Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valqus и истории развития науки о качестве медицинской помощи 11
1.1 Современное состояние оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valqus 11
1.2 История развития науки о качестве медицинской помощи 27
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы обследования 41
2.1 Общая характеристика клинического материала 41
2.2 Методы обследования 47
Глава 3. Теоретические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus 53
3.1 Основные принципы теории проектирования медицинской технологии 53
3.2 Теория проектирования медицинской технологии 55
Глава 4. Практические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus 87
4.1 Организация работы по разработке и внедрению медицинского технологического процесса 87
4.2 Технология ведения больных на амбулаторном этапе 106
4.3 Технология ведения больных на стационарном этапе 114
4.4 Технология ведения больных на этапе восстановления функции стоп после проведения реконструктивной операции 141
Глава 5. Оценка качества применения медицинского технологического процесса-«метода технологических карт» при лечении больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus 150
5.1 Оценка эффективности реконструктивных операций с применением индикаторов 150
5.2 Оценка качества медицинского технологического процесса 163
Глава 6. Автоматизация медицинского технологического процесса 199
6.1 Работа врача в условиях автоматизированной системы 201
6.2 Автоматизированная система текущей экспертизы 213
Заключение 220
Выводы 236
Список литературы 239
- Современное состояние оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valqus
- Общая характеристика клинического материала
- Теория проектирования медицинской технологии
- Организация работы по разработке и внедрению медицинского технологического процесса
Современное состояние оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valqus
В процессе передвижения и опоры стопа является важным сегментом нижней конечности, поэтому различные ее деформации, а также нарушение целостности структур стопы приводят к нарушению статико - динамической функции всей нижней конечности.
К наиболее частой и распространенной патологии стопы у взрослых относится поперечное плоскостопие и его следствие hallux valqus, молотко-образная и когтеобразная деформация других пальцев. По данным литературы эта патология встречается до 80 процентов среди других деформаций стоп и чаще всего отмечается у женщин в наиболее молодом и трудоспособном возрасте [5, 7, 46, 49, 91].
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе приведен ряд теорий этиопатогенеза поперечного плоскостопия: статико-механическая, анатомическая, теория «конституциональной» слабости соединительной ткани, а также «наследственной» мышечной слабости и ряд других теорий. Немаловажная роль в этиологии поперечного плоскостопия отводится филогенезу стопы. В процессе развития человека, в связи с прямохождением присоединение 1-ой плюсневой кости ко второй произошло позже, чем соединились остальные четыре плюсневых кости. Между ней и 2-ой плюсневой костью отсутствуют межкостные связки и межкостная мышца, имеющаяся между другими плюсневыми костями. Не участвуют в удержании 1-ой плюсневой кости и поперечная головка мышцы, приводящей большой палец стопы, которая начинается от поперечных связок головок 2-5-ых плюсневых костей и от суставных сумок 2-5-го плюснефалангового суставов, а прикрепляется к основанию проксимальной фаланги 1 пальца. Поэтому 1-ая плюсневая кость является уязвимым звеном в патогенезе поперечного плоскостопия [7, 8, 39, 116].
В основе механизма образования поперечного плоскостопия с учетом вышеизложенного, при различных внутренних и внешних причинах, лежит распластывание переднего отдела за счет медиального отклонения и ротации 1 плюсневой кости с транспозицией сесамовидных костей, иногда в сочетании с латеральным отклонением 5 плюсневой кости, в некоторых случаях отмечается веерообразное расхождение всех плюсневых костей, а также опущение головок плюсневых костей к подошве. Следствием этого является вальгусное отклонение 1 пальца, образование молоткообразной деформации остальных пальцев [4, 16, 46, 49, 54, 202].
Под действием перегрузки происходит дальнейшее отклонение первой плюсневой кости внутрь и ее пронационная ротация вместе с сесамовидны-ми костями, которые постепенно перемещаются к первому межплюсневому промежутку. Смещение их относительно плоскости опоры приводит к уменьшению нагрузки на головку первой плюсневой кости и компенсаторному увеличению на головки средних плюсневых костей. Кроме выше изложенного, отклонению первой плюсневой кости кнутри способствуют скошенность суставных поверхностей первого плюсне-клиновидного сустава. Отклонение первой плюсневой кости внутрь вызывает отведение первого пальца кнаружи. Отклонение 1 плюсневой кости медиально, её внутренняя ротация и изменение соотношений в 1 плюсне-сесамовидном суставе нарушают мышечное равновесие в 1 плюснефаланговом суставе. Сгибатели и разгибатели первого пальца, смещаясь кнаружи, начинают действовать как аддукторы и вызывают вальгусное отклонение пальца, которому не может препятствовать отводящая мышца большого пальца, смещенная при этом к подошве и действующая больше как сгибатель 1 пальца.
В результате прогрессирования наружного отклонения и ротации 1 плюсневой кости ее головка частично или полностью теряет естественные точки опоры и возникает перегрузка головок средних плюсневых костей, которые вследствие этого деформируются. Эта перегрузка является фактором длительной травматизации мягких тканей стопы и способствует декомпенсации трофики. Происходит уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки, что снижает амортизационные свойства мягких тканей. Следствием чего является развитие болезненного гиперкератоза.
Распластывание переднего отдела и опущение головок 2-5 плюсневых костей к подошве создает постоянное чрезмерное давление на сухожилия сгибателей 2-5 пальцев. Это вызывает рефлекторное сокращение соответствующих мышц. В результате наступившего мышечного дисбаланса происходит сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе, а затем разгибание его в плюснефаланговом суставе, образуется так называемая молот-кообразная деформация пальцев. В дальнейшем может произойти подвывих или вывих пальца в плюснефаланговом суставе к тылу.
Вначале деформация пассивно устраняется, но, в дальнейшем, при образовании фиброзных изменений в капсульно-связочном аппарате суставов стопы и отсутствии лечебно-профилактических мероприятий, деформация приобретает фиксированный характер.
Таким образом, основным патогенетическим фактором-«ключом» поперечного плоскостопия является медиальное (варусное) отклонение 1 плюсневой кости и вальгусное отклонение 1 пальца [7, 8, 27, 39, 116]. Выраженность этих основных факторов положена в основу классификации поперечного плоскостопия, hallux valqus и разделяется на 3 степени. Первая степень характеризуется углом вальгусного( угол hallux valqus) отклонения 1 пальца больше 15 градусов, но меньше 30, а также углом варусного отклонения 1 плюсневой кости меньше 13 градусов. При второй степени угол hallux valqus больше 30, но меньше 40 градусов, варусное отклонение 1 плюсневой кости до 20 градусов. И для третьей степени эти показатели следующие: угол hallux valqus больше 40 градусов, отклонение 1 плюсневой кости больше 20. Данная классификация в настоящее время признана в ведущих зарубежных и отечественных клиниках [1, 25, 40, 44, 46, 98, 140, 149, 166].
Для лечения этой патологии предложено до 300 методов оперативных вмешательств, однако, многие из них не могут быть применены как самостоятельный метод лечения (операция Брандеса-Келлера, Шеде, Гютера, Вредена, Мэйо, Бома и др.), так как они направлены на устранение только одного из компонентов этой сложной деформации. По данным литературы и в настоящее время хирургами-ортопедами еще применяются выше изложенные операции. В них подкупают быстрота и легкость выполнения, сравнительно короткий реабилитационный период, а также удовлетворительный ближайший косметический результат, позволяющий носить обычную обувь [32, 48, 49, 68, 69, 190]. Следует отметить, что вышеприведенные операции выполняются вне зависимости от степени тяжести деформации переднего отдела стопы.
Истоминой И.С. в работе « Ошибки и осложнения при оперативном лечении статических деформаций переднего отдела стоп, профилактика и лечение» [38, 39, 40, 95] проведен исчерпывающий анализ лечения 370 больных с ошибками и осложнениями после 667 хирургических операций по поводу поперечного плоскостопия, оперированных в различных лечебных учреждениях нашей страны.
В этой работе указаны наиболее часто встречающиеся ошибки (ошибка- это неправильность в действиях) и осложнения(явления, осложняющие ход действия или новые проявления , вызванные этой болезнью или действиями) [9, 87]. Последствия ошибок могут повлечь за собой тяжелые осложнения, которые приводят к значительному нарушению функции стоп и затрудняют проведение необходимого повторного оперативного вмешательства . Работа Истоминой И.С. остается актуальной и в настоящее время, в связи с этим приводятся наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения.
Общая характеристика клинического материала
В работе для исследования применялись следующие методы: клинический, рентгенологический, биомеханический (стабилометрия), статистический.
Клинический метод предусматривает изучение жалоб больного, длительность существования деформации, выяснение возможных причин, вызвавших образование деформации переднего отдела. Выясняется о ранее проводимом лечении и его эффективности. Изучается опорно-двигательный аппарат нижних конечностей, форма, конфигурация суставов, состояние кожных покровов (трофические нарушения), мышечно-связочный аппарат нижних конечностей, состояние вен и пульсация на периферических артериях. Клинически определялся характер деформации стопы- наличие поперечного, продольного плоскостопия, степени их выраженности, а также установку стопы на плоскости (плосковальгусная деформация стопы). Определялась амплитуда движений в 1 плюсне-фаланговом суставе, «ригидность» деформации пальцев и стопы.
Рентгенологический. Больным производились рентгеновские снимки стопы в 3-х проекциях : прямой, в нагрузке стоя( по показаниям) и боковой (рис.2.4) и аксиальная проекция плюсне - сесамовидного сустава (рис.2.5 и 2.6) для оценки целесообразности его проведения в решении тактики лечения.
На рентгенограммах стоп определялась структура и форма костей, их положение, а также наличие различных аномалий развития. Особое внимание уделялось положению головок плюсневых костей в « плюсневой дуге». Определялись углы вальгусного отклонения 1 пальца, варусного отклонения 1 плюсневой кости и угла между 1 и 5 плюсневыми костями, а также дистальный метатарзальный артикулярный угол головки 1 плюсневой кости. Определялось наличие дегенеративных изменений в суставах, степень скошенности плюсне - клиновидного сустава. Подробно расчеты этих углов и рентгенодиагностика представлены в «Технологической карте амбулаторно-диагностического этапа».
В литературе проводится дискуссия о необходимости проведения аксиальной рентгенографии 1 плюсне-фалангового сустава для определения степени плоскостопия и для тактики лечения.
В процессе прогрессирования поперечного плоскостопия от 1 степени к 3 вместе с отклонением и ротацией 1 плюсневой кости происходит перемещение кнаружи медиальной сесамовидной кости по подошвенной поверхности головки 1 плюсневой кости. Этот процесс приводит к стиранию ее бугорка и формируется округлая форма головки 1 плюсневой кости, которая адаптирована к сесамовидным костям (рис.2.6). 15 больным проведено рентгенологическое исследование стоп в 3-х проекциях. На рисунках 2.7 представлена прямая и аксиальная рентгенограммы стоп, где видно, что положение медиальной сесамовидной кости соответствует центральному, т.е. расположена на осевой линии 1 плюсневой кости. Учитывая, что положение сесамовидных костей по отношению к оси 1 плюсневой кости на прямой рентгенографии соответствует таковому положению на аксиальной проекции, поэтому для практического Биомеханический. Для объективной инструментальной оценки опороспособности стоп после операции применена стабилометрия с использованием компьютерной системы «BALANCE- TEST». Суть данного метода заключается в определении положения центра равновесия и устойчивости тела человека (рис.2.8) на платформах системы, за счет преобразования давления на опорных пластинах (рис. 2.9). Стабилометрия позволяет оценить состояние системы контроля баланса тела, опорно-двигательного аппарата, вестибулярной системы. Кроме того, данный тест позволяет проводить тренировки больного, изменяя наклон пластин, на которых он стоит. Это способствуют более быстрому и равномерному распределению нагрузки, повышает и ускоряет адаптацию пациента к нагрузкам. Получаемая информация позволяет определить положение проекции общего центра тяжести на плоскость опоры и его колебание около среднего положения (рис. 2.10).
Теория проектирования медицинской технологии
Инициативная группа специалистов-ортопедов (возможен инициативный вариант разработки МТП исходит от администрации) предлагает разработку и внедрение МТП по данной патологии и доводит до администрации мнение о решении ряда преимуществ улучшения качества оказания медицинской помощи в клинике: 1 .Улучшить результаты лечения 2.Повысить слаженность работы персонала 3.Стандартизировать медицинскую помощь( диагностику, лечение). 4.Вовлечь и заинтересовать больного в лечебный процесс: основной принцип - пациент активный участник МТП . Информированный больной способен более активнее участвовать в собственном лечении, тем самым он защищен от стрессовых факторов. 5.Осуществлять постоянный клинический контроль. Контроль за течением лечебно-диагностического процесса осуществляется междисциплинарной группой, экспертами и администрацией на основе индикаторов, контрольных точек и анализа отклонений с последующим принятием ответных мер по их устранению. 6.Управлять клиническими и неклиническими ресурсами. Определение минимально необходимых, но достаточных диагностических и лечебных мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рационально использовать специалистов, оборудование( анализы крови, мочи, ЭКГ - в динамике, количество рентгенограмм, определение койко-дней и др.) 7.Постоянно учитывать клинические стандарты и руководства. Для обеспечения качества лечения необходимо применение современных диагностических и лечебных методик с адаптацией их к условиям и особенностям каждого медицинского учреждения. 8.Использовать данные при предотвращении рисков в диагностике и лечении. МТП определяет возможность предсказать клиницистам риск осложнений, разработать стратегию по предотвращению возникновения нежелаемой ситуации с помощью анализа потенциальных источников риска, при котором непредусмотрительность маловероятна . 9,Обязательное участие всех подразделений клиники в процессе непрерывного управления МТП 10.Создание условий для научных разработок 11.Повышение сложности работы (внедрение наукоемких и высокотехнологических методов диагностики и лечения) 12.Уменыпить затраты на лечение Решение о разработке и внедрении МТП в лечении той или иной патологии принимается на совместном заседании руководства (администрации) клиники и специалистов, заинтересованных в улучшении лечения этой патологии. Условия для необходимости проектирования МТП для патологии следующие: 1. нозологическая единица патологии, которая наиболее часто встречается в клинике 2. требуется улучшение анатомо-функциональных и других показателей данной патологии 3. лечение можно стандартизировать, т.е. примерно до 80-90% больных можно проводить по разработанной технологии. Администрация клиники утверждает приказом создание междисциплинарной рабочей группы и передает ей ряд полномочий в решении поставленной цели и задач. Формируется междисциплинарная группа из специалистов (количество определяется имперически, в зависимости от необходимости), определяющих основную стратегию по улучшению качества лечения данной патологии: 3 врача ортопеда стационара, один из которых независимый эксперт(проводит экспертизу лечения на всех этапах), врач физиотерапевт, врач по лечебной гимнастике, врач ортопед или хирург поликлиники, врач-рентгенолог и др. Избирается председатель (лидер рабочей группы) - это ведущий специалист в данной области, пользующийся уважением коллектива и имеющий авторитет, как среди врачей, так и среди остального персонала. Лидер должен уметь направлять всех специалистов в позитивное русло, чтобы она работала на достижение общих целей. Необходимо нацелить членов рабочей группы на совершенствование существующего процесса, а также переосмыслить все вмешательства, пренебрегая общепринятой точкой зрения, возможно, отбросив традиции, если они уже устарели. Работа междисциплинарной группы заключается в следующем: 1. Анализ литературы (клинические руководства, стандарты, труды ведущих НИИ) 2. Анализ текущего процесса и методов работы при лечении данной патологии - (схема обследования пациентов, направление на госпитализацию, показания к операции, длительность пребывания в стационаре, сроки выписки, где и как проводится долечивание, объем диагностических методик , временная нетрудоспособность) 3. Изучение мнения и потребностей пациента 4. Определение групп и количества в них больных. 5. Определение срока проведения эксперимента 6. Определение аспектов, задач, по которым будут проводится изменения для улучшения работы. 7. В процессе работы междисциплинарная группа согласовывает объем диагностики и лечения с другими специалистами, которые в той или иной степени участвуют в решении этой проблемы. Эффективная медицинская помощь, нацеленная на повышение качества, требует навыков совместной работы от всех членов многопрофильной бригады. 8. Налаживание связей внутри лечебного учреждения, а также с другими организациями, участвующими в лечении пациентов (ортопедические предприятия, обувной цех, торговые предприятия-манжеты, стельки, обувь), необходимо осуществлять контроль над качеством продукции. 9. Выработка единых критериев (индикаторов) оценки эффективности диагностики и лечения. Ю.Внесение изменений в процесс лечения с оценкой эффективности по результатам лечения. 11. Оформление МТП и его внедрение с учетом изменений. 12.Выявление, предупреждение и контроль над отклонениями, что дает возможность управлять результатами. 13.Анализ отклонений вновь разработанного МТП и внесение изменений.
Организация работы по разработке и внедрению медицинского технологического процесса
Выявление недостатков в этом лечении І.Отсутвие четких последовательных этапов и их содержания в диагностике и лечении, оформленного в виде документа 2.Недостаточная информированность пациентов о предстоящем лечении и возможных проблемах после операции (отсутствуют методические пособия для больных) 3.Отсутствует подготовка больных перед операцией - не проводилось обучение пациентов до операции методам лечебной гимнастики, направленной на разработку движений в суставах пальцев 4.Не изучались потребности пациентов при лечении
Однотипность объема реконструктивных операций, которые проводились всем больным со 2 и 3 степенью деформации, без учета особенностей анатомо-функционального строения стоп. 6. Не изучены сроки оптимальной нагрузки на стопы после операции с целью повышения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде ( усовершенствование методики операции, создание условий позволяющих раннюю активизации, разработка специальной послеоперационной обуви). 7.0тсутствуют четкие показания и объем хирургических вмешательств для выполнения дифференцированного лечения в зависимости от степени выраженности деформации и вариабельности особенностей анатомо-функционального строения стоп. 2 этап - Проектирование медицинского технологического процесса В Медицинском центре Банка России внедрение Медицинского технологического процесса реализиовано в виде «Технологической карты клинического пути лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valgus, молокообразной деформацией пальцев», что позволило выполнить основные цели и решить задачи, в первую очередь для больного с учетом его нужд и запросов, так и для Медицинского центра: Для больного: 1. С целью взаимосвязи знаний потребностей пациентов и совершенствования лечебно-диагностического процесса провести анкетирование пациентов. 2. Улучшение анатомо-функциональных показателей при хирургическом восстановлении формы и функции стоп по конкретным показателям-угол вальгусной деформации 1 пальца , угол 1-2 плюсневых костей (ПК) и 1,5 ПК, положение сесамовидных костей, увеличить амплитуду движений в 1 п-ф суставе, конгруэнтности, дистальный метатарзальный ар-тикулярный угол( DMAA), сохранение функционального состояния головок плюсневых костей в плюсневой дуге . 3. Для улучшения уровня функциональных возможностей у больных с противопоказаниями к оперативному лечению разработка рекомендаций для пациента по консервативному лечению. 4. Разработка методик лечения с учетом нужд и запросов пациента 5. Снижение процента осложнений и рецидивов 6. Сокращение сроков нетрудоспособности. 7. При лечении применять современные методы оперативного и консервативного лечения 8. Своевременно предлагать пациентам обоснованное лечение-оперативное или консервативное- четко объяснять преимущества и недостатки. 9. Повысить качество жизни пациентов в процессе лечения(повышение удовлетворенности больных, ранняя активизация). 10. Обеспечение полноценного и адекватного лечения, в целях снижения частоты обращаемости пациентов(рецидив, неудовлетворенность исхо дом, осложнение) 11.Создание оптимальных условий для продолжения лечения после выписки из стационара в поликлинике, на дому, в связи с сокращением сроков стационарного лечения (обеспечение письменной информационной поддержкой). Для клиники: 12. Создание документа в виде «Технологической карты клинического пути лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valgus», в котором отображен проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с данным диагнозом, созданный в данном учреждении с учетом его технических и кадровых ресурсов, утвержденный администрацией и служащий методическим пособием лечащим врачам. Технологическая карта определяет оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов диагностики и лечения сотрудниками лечебного учреждения в целях оптимизации использования ресурсов клиники, достижения максимально возможного качества помощи, минимизации задержек и отклонений и является инструментом управления и контроля за течением МТП. 13.Разработать дифференцированный подход к оперативному лечению различных степеней поперечного плоскостопия, hallux valgus и моло-кообразной деформацией пальцев с учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп. 14. Рациональное использование коечного фонда отделения. 15.Сокращение сроков стационарного лечения за счет применения современных методов оперативного лечения и средств реабилитации (с учетом индивидуальных особенностей больного и социальных факторов, затрудняющих выписку. Сокращение не способствует ухудшению качества лечения в целом). 15.Снижение затрат на лечение за счет внедрения новых технологичных методик лечения, а также обеспечения ранней активизации после операции, что позволит сократить длительность стационарного пребывания. Іб.Внедрение новых технологичных методик лечения, а также ранняя активизация пациентов позволяет более оптимально провести адаптацию конечностей к нагрузкам и более раннему восстановлению трудоспособности, что сокращает сроки нетрудоспособности. 17.0пределить адекватный и целесообразный объем обследования в поликлинике и стационаре для оперативного и консервативного лечения. 18. Определить адекватность восстановительного лечения в условиях поликлиники и реабилитационного отделения. Проведение анкетирования больных Для изучения потребностей пациентов с целью совершенствования процесса лечения разработана « Анкета по изучению потребностей пациента с поперечным плоскостопием» (приложение 3) и проведено анкетирование 216 больных. 22 пациента заполнили анкеты уже после проведения им лечения ( период с 1996 по 1999 годы) и 194 пациентам проведено анкетирование до планируемой операции. Сравнение полученных данных позволило внести определенные коррективы при разработке медицинской технологии. Документальное оформление « Технологической карты» На основании теоретических основ, изложенных в «ГЛАВЕ 3» оформлена технологическая карта. В карте представлено 3 этапа - 1. Амбулаторно-диагностический 2.Стационарный (хирургическое лечение) З.Этап восстановления функции стоп. Для каждого этапа разработана отдельная карта, более детальный вариант которой представлен в приложении 4, 5 и 6, сокращенный компьютерный вариант - в таблице 4.5. Наличие трех этапов, их тесная взаимосвязь сохраняет преемственность при оказании помощи данной категории больных, способствует контролю качества на всех его этапах.
