Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ГЛАВА 1. ГЛАВА 2. 2.1.
2.2. 2.3.
ВВЕДЕНИЕ 5
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
Общая характеристика эксперимента 31
Общая характеристика клинических наблюдений 36
Методы исследований 39
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ГЛАВА 3
ОБСУЖДЕНИЕ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ 43
ГЛАВА 4
4.1.
4.1.1. 4.1.2.
ОПТИМАЛЬНОГО СРОКА НАЧАЛА ХРОНИЧЕСКОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА НА МОДЕЛИ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА КРЫСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛУЧЕВОГО НЕРВА Методика и техника операций при повреждении лучевого нерва
Невролиз, Эндоневролиз лучевого нерва Шов лучевого нерва с последующей тракцией
4.1.3.
-
Удлинение лучевого нерва после микрохирургического шва с применением аппарата Илизарова
-
Удлинение лучевого нерва после 65 микрохирургического шва с помощью «Устройства для дозированного удлинения нервных стволов верхней кончности»
Реконструкция лучевого нерва с применением 74
аутонервной пластики
-
Свободная аутонервная пластика 75
-
Васкуляризированная аутонервная пластика 80 4.1.4. Мьппечно-сухожильная пластика 86 4.2. Тактика лечения больных с повреждением лучевого 88
нерва в сочетании с переломом плечевой кости
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С 99
ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 111
ВЫВОДЫ 117
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ 119
ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Повреждения периферических нервов конечностей - одна из наиболее частых причин тяжелого нарушения функции опорно-двигательного аппарата, нередко приводящая к инвалидности в самом активном возрасте (Шевелев И.Н., 1990; Борода Ю.И., 2003; Lee S.K., Wolfe S.W., 2000).
Среди всех травм периферической нервной системы повреждение лучевого нерва встречается в 13% случаев, а число неблагоприятных исходов лечения достигает более 20% (Косов И.С., Голубев В.Г., и др., 2007).
Повреждения лучевого нерва, сочетающиеся с переломами плечевой кости, встречаются от 2% до 17% случаев (Борзых А.В., Климовицкий В.Г., Ковальчук Д.Ю. и др., 2008; Shao Y.C., Harwood P., Grotz M.R. et al., 2005). Однако, именно эта категория больных требует длительного лечения и нередко завершается инвалидизацией (Афанасьев Д.С., 2004; Rommens D.M., Kuechle R., Bord Т. et al., 2008).
Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке степени его повреждения (Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Чистиченко С.А., 2006; Elton S.G., Rizzo М., 2008). Общеизвестно, что существуют аксональный, демиелинизирующий и смешанный тип поражения нерва. В доступной отечественной и зарубежной литературе не уточнены показания к видам оперативного вмешательства в зависимости от типа поражения нервного ствола.
Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при данном виде сочетанной травмы, несвоевременное и неадекватное хирургическое лечение приводят к неудовлетворительному результату лечения (Чистиченко С.А., 2005; Shivarathre D.G., Dheerendra S.K., Bari А., 2008; Wang J.P., Shen W.J., Chen W.M. et al., 2009). Сроки и характер предполагаемого оперативного вмешательства и прогнозирование его эффективности зависят от выбора оптимальной тактики лечения.
Наибольшие трудности в лечении больных с повреждениями нервных стволов возникают при наличии дефекта нерва на протяжении (Sunderland S.,1961, 1978). С целью устранения диастаза между концами поврежденного нерва, существуют такие методы замещения дефектов нервных стволов, как аутонервная пластика, использование вставок, содержащих различные стимуляторы регенерации (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Челышев Ю.А., Богов А.А., 2008; Millesi Н., 1981). Наряду с вышеуказанными методами используется хроническое дозированное вытяжение периферического нерва. По данным литературы, посвященной экспериментальным исследованиям данного вопроса, остается не достаточно изученным влияние хронического вытяжения нерва на его регенерацию и оптимальные сроки начала тракции (Щудло Н.А.,2004; Vekris M.D., Bates M.J.,TerzisJ.K.,1999).
Несмотря на обилие методов лечения повреждений периферических нервов конечностей, уровень инвалидности и социальной дезадаптации больных с данной патологией остается достаточно высоким. Поэтому снижение числа неудовлетворительных исходов является актуальной проблемой, требующей изысканиия новых эффективных способов лечения больных с повреждениями лучевого нерва.
Цель исследования:
Улучшение эффективности лечения больных с изолированным и сочетанным с переломом плечевой кости повреждением лучевого нерва.
Задачи: l.Ha основе экспериментальных исследований изучить влияние хронической тракции на регенерацию нерва и определить оптимальные сроки начала тракции.
2. Обосновать показания к применению различных видов оперативного лечения при аксональном и смешанном типе повреждения лучевого нерва.
3. Разработать тактику лечения больных с повреждением лучевого
7 нерва, сочетанного с переломом плечевой кости.
4. Разработать неинвазивное устройство для удлинения нервных стволов, обеспечивающее дозированную тракцию поврежденного нерва.
5. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения по устранению дефекта лучевого нерва с применением различных способов тракционного удлинения.
Положения, выносимые на защиту:
1 .Оптимальным сроком начала тракции периферического нерва после шва, обеспечивающим его успешную регенерацию, являются 21 сутки.
2.При закрытых тракционных повреждениях лучевого нерва с аксональным типом поражения целесообразно выполнение невролиза, а при смешанном типе - мышечно-сухожильная пластика.
3.Удлинение поврежденного лучевого нерва возможно неинвазивной методикой с помощью «Устройства для удлинения нервных стволов верхней конечности», что позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения больных с травмой лучевого нерва.
Научная новизна исследования Экспериментально обоснованы сроки начала хронической тракции, обеспечивающие посттравматическую регенерацию волокон седалищного нерва крысы, реиннервацию мышц и выживание чувствительных нейронов спинномозгового узла L5, что позволило определить оптимальные сроки начала тракции поврежденного периферического нерва в клинической практике.
Впервые определены показания к применению различных видов оперативного вмешательства при закрытых тракционных повреждениях лучевого нерва на основании электромиографических исследований. При аксональном типе повреждения нерва показано выполнение невролиза, а при смешанном типе - мышечно-сухожильная пластика.
Разработан алгоритм, определяющий оптимальную тактику лечения
8 повреждений лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости.
Научные исследования позволили разработать устройство для дозированного удлинения нервных стволов, позволяющего произвести неинвазивное вытяжение поврежденного периферического нерва верхней конечности и улучшить результаты лечения больных с повреждением лучевого нерва.
Практическая значимость
Экспериментально подтвержденные данные о сроках начала хронического вытяжения периферического нерва могут быть рекомендованы для применения в специализированных учреждениях травматологического и нейрохирургического профиля, так как позволяют существенно улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями нервов конечностей.
Применение разработанного алгоритма лечения больных с повреждением лучевого нерва, сочетанного с переломом плечевой кости, включающего в себя возможности остеосинтеза, реабилитационные мероприятия, динамическую оценку результатов и индивидуально подобранные оперативные методы лечения, дает возможность выбрать оптимальную тактику лечения.
Запатентованное «Устройство для удлинения нервных стволов верхней конечности» (патент РФ № 75937), позволяет неинвазивно удлинить нервные стволы верхней конечности и резко улучшить функциональные результаты лечения больных с травмой лучевого нерва.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования используются в отделении травматологии №1, №2, №3 Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Материалы работы также включены в программу обучения врачей-курсантов на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», а также на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций
9 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет
Росздрава».
Апробация и публикации результатов исследований
Основные положения работы доложены и обсуждены на: итоговых научно-практических конференциях НИЦТ «ВТО» (г.Казань, 2005, 2006г.г.); XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г.Казань, 2007г.);
I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (г.Москва, 2007г.);
П Всероссийском съезде кистевых хирургов (г.Санкт-Петербург, 2008г.);
Совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, кафедры гистологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры травматологии и ортопедии, кафедры клинической анатомии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Казань, 2010г.).
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах, получен 1 патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Текст изложен на 142 страницах машинописи, содержит 54 рисунка и 31 таблицу. Библиографический список состоит из 211 источников, из них 85 отечественных и 126 иностранных.
