Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы [Электронный ресурс] Платонов Степан Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Лечение повреждений пяточной кости (обзор литературы)

1.1 Анатомические и структурно-функциональные особенности пяточной кости 9

1.2 История развития лечения повреждений пяточной кости 13

1.3 Методы лечения переломов пяточной кости

Ї.3.1 Лечение гипсовой повязкой без предшествующей репозиции 14

1.3.2 Функциональное ведение... 16

1.3.3 Одномоментная закрытая репозиция с фиксацией гипсовым сапожком 18

1.3.4 Инструментальная репозиция с иммобилизацией гипсом ... 19

1.3.5 Постоянное скелетное вытяжение 21

1.3.6 Остеосинтез аппаратами внешней фиксации... 22

1.4 Анатомическая архитектура повреждения пяточной кости... 23

1.5 Классификации переломов пяточной кости

Ї.5.1 Классификация P.Essex-Lopresti (1952) 26

1.5.2 Классификация C.R.Rowe (1963) 26

1.5.3 Классификация М.Ф.Прецкой (1967) 27

1.5.4 Классификация И.В.Фишкина (1986) 28

1.5.5 Классификация R.Sanders (1993) 29

1.6 Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов пяточной кости 30

1.7 Резюме 34

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

II. 1 Общая характеристика клинических наблюдений 35

11.2 Клиническое обследование 38

11.3 Рентгенологическое обследование

II.3.1 Рентгенологические параметры пяточной кости 41

II.3.2 Проекция R.I.Harris (1948).. 44

IL3.3 Косая проекция B.Broden (1949) 45

II.3.4 Укладка W.Anthonsen (1943) \ 46

П.4 Компьютерная томография 47

11.5 Плантография 49

11.6 Статистическая обработка материала 54

11.7 Используемые классификации... 54

11.8 Шкала бальной оценки отдаленных результатов 57

11.9 Резюме 61

ГЛАВА III. Лечение пациентов с повреждениями пяточной кости

111.1 Сравнительная характеристика методов лечения. 63

111.2 Лечение гипсовой повязкой без предшествующей репозиции 63

111.3 Лечение методом закрытой репозиции е фиксацией спицами Киршнера... 64

Ш.4 Лечение методом постоянного скелетного вытяжения 65

111.5 Лечение методом чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации 68

111.6 Открытая репозиция переломов пяточной кости 78

111.7 Открытая репозиция переломов пяточной кости с применением устройства и способа авторов 89

111.8 Резюме 100

ГЛАВА IV. Лечение пациентов с застарелыми и неправильно сросшимися переломами пяточной кости 103

Резюме 110

Заключение 111

Выводы 119

Практические рекомендации 120

Библиографический указатель 121

Приложение 154

• Инструментальная репозиция с иммобилизацией гипсом
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов пяточной кости
• Шкала бальной оценки отдаленных результатов
• Открытая репозиция переломов пяточной кости с применением устройства и способа авторов

Инструментальная репозиция с иммобилизацией гипсом

Неудачи закрытой репозиции отломков пяточной кости привели к разработке методики инструментальной репозиции. Суть ее заключается во введении в отломок пяточного бугра (или над ним) металлического инструмента, осуществление с его помощью коррекции расположения отломков и наложение гипсовой повязки, фиксирующей выступающий над кожей конец инструмента. Последний удаляется через 2-6 недель, гипсовую иммобилизацию сохраняют до сращения отломков.

В качестве репоннрующего инструмента используются гвоздь Штейнмана (С.Д.Дзахов с соавт., 1983; R.Zeiss, 1959), остроконечные щипцы (О.I.Hermann, 1937), вилка С.С.Ткачснко (В.И.Симаков, 1975), спица Киршнера, натянутая в скобе для скелетного вытяжения (Г.Д.Никитин, 1977), металлический крючок (Ю.П.Колесников, 1984) и ДР Попытку придать методу инструментальной репозиции функциональный характер предпринял P.Esscx-Lopresti (1952), который рспоии-ровал отломки пяточной кости гвоздем со съемной рукояткой, введенным сзади в пяточный бугор. Выступающий конец гвоздя фиксируется предложенной автором гипсовой повязкой в форме туфли. После операции конечности придается возвышенное положение, упражнения для пальцев стопы и голеностопного сустава начинают на следующий день после репозиции, движения в подтаранном суставе с 4-5 дня. Гипсовая туфля и гвоздь удаляются через 4-6 недель (в зависимости от типа перелома), накладывается гипсовый «сапожок» еще на 4 недели, а с 8-10 недели разрешается нагрузка стопы. D.A.R.Aaron, T.W.Howat (1976) применили такой метод у 41 больного. При изучении отдаленных неходов авторы отмечают, что 75% больных не предъявляли жалоб, 66% имели удовлетворительную амплитуду движений в подтаранном суставе.

С целью обеспечения более надежной фиксации отломков после репозиции предложен способ проведения пучка спиц Кнршнсра через пяточный бугор в таранную, кубовидную и ладьевидную кости с включением свободных концов спиц в гипсовую повязку или скусыванисм их на уровне кожи (H.Jahna, 1981). Ф.С.Юсупов (1978) при переломах типа «утиный клюв» применяет закрытый компрессионный остсосинтез спицей с упором и пружинным приспособлением без наложения гипсовой повязки.

Недостатком метода инструментальной репозиции является высокая частота гнойных осложнении и пролежней из-за трудности контроля за состоянием мягких тканей в области вгипсованного инструмента. Так, I.Buch (1980) при лечении 175 переломов данным методом отмечает возникновение инфекционных осложнений у 6 больных, некрозы кожи от давления спиц - у 18, миграцию спиц - у 17 больных. Опасение развития гнойных осложнений заставляет некоторых хирургов в более ранние сроки извлекать фиксирующий инструмент, при этом нередко утрачивается результат репозиции. Тем не менее, метод инструментальной репозиции, по данным С.Д.Дзахова с соавт. (1983) даёт лучшие исходы, чем закрытая репозиция отломков пяточной кости: при изучении отдаленных результатов его применения у 36 больных получено 11 хороших (30.5%), 15 удовлетворительных (41,7%) и 10 плохих (27,8%) исходов.

Постоянное скелетное вытяжение Лечению переломов пяточной кости методом скелетного вытяже ния посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных авто ров. Тракнню осуществляют посредством гвоздя Штеинмана (R.F.Jacklc, A.G.Clark, 1937), стальной проволочной петли, скобы Мар кса-Павловича (Н.П.Новаченко, Ф.Е.Эльяшбсрг, 1972), пли чаще всего с помощью спиц Киршнера, натянутых в скобах (Ф.Р.Богданов, 1953; -21 Ф.Р.Богданов, В.А.Яралов-Яралянц, 1963; К.Т.Тазабеков, 1964, 1965, 1966; В.В.Ключевский, 1982 и др.). . . Противовытяжение осуществляют клеевыми тягами и матерчатыми петлями (Н.П.Новаченко, Ф.Е.Эльяшберг, 1972), тягой за дополнительные спицы (гвозди), проведенные через нижнюю треть большеберцо-вой кости (Ф.Р.Богдаиов, 1953; О.Н.Жерсбцов с соавт., 1974; А.В.Каплаи, 1979; З.В.Кошкарева, 1979; Л.Белер, 1937), через нижний метафиз большеберцовой кости н плюсневые кости (В.В.Ключевский, 1982). В.А.Яралов-Яралянц (1969) при лечении больных методом скелетного вытяжения применяет специальную гипсовую шину со свободной пяткой, которая удерживает стопу в положении подошвенной флексии. Метод скелетного вытяжения нс всегда обеспечивает репозицию костных отломков. А.А.Анненков (1971), применяя этот метод при переломах 85 пяточных костей, достиг хорошей репозиции в 7 случаях, удовлетворительной - в 62, в 16 случаях репозиция не удалась. Г.Д.Никитин (1977) отмечает неудачи репозиции у 9 из 46 больных. К.П.Кузнецов (1978) приводит данные о 9 случаях неудачной репозиции при лечении 31 больного методом скелетного вытяжения. З.В.Кошкарева (1979) при лечении 25 больных методом скелетного вытяжения по А.В.Каплану получила хорошие отдаленные исходы в 59%, удовлетворительные - в 26%, неудовлетворительные - в 15% - случаев. В качестве недостатков метода автор отмечает длительное вынужденное положение больного, относительно большие сроки стационарного лечения и трудности репозиции фрагментов по ширине. Существенным недостатком метода скелетного вытяжения является высокая частота гнойных осложнений в области спиц и гвоздей. Глубокий анализ литературы, проведенный G.M.H.Tanke (1982), свидетель -22-ствует о том, что с 1965 года метод скелетного вытяжения при переломах пяточной кости за рубежом оставлен. 1.3.6 Остеосиптез аппаратами внешней фиксации В конце прошлого века многим авторам казалось, что вопрос лечения переломов пяточной кости можно считать решенным после введения в практику компрессионно-дистракшюиного остеоспнтеза. Теоретической основой этого метода были научные разработки специалистов Курганского НИИ. О.В.Бсйдик с соавт., отмечая высокий выход (25%) пациентов с переломами пяточной кости на инвалидность, считали целесообразным совершенствование метода внешней фиксации оправданным. Другие (В.Г.Дрягин с соавт., 2001), указывая еще более высокий процент (50%) осложнений этого метода в виде деформирующего артроза подтаранно-го сустава, склонялись к открытой репозиции и внутренней фиксации. И.В.Фишкин (1986), использовал аппарат собственной конструкции. Он предложил и свою классификацию переломов пяточной кости, применил координатную сетку для прицельного проведения спиц, устраняя недостатки вариантов сборки компрессионно-дпетракционного аппарата Илизарова, освободил голеностопный сустав для движений. Аппарат собственной конструкции описал и использовал также В.В.Маслов (2006). Его особенностью является то, что для репозиции используется метод плавноуправляемых нагрузок, посредством введенной в конструкцию аппарата тарированной пружины.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов пяточной кости

Можно предположить, что репозиция, проводимая этим автором, оставалась закрытой, сохраняя ее преимущества и недостатки. Сама же классификация Essex-Lopresti, на наш взгляд, не только обосновывала такую репозицию, но и являлась хорошим путеводителем для сторонников открытой репозиции переломов пяточной кости. Подтверждение этому можно найти как ранее в зарубежных руководствах (B.Helal. [et 0-ah], 1996; Wulker N„ Stephens M., Cracchiolo III Л. 1998; M.Romash, 1994), так и в отечественных публикациях последнего времени (А.В.Скороглядов, С.С.Копенкин, Г.В.Коробушкин, 2000; В.Г.Дрягии, Л.Г.Курзов, А.Б.Балахнин, 2001; Н.А.Корышков, С.М.Платонов, 2001, 2002,2005,2006).

Немецкие ортопеды отмечали значительный прогресс в лечении переломов пяточной кости, что, по их мнению, явилось результатом применения анатомической реконструкции. Для достижения лучших результатов в лечении переломов пяточной кости со смещением отломков целесообразно восстанавливать длину, ширину, высоту пяточной кости и, но возможности, её суставные поверхности, ориентируясь на несмещённый сустентакулярный фрагмент (H.Thermann, 1999). Анализ отдаленных результатов подтверждает важность анатомической репозиции (Н.А.Корышков, 2005; H.V.Parmar, !993; P.Rajkumar, A.A.Henderson, 2003; J.T.Raymakers, G.H.Dckkers, P.R.Brink, 1998 и Др.).

Важность полного восстановления архитектуры пяточной кости подтверждает ещё и тот момент, что ряд авторов для контроля за сопоставлением отломков стали выполнять артроскоппю подтаранного сустава (S.Rammelt. J.M.Gavlik, S.Barthel, 2002). Кроме визуального наблюдения за положением фрагментов во время артроскопин отмывается гематома сустава, что также является положительным моментом, предотвращая развитие хондроартроза.

Выбор консервативного лечения не должен быть предметом обсуждения при внесуставных переломах с незначительным смещением отломков и у пациентов, которым операция противопоказана.

Однако, анатомическая реконструкция часто сложно выполнима. При двухфрагментарпых переломах, по классификации R.Sanders она может быть успешно проведена в 80% случаев. Тем не менее, если повреждена суставная поверхность, хороших результатов можно ожидать лишь в 70%. При трехфрагментарных переломах полная анатомическая репозиция возможна примерно в 60%. Эти две подгруппы составляют 90% всех переломов пяточной кости. Сравнительно недавно для достижения лучших результатов репозиции многооскольчатых переломов стали применяться наружный и внутренним доступы (McRcynolds, 1972; B.D.Burdcaux, 1993; M.Romash, 1994).

При многооскольчатых переломах пяточной кости, когда количество мелких отломков напоминает «кашу», говорить о полноценной анатомической репозиции не приходится. В этом случае целью операции будет примерное восстановление ширины, длины и, по возможно-сти, высоты пяточной кости для облегчения последующей ортопедической помощи пациентам (M.Romash, 1994). Некоторые авторы в этом случае рекомендуют выполнять первичный подтаранный артродез (S.C.Chan, I.J.Alexander, 1997; T.Hucfner [et alj, 2001; M.E.Easley [el al.], 2000; H.Zwipp, S.Rammelt, 2003) и наши данные говорят о целесообразности отсроченной операции подтаранного артродеза, когда имеется костный конгломерат и появляется возможность с ним работать, выполняя корригирующие клиновидные резекции подтаранного сустава с костной пластикой или без нес1.

Первое серьезное переводное руководство на русском языке по внутреннему остеоснитезу, в котором российские травматологи смогли ознакомиться с открытой репозицией и внутренней фиксацией переломов заднего отдела стопы вышло в 1996 году (М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р-Шнайдер, Х.Внллиигер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). Автором главы по лечению переломов костей стопы был профессор из Сиэтла S.T.Hansen.

Далее следует отметить развитие взглядов на открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломов костей заднего отдела стопы.

Так, из 32 клинических наблюдений вдавленных внутрисуставных переломов пяточной кости, представленных M.Cohen (1996), в 23 случаях была выполнена открытая репозиция с внутренней фиксацией, в остальных — консервативное лечение с использованием гипсовой бесподкладочной повязки на срок до 6 недель. При открытой репозиции отличные и хорошие результаты были получены в 87%. Консервативное лечение завершилось хорошим результатом только у одного пациента.

Некоторые травматологи для репозиции использовали прием, предложенный P.Essex-Lopresti в 1952. Вправление отломка, содержащего заднюю суставную фасетку производилось введенным в него стержнем с резьбой. Фрагмент вправлялся посредством ротации его давлением на стержень. После репозиции стержень проводился дальше в передний отросток и находился там до сращения перелома. Недостаток методики в том, что при сагиттальном раскалывании бугра в него невозможно ввести, а тем более, осуществлять эффективное управление.

Интересна методика АО. В ней репозиция выполняется за перпендикулярно введенные в бугор 2 стержня Штейнмана, задняя же суставная фасетка поднимается элеваторами (В.Г.Дрягин и др., 2001). При этом для подъема суставной фасетки, особенно при несвежих повреждениях, приходится прикладывать значительные усилия. Да и времени на манипуляции затрачивается довольно много, а при многооскольча-том характере перелома процедура практически неосуществима.

Методики других авторов мало отличаются от вышеприведенных в используемом инструментарии и эффективности (Г.В.Коробушкин и др., 2003; M.Romash, 1994; B.Helal [et al.], 1996; L.Massari [et al.], 1999; M.Asik [et al.], 2002).

В настоящее время большинство авторов не представляют себе планирования операции без использования специальных рентгенологических укладок для детальной диагностики повреждений пяточной кос -33-ти. Это укладки в проекциях Бродена (B.Broden, 1949), Антонсена (W.Anthonsen, 1943). Кроме этого, огромное значение придаётся использованию компьютерной томографии, позволяющей расставить все точки над «і» (М.А.Садовой, И.А.Пахомов, 2006;; L.Heger, K.Wulff, M.S.Seddiqi, 1985; L.A.Crosby, T.Fitzgibbons, 1990)

Шкала бальной оценки отдаленных результатов

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось по бальным схемам Нижегородского НИИТО (2000), модифицированных нами для переломов пяточной кости. Оценивались 7 субъективных (21 балл), 6 объективных (18 баллов), 2 рентгенологических признака (6 баллов). Каждый признак имеет три значения: норма - 3 балла, умеренные нарушения - 2, выраженные нарушения - 1.

Отдаленные результаты оценивались у пациентов через год и более после перенесенной операции.

Диагностика посттравматического плоскостопия проводилась по индексам М.О. Фридланда (1954) и В.А. Штритера (1927) и по уг -58-лу наклона пяточной кости, определяемой на профильной рентгенограмме стопы.

Схема оценки исходов лечения пациентов с переломами пяточной кости:

Субъективные признаки:

1. Боль:

а) отсутствует или незначительная - 3;

б) к концу дня - 2;

в) постоянная — 1.

2. Отек:

а) отсутствует или незначительный — 3;

б) к концу дня - 2;

в) постоянный - 1.

3. Хромота:

а) отсутствует - 3;

б) к концу дня - 2;

в) постоянная - 1.

4. Пользование дополнительной опорой при ходьбе:

а) ходит без дополнительной опоры - 3;

б) ходит с тростью - 2;

в) ходит с костылями - 1.

5. Возможность носить обычную обувь:

а) носит обычную обувь - 3;

б) отмечает трудности в подборе обуви - 2;

в) носит ортопедическую обувь - 1.

6. Трудоспособность:

а) вернулся к своему труду - 3;

б) вынужден сменить работу - 2;

в) нетрудоспособен - 1.

-59-7. Оценка лечения пациентом:

а)доволен — 3;

б) доволен, но ... - 2;

в) недоволен — 1. Объективные признаки:

1. Статические деформации:

а) нет - 3;

б) плоскостопие I - II степени - 2;

в) плоскостопие III степени - 1.

2. Амплитуда движений в голеностопном суставе:

а) 100% - 3;

6)51-99% - 2;

в) 0-50% - 1.

5. Амплитуда движений в суставах стопы:

а) 100% - 3;

6)51-99% -2;

в) 0-50%- 1.

Открытая репозиция переломов пяточной кости с применением устройства и способа авторов

Испытывая сложности при репозиции отломков пяточной кости, особенно, если травма несвежая, мы пришли к выводу о необходимости создания репонирующего устройства, облегчающего эту манипуляцию и улучшающего качество лечения. В июле 2002 года нами была подана заявка на оригинальное устройство для репозиции переломов пяточной кости и способ ее осуществления. Положительное решение о выдаче патента РФ № 2238051 опубликовано 20.10.2004 г. в бюллетене № 29 «Способ лечения переломов пяточной кости и устройство для его осуществления».

Устройство для лечения переломов пяточной кости (рис.65) содержит рычаг, на стержне 1 которого установлен подвижный вдоль него захват 2. Захват 2 снабжен винтовым фиксатором 3. На конце стержня 1 рычага под углом 90 градусов смонтирована с возможностью поворота вокруг своей оси лопатка 4.

При выполнении репозиции подвижный захват 2 устанавливают на стержне 1 и фиксируют винтом 3 в нужном положении, зависящим от размера пяточной кости и места перелома. Затем устанавливают подвижный захват 2 на пяточный бугор 5 кпереди от пяточного сухожилия, а Г-образный конец рычага, в виде поворотной лопатки 4, заводят под отломок, включающий заднюю суставную фасетку 6, вдавленную в пяточную кость 7 (рис. 66).

Воздействуя к а свободный конец стержня 1 рычажного устройства в направлении основания стопы, осуществляют подъем отломка до его анатомического положения. Процесс осуществляют под рент-генконтролем. При достижении положительных результатов осуществляют временную фиксацию отломков спицами Киршнера, а рычажное устройство удаляют.

С 2001 года все открытые репозиции отломков пяточной кости выполнялись с применением устройства и вышеописанного способа. Подобным образом прооперировано 95 пациентов.

Время операции сократилось более, чем вдвое, значительно уменьшилась ее травматичность, и это без потери качества репозиции. Кроме того, значительно легче стала техника репозиции.

Клиническое наблюдение: Б-ой Ш., 17 лет (история болезни № 4952), учащийся второго курса профессионального училища, получил травму при падении с гаража (высота около Зм) 24.04.2006 г.

Госпитализирован с диагнозом: кататравма: закрытый осколь-чатый внутрисуставной перелом обеих пяточных костей со смещени -91 ем отломков, больше справа (слева - «языковидный», справа - «joint depression type» - P.Essex-Lopresti) (рис. 67, 68).

На первый взгляд тяжесть повреждения стоп невелика - смещение в стандартных проекциях незначительно, угол Белера в пределах нормы. Но компьютерная томография говорит о более тяжелых вне-и внутрисуставных разрушениях (рис.69).

По классификации R.Sanders повреждение справа можно отнести к типу lib, поскольку задняя суставная фасетка расколота на две части и линия перелома проходит посередине. Левая стопа по отношению к задней суставной фасетке относится к типу I - переломы без смещения отломков. Ее мы решили не оперировать.

Кроме того, на компьютерной томограмме правой стопы во фронтальной проекции можно отметить деформацию сухожильного комплекса малоберцовых мышц и «смотрящий» в их сторону смешенный острый край латеральной кортикальной пластинки пяточной кости. Это послужило бы причиной развития импиджмент синдрома в отдаленном периоде и длительных болей в стопе, что нередко требует оперативного лечения (R. Sanders fct al.], 1993; H.Zwipp, 2003).

Похожие диссертации на Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы [Электронный ресурс]

Хирургическое лечение детей с полидактилией стопыГанькин Игорь Александрович

Ортопедическое лечение деформаций стоп у детей с церебральным параличомКенис Владимир Маркович

Лечение вросшего ногтя стоп у детейКомлев Павел Николаевич

Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночникаДегтярева Екатерина Игоревна

Результаты лечения нейрогенных деформаций стоп у детей. оперативная коррекция остаточных деформацийИмяров Шухрат Дилмуратович

Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы при лечении врожденной брахидактилии кисти у детейБалашов, Алексей Владимирович

Хирургическое лечение миелодиспластической плоско-вальгусной деформации стоп у детейРыжов Павел Викторович

Ортопедо-хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличомУмнов Дмитрий Валерьевич

Сравнительный анализ методов оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стопы при церебральном параличе у детей дошкольного возрастаБосых, Владимир Георгиевич

Рациональные методы диагностики и лечения повреждений стопыКорышков Николай Александрович