Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
Глава 3. Повреждения заднего отдела стопы 72
Глава 4. Повреждения среднего отдела стопы 138
Глава 5. Повреждения переднего отдела стопы 186
Глава 6. Открытые повреждений стопы 215
Заключение 301
Выводы 309
Библиографический указатель 312
Введение к работе
Болезнь — это ограниченная в своей свободе жизнь. В этом смысле травма стопы, лишая человека способности нормально передвигаться, заслуживает пристального внимания врачей-травматологов. Её распространенность, особенно среди людей трудоспособного возраста, делает выбор метода, ведущего к скорейшему излечению весьма актуальным.
Стопа человека является сложным опорно-рессорным комплексом, несущим на себе нагрузку всего тела. Ее образуют 28 костей и 57 суставов. Даже незначительная травма снижает качество жизни в связи с ограничением подвижности человека. Переломы костей стопы составляют от 10 до 20% всех повреждений скелета и имеют тенденцию к росту (M.C.Hollister, А.А. De Smet, 1997; И.Ф.Ахтямов, Н.В.Эренженов, 2000; Г.Р.Исмайлов, 2000; А.Ю.Васильев и со-авт., 2003; В.С.Андар, 2004). Это связано со снижением уровня техники безопасности на предприятиях, по-прежнему на высоком уровне остаются кататрав-мы, дающие наибольший процент повреждений стопы. Конструктивные особенности отечественных автомобилей также способствуют травматизации ног при автодорожных происшествиях. Отмечается тенденция к увеличению количества огнестрельных ран, не редкостью стали минновзрывные повреждения.
По статистическим данным частота переломов костей стопы распределяется следующим образом: фаланги - 74,3%, кости плюсны - 21,5%, кости предплюсны — 4,2%, из которых на перелом пяточной кости приходится 1,8% [234]. Переломы пяточной кости составляют, по данным разных авторов, от 3 до 6% от общего числа повреждений костей конечностей (А.Ф.Краснов и соавт., 1998; И.О.Панков с соавт., 2000; C.A.Robb, M.B.Davies, 2003).
Неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов голеностопного сустава достигают 17,3-35,4% (C.Kolly-Jorgensen, 1961; В.А.Копысова с соавт., 2000; N.P.Saragas, 2004).
Актуальность проблемы лечения повреждений стопы особенно возросла за последние годы (C.S.Parenteau et al., 1992; А.Ф.Краснов, 1998; C.J.Vertullo, -4-J.A.Munley, 2002). При расчете на 1000 случаев при автотравме стопа и голеностопный сустав страдают в 24,7%.
Целью работы является разработка системы лечения больных с повреждениями стопы, обеспечивающая максимально возможное восстановление её опорной, динамической и амортизирующей функций. Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи: применить методы исследования состояния кровообращения стопы для оценки тяжести травмы и результатов лечения; улучшить результаты диагностики переломов таранной кости, приемов открытой репозиции этих переломов и различных вариантов фиксации отломков; оценить результаты закрытой репозиции переломов пяточной кости, а также показания к открытой репозиции, совершенствование её техники; усовершенствовать приемы репозиции и фиксации переломовывихов в суставах Лисфранка и Шопара, переломов костей переднего отдела стопы; создать классификацию открытых повреждений стопы с учетом современных достижений пластической и реконструктивной хирургии; улучшить результаты их лечения; разработать технику оперативного замещения посттравматических дефектов различных отделов стопы в раннем и позднем периодах раневого процесса; исследовать и усовершенствовать методику изучения нагружаемости различных отделов стопы посредством компьютерной плантографии.
Для решения этих задач изучили 663 клинических наблюдения закрытых и открытых повреждений стопы. Больные лечились в 1981-2001 г. в Ярославской городской больнице скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьева (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук А.А.Дегтярев). Использованы следующие методы исследования: рентгенография, компьютерная томография, реовазография, электротермометрия, цветная термография смесями -5-холестерических жидких кристаллов, радионуклидная индикация, допплерогра-фия, компьютерная плантография. Научная новизна: впервые в клинической практике усовершенствована методика закрытой репозиции с применением аппарата для лечения переломов плюсневых костей; предложен способ лечения переломовывиха переднего и среднего отделов стопы с использованием оригинального устройства; лечение повреждений таранной кости с позиции сосудистой анатомии позволяет применять открытую репозицию и органосохраняющую тактику, избавляет больных от необходимости ношения ортопедической обуви; применение методов квантовой терапии в хирургии повреждений стопы позволяет эффективно воздействовать на реологические свойства крови и периферическое кровообращение, что способствовало сокращению сроков лечения; промывание раневой поверхности с отведением использованных растворов антисептиков при первичной хирургической обработке открытых повреждений стопы производилось на специальной пневматической медицинской шине; улучшена диагностика переломов костей стопы с использованием компьютерной томографии; применение компьютерной плантографии расширило возможности обследования пациентов для выявления посттравматического плоскостопия и других видов деформации стопы; сложные ситуации реконструкции стопы при её повреждениях и их последствиях необходимо разрешать совместно с пластическими хирургами.
Практическая значимость исследования:
1. результаты работы используются в клинической практике травматологических отделений Ярославского-Костромского-Вологодского медицинского региона: городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, детская клиническая больница №3 г.Ярославля, Ярославский гарнизонный госпиталь, городская больница скорой медицинской помощи им.
Н.И.Пирогова г. Рыбинска Ярославской области, городская больница г. Волго-реченска Костромской области, областная больница г.Вологды; клиническое и рентгенологическое наблюдение за пациентами каждые 1-1,5 месяца до начала трудовой деятельности с применением методик изучения периферического кровообращения служит своевременному выявлению осложнений и нарушений тактики ведения больных с повреждениями стопы; снижению количества осложнений (на 20%) при повреждениях стопы способствует применение методов квантовой терапии для коррекции сосудистых расстройств; компьютерная плантография дает возможность малоинвазивным методом оценить и документировать характер посттравматических деформаций стопы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены: на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов (1978 - 2004гг.), совместно с Русским обществом хирургии стопы и голеностопного сустава (1999-2000 гг.) и с Северо-Восточным некоммерческим Партнерством пластических и реконструктивных хирургов (1997, 1999-2001 гг.), конференциях, конгрессах и съездах в РФ и республики Украина (1982-2004 гг.), XXII ежегодном заседании British Orthopedic Foot Surgery Society (2000 г.).
По теме диссертации опубликовано 50 работ, глава «Повреждение голеностопного сустава и стопы» монографии В.В.Ключевского «Хирургия повреждений» (1999, 2004).
Объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Диссертация представлена на 336 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 276 рисунков. Список использованной литературы состоит из 273 отечественных и 166 иностранных источников. -7-На защиту выносятся следующие положения
Переломы и переломовывихи костей стопы всегда сопровождаются значимыми нарушениями кровообращения, срочная репозиция и медикаментозная терапия обеспечивают их коррекцию.
Необходимо шире применять методы компьютерного исследования при диагностике и оценке результатов лечения повреждений стопы.
Закрытая репозиция при попытках ручного вправления, применение постоянного скелетного вытяжения и компрессионно-дистракционного метода при закрытых переломах пяточной кости не всегда дают должного анатомического сопоставления отломков. Открытая репозиция переломов пяточной кости обеспечивает полное анатомичное ее восстановление, а применение погружных металлоконструкций - достаточную фиксацию отломков.
Для диагностики повреждений таранной кости абсолютно необходима компьютерная томография. Открытая репозиция с учетом особенностей кровоснабжения и остеосинтез винтами являются методом выбора в лечении её переломов.
Репозиция и фиксация компрессионно-дистракционными аппаратами нашей конструкции может быть успешно использована при лечении переломовы-вихов в суставах Лисфранка и Шопара, а также переломов плюсневых костей.
Классификация открытых повреждений стопы с учетом прогностического индекса позволяет ортопеду оценить тяжесть повреждения и решить вопрос об объеме оказания помощи.
В крупных ортопедо-травматологических центрах целесообразно создавать специализированные отделения по лечению повреждений и заболеваний стопы для оказания высококвалифицированной помощи, снижения количества осложнений и сокращения сроков лечения.
Выражаем искреннюю благодарность сотрудникам клиники травматологии Ярославской государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, профессор Ю.В.Новиков) и научному консультанту, заслуженному дея- -8-телю науки РФ, профессору В.В.Ключевскому за помощь при проведении исследования, подготовке и защите этой работы.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ЯГМА на годы, раздел «Травматология, ортопедия», шифр 14.00.22.
Материалы и методы исследования
Материалом к исследованию послужили 663 клинических наблюдений больных с травмами стопы, лечившихся в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ярославской государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, профессор Ю.В.Новиков) на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева (главный врач, заслуженный врач РФ, канд. мед. наук А.А.Дегтярев) с 1981 по 2001 гг.
Определение состояния гемодинамики и обследование больных производилось в межкафедральной 7 лаборатории (заведующий - доцент А.О.Щербаков), где, кроме клинического и рентгенологического методов использованы электротермометрия, реовазография, ультразвуковая допплерография, компьютерная плантография. Из методов лучевой диагностики применялись также ультразвуковое сканирование сосудов стопы и компьютерная томография скелета стопы.
Мужчин было 560, женщин - 103. Правая конечность повреждалась в 381 случае, левая в 368. Травма обеих стоп у 82. У 469 были закрытые переломы и переломовывихи всех трех отделов стопы.
Возраст больных колебался от 15 до 76 лет. При распределении пациентов по возрастным группам выявлено, что наибольшее количество случаев составили группы наиболее трудоспособного возраста - с 21-30 лет - 149 пострадавших (22,4 %), от 31-40 лет - 183 пациента (27,6 %), с 41-50 лет - 119 (17,9 %). Это является подтверждением того, что страдает наиболее трудоспособный контингент населения (20-50 лет).
Производственная травма была у 273 человек. Повреждения у 506 пациентов (76%) входили в диагноз множественной травмы стопы. Сочетание переломов и переломовывихов стопы с повреждениями других локализаций встретилось у 195 человек (29%), чаще повреждения стопы сочетались с повреждения -50-ми костей голени (21,5%), черепно-мозговой (18,4%) и травмой позвоночника (16,9%) (табл. 2.1).
Под нашим наблюдением находилось 195 больных, имевших 249 повреждений пяточной кости различного характера. Повреждения таранной кости были у 42 пациентов, имевших 43 перелома.
Повреждения костей среднего отдела стопы обнаружены у 240 человек. Повреждения кубовидной кости встретились у 30. Повреждения ладьевидной кости были у 27 пострадавших. Повреждения клиновидных костей были у 39, у 4 — на обеих стопах. Переломовывихов в суставе Шопара было 28. Повреждения в суставе Лисфранка имели 117 больных, у 6 - обе стопы.
Травмы переднего отдела стопы были у 444 человек. Переломы и перело-мовывихи плюсневых костей встретились у 298. У 6 — повреждение на обеих -стопах. Повреждения фаланг пальцев имели 146 человек. У 4 повреждены обе стопы.
Открытые повреждения стопы имели место у 207 больных.
Отдаленные результаты изучены у 388. Оценка их осуществлялась по ана-томо-функциональной таблице Н.А.Любошица и Э.Р.Маттиса: у 242 пациентов - 98-100%, - результат отличный; у 86 - 92-97%, - результат хороший; у 60 - 70-91%, - результат удовлетворительный. При освидетельствовании 23 пациентов были определены II и III группы инвалидности.
Клиническое обследование начинали с выявления жалоб, анамнестических данных и сравнительного осмотра стоп. Осмотр обеих конечностей производили с тыльной, подошвенной поверхностей, а также определяли оси заднего и переднего отделов стопы. При повреждении костей различных отделов стопы можно обнаружить характерную деформацию, изменение соосностей и соответствующие жалобы.
Для повреждения костей различных отделов стопы характерны следующие симптомы:
- «грушевидная» деформация пяточной области - увеличение поперечника (расширение) и снижение её высоты, а также вальгусное отклонение пяточной кости [435];
- симптом Барского [8]: распространение гематомы из места перелома пяточного бугра с последующей имбибицией мягких тканей в середине незагру-жаемой подошвенной поверхности;
Повреждения среднего отдела стопы
Под средним отделом стопы понимают анатомическое пространство, расположенное между суставами Шопара и Лисфранка, включающее их самих [240,293], а также клиновидные, кубовидную, ладьевидную кости.
Под нашим наблюдением находилось 240 больных с различными повреждениями костей среднего отдела стопы, мужчин - 206 (83,5%), женщин -34 (16,5% ). Средний возраст пострадавших составил 37,9+ 0,02 и 38+ 0,01 лет соответственно, это является подтверждением того, что страдает более всего самый трудоспособный контингент населения (20-50 лет).
Повреждения, не связанные с производством, были у 96 пациентов (40%), производственная у 144 (60%).
Переломы у 145 пациентов (60,4%) были в составе множественной и сочетанной травмы. Изолированные повреждения костей среднего отдела нам встретились у 95 человек (39,6%о).
Закрытые переломы имели место у 198 пациентов, открытые — у 42. Причиной повреждения у 206 пострадавших (86%) была прямая травма.
По статистическим данным, в общей травматологической практике частота вывихов в суставе Шопара составляет менее 0,5%. Это дало основание некоторым авторам назвать данную травму «эксвизитной редкостью» [240]. Однако её чрезвычайно низкая частота относительна, и в немалой степени это следствие неточной диагностики.
Переломовывихи в суставе Шопара (табл. 4.1) встретились у 28 (4,4%) наших пациентов с переломами и переломовывихами костей стопы.
Закрытых переломовывихов в суставе Шопара было 19, открытых - 9. УЗ пациентов зоной повреждения были оба сустава - Шопара и Лисфранка (набл. 141,167,430).
Клинически значимое смещение на уровне среднего отдела стопы с большим разобщением суставных поверхностей, пересекающее проекционные линии основных сосудистых магистралей стопы, отмечено у 26 пациентов, небольшое - у 2. Первой группе пациентов было оказано травматологическое пособие (вправление) в первые 2-4 часа после травмы.
Повреждения кубовидной кости (табл. 4.2) встретились у 30 пациентов: закрытых было 18, открытых - 12; со смещением отломков - у 23, без смещения - у 7. Все пациенты, имевшие смещение отломков, входили в группы переломовывихов в суставах Шопара и/или Лисфранка. Переломы без смещения отломков были изолированными краевыми. Учитывая анатомическую и рентгенологическую картину, их можно отнести к внутрисуставным. Это объясняется тем, что проксимальная часть кубовидной кости участвует в образовании наружных частей сустава Шопара (пяточно-кубовидное сочленение), а дистальная (плюсне-кубовидное сочленение) сустава Лисфранка. Нами наблюдалась 1 пациентка с изолированным закрытым переломом кубовидной кости со смещением отломков (набл. 1275).
Повреждения ладьевидной кости (табл. 4.3) были у 27 пострадавших: закрытых - 18, открытых - 9. Смещение отломков отсутствовало у 13, переломы носили характер отрывных краевых, возникших от непрямой травмы. Переломы со смещением отломков отмечены у 14, у 5 они были значительными и входили в состав переломовывихов сустава Шопара (внутренняя часть - таранно-ладьевидное сочленение) или Лисфранка (плюсне-клиновидное или клиновидно-ладьевидное сочленение). Изолированный перелом ладьевидной кости наблюдался у 2 пациентов (набл. 387,582). Повреждение носило характер закрытого и открытого перелома со смещением отломков.
Повреждения трех клиновидных костей (табл. 4.4) имели следующую характеристику: закрытые - у 21, открытые — у 18; у 4 на обеих стопах; без смещения отломков — у 13, со смещением - у 26. Переломы со смещением были выявлены у той части больных, которым был выставлен диагноз переломовывиха в предплюсне-плюсневом (Лисфранка) суставе.
Дистальный ряд костей среднего отдела стопы участвует в образовании сложного многофасеточного предплюсне-плюсневого (Лисфранка) сустава. Его линия отделяет средний и передний отделы стопы. О переломовывихах в нем судят по смещению дистально расположенных костей переднего отдела стопы (плюсневым костям), однако разрушения касаются и костей среднего отдела, и связочного аппарата. Это оправдывает рассмотрение такого пограничного материала в этом разделе.
Нами было обследовано и пролечено 117 больных (табл. 4.5). Значительное количество повреждений в суставе Лисфранка объясняется тем, что мы стремились госпитализировать максимальное количество пациентов и даже тех, которые имели переломы и переломовывихи без смещения отломков или с изолированными краевыми повреждениями костей. Таких пациентов было 10. Различные варианты смещений встретились у 107: подошвенно-наружныи вывих был у 12, подошвенно-внутренний — 2, тыльно-наружный - 81, дивергирующий - 22. Полный вывих обнаружен у 32, неполный - у 85.
Повреждения одной конечности были отмечены у 111 пациентов, обе ноги повреждены у 6. Закрытых травм было 92, открытых - 25.
Открытые повреждений стопы
В своей работе мы стремились систематизировать варианты повреждений стопы максимально близко к принципам пластической реконструктивной хирургии и разработать пути улучшения результатов аутотрансплантации сложных комплексов тканей при посттравматических дефектах и деформациях стопы, а также наметить стратегическую линию решения этих задач в условиях травматологических отделений, не имеющих возможности прибегнуть к помощи пластических хирургов.
Открытые повреждения стопы встретились нам у 207 больных из 663 (40,7%). Зоной открытой травмы были различные отделы стопы (передний, средний, задний) или их сочетание. Мужчин было 183 (88%), женщин - 24 (12%). Повреждений переднего отдела стопы (пальцы, плюсневые кости) было 135 (65,2%), среднего отдела - у 42 (20,2%), заднего отдела - у 35 (16,9%). Повреждения обеих стоп имели 5 пациентов. Травма получена на производстве у 114 (55%), не связана с производством - у 93 (45%), изолированная - у 149 (55% ), множественная - у 33 (16%), сочетанная - у 25 (12%).
У 93 из 207 в различные сроки наблюдения отмечены нейротрофические расстройства в результате деформации скелета, размозжения дистальных отделов, повреждения магистральных сосудов и нервов стопы.
У 48 больных были выполнены реконструктивные операции с использованием различных видов трансплантатов. Свободная костная аутопластика выполнена 9, на сосудистых связях — 12.
Первичная хирургическая обработка произведена 156 пациентам, из них повторная — у 28, вторичная хирургическая обработка выполнена у 33 пациентов. Туалет ран при поверхностных повреждениях применен у 18. Все этапы операции первичной хирургической обработки раны сопровождали обильными отмыванием раны растворами антисептиков или антибиотиков на сконструированной для этой цели пневматической медицинской шине (рис. 6.1). Шина применена при оперативном пособии 12 пациентам. Ни у одного из них не развилось инфекционных осложнений. Все содержимое промывных вод собиралось в воронкообразной части шины и отводилось через патрубок с запорным устройством в ёмкость для сбора жидкости.
У 51 больного из 207 на этапе восстановления анатомических соотношений выполнен внутренний остеосинтез (интрамедуллярный титановыми стержнями - 4, стержнями Богданова -11, трансартикулярный спицами Киршнера - 36), у 3 пациентов применено скелетное вытяжение. Внеочаговый остеосинтез использован у 24, из них у 10 для выполнения первичных артродезов. Для внешней фиксации в остром периоде использована гипсовая повязка у 30 больных, замененная в последующем у 17 функциональным ортезом.
Операции выполняли всегда в условиях полного обезболивания: наркоз -31, длительная перидуральная анестезия-13, спинномозговая анестезия - 147. Проводниковая анестезия - 16, пролонгированная проводниковая анестезия -39.
Поверхностные и краевые некрозы в послеоперационном периоде наблюдались у 10 (4,8%), глубокие - у 9 (4,3%), у 11 (5,3%) потребовалась кожная пластика по Тиршу. Закрытие раневых дефектов путем пластики по Красовитову применено у 9, у двух из них был частичный некроз. У 17 (8,2%) пациентов хирургическое пособие включало в себя микрохирургическую пластику сложнотканными лоскутами на сосудистых связях. Это позволило сохранить как стопу целиком, так и восполнить разрушенные её отделы. Костная пластика выполнена у 21(10,1%), у 12 (5,7%) из них костная основа была частью сложнотканного кровоснабжаемого лоскута.
Для профилактики инфекционных осложнений при открытых повреждениях стопы использовали введение лекарственных веществ в бедренную артерию фракционно путем её пункции ниже паховой складки у 34 пациентов, у 10 - постоянно через катетер, введенный в нижнюю надчревную артерию. Всем превентивно вводили антибиотики внутривенно при выполнении операции хирургической обработки раны.
У 27 пациентов из-за выраженной тяжести травмы и различных осложнений было произведено формирование культей: у 19 - на уровне переднего отдела, у 8 - среднего. У 5 пациентов произведена ампутация на уровне средней или верхней третей голени (набл. 8, 178, 242, 357, 535).
![Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков [Электронный ресурс]](/i/i/4435/200437.png "Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков [Электронный ресурс] Рахимов Диловар Саидович")
