Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Анатомо-морфологические особенности лучевого нерва 15
1.2.Применение и оценка инструментальных методов диагностики 24
1.3 .Лечение повреждения лучевого нерва 29
1 4. Заключение 43
Глава II. Характеристика клинического материала и методы обследования больных
1 . Клиническая характеристика пациентов с повреждением лучевого нерва 45
2.Методы обследования 50
3.Статистическая обработка данных 59
Глава III. Собственный материал, возможности методов исследований в диагностике повреждений лучевого нерва .
1. Оценка клинико-неврологического статуса для уточнения уровня повреждения лучевого нерва 61
2. Возможности стимуляционной электронейромиографии в оценке степени повреждения лучевого нерва 64
3. Разработка механомиографического метода оценки сократительной способности денервированных мышц при невропатии лучевого нерва 78
4. Возможности ультразвукового исследования в оценке строения нервно-мышечного аппарата при невропатии лучевого нерва 84
Глава IV. Лечение больных с травматическим повреждением лучевого нерва
4.1. Консервативное лечение 99
4.1.1. Обоснование применения ФБУ при невропатии лучевого нерва 102
4.1.2. Разработка оригинальной функциональной шины при повреждении лучевого нерва 106
4.1.3 .Этапы лечения больных с невропатией лучевого нерва 111
4.2. Оперативное лечение 117
Глава V Результаты проводимого лечения 124
Клинические примеры 131
Заключение 140
Выводы 157
Список литературы
- Анатомо-морфологические особенности лучевого нерва
- Клиническая характеристика пациентов с повреждением лучевого нерва
- Оценка клинико-неврологического статуса для уточнения уровня повреждения лучевого нерва
- Обоснование применения ФБУ при невропатии лучевого нерва
Введение к работе
Актуальность исследования. Невропатии— группа заболеваний периферических нервов конечностей и черепно-мозговых нервов, проявляющихся нарушением функций или патологическими структурными изменениями в нерве. Существуют различные формы невропатии: травматическая, компрессионно-ишемическая, инъекционная, токсическая, идиопатическая и др., но наиболее часто встречаемая форма — травматическая. В мирное время число травматических невропатий варьирует в пределах от 1,5 до 6% от числа всех травм конечностей (В.П. Берснев, 1987; G. Bonny, 1986), при этом более 60% пострадавших становятся инвалидами П-Ш группы (Н. Kretschmer, 1978). Повреждения лучевого нерва составляют около 13% от общего числа травм периферических нервов (М.И. Мурадов, К.К. Ахметов и соавт., 1998).
Основная причина повреждения нервов верхних конечностей — транспортный, бытовой и производственный травматизм (Т.А. Пирожкова, Л.А.Макеева и соавт., 1999), а также огнестрельные ранения (Н.И. Миронович, 1952; М. Cujic, 1996). В большинстве случаев встречаются сочетанные травмы сухожилий и нервов, а в 24,4% случаев повреждаются все анатомические структуры — нервы, кости, магистральные сосуды и сухожилия (A.M. Волкова, 1991), что в значительной мере ухудшает прогноз лечения и заметно снижает качество жизни пациентов.
Невропатия лучевого нерва— частое осложнение при переломах
плечевой кости (L. Lars Binderup, В. Troels, 2000; G. Bodner,
W. Buchberger et al., 2001; D. Ring, K. Chin et al., 2004; M. Vural, A. Arslanta, 2008; DG Shivarathre, SK Dheerendra, 2008), которое отмечается в 10-15% наблюдений (S. Ristic, R.J. Strauch et al., 2000).
Среди всех переломов длинных трубчатых костей повреждение диафиза плечевой кости встречается в 4-18% (А.С. Бондарчук, 1980; В.Ф.Трубников, 1984), а среди всех повреждений плечевой кости— в 22,2-
60,1% случаев (В.Ф. Трубников, 1984; М.Ф. Хименко, 1985;
В.Б. Лузянин, 1988).
Несросшиеся переломы и ложные суставы плечевой кости относятся к числу осложнений перенесенной невропатии лучевого нерва и составляют, по данным различных авторов, от 1,5 до 7,4% случаев (Т.Э. Унгбаев, А.К. Аблакулов и соавт., 1992).
Ятрогенное повреждение лучевого нерва— частое явление в практической медицине— отмечается как на уровне плеча с нарушением функций основного ствола (остеосинтез плечевой кости, жгутовое и позиционное поражения и др.) (R. Ekholm, S. Ponzer et al., 2008), так и на уровне локтевого сустава с поражением его важнейших ветвей (реиннсерция двуглавой мышцы, резекция головки лучевой кости и др.) (М. Papadopoulou, К. Spengos et al, 2006; С. Chillemi, М. Marinelli et al., 2007; F. Dominici, F. Ginanneschi et al., 2008; MS. Cohen, 2008). Как в первом, так и во втором случаях выявление степени и характера повреждения нерва является актуальной и сложной задачей (SG. Elton, М. Rizzo, 2008).
В наше время в недостаточной мере изучен ряд вопросов. К ним относятся:
выяснение механизма развития патологических проявлений при травмах нерва и изучение патогенеза изменений, возникающих в нервно-мышечной системе;
разработка обоснованных методик патогенетической терапии, а также объективных методов оценки эффективности лечебных мероприятий;
разработка методов, позволяющих объективизировать основные симптомы повреждения лучевого нерва;
изучение и выявление ранних функциональных изменений, возникающих в организме при различных вариантах повреждений.
Последнее особенно важно, так как развитию выраженных изменений мышц предшествует период обратимых функциональных нарушений. Лечение заболевания на этой стадии развития может предотвратить появление стойких
7 необратимых изменений. Эта проблема недостаточно освещена в литературе, и остается актуальной до настоящего времени.
По мнению одних авторов мышечная ткань подвергается необратимым
дегенеративным изменениям через 3 месяца после травмы
(Г.Н. Ширяева, 1988), по мнению других— через 6-8 месяцев (И.Т.Гришин, С.И.Дегтярева и соавт., 1983), и даже 12 месяцев (В.Н. Меркулов, 1991). С другой стороны, по данным некоторых зарубежных авторов эти сроки значительно больше, и составляют 20-30 месяцев (S.Sunderland, 1950; 1980), 42 месяца (W. Wechsler, Н. Hanger, 1961).
Несмотря на накопленный опыт диагностики и лечения травматических
повреждений лучевого нерва, механизмы развития компенсаторно-
восстановительных реакций нервно-мышечной системы на сегодняшний день
остаются мало изученными. При существующих методах диагностики и лечения
процент инвалидизации остается высоким и достигает, по данным различных
авторов, 67,3% (Л.Я. Лившиц, 1981; К.А.Григорович, 1981;
М.А. Корлэтяну, 1982; И.П. Ардашов, 1990; Д.И. Черкесзаде, 1991).
В тоже время известно, что «для содействия скорейшему росту нервного волокна и восстановлению его функции недостаточно одного оперативного вмешательства» (О.М. Вильчур, 1952). Необходимо провести адекватный комплекс реабилитационных мероприятий, которые включают как общепринятые методы, так и предлагаемые в последнее время методики ФБУ (W.L.Lovett, М.А. McCalla, 1983; K.Hall, U. Schmidt et al, 2007; J. Husseman, RP. Mehta, 2008).
В этой связи разработка новых и совершенствование существующих программ диагностики и восстановительного лечения данной категории пациентов является актуальной проблемой травматологии и ортопедии.
Поскольку разные по тяжести травмы лучевого нерва характеризуются клинически сходными проявлениями на ранних стадиях, именно в этот период важно выявить изменения нервной регуляции двигательной системы. Вероятно, эти изменения носят рефлекторный характер и вызываются перестройкой
8 системы биоуправления по причине развития приспособительных и компенсаторных реакций.
В последние годы в клинической практике наряду с общепринятыми методами лечения двигательных нарушений используются приемы биоуправления с обратной связью для направленной коррекции двигательных функций. Нам видятся определенные перспективы в использовании указанного метода для улучшения функции мышц как после шва нерва, так и после перемещения мышц с целью восстановления функции кисти. В то лее время развитие данного направления в травматологии и ортопедии при лечении
\ проявлений травматических повреждений лучевого нерва имеет ограниченный характер. Сообщения об использовании этого метода в комплексных схемах функциональной терапии носят единичный характер. Не определены показания к применению функционального биоуправления, нет единого подхода к методике использования различных вариантов этого метода, что диктует важность изучения этой проблемы.
Таким образом, изучение патофизиологических изменений нервно-мышечной системы и разработка адекватных схем оперативного лечения и программ восстановительной терапии с использованием метода функционального биоуправления при повреждениях лучевого нерва с учетом характера функциональных нарушений и процессов компенсации позволят улучшить результаты лечения и уменьшить число осложнений.
Все сказанное определило актуальность избранной темы и послужило
\ основанием для выполнения данного научного исследования.
Цель исследования:
О Целью настоящего исследования является разработка системы
диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения двигательных расстройств кисти при травматических повреждениях лучевого нерва на основании углубленного изучения патофизиологических изменений и процессов восстановления и компенсации
V функций.
9 Задачи исследования:
Разработать алгоритм диагностики двигательных расстройств при травмах лучевого нерва.
Изучить диагностическую ценность инструментальных методов исследований, применяемых для оценки двигательных нарушений кисти.
Изучить процессы восстановления и компенсации утраченной функции нервно-мышечного аппарата на разных сроках после травмы.
Разработать тактику лечения с учетом изменений, выявляемых в нервно-мышечной системе.
Изучить эффективность комплексного лечения больных с травмами лучевого нерва с использованием метода функционального биоуправления.
Научная новизна:
Разработан алгоритм комплексного обследования больных с травмами лучевого нерва, который позволил оценить состояние нервно-мышечного аппарата.
Определены диагностические возможности
электронейромиографического и ультразвукового методов исследований, а так же степень их достоверности.
Впервые для диагностики и оценки эффективности лечения больных с невропатией лучевого нерва использован метод компьютерной механомиографии. Впервые предложен механомиографический коэффициент, с помощью которого можно судить о степени реиннервации пораженных мышц.
С помощью ультразвукового сканирования мышечного разгибательного аппарата кисти и пальцев определены ультразвуковые признаки денервации и характеристики структурных изменений мышц при денервационном синдроме на разных сроках после травмы.
Разработана функциональная шина для реабилитации пациентов с повреждениями лучевого нерва (патент изобретения РФ №2307626, приоритет от 02 декабря 2005 г.).
10 Впервые применено функциональное биоуправление в лечении больных с травмами лучевого нерва.
Практическая значимость работы:
Предложенный диагностический алгоритм, основанный на комплексном исследовании больных, позволил дифференцированно подойти к выбору оптимальных методов консервативного или оперативного лечения и сроков их выполнения.
Применение разработанного алгоритма обследования больных с травмами лучевого нерва с последующей сравнительной оценкой результатов исследований позволило охарактеризовать каждый из использованных методов диагностики и определить степень их достоверности.
Разработанный коэффициент сократимости позволил правильно выбрать тактику лечения.
Ультразвуковой мониторинг изменений тыльной поверхности предплечья на разных сроках после травмы позволил определить степень и характер изменений мышц и подкожной жировой клетчатки в зависимости от срока после травмы.
Использование функционального биоуправления в качестве метода консервативного лечения в сочетании с общепринятыми методами позволило получить хорошие результаты и, в ряде случаев, избежать оперативного вмешательства.
Разработанная функциональная шина позволила дозировать нагрузку на парализованные мышцы в зависимости от стадии заболевания, степени реиннервации, а так же исключить заместительные движения. Применение функционального биоуправления на шине при обращении больных в сроки более 7 месяцев (позднее обращение), в ряде случаев, дало возможность восстановить функцию кисти.
Положения, выносимые на защиту: 1. Больные с травматическими повреждениями лучевого нерва, учитывая сложность патофизиологических процессов, происходящих при данной
патологии, нуждаются в комплексном динамическом исследовании нервно-мышечного аппарата с применением функциональных и лучевых методов исследований.
Предложенный механомиографический коэффициент является достоверным показателем, позволяющим оценить эффективность лечения.
Разработанный комплекс восстановительного лечения больных с повреждениями лучевого нерва, предусматривающий использование средств функционального биоуправления в сочетании с функциональной шиной, оказывают стимулирующее влияние на процессы компенсации нарушенной
} функции и создают физиологический базис для восстановления двигательной
активности кисти.
Внедрение: Предложенный алгоритм обследования и тактика лечения больных с
использованием технологии ФБУ внедрены в практику ЦИТО им. Н.Н.
Приорова и используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии
и ортопедии и реабилитации медицинской академии последипломного
образования.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
1. на второй юбилейной научно-практической конференции «Современные
технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний
кисти». Москва, ноябрь 2005 г. і 2. на конференции пластической реконструктивной микрохирургии
«Современный подход к диагностике повреждений лучевого нерва». Санкт -
Петербург, 2005 г.
3. КосовИ.С, Голубев В.Г., КусоваФ.У., Геллер И.И., Михайлова С.А., Кхир
Бек М. — Комплексный подход к диагностике повреждений лучевого нерва.
Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией
опорно-двигательной и нервной систем, Москва, 2004 г., с. 45.
КосовИ.С, Голубев В.Г., КусоваФ.У., Геллер И.И., Михайлова С.А., Серикова Е.И., Кхир Бек М. — Комплексная диагностика повреждений лучевого нерва. Современные проблемы травматологии и ортопедии. Воронеж, 2004 г., С. 67-68.
КосовИ.С, ГолубевВ.Г., КусоваФ.У., Кхир Бек М. — Ультразвуковая характеристика мышц разгибателей кисти и пальцев при нейропатии лучевого нерва. Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Москва, 2004 г., С. 377-380.
6. Косов И.С., Голубев В.Г., Кхир Бек М. — Современный подход к
\ диагностике повреждений лучевого нерва. Пластическая реконструктивная
микрохирургия. Санкт - Петербург, 2005 г., С. 66.
КосовИ.С, ГолубевВ.Г., Михайлова С.А., Кхир Бек М. — Сократительные свойства мышц разгибателей кисти и пальцев при нейропатии лучевого нерва. 1 съезд общества кистевых хирургов России. Ярославль, 2006 г., С. 47.
Косов И.С, Голубев В.Г., Кхир Бек М. — Роль ультрасонографии в оценке денервационного синдрома при нейропатии лучевого нерва. 1 съезд общества кистевых хирургов России. Ярославль, 2006 г., С 49-50.
Косов И.С, Голубев В.Г., Кхир Бек М. — Комплексная оценка состояния нервно-мышечного аппарата у больных с повреждением лучевого нерва и современный подход в лечении. Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем. Седьмая городская научно-практическая конференция, посвященная 40-летию Городской больницы № 10,
ч Москва, 2006 г., С. 237-238.
КосовИ.С, Геллер И.И., Михайлова С А., Кхир Бек М.— Механомиография— новый метод клинического исследования сократимости мышц//Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова— 2006 г. — № з, С. 76-79.
КосовИ.С, Голубев В.Г., Кхир Бек М.— Правильная оценка ультразвуковых данных нервно-мышечного аппарата при нейропатии лучевого
v нерва. Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при
13 повреждениях и заболеваниях верхней конечности. Первый международный конгресс, Москва -2007 г., С. 42.
КосовИ.С, Голубев В.Г., Кхир Бек М. — Электрофизиологические ошибки при диагностике травматической нейропатии лучевого нерва. Первый международный конгресс, Москва - Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: 2007 г., с. 43.
ГолубевВ.Г., КосовИ.С, Кхир Бек М., Онухов СМ. — Функциональная шина для реабилитации больных с повреждением лучевого нерва. Патент
\ изобретения №2307626, заявка №2005137526, приоритет изобретения 02 декабря 2005 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 октября 2007 г, срок действия патента истекает 02 декабря 2025 г.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 206 источников (96 отечественных и ПО зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 55 рисунками и 22 таблицами.
Анатомо-морфологические особенности лучевого нерва
Лучевой нерв является смешанным. Он состоит из двигательных (аксоны клеток передних рогов спинного мозга, С5-ТЫ), чувствительных (дендриты клеток межпозвонковых узлов) и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (от соответствующих клеток серого вещества спинного мозга и ганглиев симпатического пограничного ствола) [5].
Важное условие правильной топической диагностики поражения лучевого нерва— знание порядка отхождения ветвей лучевого нерва от основного нервного ствола к мышцам плеча и предплечья [77]:
1. Трехглавая мышца плеча (С7-С8): ветви к этой мышце отходят на уровне плечеподмышечного угла и плеча; 2. Плечелучевая мышца (С5-С7): ветвь отходит ниже спирального канала, но выше наружного надмыщелка;
3. Длинный лучевой разгибатель кисти (С5-С7): ветвь отходит от основного нервного ствола ниже ветвей к предыдущей мышце, но выше супинатора;
4. Короткий лучевой разгибатель кисти (С6-С7): ветвь отходит от глубокой ветви, обычно выше входа в канал супинатора; 5. Супинатор (С5-С8): ветвь к супинатору отходит выше или на уровне этой мышцы, в любом случае часть из них проходит в канал супинатора; 6. Общий разгибатель пальцев (С5-С8): ветвь отходит от глубокой ветви лучевого нерва после выхода из канала супинатора; 7. Локтевой разгибатель кисти (С6-С8): ветвь к этой мышце отходит от глубокой ветви лучевого нерва после выхода из канала супинатора); продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный межкостный нерв, посылающий ветви к следующим мышцам: 8. длинная мышца, отводящая большой палец кисти (С6-С8); 9. короткий разгибатель большого пальца (С6-С8); 10. длинный разгибатель большого пальца (С7-С8); 11. собственный разгибатель указательного пальца (С7-С8); 12. собственный разгибатель мизинца (С6-С7).
Сенсорные ветви лучевого нерва: 1.задний кожный нерв предплечья отходит от лучевого нерва в плечеподмышечном углу или в спиральном канале. Независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервируя кожу тыльной поверхности предплечья. Поэтому исследование заднего кожного нерва при поражении лучевого нерва в спиральном канале для топической диагностики мало информативно [77].
2.поверхностная ветвь отходит от основного ствола на уровне локтевого сустава и иннервирует кожу тыльной поверхности кисти (1, 2, 3 и в ряде случаев лучевая сторона 4 пальцев до основных фаланг).
Лучевой нерв является изолированным нервом, не имеет перекрестную иннервацию с другими нервными структурами (локтевым, срединным и др. нервами) [72]. Однако от него могут отходить ветви, которые иннервируют мышцы плеча, в частности плечевую мышцу [127].
Немаловажное значение для клинической практики имеет внутриствольное расположение фасцикулярных групп лучевого нерва, которое зависит от анатомического уровня [72]:
1 — На уровне подмышечной впадины 3 крупные (двигательные) и 3 мелкие (чувствительные) фасцикулярные группы; 2 — На уровне верхней трети плеча диаметр нервного ствола значительно тоньше - есть 2 крупные (двигательные) и 1 мелкая (чувствительная) фасцикулярные группы; 3 — На уровне средней трети плеча диаметр нервного ствола больше, чем в верхней трети; в нервном стволе расположены 7 фасцикулярных групп: 2 крупные (двигательные) и 5 мелких (чувствительных); 4 — На уровне нижней трети плеча и локтевого сгиба толщина нервного ствола значительная, идентифицируются 2 мелкие (чувствительные) и 2 крупные (двигательные) группы, более утолщенные, чем ранее, что обусловлено предполагаемым разделением основного ствола на две крупные ветви (глубокая и поверхностная).
В кровоснабжении ствола лучевого нерва [33] участвуют: 1. глубокая артерия плеча с отходящими от нее лучевой и средней коллатеральными артериями; 2. подмышечная артерия; 3. возвратная лучевая артерия; 4. мышечная ветвь от нижней трети плечевой артерии; 5. плечевая артерия в верхней трети плеча; 6. подлопаточная артерия; 7. верхняя локтевая коллатеральная артерия. Ствол лучевого нерва кровоснабжают от 1-го до 6-ти источников, но чаще всего кровоснабжение осуществляется за счет 3-х источников. Участие всех 7-ми вышеперечисленных артерий в кровоснабжении ствола лучевого нерва не описано.
К глубокой ветви лучевого нерва артерии отходят от возвратной лучевой артерии и тыльной межкостной артерии. К поверхностной ветви лучевого нерва артерии отходят от лучевой артерии, возвратной лучевой артерии и локтевой артерии. Большее число артерий подходит к стволу лучевого нерва в средней трети плеча, в нижней трети, и меньше всего — в верхней трети плеча.
Знание топографической анатомии лучевого нерва проясняет и облегчает диагностику его повреждения, обусловленного туннельными синдромами. В литературе описаны случаи компрессии лучевого нерва в уязвимых местах (в естественных каналах): І.на уровне плечевого сплетения (в лестничном пространстве - сопровождается выпадением функции подмышечного и других длинных ветвей плечевого сплетения); 2.плеча (в спиральном канале; компрессия нерва утолщенным краем длинной головки трехглавой мышцы), З.на уровне предплечья (задняя межкостная ветвь - на уровне канала супинатора; на уровне утолщенного края короткого лучевого разгибателя кисти) [105, 115, 138, 145, 147, 164, 198].
Так же описаны редкие случаи компрессии нерва и его ветвей утолщенным краем капсулы плечелучевого сустава, липомой, воспаленными мягкими тканями при эпикондилите [119, 128, 148, 176, 182, 199].
В состав лучевого нерва входит более 20% эластических волокон, поэтому он обладает большой эластичностью и резистентностью к растяжению. Гофрированная организация периневральных оболочек и волнообразный ход аксонов дают возможность растягивать пучки нервных волокон, не нарушая их анатомической целостности. Прочность нерва увеличивается с возрастанием количества пучков, так как увеличивается количество периневрии, отсюда становится понятным, что на разных уровнях прочность нерва к травме различна. При воздействии силы вдоль конечности, прежде всего, страдают периневральные оболочки, а затем рвутся кровеносные сосуды, далее надрываются эпиневрии и отдельные пучки нервных волокон. Нервные волокна разрушаются внутри нервных пучков только после разрушения периневрии. Следовательно, эластические свойства нервов сохраняются до тех пор, пока остаются интактными периневрии. Таким образом, эпиневрии и периневрии являются специфическими амортизаторами, предохраняющими нерв от повреждения при умеренном растяжении - до 20% от исходной длины. Имея высокую резистентность к растяжению, устойчивость нерва к компрессии еще большая, благодаря высокому содержанию эластических волокон [79].
Клиническая характеристика пациентов с повреждением лучевого нерва
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 111 больных с травматическими повреждениями лучевого нерва [мужчины — 73 (65,8%), женщины — 38 (34,2%)] в период с 2003 по 2008 гг., 52-м (46,9%) из них проведен курс амбулаторного лечения в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ЦИТО им. Н.Н. Приорова (заведующий лабораторией— д.м.н. И.С. Косов), 24(21,6%) пациента находились на стационарном лечении в отделении микрохирургии и травмы кисти ЦИТО им. Н.Н. Приорова (руководитель отделения — проф. В.Г. Голубев). Остальные больные (35 чел., 31,5%) находились под нашим наблюдением и получали консервативное лечение по общепринятым методам на базе других стационаров и поликлиник. Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблице 1 и представлено на рисунке 1.
Распределение больных по полу и возрасту Максимальный пик заболеваемости, определялся в возрасте от 20 до 50 лет, что косвенно подтверждает роль физической активности в этиологии травматических повреждений лучевого нерва у лиц молодого и среднего возраста.
По данным многих авторов, уровень повреждения лучевого нерва варьирует, но в подавляющем большинстве случаев нерв повреждается на уровне плеча, что отмечалось и в нашей работе (рис. 2). Число пациентов с повреждениями лучевого нерва на уровне плеча составило 76 (68,5%). У двух больных повреждение локализовалось в области плечеподмышечного угла, у 22(19,8%)— на уровне плечевого сплетения, у 13 (11,7%)—на уровне предплечья (повреждение глубокой ветви — у 11 пациентов, поверхностной ветви — у 2 чел.).
Травматическое повреждение лучевого нерва, обусловленное механическим воздействием повреждающего фактора, отмечалось в 65 случаях (58,6%), тогда как в 26 случаях (23,42%) повреждение возникло как послеоперационное осложнение (табл. 2). В ряде случаев (п=20, 18,0%) причину выпадения функции лучевого нерва, как следствие нанесенной прямой травмы нерва или как следствие перенесенного оперативного вмешательства, выяснить не представлялось возможным ввиду срочной иммобилизации конечности или остеосинтеза поврежденной части скелета по экстренным показаниям.
Плечевая кость Кости предплечья Сочетаниепереломаплечевойкости икостейпредплечья Перелом ключицы БезповрежденияОДА перелом вывих перелом вывих Число больных 61(55,95%) 4 (3,60%) 6(5,41%) 1(0,90%) 2 (1,80) 5 (4,50%) 32 (28,83%)
Как видно из таблицы, травма лучевого нерва сопровождалась переломом плечевой кости (61 чел., 54,95%), предплечья (6 чел., 5,41%), ключицы (5 чел., 4,50%). Невропатия, как осложнение вывиха плеча, отмечалась у 4 пациентов (3,60%), при этом в 2 случаях выявлена брахиоплексопатия и у 2 пациентов — поражение лучевого нерва в верхней трети плеча. Вывих костей предплечья отмечен у 1 пациентки (0,90%). У 2 больных найдены признаки повреждения основного ствола лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости и костей предплечья.
Изолированное повреждение лучевого нерва без повреждения ОДА отмечалось у 32 пациентов (30,63%), при этом у 15 из них отмечены признаки травматической брахиоплексопатии. В 4 случаях установлен диагноз контузии лучевого нерва (у 2 пациентов — на уровне плеча, у 2 — на уровне предплечья). В 2 случаях повреждение лучевого нерва явилось послеоперационным осложнением выполненной реиннсерции двуглавой мышцы плеча. Причиной выпадения функции были компрессионно-ишемические повреждения (2 чел.), жгутовое повреждение (2 чел.), огнестрельные ранения (2 чел.), резаные раны — на уровне плеча (1 чел.), на уровне предплечья (2 чел.), компрессия глубокой ветви лучевого нерва липомой (1 чел.), инъекционное повреждение (1 чел.).
Правая конечность страдала у 62 больных (55,86%), левая— у 49 (44,14%). При первичном осмотре у всех больных состояние расценено как полное выпадение функции лучевого нерва. В последующем эти больные проходили разноплановое консервативное и оперативное лечение, проводилось динамическое наблюдение. В конце срока наблюдения при оценке исходов клинической картины и результатов инструментальных исследований у ряда из них выявлено восстановление функции лучевого нерва, у остальных эта функция отсутствовала. С целью проведения ретроспективного анализа, в зависимости от исходов в конце срока наблюдения, больных разделили на две группы:
Первая группа (I) — 77 чел.(69,37%), у которых лечение привело к восстановлению функции нерва (восстановилось разгибание кисти и пальцев). Мышечная сила разгибателей после лечения составила 4—5 баллов;
Во время ревизии лучевого нерва производили невролиз (6 больных, 25%), эпиневральный шов (4 пациента, 16,67%), в четырех случаях при ревизии на уровне плеча выявлен дефект основного ствола нерва, который составлял от 5 до 6 см.. В таких случаях для восстановления функции разгибания кисти и пальцев вторым этапом проводилась сухожильно-мышечная транспозиция на предплечье и кисти по методике D.Green с использованием локтевого сгибателя.
Использовались общепринятые клинические методы исследования: осмотр, пальпация, измерение амплитуды активных и пассивных движений в суставах, мануальное мышечное тестирование. Больные предъявляли жалобы типичные для повреждений лучевого нерва: двигательные расстройства, ограничение объема движений в кисти и пальцах, нарушение чувствительности и онемение по тыльной поверхности предплечья и кисти. Анамнез собирали тщательно, с учетом характера и локализации повреждения, а так же таких факторов как время появления жалоб, срок после травмы, обращаемость к врачу, лечение, которое проводилось ранее в амбулаторных или стационарных условиях, самолечение и сроки появления начальных признаков восстановления функции (при их наличии).
Из анамнеза жизни выясняли наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, потребление алкогольных напитков, онкологические заболевания, проведение лучевой терапии и т.д.). С помощью провокационных тестов (тест Тинеля, тест локальной компрессии и др.) уточняли предполагаемый уровень повреждения нерва. По стандартным методикам исследовали тактильную, болевую, температурную и дискриминационную чувствительность. Обращали внимание на окраску и влажность кожи задней поверхности плеча, тыльной поверхности предплечья и кисти, на наличие или отсутствие гипотрофии мышц, иннервируемых лучевым нервом. N Функциональную недостаточность мышц (силу какой-либо мышцы или мышечной группы) оценивали по общепринятой шкале мануально-мышечного t тестирования (ММТ). Ї Больные с повреждением лучевого нерва на уровне плечевого сплетения в сочетании с переломом плечевой кости или костей предплечья для уточнения характера и уровня повреждения нуждались в более тщательном неврологическом обследовании. Рентгенологическое исследование. Больным, у которых причиной повреждений лучевого нерва являлись \ перелом ключицы, плечевой кости, предплечья, или вывихи сегментов конечности, проводили рентгенографическое исследование костей соответствующего сегмента конечности в стандартных проекциях (прямой и боковой). В ряде случаев для уточнения характера скелетной травмы, степени 1 сращения костных фрагментов и для выявления смещаемости суставных поверхностей выполнялись рентгенограммы в дополнительных \ функциональных (аксиальных) проекциях. Глобальная электромиография. Поверхностная электромиография имеет свои преимущества, такие, как неинвазивность, простота исследования, возможность одновременного исследования нескольких мышц. Принцип метода состоит в регистрации суммарной биоэлектрической активности двигательных единиц, расположенных в зоне наложения электродов.
Оценка клинико-неврологического статуса для уточнения уровня повреждения лучевого нерва
Обследовано 22 больных (19,82%) с повреждением плечевого сплетения. Из них 6 пациентов с явлениями тотального поражения, 16 чел. со смешанным типом. У 5 больных диагностирован перелом ключицы, у 2 чел. — вывих плечевой кости. Выпадение функции нерва на этом уровне чаще всего сопровождалось клиникой повреждения длинных ветвей плечевого сплетения (локтевого, срединного нервов). Основные симптомы повреждения на уровне плечевого сплетения: боль в над- и подключичной областях, нарушение двигательной активности, чувствительности, трофические изменения.
Двигательные нарушения: утрачивалось разгибание в локтевом суставе; отсутствовало активное разгибание и отведение в кистевом суставе, а также активное разгибание во II—V пястно-фаланговых суставах; ограничивалось разгибание и отведение I пальца; кисть свисала, захват значительно затруднялся; сгибательная активность локтевого сустава снижена; сгибание в локте пронированной верхней конечности затруднялось из-за паралича плечелучевой мышцы; не удавалось супинировать разогнутую конечность, тогда как при сгибании в локтевом суставе супинация осуществлялась за счет двуглавой мышцы; отмечалось снижение, и в ряде случаев отсутствие триципитального рефлекса.
Нарушения чувствительности проявлялись в снижении или полном выпадении (в ряде случаев) тактильной, болевой, температурной и дискриминационной чувствительности в автономной зоне нерва (задней поверхности плеча, тыльной поверхности предплечья, тыльной поверхности I, II, III, и в ряде случаев половине IV пальцев до уровня проксимальных межфаланговых суставов). Клиническая картина вегетативно-трофических нарушений проявлялась отеком, цианозом, нарушениями потоотделения кожных покровов (сухостью), гипотрофией задней поверхности плеча и тыльной поверхности предплечья.
Повреждение лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла. Обследовано двое (1,80%) больных. По нашим наблюдениям повреждение лучевого нерва на этом уровне было связано с воздействием внешних факторов: сдавление костылями (1 больной), падение на край стула (1 больной). Клиническая картина отличалась наличием гипестезии, но не анестезии, на задней поверхности плеча (уровень отхождения заднего кожного нерва плеча в области подмышечного выхода).
Повреждение лучевого нерва на уровне плеча. Наиболее частая область повреждения. Обследовано 76 больных (68,47%), из них 61 с переломом плечевой кости, 4 с вывихом плеча, у остальных пациентов травма нерва не сопровождалась повреждением опорно-двигательного аппарата. Тракция нерва острыми краями костных отломков приводила к потере функции, однако, несмотря на характер перелома плечевой кости, в той или иной степени сопровождалась повышением давления в спиральном канале. Это в свою очередь вызывало дополнительную местную травму и нарушение микроциркуляции в зоне повреждения, таким образом, присоединялся ишемический компонент. Выпадение функции кисти после перелома плечевой кости на уровне спирального канала может быть обусловлено сдавлением нерва костными фрагментами или повышением давления в спиральном канале. В последнем случае клинические признаки повреждения лучевого нерва появляются не сразу, а на вторые или третьи сутки. Поэтому наша задача при выяснении анамнеза у больных с повреждением указанного нерва на уровне спирального канала заключалась в уточнении времени выпадения функции. У 4-х больных функция кисти нарушалась на второй день после травмы, что указывало на преобладание компрессионно-ишемического компонента поражения. Клиническая картина при синдроме спирального канала характеризовалась сохранением чувствительности на задней поверхности плеча, сохранность функции трехглавой мышцы (мышечные ветви, отходящие к ней, располагаются между латеральной и медиальной головками, и непосредственно к кости не прилежат); триципитальный рефлекс во всех случаях оставался в пределах нормы. Для определения компрессии нерва в канале использовали тест, который предусматривает регистрацию болей и парестезии, возникающих на тыльной поверхности предплечья при разгибании в локтевом суставе против действия силы сопротивления в течение 1 минуты при неполном посттравматическом поражении лучевого нерва. Это объясняется отсутствием смещения нерва по длинной оси плечевой кости в период сокращения трехглавой мышцы.
Повреждение лучевого нерва на уровне предплечья. Повреждение глубокой ветви лучевого нерва: обследовано 11 больных (9,91%), у 4 пациентов в этой группе основным повреждающим фактором явилась травма, у 1 больного сдавление глубокой ветви было обусловлено липомой, у 5 больных клиника повреждения указанной ветви возникла как послеоперационное осложнение, у 1 больного - в результате поражения компрессионно-ишемического характера.
Клиническая картина характеризовалась сохранением активного разгибания кисти с элементами лучевой девиации вследствие нарушения мышечного баланса с преобладанием силы длинного лучевого разгибателя кисти. Сохранялись все виды чувствительности на тыльной поверхности предплечья и кисти. В остальном клиническая картина не отличалась от предыдущей.
Повреоісдение поверхностной ветви лучевого нерва: обследовали 2- х пациентов (1,80%). У одной больной повреждение поверхностной ветви сопутствовало резаной ране тыльной поверхности запястья, у второго пациента -следствие оперативного вмешательства на уровне верхней трети предплечья (остеосинтез лучевой кости пластиной). В первом случае клинические проявления повреждения поверхностной ветви лучевого нерва сопровождались полным повреждением сухожилия длинного разгибателя I пальца. Анамнез, механизм травмы, клинический осмотр (нарушение чувствительности в автономной зоне поверхностной ветви, которое появилось сразу после травмы) указывали на полное повреждение нерва, что подтверждено отсутствием сенсорного ответа при электронейромиографии и интраоперационной находкой. Во втором случае в целях дифференциации повреждения поверхностной ветви в локтевой области и ее патологии на уровне запястья или нижней трети предплечья, использовали тест Тинеля и тест форсированного разгибания кисти. Оба теста были положительными на уровне верхней трети предплечья, где нерв проходит в толще короткого лучевого разгибателя кисти. Именно в этой анатомической области имела место компрессия поверхностной ветви, что было подтверждено при сопоставлении результатов клинической картины и ЭНМГ исследования.
Обследовано 98 пациентов в возрасте от 17 лет до 71 года (мужчин 62, женщин 36). У 22 больных лучевой нерв был поврежден на уровне плечевого сплетения, у 63 — на уровне плеча, у 13 — на уровне предплечья. Неполное повреждение лучевого нерва (с восстановлением функции кисти на фоне консервативного лечения) зарегистрировано у 69 больных, а у 29 пациентов выявлено полное повреждение нерва (больные нуждались в оперативном лечении).
Обоснование применения ФБУ при невропатии лучевого нерва
Функциональное биоуправление в последние годы широко внедряется в практическую медицину как метод восстановительного лечения.
Система управления мышечной активностью организована как замкнутый контур взаимодействий, повреждение рецепторного звена способствует разрыву. контура и разрушению обратных связей, необходимых для саморегуляции системы, что в свою очередь приводит к развитию двигательных нарушений.
Для реализации двигательного навыка требуется четкая организация движений. Более 5(). лет назад Н.А. Бернштейн предложил теорию об уровнях построения движений, основанную на глубоком изучении данных о развитии локомоций. Данную теорию мы использовали в качестве, «рабочего» инструмента для выявления степени нарушения движений в- опорно двигательном аппарате, и так же для оценки клинической эффективности средств функционального биоуправления при их сочетании с общепринятыми методами лечения: Уровень движений «А» (руброспинальный)— определяет простые составляющие движения; Уровень движений «В» (таламо паллидарный) — Определяет всю внутреннюю увязку движения, согласовывает между собой . поведение мышц; Уровень движения «С» (уровень пространства) — обеспечивает локомоций, связанные с перемещением всего тела в пространстве. Сенсорная организация деятельности этого уровня существенно отличается от уровней «А» и «В».
Не вызывает сомнения, что комплексное лечение с применением ФБУ обладает значительными преимуществами по сравнению с иными методами, так как ФБУ позволяет восстановить утраченную нервно-мышечную связь, а также нормализовать деятельность рефлекторной дуги без грубого механического воздействия на поврежденную эффекторную физиологическую структуру, в то же время профилактика артрогенных контрактур и других известных осложнений (тугоподвижность суставов, несращение переломов и формирование ложных суставов плечевой кости) осуществлялась с участием других терапевтических методов (медикаментозная терапия, ЛФК, массаж).
Специфическим раздражителем двигательного анализатора является рецепция мышечно-суставного чувства (интрафузальные мышечные волокна, сухожильно-мышечный аппарат Гольджи). Создание с помощью внешней обратной связи дополнительных каналов афферентации, замыкая разорванный контур регуляции мышечной деятельности, активизирует процессы формирования адаптационных двигательных навыков и саморегуляции двигательной функции на более высоком уровне. Использование технологии ФБУ предусматривает включение в цепь афферентации зрительного и слухового анализаторов с их корковыми структурами. Это позволяет активизировать специфические связи, аналогичные усвоению управляемых движений на этапах восстановления функции кисти. Именно высокая степень направленности афферентного потока и его достаточно высокая интенсивность являются необходимым условием в целях дестабилизации патологической системы связей в структурах ЦНС и для последующего формирования нейрональных комплексов, обеспечивающих восстановление двигательного поведения и формирование адекватных нисходящих влияний на ЦНС. Для больных, страдающих травматическими повреждениями лучевого нерва, характерно поражение уровня А, потеря нервно-мышечной связи. В целях восстановления мышечной деятельности рецепторного звена и обратных афферентных связей, а также восстановления разорванного замкнутого контура взаимодействий необходимо ввести искусственный канал афферентации, способный уменьшить степень нарушения функции денервированных мышц. Этого можно достичь с помощью ФБУ, которое ранее не применялось при данной патологии и широко используется в других медицинских отраслях (неврология, психиатрия, кардиология, гинекология и др.).
Технология метода реализовалась с помощью аппаратов, позволяющих организовать внешние обратные связи с индикацией пациенту об активности контролируемой функции. Применение этих приборов позволило создать искусственный канал афферентации. Внешняя обратная связь компенсирует дефицит афферентных связей, в результате замыкается разорванный контур регуляции мышечной деятельности. Тренировки проводились с помощью электронной приставки, средством сигнализации служили мультимедийные игровые сюжеты, управляемые интенсивностью БЭА тренируемых мышц.
Особенностью организации внешних каналов обратной связи являлось дифференцированное использование афферентной обратной связи идущих от мышц разгибателей (положительная обратная связь) и мышц сгибателей (отрицательная обратная связь) кисти. При этом активация «замещающих» движение мышц (сгибание кисти или пальцев) расценивалась как работа «антагонистов» и подавлялась. Например, при попытке разгибания кисти пациенту необходимо было поддерживать активное напряжение мышц разгибателей кисти и пальцев, одновременно снижая активность мышц сгибателей кисти, сохраняя её на низком уровне.
Важным условием для обеспечения координации мышечной деятельности является взаимодействие ряда функциональных элементов нейромышечной системы, что обеспечивается применением ФБУ (см.рис.30).
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
