Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1 Краткий исторический очерк 15
1.2 Анатомия и биомеханика стопы 16
1.3. Лечение больных с повреждениями костей стопы 35
1.3.1 Лечение больных с повреждениями пяточной кости 36
1.3.2 Лечение больных с повреждениями таранной кости 59
1.3.3 Лечение больных с повреждениями костей предплюсны и плюсны 72
1.4. Резюме 80
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования 82
2.1. Дизайн исследования 82
2.2. Общая характеристика больных 83
2.3. Методы исследования 90
2.4. Применяемые методы лечения 104
2.5. Методика оценки результатов лечения 119
2.6. Экспериментальный метод обоснования выбора фиксации плюсневых костей 123
2.7. Математическое обоснование выбора расположения винтов при остеосинтезе пяточной кости 130
2.8. Статистическая обработка данных 136
ГЛАВА 3. Лечение переломов пяточной кости 138
3.1. Рабочая классификация переломов пяточной кости 138
3.2. Лечение переломов пяточной кости без смещения 138
3.3. Лечение переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» 141
3.4. Лечение «языкообразных» переломов пяточной кости 143
3.5. Лечение вдавленных переломов пяточной кости 149
3.6 Лечение открытых переломов пяточной кости 156
3.7 Динамика показателей шкал AOFAS и FFI 160
3.8 Оценка результатов лечения пациентами 166
3.9. Динамика качества жизни больных после перелома пяточной кости 170
3.10. Организационные характеристики лечения больных с переломами пяточной кости 173
ГЛАВА 4. Лечение переломов таранной кости 176
4.1. Классификация переломов таранной кости 176
4.2. Перелом головки таранной кости 178
4.3. Перелом шейки таранной кости 183
4.4. Перелом тела таранной кости 197
4.5. Перелом заднего отростка таранной кости 202
4.6. Перелом латерального отростка таранной кости 202
4.7. Остеохондральные переломы таранной кости 207
4.8. Динамика показателей шкал AOFAS и FFI 212
4.9 Оценка результатов лечения пациентами 217
4.10. Динамика качества жизни больных после переломов таранной кости 222
4.11. Организационные характеристики лечения больных с повреждениями таранной кости 225
ГЛАВА 5. Лечение переломов костей предплюсны и плюсны 227
5.1. Классификация переломов костей предплюсны и плюсны и алгоритм выбора лечения 227
5.2. Лечение стабильных повреждений костей предплюсны и плюсны 228
5.3. Лечение изолированных нестабильных повреждений предплюсны и плюсны 231
5.4. Лечение множественных нестабильных повреждений предплюсны и плюсны 238
5.5. Динамика показателей шкал AOFAS и FFI 243
5.6. Оценка результатов лечения пациентами 248
5.7. Динамика качества жизни больных после повреждения переднего и среднего отделов стопы 253
5.8 Организационные характеристики лечения больных с повреждениями переднего и среднего отделов стопы 256
ГЛАВА 6. Осложнения и ошибки при лечении повреждений костей стопы 258
6.1. Частота осложнений у больных после лечения пяточной кости повреждений 258
6.2. Частота осложнений у больных после лечения таранной кости повреждений 260
6.3. Частота осложнений у больных после лечения переднего и среднего отделов стопы повреждений 262
6.4. Клинические примеры и обсуждение осложнений 264
Заключение 281
Выводы 304
Практические рекомендации 307
Список литературы 309
- Лечение больных с повреждениями костей стопы
- Экспериментальный метод обоснования выбора фиксации плюсневых костей
- Лечение вдавленных переломов пяточной кости
- Перелом латерального отростка таранной кости
Лечение больных с повреждениями костей стопы
Первое описание травмы стопы было сделано в 1608 г. Фабрициусом, который описал клинику и механизм перелома таранной кости [Coltart W.D., 1952]. Джеймс Сайм (James Syme) в 1848 г. описал результаты лечения 13 пациентов с переломо-вывихами таранной кости, из них только 2 выжили, при этом автор рекомендовал для лечения таких повреждений ампутацию на уровне голени [Coughlin M.J., Mann R.A, 2007].
В начале прошлого века в связи с развитием воздухоплавания появился термин «стопа авиатора». Его предложил в 1919 г. Андерсен, он привел около 18 наблюдений переломов шейки таранной кости, наблюдаемых у пилотов самолетов, возникших в результате посадки самолета «на брюхо» [Coltart W.D., 1952; Coughlin M.J., Mann R.A, 2007; Hawkins L.G., 1970]. Мальгень (Malgaine) первый описал перелом пяточной кости в 1843 г. еще до внедрения рентгенографии в практику, предложенные методы лечения сводились к иммобилизации [Coughlin M.J., Mann R.A, 2007]. Первые упоминания об одномоментной закрытой репозиции с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой при лечении переломов пяточной кости со смещением принадлежат Cotton и Wilson в 1908 г., исследователи предложили с помощью удара молотка производить "реимпакцию" латеральной стенки пяточной кости [цит. по Sanders R., 2000]. Хотя сначала были энтузиастами своего метода, но к 1920 г. отчаялись использовать этот метод у больных со свежей травмой, обратив свое внимание в большей степени на устранение деформаций в результате неправильного сращения [Cotton F.J., 1921].
История лечения переломов пяточной кости отличалась разнообразным подходом решению проблемы. Так, сам Л.Белер в первые десятилетия XX в менял тактику лечения 12 раз [цит. по Фишкин И.В., 1986]. Переломо-вывихи плюсневых костей названы именем Лисфранка (Lisfranc) – французского хирурга армии Наполеона, который описал в 1815 г. технику ампутации стопы на этом уровне [Coughlin M.J., Mann R.A., 2007]. В 1909 г. Quenu E. и Kuss G. опубликовали классификацию переломо-вывихов в суставе Лисфранка, которая легла в основу более современных классификаций [Benirschke S.K. et al., 2012].
Стопа – сложный функциональный комплекс, который условно можно разделить на три отдела: передний, средний и задний. К переднему отделу относятся фаланги пальцев и плюсневые кости. К среднему отделу -клиновидные, кубовидная и ладьевидная кости, к заднему - таранная и пяточная кости. Такого разделения придерживаются большинство отечественных и зарубежных авторов [Корышков Н.А., 2006; Черкес-Заде Д., Каменев Ю., 2002; Coughlin M.J., Mann R.A., 2007; Kelikian A.S., Sarrafian S.K., , 2011].
Пяточная кость – самая крупная кость из костей предплюсны, имеет четыре суставные поверхности. Задняя таранная суставная поверхность (Facies articularis talaris posterior) и задняя пяточная суставная поверхность таранной кости (Facies articularis calcanei posterior tali) образуют подтаранный сустав. Суставная капсула слабо натянута. К связкам, укрепляющим подтаранный сустав, относятся: 1) межкостная таранно-пяточная связка, располагающаяся в пазухе предплюсны (sinus tarsi); 2) латеральная таранно-пяточная связка, натянутая между верхней поверхностью шейки таранной кости и верхнелатеральной поверхностью пяточной кости; 3) медиальная таранно-пяточная связка, проходящая от заднего отростка таранной кости к поддерживающему отростку таранной кости (Sustentaculum tali); 4) дельтовидная связка (Lig. Deltoideum) за счет большеберцово-пяточного пучка. Заднюю и среднюю суставные поверхности пяточной кости разделяет борозда предплюсны (Sulcus tarsi), которая вместе с бороздой на таранной кости образует пазуху предплюсны (Sinus tarsi) (рисунок 1.1.).
Верхняя поверхность пяточной кости [Синельников А. и др., 2007] с изменениями. Стрелкой обозначена пазуха предплюсны (Sinus tarsi)
Медиальная и передняя суставные поверхности пяточной кости, суставная поверхность ладьевидной кости представляют собой суставную сумку, таранная кость - суставную головку, в совокупности эти анатомические структуры формируют таранно-пяточно-ладьевидный сустав. Сустав укрепляют таранно-ладьевидная связка (Lig. Talonaviculare) – широкая мощная связка, натянутая между шейкой таранной кости и ладьевидной костью, а также подошвенная пяточно-ладьевидная связка (Lig. Calcaneonaviculare plantare) – следующая от опоры таранной кости к подошвенной поверхности ладьевидной кости, верхний отдел этой связки переходит в хрящ, участвующий в образовании суставной ямки таранно-пяточно-ладьевидного сустава (рисунок 1.2.)
Экспериментальный метод обоснования выбора фиксации плюсневых костей
Во всех случаях диагностики переломов таранной кости использовали компьютерную томографию, что позволяло получить дополнительную информацию о характере повреждения таранной кости, что особенно важно при проведении предоперационного планирования. МРТ-диагностика не имеет практической ценности при обследовании больных с острыми переломами таранной кости, но весьма ценна в отношении выявления остеохондральных переломов таранной кости. МРТ позволяет оценить степень повреждения хряща (рисунок 2.10). Использование КТ и МРТ как дополнительного метода исследования позволяет избежать диагностических ошибок, необходимость применения КТ, а в ряде случаев и МРТ, по мнению многих авторов, не вызывает сомнения [Витько Н.К., Зубанов А.Г., 2012; Лантух Т.А. и др., 2013; Пахомов И.А., 2012; Badillo K. et al., 2011; Bibbo C. et al., 2001; Conesa X. et al., 2011; Randall D., Ferretti A., 2004; Stafford H. et al., 2013].
Рисунок 2.10. Рентгенологическое исследование (А), компьютерная томограмма (В), магнитно-резонансная томография (С) стопы. Стрелкой обозначен остеохондральный дефект таранной кости
Особенности исследования при переломах костей предплюсны и плюсны. Установить предварительный диагноз повреждения переднего и среднего отделов было возможно уже на этапе клинического обследования пациента. Но для визуализации повреждения необходимо выполнять дополнительное обследование. Больным выполняли рентгеновские снимки в трех проекциях: прямую, боковую и косую (3/4).
Диагностическими признаками, свидетельствовавшими о травматическом повреждении предплюсне-плюсневого сустава при исследовании стопы в прямой проекции, являлись несоответствие суставных поверхностей первой плюсневой и медиальной клиновидной кости; отклонение оси первой плюсневой кости; расширение диастаза между основаниями I и II плюсневых костей 2 мм и более; отрыв костного фрагмента от основания II плюсневой кости, несоответствие линии, проведенной по наружному краю основания I плюсневой кости и медиальной клиновидной кости, а также линии, проведенной по внутреннему краю основания II плюсневой и средней клиновидной кости. На рентгеновских снимках в боковой проекции оценивали соответствие оси таранной кости и I плюсневой кости, смещение оснований плюсневых костей в тыльную или подошвенную сторону. На рентгенограмме в косой проекции (3/4) оценивали соответствие линии, проходящей по внутреннему краю и наружному краю III плюсневой кости и латеральной клиновидной кости, также оценивали линию, проходящую по внутреннему краю IV плюсневой кости и внутреннему краю кубовидной кости. Признаком тыльно-наружного смещения оснований III-IV-V плюсневых костей на снимках в косой проекции было отсутствие суставной щели предплюсне-плюсневых суставов, тени оснований плюсневых костей наслаивались на кости Рентгенограммы переднего отдела стопы с полным тыльно-наружным вывихом плюсневых костей в прямой (А) и косой проекции (В)
Рентгенологическая диагностика переломов костей среднего и переднего отдела стопы осложнена тем, что клиновидные и плюсневые кости накладывались друг на друга. В таких ситуациях помогало выполнение сравнительных рентгенограмм с противоположной стороны. Возможность трехмерной реконструкции позволяла увидеть изображение скелета стопы в объеме, оценить степень повреждения костных структур, визуализировать повреждения по подошвенной поверхности (рисунок 2.12.).
Схема расположения костей переднего отдела стопы (А), трехмерная реконструкция переднего отдела стопы (В, С). 1 – плюсневые кости; 2 – сустав Лисфранка; 3 – клиновидные кости; 4 – ладьевидная кость; 5 – сустав Шопара; 6 – кубовидная кость; 7 – смещенный фрагмент основания первой плюсневой кости; красная линия – оси таранной кости и первой плюсневой кости
Для диагностики изолированных повреждений связок суставов переднего и среднего отделов стопы выполняли МРТ. Высокоинформативным было выполнение стрессовых рентгенологических исследований [Faciszewski T. et al., 1990; Gu W. et al., 2009; Hirano T. et al., 2013].
Описанный выше алгоритм исследования позволял поставить диагноз при повреждениях переднего и среднего отделов стопы, однако при нестабильных вывихах и переломо-вывихах не всегда удается оценить смещение костей, в этих случаях применяли стрессовые исследования следующим образом. В положении лежа на спине, под адекватной анестезией, производили пассивную абдукцию и пронацию переднего отдела стопы, после чего выполнялся рентгеновский снимок, это исследование можно проводить над контролем ЭОПа, при появлении смещения костей и увеличении расстояния между костями, такое повреждение расценивали как нестабильное (рисунок 2.13.). Высокую достоверность результатов, полученных с помощью этого метода, подчеркивают многие авторы [Benirschke S.K., Kramer P.A., 2010; Coss H.S. et al., 1998; Kaar S. et al., 2007; Macmahon P.J. et al., 2009].
Лечение вдавленных переломов пяточной кости
Сообщили о ношении обычной обуви соответственно 52,0 и 57,9 % пациентов 1 и 2 групп, в то время как в группе 3 доля таких лиц была значимо (p 0,05) больше - 72,5 (рисунок 3.29). В группе 1 было больше тех, кто сообщил о ношении ортопедической обуви и стелек, соответственно 22,8 и 25,2 % пациентов, тогда как в группе 2 доля таких лиц составила соответственно 23,2 и 18,8 %, а в 3 группе их количество было еще меньше: сообщили о ношении ортопедической обуви и стелек соответственно 12,1 и 15,5 %.
В целом результаты опроса пострадавших с повреждениями пяточной кости свидетельствовали о более выраженной эффективности предложенного алгоритма лечения по сравнению с консервативным ведением больных и стандартными подходами, поскольку у пациентов 3 группы были выше значения большинства показателей, свидетельствующих об их успешной социальной и трудовой реабилитации, лучшей функциональной активности и меньшей выраженности болевого синдрома.
Динамика качества жизни больных после перелома пяточной кости Исследование динамики качества жизни пострадавших после повреждения пяточной кости показало, что у пациентов, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм, отмечалось выраженное повышение показателей шкал опросника SF-36. Так, уровни физического и ролевого функционирования у этих больных через 1 мес после хирургического лечения составляли 53,1±2,2 и 55,7±3,2 балла, а через 1,5 года значимо увеличились соответственно до 74,2±4,8 и 76,2±2,9 балла (таблица 3.2).
Достоверно (p 0,05) возросли и значения показателей шкалы боли, общего здоровья и ролевого эмоционального функционирования. Также выраженным было увеличение у пациентов этой группы значений шкал «Жизнеспособность», «Социальное функционирование» и «Психологическое здоровье».
Таблица 3.2 Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36 у пациентов группы 3 Показатели Через 1 месяцпосле проведениялечения(n=116) Через 1,5 года после лечения (n=116)
Физическое функционирование PF 53,1±2,4 74,2±4,8 Ролевое функционирование RP 55,7±3,2 76,2±2,9 Шкала боли BP 41,8±5,6 71,5±3,7 Общее здоровье GH 54,2±4,9 72,9±3,8 Ролевое эмоциональноефункционированиеRE 52,7±5,3 75,3±2,7 Жизнеспособность VT 47,8±4,4 77,4±6,1 Социальное функционирование SF 46,5±3,7 71,7±4,2 Психологическое здоровье MН 49,4±5,8 74,3±5,4 Примечание: - различия достоверны (при p 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна-Уитни
Сравнение итоговых уровней КЖ (через 1,5 года) по показателям опросника SF-36 у пострадавших в зависимости от использованного подхода к лечению продемонстрировало ряд межгрупповых отличий показателей. Как представлено в таблице 3.3, уровень шкалы «Физическое функционирование» у пациентов группы 3 составил 74,2±4,8 балла и был значимо (p 0,05) выше соответствующих значений в группах 1 (66,2±2,1) и 2 (72,5±3,1 балла). Оценка показателей шкал «Ролевое функционирование», «Шкала боли» и «Общее здоровье» показала, что их уровни в группе 3 также значимо (p 0,05) превышали таковые в остальных группах. Таблица 3.3 Показатели качества жизни обследуемых через 1,5 года после лечения по шкале SF- Показатели Группа 1 (n=127) Группа 2 (n=69) Группа 3 (n=116) Физическое функционирование PF 66,2±2,1 72,5±3,1 74,2±4,8 РолевоефункционированиеRP 67,3±3,8 67,0±1,8 76,2±2,9 # Шкала боли BP 55,4±3,5 60,8±4,2 71,5±3,7 # Общее здоровье GH 57,1±4,2 60,5±3,4 72,9±3,8 # Ролевое эмоциональноефункционированиеRE 62,7±3,5 68,4±4,2 75,3±2,7 Жизнеспособность VT 59,8±3,6 61,3±3,2 77,4±6,1 # Социальное функционирование SF 57,8±5,6 60,7±3,3 71,7±4,2 # Психологическое здоровье MН 60,8±2,9 61,3±4,3 74,3±5,4 # Примечание: - различия достоверны (при p 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна-Уитни # - различия достоверны (при p 0,05) относительно соответствующих показателей группы 2 по критерию Манна-Уитни
Сравнение показателя «Ролевое эмоциональное функционирование» показало, что у пациентов группы 1 его значение составило 62,7±3,5 балла и было достоверно (p 0,05) ниже, чем в группе 3 – 75,3±2,7 балла. У пациентов группы 2 уровень данного показателя составил 68,4±4,2 балла и значимо не отличался от таковых в остальных группах.
Сопоставление показателей «Жизнеспособность», «Социальное функционирование» и «Психическое здоровье» показало, что максимальные их уровни наблюдались у пациентов группы 3, значения по этим шкалам опросника также были значимо (p 0,05) выше соответствующих уровней у пострадавших групп 1 и 2.
Таким образом, исследование показало, что применение предложенного нами алгоритма ведения пациентов с повреждениями пяточной кости приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению с применением консервативного лечения и стандартных подходов к хирургическому лечению данной категории пострадавших. эффективным и безопасным по сравнению с применением консервативного подхода к ведению таких пострадавших или использованием традиционных алгоритмов хирургического лечения, поскольку способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств, более быстрому восстановлению функциональной активности, ускорению социальной и трудовой реабилитации и лучшему качеству жизни данной категории пациентов.
Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 4-6 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании рентгенологического исследования. На 4-ой неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы в прямой, боковой проекциях голеностопного сустава и выполняли проекцию Канале. Мы рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков в течение последующих 2-4 недель постепенно увеличивая ее до полной. На 6-8 неделе после травмы рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4-6 месяцев.
При переломах головки таранной кости со смещением мы применяли оперативное лечение. Для доступа использовали передне-медиальный доступ выполняли открытую репозицию, восстановление анатомии суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава, с фиксацией 3,5 или 2,7 мм спонгиозными винтами (рисунок 4.1.).
Перелом латерального отростка таранной кости
При изолированных нестабильных повреждениях 2-й колонны редко бывают изолированные переломы. При их лечении мы выбирали оперативную тактику лечения - открытую репозицию с фиксацией винтами. К этой группе относили переломы оснований 2-3 плюсневых костей, переломы средней, латеральной клиновидных костей и изолированные переломы ладьевидной кости.
Послеоперационное ведение предполагало иммобилизацию стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение 4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составлял 6-8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев.
К изолированным нестабильным повреждениям 3-й колонны относили переломы 4-5 плюсневых костей и кубовидной кости. Методом выбора при переломах этой группы был открытая репозиция, фиксация спицами, так как операция при лечении повреждений плюсне-кубовидного сустава преследует цель репозиции. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, ретроградно-антеградный остеосинтез интрамедуллярной спицей или остеосинтез пластиной.
Переломы 5 плюсневой кости следует выделить особо из-за особенностей ее кровоснабжения. При переломе основания 5 плюсневой кости использовали остеосинтез по Веберу винтами или винтом и стягивающей петлей.
Клинический пример. Больной М., 17 лет. Футболист ФК «Краснодар», первоначально травму правой стопы получил 03.11.11 г. Выявлен перелом V плюсневой кости правой стопы без смещения. Лечение осуществлялось гипсовой иммобилизацией. Через 4 недели гипсовая повязка была снята, на контрольных рентгенограммах - признаки замедленной консолидации перелома (рисунок 5.10).
При начале тренировок боли резко усилились. 20.03.12 обратился в клинику, обследован, установлен диагноз: закрытый стрессовый перелом V плюсневой кости. 22.03.12 была выполнена операция: открытая репозиция, остеосинтез V плюсневой кости правой стопы двумя канюлированными шурупами с костной аутопластикой (рисунок 5.11). Послеоперационный период гладкий. После операции 3 месяца без нагрузки, фиксация ортезом. Через 9 месяцев перелом сросся, фиксаторы удалены (рисунок 5.12).
Больной М., 17 лет. Этап операции остеосинтез 5 плюсневой кости винтами и костная пластика. Послеоперационная рентгенограмма
Результат оценен по шкале AOFAS -96 баллов, FFI – 3 балла. Результат расценен как отличный. Через 18 месяцев проведена оценка по телефону по сокращенному опроснику субъективной оценки, больной вернулся к прежней активности продолжает тренировки, жалоб нет.
Множественные нестабильные повреждения – наиболее тяжелые повреждения переднего и среднего отдела стопы. При множественных нестабильных повреждениях важную роль играет стабильность фиксации в соответствии с функцией каждого из поврежденных лучей. Мы считаем, что первая колонна при множественном нестабильном повреждении является «ключом» к стабильности остальных колонн стопы, поэтому нуждается в максимально стабильном способе фиксации. Принцип фиксации основывается на том, что вначале фиксируются наиболее проксимальные медиальные повреждения, затем - более дистальные и латеральные. Использование артрориза при повреждениях переднего и среднего отделов стопы позволяет стабилизировать первую колонну и создать «фундамент» для фиксации остальных переломов.
При повреждениях 1-й и 2-й колонн (включая соответствующие кости предплюсны) использовали артрориз пластиной, остеосинтез пластиной, фиксацию винтами. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной.
При повреждении 2-й и 3-й колонн (включая соответствующие кости предплюсны), при интактной первой колонне использовали фиксацию винтами (при возможности закрытого устранения выполняласяь малоинвазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов - открытая репозиция, антеградно-ретроградная интрамедуллярная фиксация спицами или остеосинтез пластиной.
При повреждениях 1-й, 2-й и 3-й колонн (включая соответствующие кости предплюсны) методом выбора была операция: фиксация 1-й колонны пластиной (артрориз); фиксацию 2-й колонны выполняли винтами; фиксацию 3-й - спицами или винтами. По возможности выполняли закрытое устранение смещения и фиксацию спицами под контролем ЭОП. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной. Стабильная фиксация первой колонны позволяла избегать миграции фиксаторов и вторичного смещения отломков.
Клинический пример. Больной Е., 23 года, ИБ № 26219, поступил в клинику 02.10.2007. Получил травму, подвернув левую стопу, при падении с высоты 1,5 метров. При поступлении обследован, установлен диагноз переломо-вывих оснований 1,2,3 плюсневых костей со смещением. Полученное повреждение расценено как множественное нестабильное повреждение 1, 2 лучей (рисунок 5.13). При поступлении выполнена
Дефицит мягких тканей и анатомические особенности строения мышечно-фасциальных лож и подкожной жировой клетчатки у больных с множественными нестабильными повреждениями стопы являются предпосылкой плохого заживления ран, создают угрозу развития компартмент-синдрома. Также при оперативных вмешательствах на фоне свежей травмы из-за выраженного травматического отека не удавалось
243 закрыть операционную рану или удавалось закрыть рану со значительным натяжением кожи, что в свою очередь вызывало осложнения в послеоперационном периоде, такие как краевой некроз раны, расхождение краев раны, заживление раны вторичным натяжением. При этом повышался риск нагноения и соответственно удлинялся строк стационарного лечения. В таких ситуациях мы выполняли фасциотомию по тыльной поверхности по технике выполнения тыльно-наружного доступа к плюсневым костям. При необходимости этот доступ использовался для вмешательства на 3-й колонне. Случаев необходимости выполнения фасциотомии по подошвенной поверхности не было.
Операционную рану после тыльно-медиального доступа к первой колонне зашивали, тыльно-латеральную рану закрывали отсрочено. Динамика показателей шкал AOFAS и FFI Сравнение динамики показателя шкалы AOFAS показало, что через 6 мес после начала лечения у пациентов в группе 1 его значение было минимальным, составив 56,5±3,2 балла, достоверно (p 0,05) ниже, чем в группе 2 - 69,3±4,8 (рисунок 5.17). Через 12 мес после проведенного лечения уровень показателя данной шкалы повысился в обеих группах: в 1 группе - до 62,9±2,8 балла, у пострадавших группы 2 увеличился его значение было достоверно (p 0,05) выше, составив 74,7±5,4 балла.
Спустя еще полгода отмечалось дальнейшее увеличение уровня шкалы AOFAS в обеих группах: до 74,1±5,4 балла в группе 2, в группе 1 - его значение было достоверно (p 0,05) выше, составив 89,1±3,1 балла.
Анализ динамики показателя шкалы боли опросника FFI показал, что спустя 1 мес после начала лечения его значение в группе 2 было на уровне 8,6±2,0 балла, несколько ниже, чем в группе 1 (8,2±1,4), но достоверных отличий при этом не наблюдалось (рисунок 5.18).
Спустя 6 мес в группе пациентов с повреждением переднего отдела стопы, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм, значение показателя снизилось до 3,0±1,2 балла, в группе 1 было значимо (p 0,05) выше - 5,6±1,3 балла.
Через 12 мес значение данного параметра в обеих группах уменьшилось, составив 3,4±0,3 во второй группе, тогда как в группе 1 его уровень был достоверно (p 0,05) ниже - 1,3±0,4 балла.
