Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
1.1. Состояние вопроса 11
1.2. Классификация повреждений 12
1.3. Некоторые особенности физиотерапевтического лечения 16
1.4. Методологические аспекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения при травмах 18
1.5. Рефлексотерапия — как метод многоуровневого лечебного воздействия 22
1.6. Проблемы и варианты комплексного восстановительного лечения при травмах конечностей, осложненных повреждением нервов 25
Глава II Материалы и методы исследования 28
2.1. Клинические и функциональные исследования 28
2.2. Изучение результатов лечения 31
2.3. Общая характеристика больных 35
2.4. Методы лечения 37
Глава III Применение механотерапевтического аппарата оригинальной конструкции для суставов пальцев кисти 41
3.1. Устройство и лечебное назначение аппарата 41
3.2. Результаты клинического применения аппарата 46
Глава IV Сравнительный анализ клинических групп больных с травмой конечностей, осложненной повреждением нервов 48
Глава V Результаты изучения эффективности лечебных комплексов при травмах конечностей, осложненных повреждением нервов 62
5.1. Оценка эффективности обезболивания 62
5.2. Влияние лечения на состояние электрокожной проводимости, температуры кожи и периферического кровообращения 63
5.3. Изменение клинических и функциональных показателей 69
Клинические наблюдения 72
Глава VI Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Литература
- Некоторые особенности физиотерапевтического лечения
- Изучение результатов лечения
- Результаты клинического применения аппарата
- Влияние лечения на состояние электрокожной проводимости, температуры кожи и периферического кровообращения
Введение к работе
Актуальность работы. Интенсификация производства и бурное развитие транспорта обусловливают рост нейротравматизма в среднем на 2% в год (Акимов Г.А. и соавт, 1989; Оглезнев К.Я., Остапенко А.С.,1989). Частота повреждений нервов при переломах и вывихах от 1,5 до 35,6%, в зависимости от локализации и вида травм; высокий уровень инвалидизации – до 62,9% (Григорович К.А.,1981; Мещерякова Т.И., Ланда В.А., 1998); продолжительные сроки лечения и реабилитации придают проблеме восстановительного лечения не только медицинское, но и социальное значение.
Несмотря на большое число публикаций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме, ее отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно. Анализ литературы подтвердил, что перспективной является разработка лечебных комплексов (А.А.Ушаков, Ю.А.Родин, О.И.Ефанов, 2002; И.Ф. Мирютова, Н.Г.Абдулкина, Л.В.Лукша, Е.Ф.Левицкий, 2002; Горбунов Ф.Е. и соавт., 2005). Применение низкоинтенсивного лазерного излучения приводит к ускорению процессов консолидации костей, стимуляции функциональной активности периферических нервов, миелинизации волокон, их регенерации (Брыскин Б.С., ПолонскийА.К., 1996; Берглезов М.А.,1996; Илларионов В.Е.,2002; Ефанов О.И. 2002). Однако при исходной парасимпатикотонии пациента лазерная терапия характеризуется низкой результативностью (В.В.Скупченко, 2000; Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006). Общепризнанны эффективность нормализации вегетативных дисфункций с помощью рефлексотерапии, ее анальгетическое и регенераторное действие (Вогралик В.Г., Вогралик М.В.,1978; Табеева Д.М., 2001; Радзиевский С.А., 2001; Самосюк И.В., Лысенюк В.П., 2004). Но результаты комбинированного применения рефлексотерапии и лазеротерапии при травмах конечностей, осложненных повреждением нервов не исследованы в полной мере, отсутствуют сведения о влиянии на вегетативную нервную систему.
Известна роль механотерапевтических аппаратов в лечебной физкультуре (Довгань В.И., Темкин И.Б.,1981; Каптелин А.Ф.,1996; Попов С.Н.,2005), вместе с тем, имеется ряд недостатков в существующих аппаратах.
Цель исследования:
Улучшение результатов восстановительного лечения больных с травмой конечностей, осложненной повреждением нервов.
Задачи исследования:
-
Исследовать изменения регионарного кровообращения, температуры и электрокожной проводимости в биологически активных точках при лечении пациентов с травмами конечностей, осложненных повреждением нервов.
-
Разработать оценочную шкалу клинико-функционального состояния пациентов с данной патологией.
-
Сконструировать механотерапевтический аппарат для суставов пальцев кисти, обеспечив возможность дозированной тренировочной нагрузки при различных движениях.
-
Оценить клиническую эффективность комбинированного воздействия рефлексотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексе восстановительного лечения при травмах конечностей с повреждением нервов.
-
Разработать комплекс восстановительного лечения больных с травмами конечностей, осложненных повреждением нервов на основе применения рефлексотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения, лечебной гимнастики и механотерапии.
Научная новизна. Впервые в лечении травм верхних конечностей, осложненных повреждением нервов, применен механотерапевтический аппарат оригинальной конструкции. Разработаны способы тренировки различных движений в суставах пальцев кисти: сгибания и разгибания (с возможностью движения одного или нескольких пальцев), противопоставления I и V пальцев, обхвата пальцами.
Произведены измерения и математические расчеты степени упругости различных лент аппарата для обеспечения необходимого спектра нагрузок в зависимости от исходного состояния нервно-мышечного аппарата.
Проведено комплексное клиническое, функциональное, электрофизиологическое исследование, включающее измерение электрокожной проводимости и температуры в биологически активных точках при лечении травм конечностей, осложненных повреждением нервов.
Выявлена целесообразность комбинированного применения рефлексотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных с травмами конечностей, осложненных повреждением нервов в сравнении с применением низкоинтенсивного лазерного излучения и применением электрофореза 2% раствора новокаина.
Выработан комплекс восстановительного лечения при данной патологии на основе рефлексотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения, лечебной гимнастики, механотерапии.
Разработана балльная оценка состояния поврежденной конечности по данным клинического и функционального исследования.
Практическая значимость работы. Установлены изменения электрокожной проводимости и температуры в биологически активных точках на поврежденной конечности при травмах конечностей, осложненных повреждением нервов и в процессе лечения.
Предложен алгоритм применения методик восстановительного лечения в зависимости от параметров нервно-мышечной проводимости, данных диагностики по биологически активным точкам и состояния регионарного кровообращения.
Предлагаемый механотерапевтический аппарат позволяет проводить тренировку различных движений пальцев и кисти на разных этапах восстановления.
Предложенная схема балльной оценки состояния поврежденной конечности позволяет упростить интерпретацию процесса восстановления и результативности лечения.
Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрен и используется в клинической практике отделений муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница №1» г. Стерлитамака.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексная диагностика с исследованием нервно-мышечной проводимости, состояния периферического кровообращения, температуры и электрокожной проводимости в биологически активных точках, позволяет выработать критерии выбора адекватных лечебных методик.
2. Механотерапевтический аппарат для суставов пальцев кисти оригинальной конструкции обеспечивает дозированную тренирующую нагрузку при сгибании и разгибании I-II-III-IV-V пальцев, противопоставлении I и V пальцев и способствует восстановлению функции пальцев кисти.
3. Комбинированное применение рефлексотерапии и лазеротерапии улучшает аналгезию, состояние вегетативного баланса, регионарного кровотока.
4. Включение в комплекс восстановительного лечения травм конечностей, осложненных повреждением нервов, рефлексотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения, лечебной гимнастики, механотерапии способствует повышению терапевтической эффективности.
Апробация работы. Основные положения научного исследования доложены на заседаниях: кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО (г. Уфа, 2005г.); проблемной комиссии «Хирургические болезни» (г. Уфа, 2005г.); Ученого Совета лечебного факультета БГМУ (г. Уфа, 2005г.); Ассоциации травматологов и ортопедов, врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов Башкортостана (г. Уфа, 2005 г.). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни», «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия» ГОУ ВПО БГМУ Росздрава (г. Уфа, февраль 2007 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья в рецензируемом ВАК журнале.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, четыре из которых отражают результаты собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, который содержит 176 отечественных и 82 иностранных источника. Текстовая часть иллюстрирована 37 рисунками и 19 таблицами.
Материалы и методы исследований. Под нашим наблюдением находились две категории больных, получавших лечение в травматологическом, нейрохирургическом отделениях и травмпункте клинической больницы №1 муниципального управления здравоохранения г. Стерлитамака с 1998 по 2005 годы.
Первая категория больных включала 103 пострадавших с травмами верхних и нижних конечностей, осложненных повреждением периферических нервов. У 75 человек (72,8%) были травмы верхних конечностей; у 28 (27,2%) – травмы нижних конечностей. Среди пострадавших 62 мужчины (60,2%) и 41 женщина (39,8%). Преобладали пациенты молодого и среднего возраста. Наибольший процент среди мужчин составляют больные в возрасте 21-30 лет – 25,8 %; среди женщин – больные в возрасте 31-40 лет – 24,4%.
Вторая категория больных включала 46 пациентов с переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти. Средний возраст пациентов составил 42±5,2 года. У 21 пациента были переломы пястных костей, у 25 переломы фаланг пальцев кисти. Все пациенты лечились консервативно, методом гипсовой иммобилизации. На восстановительное лечение поступали в стадию консолидации переломов.
Программа исследований включала следующие разделы:
-
Клиническое обследование больных.
В динамике проводились балльная оценка объема движений, сосудистых нарушений, изменений чувствительности, силы мышц, выраженности болевого синдрома. По итогам исследования клинико-диагностических признаков баллы суммировались. Была разработана шкала клинико-диагностических признаков в баллах: 4-8 баллов – неудовлетворительный результат; 9-18 баллов – удовлетворительный (соответствует полезной степени восстановления нерва по Извекову О.Н.,1973); 19-28 баллов – хороший результат. Производилась оценка боли самим пациентом по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ).
2. Рентгенографическое исследование. На рентгенограммах изучалось состояние костно-суставной системы в динамике.
3. Клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови, ЭКГ, анализ крови на группу крови, Rh-фактор, RW.
4. Компьютерная томография на томографе «Somatom ART» (Германия)– для получения более точной информации о характере повреждений опорно-двигательного аппарата.
5. Ультразвуковое исследование на аппарате «Aloka 630» (Япония) с целью диагностики повреждений и заболеваний внутренних органов.
6. Для определения состояния нервно-мышечного аппарата производилась расширенная электродиагностика синусоидально-модулированными токами (СМТ) по методике Багель Г.Е.(1983г.) на аппарате «Амплипульс-4» (Россия).
7. Реовазография с помощью реографа 4РГ – 2М с биоусилителем и компьютерной программой «Кредо» (Россия). Измерение производилось на трех сегментах верхних или нижних конечностей симметрично. Оценивались цифровые показатели, в том числе, коэффициент асимметрии (в норме 0-17). Производилась визуальная оценка реограмм.
8. Стандартная акупунктурная диагностика по точкам ШУ-МО и микросистемам (зоны ушной раковины и кисти).
9. Измерение электрокожной проводимости по методу риодораку, разработанному Y. Nakatani в 1950 г., производилось с помощью блока тестирования БПТ-ТЕСТ (Россия) с последующей компьютерной обработкой данных. Применялась стандартная методика измерения в 24 репрезентативных точках, предложенных Nakatani. Калибровка прибора производилась на напряжение 12 В и силу тока 200 мкА. Результаты измерений и величина среднего значения электропроводности заносились в карту риодораку. С помощью средней величины определялся «коридор нормы». Отклонение значений электропроводности вверх от него характеризует состояние избыточности, а вниз – недостаточности. По результатам анализа параметров электропроводности делалось заключение о типе вегетативного тонуса пациента (по методике Табеевой Д.М.,2001г.). Вычислялись коэффициент асимметрии поврежденной и неповрежденной конечностей и коэффициент асимметрии правых и левых конечностей. В норме оба равны 1.
10. Измерение кожной температуры в симметричных точках конечностей, соответствующих начальным или конечным точкам 24 меридианов, расположенных на концевых фалангах пальцев кистей и стоп. Производилось с помощью температурного датчика БПТ ТЕСТ, калибровка - по отметке 20 на шкале измерительного прибора, что соответствует температуре +400С. Вычислялись коэффициент термоасимметрии поврежденной и неповрежденной конечностей и коэффициент термоасимметрии правых и левых конечностей. В норме равны 1.
Для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения была разработана «Карта изучения результатов лечения». При ее составлении использовалась «Карта изучения исходов переломов» Центрального ордена Трудового Красного Знамени НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (Москва,1986 г.).
Полученные данные были систематизированы и подвергнуты статистической обработке, которая проводилась с учетом средней арифметической (М), средней ошибки (m). Достоверность различий между учитываемыми признаками определялась с помощью параметрического t - критерия Стьюдента. Сравнивались средние величины в каждой из исследованных групп в динамике.
Методы лечения. Пациенты первой категории были разделены на три группы. В 1-й группе из 34 человек в комплексе восстановительного лечения проводили рефлексотерапию (РТ) и низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Во 2-й группе из 33 человек проводили НИЛИ. В 3-й – контрольной группе из 36 человек применяли электрофорез 2% раствора новокаина.
Для рефлексотерапии использовались корпоральные и аурикулярные точки. При составлении рецепта точек анализировались данные стандартной акупунктурной диагностики и результаты измерения электрокожной проводимости по методу Y. Nakatani. В зависимости от полученных данных воздействие производилось по 1 или 2-му вариантам седативного, 1 или 2-му вариантам возбуждающего или гармонизирующему методам в соответствии с принципами рефлексотерапии.
Низкоинтенсивное лазерное излучение проводилось на аппаратах «Узор-2К» и «Узор А-2К» (Россия, г. Калуга). Длина волны излучения 0,89 мкм; частота 80-1500 Гц; мощность в импульсе 2-5 Вт, интенсивность излучения 0,01-1 Дж/см2. Воздействовали на сегментарную область, проекцию центрального и периферического отрезков поврежденного нерва и область нервных окончаний. Суммарное время воздействия до 20 мин. Число сеансов лазеротерапии – 10-12.
Электрофорез 2% раствора новокаина на область проекции поврежденного нерва проводили на аппарате «Поток-1» (Россия). Продолжительность процедуры 15-20 минут, плотность тока до 0,08 мА/см2. При болевом синдроме применяли поперечную методику, при его отсутствии – продольную.
Во всех группах в комплекс лечения включали лечебную гимнастику и массаж. В случае тяжелых поражений использовались идеомоторные и пассивные упражнения, упражнения с помощью блоков. Для предупреждения перерастяжения ослабленных мышц назначалось лечение положением с помощью шин, корригирующих «укладок». При наличии самостоятельных движений применялись активные упражнения, изометрические напряжения мышц; упражнения из облегченного исходного положения, с использованием блоков, на полированной поверхности, в воде. По мере восстановления движений добавлялись упражнения с отягощением, для тренировки координации движений и тонких моторных навыков, для проприоцептивного тренинга, элементы трудотерапии. В занятия включались упражнения для здоровых конечностей, дыхательные, общеукрепляющие. С целью увеличения силы мышц и объема движений в суставах применялись различные снаряды, аппараты механотерапии маятникового и блочного типа. Использовался механотерапевтический аппарат оригинальной конструкции для суставов пальцев кисти.
На разных стадиях лечения применялся массаж с воздействием на пораженную и непораженную конечность, соответствующую сегментарную зону. При выраженной мышечной гипотрофии массаж был более щадящим и непродолжительным. По мере улучшения функции мышц и трофики тканей увеличивали интенсивность и продолжительность процедуры.
После окончания курсов НИЛИ, РТ и электрофореза во всех группах проводили электростимуляцию мышц конечностей на аппаратах «Амплипульс-4», «Амплипульс-5» (Россия), по стандартным методикам, подбираемым в зависимости от степени поражения нерва.
Всем пациентам проводилась обычная медикаментозная терапия с назначением сосудорасширяющих средств, витаминов группы В, дибазола, прозерина, анальгетиков. В процессе восстановительного лечения проводились повторные курсы лечения, во время которых назначались вышеуказанные лечебные комплексы, а также во всех группах - микроволновая терапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, парафино-озокеритовые аппликации. Сроки повторения лечебных курсов были стандартными для методов рефлексотерапии и физиотерапии.
Вторая категория больных была разделена на три подгруппы. Первая подгруппа – 16 человек получали лечебную гимнастику. Пациентам второй подгруппы – 16 человек - проводили лечение на механотерапевтическом аппарате оригинальной конструкции. 14 пациентов третьей подгруппы получали лечебную гимнастику и лечение на механотерапевтическом аппарате. Курс лечения во всех подгруппах составил десять дней.
Некоторые особенности физиотерапевтического лечения
Согласно современным представлениям, в основе физиологического и лечебного действия физических факторов лежит системная приспособительная реакция, направленная на достижение полезного для организма результата. С позиций теории функциональных систем Анохина П.А., они выступают в роли дополнительного внешнего звена саморегуляции, компенсируя тем самым недостаточную функцию тех или иных функциональных систем организма. Физические факторы способны воздействовать сразу на несколько механизмов саногенеза: различные виды компенсаций (формирование новых временных связей, мобилизация резервов, включение интактных структур вместо поврежденных, образование новых функциональных систем), стимулирование реституции, регенерации и иммунитета (Боголюбов В.М., 1997; Судаков К.В.,2000; Пономаренко Г.Н., 2002; Улащик B.C., 2003).
Одним из часто применяемых методов является электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ-терапия). Его особенности: сквозное действие на все слои тканей, возможность применения при наличии гипсовых повязок. УВЧ обладает противоотечным, бактериостатическим и болеутоляющим. действием. Атермические и олиготермические дозы УВЧ могут способствовать процессам регенерации кости и нерва; большая доза ведет к застойным явлениям и замедлению регенерации, или обратному развитию костной мозоли [115,150]. В результате активизации под влиянием УВЧ клеточных и стромальных элементов соединительной ткани, происходит ускорение разрастания грануляций и рубцовой ткани. Поэтому электрическое поле УВЧ рекомендуется в раннем посттравматическом периоде в олиго - или атерми-ческой дозе (Ясногородский В.Г.,1987; Багель Г.Е.,1989; Сосин И.Н., Кариев М.Х.,1994; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1997).
Продольная гальванизация способствует правильному росту нервных проводников, ее можно делать сразу после сшивания нерва, поперечная методика рекомендуется при болевых синдромах (Сосин И. Л., Кариев М.Х.,1994; Улащик B.C., Лукомский И.В., 2003). Для электрофореза при травмах конечностей с повреждением нервов используются различные лекарственные растворы: 2% дибазола, 0,1% прозерина, 5% хлорида кальция и 5% фосфата натрия; 3% йодида калия, лидазы, 2% новокаина (Стрелкова Н.И., 1983; Сосин И.Н., Кариев М.Х.,1994; Пономаренко Г.Н.,2002).
Ультразвук вызывает стимуляцию регенераторных и репаративных процессов, ускоряет синтез коллагена фибробластами и образование грануляционной ткани в пролиферативную стадию воспаления. Образующиеся под действием ультразвуковых колебаний коллагеновые и эластиновые волокна формирующихся рубцов обладают повышенной прочностью и эластичностью по- сравнению с неозвученной тканью (Стрелкова Н.И.,1983; Сосин И.П., Кариев М.Х.,1994; Пономаренко Г.Н.,2002; Улащик В.С.,.Лукомский И.В., 2003). Однако ультразвуковое озвучивание костей в пролиферативную стадию приводит к усилению роста хрящевой ткани и замедлению диффе-ренцировки остеобластов, оно противопоказано при остеопорозе. (Боголюбов В.И., Пономаренко Г.Н.,1997; Сосин И.П., Кариев М.Х.,1994).
Парафино - и озокеритолечение способствуют улучшению местного кровообращения и. трофики тканей. Рекомендуются в период регенерации нерва для- увеличения скорости роста нервных волокон; благодаря выраженному рассасывающему действию, применяются при инфильтратах, постиммобили-зационных контрактурах (Гарлицкий М.,1973; Вейсс М., Зембатый А., 1986; Олефиренко В.Т., 1986; Обросов А.Н., Карачевцева Т.В.,1987; Терновой К.С. с соавт, 1987). Но теплолечение противопоказано до полного формирования костной мозоли, при нарушениях чувствительности. Не рекомендуется применение тепловых процедур на область локтевого сустава из-за возможности развития оссифицирующего миозита (Обросов А.Н.,1987). При повреждениях нервов и сосудов с явлениями ишемии, а также посттравматических дистрофических синдромах тепловые процедуры могут усиливать боли (Григорович К.А.,1981; Олефиренко В.Т., 1986; Котенко В.В., Ланшаков В.А.,1987; Улащик B.C., Лукомский И.В., 2003). Применение низкочастотной магнитотерапии- при травмах связано с ее положительным влиянием на микроциркуляцию, реологию крови. В совокупности с изменением коллоидных свойств белков и других макромолекул это приводит к повышению эпителиальной проницаемости, определяет про-тивоотечное, противовоспалительное, обезболивающее, и рассасывающее действие (Демецкий A.M., Алексеева А.Г.,1981; Ясногородский B:F.,1987; Доген И;П. 1992; Боголюбов BUVL, 1997; Пономаренко Г.Н.,2002). Действие постоянных и переменных магнитных полей вызывает усиление метаболических процессов в области перелома кости, ускоряет появление: фибро - и остеобластов в, зоне регенерации (Щепетова 0:Н:, Новиков А.В:, 1981; Терновой K.G. и соавт.,1982; СкороглядовА.В. с соавт.1998); Ускорение:рёгенера-ции нервов и увеличение работоспособности мышц под действием магнитных полей, отмечают Кардаш А.М.(1987); Беляков А.А. ссоавт.(1983); Стрелкова Н;И;(1991); Тышкевич Т.Г., Берсиев ВШ ., Пономаренко Г.Нї (1999); Ушаков А.А., Родин Ю:А., Ефанов О.Щ2002).
.Методологические аспекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения при травмах Множественность эффектов НИЛИ при действии на биологические системы предполагает его модифицирующее влияние на процессы, поддерживающие гомеостаз (Москвин С.В;,2000г.).
При поглощении лазерного излучения-в биотканях в связи с их оптической, неоднородностью возникает градиент температуры в околомембранных областях. Это приводит к изменению электрического потенциала на: мембране и деформации: клеточных, мембран, к раскрытию белковых каналов, обусловливающих активный транспорт ионов и полярных молекул. В-результате увеличивается потенциальная энергия клетки, скорость молекулярных преобразований, меняются свойства липидов, ферментов, ДНК, РНК (Степанов В.А. и соавт., 1990; Babcock G.T., Wikstrom М., 1992;Тримблатов В.М., 1996 Callaghan A., Riordan С, Gilmore W.S. et al.,1996). C.Bl Москвин и В.А. Буй лин (2006) считают, что в основе механизма действия НИЛИ - термодинамический запуск кальцийзависимых процессов.
НИЛИ влияет на физико-химические показатели воды, изменяя электропроводность, рН, растворимость кислорода, способствуя образованию кристаллов или наоборот, деструктурированию воды. Лазерное воздействие вызывает структурную альтерацию биожидкостей (Минц Р.И., Скопинов С.А., 1989). Мостовникова Г. Р. и соавт.( 1990г.) основополагающими в механизме терапевтического действия-лазерного излучения считают светоиндуцируе-мые перестройки молекулярных и субмолекулярных жидкокристаллических структур. М. И. Ковалев (2004 г.) высказывает предположение, что для всех видов НИЛИ, используемых в медицине, основным является триггерный механизм биологического действия.
Изучение результатов лечения
Механотерапевтический аппарат применялся при появлении активных движений в пальцах кисти. В основу кинезотерапевтической методики была положена фракционированная система De Lorme для упражнений с противодействием сопротивлению [141]. Согласно этой системе, тренируемые мышцы должны упражняться с противодействием возрастающему, адекватному их максимальным возможностям, сопротивлению. Определялась лента, с которой пациент мог выполнить движение для тренируемой мышечной группы с максимальным напряжением десятикратно. Это принято называть 10-ю максимальными повторениями (10 МП). Затем пациенту предлагалось выполнить процедуру, состоящую из серии с десятью повторениями, применяя
МП; второй серии из десяти повторений, применяя Ц МП; третьей серии из 10 МП. Первая и вторая серии считаются разминочными. 10 МП определяется еженедельно, для поддержания максимального сопротивления в отношении возрастающей мышечной силы.
У пациентов с тяжелыми повреждениями, травмой нескольких нервов; лиц старших возрастных групп, имеющих тяжелые соматические заболевания, применялся облегченный вариант: рекомендовалось выполнение трех серий по десять повторений с применением /2 МП в течение 3-4 дней. Затем через 3-4 дня одна из серий упражнений заменялась на серию с 3 /4 МП. Через 3-4 дня после замены двух серий на серию с 3 /4 МП, переходили к выполнению основного варианта. Пациентам молодого и среднего возраста с легкой степенью нарушений предлагалось выполнение трех серий повторений, каждая из которых с десятью МП. Эта программа тренировки была определена как интенсивная. Упражнения на механотерапевтическом аппарате можно комбинировать с другими видами восстановительного лечения. Противопоказаниями к применению аппарата являются общие противопоказания к восстановительному лечению.
Результаты клинического применения аппарата Для изучения эффективности механотерапевтического аппарата были проведены исследования второй категории пациентов. Пациенты с переломами пястных костей и фаланг пальцев поступали на восстановительное лечение после снятия гипсовой повязки. У поступивших наблюдались ограничение подвижности в суставах пальцев поврежденной кисти; снижение силы мышц сгибателей, разгибателей пальцев, а также мышц, противопоставляющих I и V пальцы; гипотрофия мышц и отечность пальцев и кисти разной степени. Вычисленные средние величины балльной оценки силы мышц, объема движений в суставах пальцев и изменений трофики до и после лечения представлены в таблице 3.1.
Анализ представленных в таблице данных показал, что увеличение силы мышц, объема движений в суставах, положительные изменения трофики достоверно выше во второй и третьей подгруппах. В этих подгруппах пациенты получали лечение на механотерапевтическом аппарате; как в виде монотерапии (вторая подгруппа), так и в комплексе с лечебной гимнастикой (третья подгруппа). Сравнение производилось с результатами лечения пациентов первой подгруппы, получавших только лечебную гимнастику. Комплексное применение лечебной гимнастики и механотерапии на аппарате оригинальной конструкции привело к увеличению силы мышц на 3,2 балла, объема движений на 3,3 балла, положительным изменениям трофики на 1,4 балла после лечения. Применение механотерапевтического аппарата повышало тренирующую нагрузку и способствовало восстановлению функции поврежденной конечности. ГЛАВА IV
Сравнительный анализ пациентов клинических групп больных с травмой конечностей, осложненной повреждением нервов Выделенные группы пациентов сопоставимы по полу, возрасту и видам повреждений.
Характеристика больных по возрасту При; сравнении больных с повреждениями нервов (Табл. 4.2 .), .выявлены-следующие: особенности. Среди пациентов с травмами верхних конечностей во всех группах преобладали повреждения плечевого сплетения: в 26,5%, 24,2 и 33 3% случаев: соответственно. В числе изолированных повреждений нервов лидирует лучевой нерв: 17,6% в первой группе,. 18 2% во, второй, Г6;7% в.третьей..Частыми были повреждения 2гЗ нервов: 17,6% в первой, 15,2% во второй, 16,7% в третьей группах. На нижней конечности частыми были изолированные повреждения малоберцового нерва: в 14,7% случаев в первой группе, в 24j2% во второй и в 13,9 в третьей.
Повреждения нервов лечились в основном консервативными методами; в первой» группе - у 82,4%; во второй - у 78;8%, в третьей - у 86,1% пациентов.
Первичный шов нерва наложен четырем, невролиз произведен трем пациентам из каждой группы. Четверым пациентам делали; повторные операции. (Табл. 4.2.).
Повреждения нервов чаще всего сопутствовали переломам костей (Табл. 4.3.). При этом, на первом месте находятся переломы плечевой; кости:, у IT. пострадавших третьей и по 7 человек - у первой и второй групп. На;втором; месте в первой и второй группах - переломы костей таза (5 человек и;4 человека соответственно), в третьей— переломы локтевой кости (6 чел): НатретБ-ем месте во всех группах — переломььлучевой и малоберцовой костей: по 2-3 пациента. Всего в области повреждения нерва было 23 перелома-костей в первой группе, 21 во второй и 26 в третьей. Сопутствующие переломы, (вне области поврежденного нерва): 6 случаев в первой, 5 во второйи 2 в третьей группах. Из 29 переломов костей в Г группе 18 (62,1 %) лечились консервативно. Во второй-группе консервативно лечили 16 переломов костей из 26, что составило 61,5%; в третьей группе- 19 переломов из 28 (67,9%).
В первой группе произведено 13 операций (в зоне повреждения нервов 10 операций). У одного пациента с переломом костей голени было 2 операции: ЧКДО и интрамедуллярный металлоостеосинтез; у одного пациента после консолидации перелома была произведена резекция экзостоза локтевой кости. Произведен один остеосинтез стержневым аппаратом при переломе костей таза; шесть интрамедуллярных и четыре накостных металлоостеосинтеза. Во второй группе всего было 12 операций; из них, в зоне повреждения нервов 10. В том числе, произведен 1 остеосинтез стержневым аппаратом при переломе костей таза, 1 ЧКДО при переломе бедренной кости; пять интрамедуллярных, один накостный металлоостеосинтез, два остеосинтеза спицей. У одного пациента - резекция головки лучевой кости, у одного - резекция экзостозов локтевой кости в области локтевого сустава. В третьей группе пациентов проведено 10 оперативных вмешательств, из них 8 - в зоне повреждения нервов. Два ЧКДО при переломе костей предплечья, один остеосинтез стержневым аппаратом при переломе костей таза; четыре интрамедуллярных металлоостеосинтеза и три накостных.
Результаты клинического применения аппарата
Диагноз: Резаные раны в области верхней трети и нижней трети правого предплечья и правой кисти с повреждением плечелучевои мышцы, длинного лучевого разгибателя кисти и разгибателя пальцев, лучевого нерва. Геморрагический шок I—II степени.
9.05.05 произведена ПХО раны, наложены швы на мышцы, сшивание лучевого нерва, гемостаз. Наложена гипсовая лонгета. Раны зажили первичным натяжением. По данным электродиагностики от 26.05.05, -частичная реакция перерождения правого лучевого нерва достаточно выраженной степени. При поступлении на восстановительное лечение ( 27.05.05) имеется ограничение активного разгибания правой кисти и I пальца до 3 баллов, снижение чувствительности на лучевой поверхности предплечья, кисти, I и II пальцах. Сумма баллов 17. Исследование ЭКП выявило эйтонию с отклонением на /г «коридора нормы», снижение показателей проводимости в меридианах Р, MC, Gi, С, больше справа, а также дисбаланс в меридианах F, VB, R, Е. Снижение температуры на дистальных точках правой кисти на 2 градуса. На РВГ верхних конечностей до лечения: пульсовое кровенаполнение сосудов резко снижено с обеих сторон, тонус артериол понижен. Проведена консультация терапевта, выставлены сопутствующие диагнозы: Вегетососудистая дисто-ния. Хронический гепатохолецистит вне обострения.
Проведен курс лечения, включающий рефлексотерапию, лазеротерапию, лечебную гимнастику, затем электростимуляцию мышц правого предплечья, массаж, механотерапию. После лечения больная отмечает улучшение общего состояния, уменьшение чувства зябкости, повышенной раздражительности. На R-карте - эйтония с отклонением на 74 «коридора нормы». На РВГ верхних конечностей - некоторое повышение пульсового кровенаполнения сосудов. Было проведено еще три курса восстановительного лечения, в которые также вводились электрофорез лидазы на область послеоперационных руб-цов,.ультразвуковая терапия, парафино-озокеритовые аппликации на область правой кисти и предплечья.
Осмотр через 6 мес: имеется ограничение активного разгибания кисти и пальцев (4 балла), снижение силы мышц разгибателей до 3 баллов, снижение чувствительности. Проведен курс лечения, включающий рефлексотерапию, ультразвуковую терапию, массаж, лечебную гимнастику, механотерапию. Больная наблюдалась в течение года, с периодическим проведением лечебных мероприятий и рекомендациями для самостоятельных занятий (гимнастика, водные процедуры). Функция правого лучевого нерва восстановлена полностью. Rpdenls-npi J
Результаты проведенного исследования показали, что включение в лечебный комплекс рефлексотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии позволяет решить две взаимосвязанные задачи: оптимизировать восстановление функции поврежденной конечности и обеспечить эффективное обезболивание при болевом синдроме. Это стало возможным в итоге поиска лечебно-диагностического комплекса, предполагающего дифференцированное применение при поражениях различной степени тяжести, гибкость дозирования, взаимодополняемость и потенцирование выбранных методов.
В выполненном исследовании большинство составляли пациенты, трудоспособного возраста; в первой группе - 82,3 %, во второй - 81,8%, в третьей -77,8 % (Табл. 4.1). Повреждения нервов чаще всего встречались при переломах костей, реже при вывихах и ранах, что соответствует статистике повреждений по литературным данным (Кокин Г.С., 1969; Усольцева Е.В:, Машкара К.И., 1978; Григорович К.А., 1981; Берсиев В.П.,1989; Миронов СП., Кру-паткин А.И., Голубев В.Г., Панов Д.Е,2005). При закрытых повреждениях основными в механизме травмы нервов являлись тракция, сдавление или действие обоих факторов.
Преобладание частичной реакции перерождения нервов у пациентов (Табл. 4.6) было основанием для преимущественного применения консервативных методов лечения повреждений нервов, которые использовались в первой группе в 82,4%, во второй в 81,8%, в третьей в 86,1% случаев (Табл. 4.2). Процент оперативного лечения при переломах костей составил 37,9% в I группе, 38,5 во II, 32,1 в третьей группах (Табл.4.3); В первой группе произведено 13 операций на костях, из них 10 - в зоне повреждения нерва. Во второй группе из 12 операций на костях 10 — в зоне повреждения нерва. В третьей группе из 10 операций 8 были произведены в зоне повреждения нерва. Методом лечения вывихов костей в большинстве случаев была закрытая репозиция реже - открытая репозиция или скелетное вытяжение (Табл. 4.4). При всех повреждениях сухожилий, мышц, осложненных повреждением нервов, лечение было оперативным (Табл. 4.5).
Известно, что раннее начало восстановительного лечения является предпочтительным, способствуя получению лучших функциональных исходов. Во всех группах большинство пострадавших: 82,3% в первой, 81,9 во второй, 83,3% в третьей группах поступили на восстановительное лечение в срок до 1,5 мес. с момента травмы (Табл. 4.8). При этом 8,8% человек в I группе, 6,1% во второй группе и 13,9% в третьей группе начали лечение в сроки до 2 недель после травмы. Разница в количестве поступления пострадавших в самые ранние сроки объясняется большим числом оперативных вмешательств у пострадавших первой- группы. Это компенсируется большим числом поступлений до 1 месяца с момента травмы: 55,9% в первой, 48,5% во второй и 44,4%о в третьей группах.
Степени повреждения нервов в нашей работе отводилась ключевая роль не только при выборе параметров- электростимуляции, общепринятом в физиотерапии, но и при назначении методик массажа, лечебной гимнастики, механотерапии. Это соответствует системам функциональной терапии Боне-ва Л.(1978), Каптелина А.Ф.(1979). Мошкова В.Щ1982). Применение меха-нотерапевтического аппарата оригинальной конструкции для суставов пальцев кисти позволило дозированное выполнение сгибания и разгибания І-ІІ-III-IV-V пальцев; (с возможностью одновременного и раздельного для каждого пальца выполнения движений); противопоставления I и V пальцев. Дозирование нагрузки осуществлялось благодаря набору лент различной степени упругости и разработанным трем вариантам программы тренировки: обычной, облегченной и интенсивной:
Анализ результатов лечения пациентов с переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти показал, что увеличение силы мышц, объема движений в суставах, положительные изменения трофики достоверно выше при применении механотерапевтического аппарата; как в виде монотерапии, так и в комплексе с лечебной гимнастикой. Комплексное применение лечебной гим настики и механотерапии на аппарате оригинальной конструкции привело к увеличению силы мышц на 3,2 балла, объема движений на 3,3 балла, положительным изменениям трофики на 1,4 балла после лечения. Применение механотерапевтического аппарата повышало тренирующую нагрузку и способствовало восстановлению функции поврежденной конечности.
Болевой синдром разной силы и тяжести наблюдался у 17 человек из первой группы, у 17 из второй и 19 из третьей. Выраженность болевых ощущений, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале, у пациентов всех групп была примерно одинаковой: в первой группе - 54,4±2,2%, во второй -52,6±2,0%, в третьей - 49,2±1,1% (Табл. 5.1): Наблюдающееся уменьшение болевого синдрома характеризовалось существенно более высокой скоростью снижения в 1-й группе. Пациенты 1-й группы отметили уменьшение боли в среднем на 24,7% уже в первый день лечения. У пациентов 2-й,группы снижение боли произошло на 6,7%, пациентов третьей группы на 2,9%. На 10-й день процент уменьшения-болевых ощущений, по отношению к исходному уровню в первый день, у пациентов 1-й группы составил 49,7%; во 2-й группе - 42% ; в третьей группе - 28,6%.
Влияние лечения на состояние электрокожной проводимости, температуры кожи и периферического кровообращения
Результаты реовазографических исследований верхних и нижних конечностей согласуются с данными других исследователей (Савицкий Н.Н.,1980; Фишкин В.И., Львов СЕ., Удальцов В.Е.,1981, Мещерякова Т.И.,1996). Наиболее выраженные изменения наблюдались чаще в дистальных отделах конечностей. Основной причиной нарушения кровотока поврежденной конечности было чаще повышение тонуса на уровне артериол, нарушения венозного оттока, особенно при повреждениях нижних конечностей и у лиц старших возрастных групп. После лечения у пациентов I группы и в меньшей степени у пациентов II группы обнаруживалось улучшение форм реоволн и количественных показателей РВГ. У больных III группы дольше сохранялся отек конечностей и признаки нарушения тонуса венозных и артериальных сосудов на РВГ.
При оценке клинических результатов лечения и балльной оценке двигательных, чувствительных и трофических нарушений обнаружено более раннее проявление первых признаков регенерации нервов и более высокая вы-раженность прогрессивных изменений в первой группе (Табл. 5.3). При поступлении на лечение среднее количество баллов, в обеих группах было почти одинаковым: 12,8±0,4 балла в I группе, 12,9±0,6 балла во второй группе и 12,9 ±0,3 балла в третьей группе. Результат лечения через 3-6 месяцев достоверно выше в первой группе (20,6±0,4), чем во второй группе (19,0±0,5) и в третьей группе (17,4±0,3). Через 6-12 месяцев- результат восстановления функции конечности в баллах в первой группе также выше (27,5±0,2), чем во второй (25,8±0,4) и в третьей (23,9±0,2) группах.
Эффективность восстановления поврежденных нервов отличалась и была обусловлена тяжестью и уровнем поражения, видами лечения. Наши наблюдения показали, что более благоприятными в отношении восстановления функции были повреждения лучевого, малоберцового и срединного нервов. Неудовлетворительные результаты восстановления были в основном при высоких повреждениях на уровне первичных стволов плечевого сплетения, седалищного нерва. Видимо, это связано со сложностью процесса регенерации при высоких повреждениях. Неблагоприятный результат при резаной ране предплечья с повреждением лучевого, срединного нерва, мышц, лучевой артерии объясняется тяжестью повреждения. При сравнении результатов восстановления различных нервов (Табл. 5.4) молено констатировать, что процент хороших результатов лечения выше в первой группе (61,8%), чем во второй (51,5%) и в третьей (44,4%). В первой группе ниже число удовлетворительных (35,3%о) и неудовлетворительных (2,9%), по сравнению со второй группой (удовлетворительных 42,4% и неудовлетворительных 6,1%) и третьей группой (удовлетворительных 50,0% и неудовлетворительных 5,6%). Как показали наши исследования, своевременное комплексное лечение способствовало частичному или полному восстановлению функции поврежденной конечности. Подтверждением положительных результатов лечения являются отдаленные результаты через 2,5-3 года после травмы, изученные у 42 пациентов. Устойчивое сохранение уже достигнутых результатов и продолжение восстановления поврежденных конечностей выявлено у 85,7%, а сохранение ранее достигнутого уровня у 14,3%.
Таким образом, результаты лечения повреждений конечностей, осложненные повреждением нервов, подтвердили важность коррекции нейротро-фических и сосудистых нарушений с учетом общего состояния пациента и вегетативных взаимоотношений. Положительное влияние лазеротерапии и рефлексотерапии объясняется значительным трофическим эффектом, изменением вегетативных параметров, нормализацией сосудистого тонуса, восстановлением периферического кровотока, улучшением метаболических процессов в поврежденной конечности. Известным фактом является существенное влияние состояния тканей конечности на регенерацию нерва (Хо-рошкоВ.К., 1945).
Механизм действия НИЛИ связан, по-видимому, со стимуляцией микроциркуляции, как за счет неоваскулогенеза, так и включения в циркуляцию резервных микрососудов (Y. Maegawa, Т. Itoh, Т. Hosokawa, К. Yeagashi, 2000; Байбеков И.М., Байбеков А.И., 2004, Брилль Г.Е., Гаспарян Л.В., 2004), уменьшением спазма артериол и улучшением капиллярного кровотока, уменьшением гипоксии тканей. В результате действия НИЛИ развивается системный фотонейродинамический эффект с возрастанием ваготонии, что в итоге создает антиишемическое действие (Скупченко В.В.,2000). Повышение кровотока периферических тканей улучшает кровоснабжение поврежденного нерва, так как оно осуществляется из сосудистой системы той ткани, в которой проходит данный нервный ствол (Огнев Б.В., 1950; Должиков А.А., 1989; Мещерякова Г.И., 1996). Из многообразных лечебных эффектов рефлексотерапии особый интерес при данной патологии представляли дозированное воздействие при измененной функции конечности, функции органов и систем; акупунктурная аналге-зия. Рефлексотерапия, являясь адекватным и наиболее эффективным методом лечения вегетативных дисфункций (Вогралик В.Г., 1978; Табеева Д.М., 2001), нормализует взаимоотношения меридианов и улучшает состояние вегетативного гомеостаза. Это может способствовать повышению результативности НИЛИ, как известно, имеющего конкретную вегетативную направленность и малоэффективного при парасимпатикотонии (Скупченко В.В., 2000; Ефанов О.И.,2002).
Проведенные исследования показали, что для успешного лечения травм конечностей, осложненных повреждением нервов, необходим патогенетический подход к коррекции имеющихся нарушений. Предложенный комплекс лечебных мероприятий с включением НИЛИ и РТ, лечебной гимнастики, механотерапии позволил достигнуть значительного регресса двигательных, чувствительных расстройств, сосудистых нарушений, содействовал устранению и профилактике развития дистрофических изменений, его применение улучшило результаты лечения травм конечностей, осложненных повреждением нервов.
