Введение к работе
Актуальность проблемы. Особенности диагностики и лечения
повреждений подкрыльцового нерва обусловлены его функцио
нальной значимостью, нахождением на стыке двух смежных
специальностей: нейрохирургии и травматологии, низким уров
нем своевременной диагностики и оказания квалифицирован
ной помощи в остром периоде травмы (Лурье А.С., Славуцкий
Д.А.,1971, Ланшаков В.А., Котенко В.В., 1978, Франке К.,1981,
Краснов А. Ф; Ахметзянов Р. Б.; 1982, Linden P., Rosselle N., 1987,
Travlos J., Boome R. S., 1989, Dai S. Y., Lin D. X., 1990, Flatow E. L.,
Bigliani L. U., 1992, Duval M. J., Parker A. W., 1993). Близкое
расположение подкрыльцового нерва к клювовидному отростку лопатки, связке Генле, верхнему и нижнему квадрату капсулы плечевого сустава, хирургической шейке плеча обуславливает сочетанный характер травмы, что нашло отражение в трудах отечественных травматологов (Каплан А.В.,1967, Дроботун В.Я.,1971, Ланшаков В.А.,Котенко В.В.,1978, Корлэтяну М.А.,1982, Колесников Ю.П.,Мельник О.А.,Гршлин В.Н.,1983, Анпсимов А.Н.,1988, Прудников О.Е.,1993) и в работах зарубежных авторов (Gahan J. P., Rab G. Т., 1980, Levison J. A., 1984, Travlos J., 1990, Flatow E. L., Bigliani L. U., 1992, Berry H., 1998, Bryan W. J., 1986, Brien W. W., 1990, Riemer B. L., 1992, Duval M. J., Parker A. W., Drez D. J., 1993, Wirth M. A., Butters K. P., Rock-woord С. A., 1993). Хирургическому лечению плечевого сплетения посвящено множество работ (Дольницкий О.В.,1980, Оглезнев К.Я.,Ахметов К.К.,Сак Л.Д., Акатов О.В.,1984, Ражу-кас Р.К.,1985, Жестовский В К., 1985,Шевелев И.А.,1990,Дашин ВЛ.,1983, 1992,Богов А. А., Плаксин СВ., Алексеев А.Г.,1993, Kline D. Q., Judice D. J., 1983, Narakas A. 0., 1987, Alliev J., Genac A., 1988, Millesi H., 1987). Сообщеїшя о методах лечения подкрыльцового нерва единичны (Лурье А. ССлавуцкий Д.А.,1971, Adair W. F., Schwartz G.,1985, Dai S. Y., Lin D. X., Han Z., Zhoung S. Z., 1990, Francel T. J., Dellon A. L., 1991, Riemer B. L., Ambrosia R.,1992), несмотря на то, что процесс репннервации дельтовидной мышцы после восстановления проводимости по подкрыль-цовому нерву среди других мышц плеча самый короткий и составляет для поражения на уровне верхнего первичного ствола
4-6 месяцев, на уровне основного ствола подкрыльцового нерва-2 месяца (Кокин Г.С., Покровская А.И.,1985). Исходы лечения зависят от степени атрофии и фиброза дельтовидной мышцы и развития при сочетанной травме такого осложнения, как приводящая контрактура плеча (Пейсахович Г.И.,1957).
Периодичность изучаемой проблемы и немногочисленные случаи наблюдений отечественных и зарубежных авторов, отражаемые односторонние методы лечения обосновывают необходимость разработки комплексной диагностики, тактики и единого метода лечения при изолированных и сочетанных повреждениях подкрыльцового нерва, разработки показаний одномоментного или многоэтапного оперативного лечения сочетанных повреждений подкрыльцового нерва с применением микрохирургической техники.
Цель исследования. Разработка системы диагностики и тактики комплексного нейрохирургического лечения изолированного и сочетанного повреждения подкрыльцового нерва с использованием микрохирургической техники для улучшения результатов лечения данной категории больных. Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм диагностики изолированных и сочетанных повреждений подкрыльцового нерва с использованием электрофизиологических, клинических и рентгенологических методов исследования.
-
Провести патоморфологические исследования с уточнением локализации и строения подкрыльцового нерва для изучения показании применения микрохирургической техники.
3. Разработать показания для одномоментного и мно
гоэтапного оперативного лечения сочетанных повреж
дений подкрыльцового нерва.
4. Обосновать единую систему тактики и реабилитаци
онного лечения больных с изолированными и сочетан-
ными повреждениями подкрыльцового нерва.
Выносимые на защиту положения. 1. Для своевременной диагностики сочетанного повреждения подкрыльцового нерва в остром периоде травмы необходимо
применять весь комплекс клинических, функциональных и рентгенологических исследований.
2. Для эффективного лечения повреждения подкрыльцового
нерва необходима единая патогенетическая система по тактике,
диагностике и оказаїшю помощи.
-
Выбор хирургического лечения зависит от комбинации сочетания подкрыльцового нерва с костно-связочными структурами плеча.
-
Оптимальная хирургическая тактика, позволяющая достичь ускоренной регенерации подкрыльцового нерва, заключается в применении микрохирургического метода, данных интраопера-цнонной диагностики с учетом кровообращения нерва.
5.Устранение приводящей контрактуры после вывиха плеча при сочетанном повреждении подкрыльцового нерва достигается методом двойного высвобождения глубокого листка под-крыльцовой фасции.
Научная новизна работы. Впервые разработана комплексная диагностика повреждений подкрыльцового нерва в остром периоде сочетанного повреждения. Разработана методика современного микрохирургического лечения. Разработано поэтапное нейрохирургическое и ортопедическое лечение. Впервые разработана тактика и система комплексной- реабилитации больных с повреждениями подкрыльцового нерва, исходя не только из сроков травмы, но и произведенных микрохирургических и ортопедических мероприятий.
Практическая ценность. Результаты исследования показали хорошие исходы хирургического лечения изолированных и сочетанных повреждений подкрыльцового нерва при использовании разработанной тактики и своевременной диагностики в остром, раннем и отдалённом периодах травмы. Определена диагностическая ценность разных методов исследования и выработан диагностический комплекс. Дано патогенетическое обоснование и показана эффективность предложенных методов лечения. Основан выбор одномоментных и многоэтапных хирургических вмешательств повреждений подкрыльцового нерва. Основными показателями является сокращение пребывания больного в стащюнаре на 15,5 суток и возвращение к труду 84% пациентов.
Внедрение. Разработанные методы клинической диагностики и лечения внедрены в практику нейрохирургических и травматологических отделений Красноярской краевой больницы, Якутской областной больницы, многопрофильной больницы г. Междуреченска Кемеровской области, в клиниках КузНИИТР Прокопьевска. По теме диссертации изданы методические рекомендации «Диагностика и комплексное лечешіе больных с сочетанным повреждением подкрыльцового нерва».
Апробация работы. Основные положения диссертации освещены в 16 опубликованных работах и доложены на цикле «Актуальные вопросы нейрохирургии», проведенном в 1991 г. кафедрой НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко АМН; на IV съезде нейрохирургов, Москва, 1988 ; на межобластной зональной конференции травматологов и нейрохирургов Западной Сибири, 1988; на заседаниях областного научно-практического общества нейрохирургов Кузбасса и итоговых сессиях КузНИИТР, 1985-1996; Российской научно-практической конференции, Новосибирск,1997.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Получен положительный результат экспертизы на изобретение, утверждено 8 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, результатов лечения, выводов, списка литературы и приложений; содержит 155 страниц текста (без списка литературы и приложения), 71 рисунков, 18 таблиц. Список литературы включает 176 наименований, из них отечественных авторов -101, зарубежных - 75.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
