущей и заключительной экспертиз на основе автоматизированных карт. Доказано, что это позволяет определять отклонения от технологии лечебно-диагностического процесса и на этой основе реальной научно обоснованно управлять им.
Практическая значимость. Разработанная медицинская технология диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus предлагает минимально необходимый и целесообразный объем диагностики и лечения таких больных, что позволит более рационально использовать имеющиеся ресурсы больницы.
Для практического здравоохранения предлагается документ в виде «Технологической карты диагностики и лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus», в которой представлен проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с данным диагнозом, служащий стандартом и методическим пособием для лечащих врачей.
С учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп и степени выраженности деформации разработаны дифференцированный комплекс реконструктивных операций и показания для их выполнения.
В «Технологической карте» использованы наиболее доступные методы обследования и лечения, не требующие дополнительных материальных затрат при внедрении МТП.
Создание условий для ранней активизации больных (нагрузка на стопы) в послеоперационном периоде, безопасность которой доказана проведенными исследованиями, позволит сократить сроки стационарного лечения без ухудшения его качества. Строгое соблюдение предлагаемой технологии гарантирует получение хороших результатов при лечении больных с указанной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
І.Улучшение качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus может быть решено путем внедрения в медицинские учреждения технологических процессов, в частности «Метода технологических карт» на основе теории комплексного управления качеством.
2.Медицинские технологии ведения больных предусматривают снижение затрат и рациональное использование ресурсов в здравоохранении за счет применения современных методов диагностики и лечения, сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре, уменьшения отклонений в процессе оказания медицинской помощи, внедрения современных систем автоматизации технологического процесса оказания медицинской помощи.
7 З.Непрерывный контроль за лечебно-диагностическим процессом создает условия для уменьшения частоты возможных отклонений и осложнений в процессе лечения, обеспечивая высокий уровень качества медицинской помощи.
4.Выбор метода реконструктивньж операций при данной патологии должен быть дифференцированным, в строгом соответствии с основными принципами, показаниями и учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп. 5.«Метод технологических карт» позволяет сократить сроки нетрудоспособности и уменьшить стоимость лечения, особенно стационарного как наиболее дорогостоящего.
6.«Метод технологических карт» позволяет автоматизировать МТП в целях контроля течения процесса в целом для своевременного выявления отклонений и более четкой организации оказания медицинской помощи, направленной на улучшение качества лечения больных с данной патологией.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 40 печатньж работ в отечественной и зарубежной литературе. Результаты исследования доложены на заседании общества ортопедов-травматологов Москвы и Московской области (МОНИКИ 08.05.03), на 5-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата» ( Москва, 2002) и на научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт» (Ижевск, 2000).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 263 страницах, имеет 16 приложений. Работа иллюстрирована 102 рисунками и 38 таблицами. В списке литературы представлен 241 источник (132 работы отечественных авторов и 109-зарубежных).
