Введение к работе
Актуальность темы исследования
Лечение больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости (НПМК), несмотря на постоянное совершенствование и достигнутые при этом несомненные успехи, является одной из сложных и до конца нерешенных проблем современной травматологии.
По данным отечественной и зарубежной литературы, закрытые переломы лодыжек составляют от 13,9 до 22%, занимая второе место после переломов лучевой кости "в типичном месте" [Ключевский В.В., 1999; Антониади Ю.В., 2008; Котельников Г.П. с соавт., 2008]. Переломы лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости составляют от 14,7 до 22,1% от числа всех переломовывихов в области голеностопного сустава [Филимендиков Ю.А., 2003; Чернышев В.И. 2009; Brown D. et al., 2007]. Однако именно они определяют высокий процент осложнений и неудовлетворительных результатов, являясь самыми тяжелыми и самыми трудными для лечения.
Приоритетным методом лечения больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости является оперативный. Традиционно применяются хирургические методики, основанные на "жесткой" фиксации костей голени в области дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) - свинчивание берцовых костей между собой различными металлоконструкциями (позиционный винт, болт-стяжка и т.д.) Чрезмерное сужение межберцовой "вилки", как и создание неподвижности в зоне ДМБС, нарушают его амортизационную функцию.
Выявляемые от 2,1 до 52% наблюдений нарушения техники оперативной фиксации ДМБС приводят к рецидиву межберцового диастаза, а в 7,7% случаев являются причиной реостеосинтеза [Шадыев Б.У. 1989; SchwarzN. et al., 2005; Gardner M.J. et al., 2006; Ahrbeg A., 2007]. Переломы металлоконструкций, используемых для фиксации ДМБС, диагностируются от 17,8 до 19,5% случаев [Семенистый А.Ю., Фролов А.В., 2006; Bell D.P. et al., 2006; HamidN.etal.,2009].
Частота неудовлетворительных результатов после традиционного оперативного лечения больных с переломами лодыжек с НПМК колеблется от
4,8 до 19,4 % случаев [Десятерик В.И. с соавт., 2009; Low С.К. et al., 1997; Xu Y.Q.etal.,2008].
Из всех больных с переломами лодыжек пациенты с НПМК занимают доминирующее место, при первичном выходе на инвалидность, составляя от 3,1 до 36,7% повреждений [Ляпустин Л.Н., 1990; Титов СВ., 1997; Волошин В.П., Еремин А.В., 2006; Пирожкова Т.А., 2007]. Сложившаяся ситуация осложняется тем, что среди молодого и трудоспособного населения переломы лодыжек с НПМК встречаются от 54,1 до 84,6%, что подчеркивает социальную значимость данной проблемы [Книшевицкий В.М. с соавт., 1989; Вадак-кадат М.К., 2000; Кузнецов В.А. с соавт., 2006].
Одним из современных вариантов восстановления ДМБС является способ его оперативной стабилизации без фиксации костей голени различными металлоконструкциями [Оленин О.В. с соавт., 2006]. Однако в отечественной и зарубежной литературе нет данных результатов использования этой хирургической техники, отсутствуют четкие показания к ее применению.
Восстановительное лечение больных этой категории отстает от современных требований. Нет определенности в вопросах влияния разгрузки и ранней нагрузки на поврежденный сегмент "голень-стопа", на сроки восстановления двигательной функции поврежденной конечности [Юрков А.Б., 2007; Емельянова М.А., 2008; Ricci R.D. et al., 2008; Nikolaides A.P. et al., 2009].
Все вышеизложенное позволяет считать избранную тему научно-исследовательской работы весьма актуальной в научном отношении и важной в сфере практического здравоохранения.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости на основе научно обоснованных биомеханических принципах фиксации отломков.
Задачи исследования:
-
Уточнить изменения анатомо-биомеханического статуса, вызванного спецификой повреждений ГСС при переломах лодыжек с НПМК.
-
Дополнить рентгенологические признаки, имеющие место при переломах лодыжек с НПМК в зависимости от уровня ее повреждения.
-
Разработать классификацию повреждений дистального межберцового синдесмоза при переломах лодыжек с НПМК.
-
Предложить альтернативные способы восстановления костно-связочных структур в окружности ДМБС без фиксации костей голени на его уровне или над ним различными способами.
-
Оценить ближайшие результаты лечения больных с переломами лодыжек с НПМК, пролеченных по разработанному способу, и сравнить их с результатами традиционно применяемого оперативного лечения. Выявить причины ошибок и осложнений, дать рекомендации по их предупреждению.
Научная новизна работы
Уточнены биомеханические изменения ГСС при переломах лодыжек с НПМК, вызванные спецификой повреждений сегмента "голень-стопа". Дополнены рентгенологические признаки, характерные для переломов лодыжек с НПМК в зависимости от уровня ее перелома. Впервые у больных с переломами лодыжек с НПМК разработана классификация повреждений ДМБС, основанная на особенностях повреждения его костно-связочных структур. Выработана последовательность этапов восстановления костно-связочных элементов поврежденного сегмента "голень-стопа" при различных вариантах переломов лодыжек с НПМК. Разработаны показания для выполнения способов оперативной стабилизации ДМБС без фиксации костей голени на его уровне или над ним. Усовершенствована система послеоперационной реабилитации больных при переломах лодыжек с НПМК. Уточнены причины ошибок и осложнений при оперативном лечении пациентов с переломами лодыжек с НПМК, выработаны практические рекомендации по их профилактике.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в клиническую практику способ функционального лечения повреждений голеностопного сустава (Патент РФ № 2307613).
Разработан способ оперативного лечения НПМК в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости (Патент РФ № 2312627).
Разработана модель системы стабилизации таранной кости при пере-ломовывихах голеностопного сустава (Патент РФ № 2340010).
Разработан и внедрен в клиническую практику способ оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости при переломовыви-хах в голеностопном суставе (Патент РФ № 2369341).
Внедрен в клиническую практику комбинированный способ фиксации поврежденного сегмента "голень-стопа" при переломах лодыжек с НПМК.
Предложена рабочая классификация повреждений костно-связочных структур ДМБС при переломах лодыжек с НПМК.
Результаты проведенного исследования показали эффективность способов оперативной стабилизации ДМБС без фиксации костей голени на уровне ДМБС или над ним различными металлоконструкциями на клиническом уровне и внедрены в практическое здравоохранение, что позволило уменьшить сроки амбулаторного лечения, снизить продолжительность нетрудоспособности и улучшить отдаленные анатомо-функциональные исходы оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Системный подход при выборе способа лечения больных с переломами лодыжек с НПМК должен быть обоснован локализацией костно-связочных повреждений в сегменте "голень-стопа", величиной и направлением смещения отломков и стопы, типом повреждения ДМБС, характером отломков с точки зрения наличия или отсутствия свойств, характерных для рычага, и давностью травмы.
-
Существенным образом на результаты хирургического лечения переломов лодыжек с НПМК влияют ошибки в выборе способа остеосинтеза малоберцовой кости, а также осложнения, связанные с техническими ошибками фиксации ДМБС, недооценкой повреждения медиальных стабилизирующих структур ГСС.
-
Способ оперативной стабилизации ГСС без фиксации костей голени в области ДМБС или над ним различными фиксаторами позволяет более физиологично восстанавливать ДМБС и избегать ошибок связанных с применением межберцовых металлических конструкций.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 770-м заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области от 21.05.2009г., на 771-м заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области от 22.10.2009г., на Секции хирургических болезней № 2 XXXII Итоговой конференции молодых ученых 17.03.2010г.
Реализация результатов исследования
Разработанные в клинике походы к диагностике и лечению переломов лодыжек с НПМК просты, доступны для врачей-травматологов и ортопедов практического здравоохранения и используются в травматологических и ортопедических отделениях клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ (ГКБ №№ 29, 59, ДКБ им. Н.А. Семашко).
Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета, интернов, ординаторов, аспирантов и врачей травматологов-ортопедов факультета последипломного образования МГМСУ.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в сборниках всероссийских, национальных и международных съездов и конгрессов, получено 4 патента Российской Федерации на изобретение. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 157 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций. Библиография включает 245 источников (142 отечественных и 103 иностранных). Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 33 рисунками.
