Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 28
2.1. Характеристика клинического материала 28
2.2. Методы обследования больных с повреждениями срединного и локтевого нервов 31
ГЛАВА 3. УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ В НОРМЕ И ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ 40
3.1. Эхо графическая картина нормального срединного нерва на уровне предплечья и запястного канала 40
3.2. Эхо графическая картина нормального локтевого нерва на уровне предплечья и кубитального канала 42
3.3. Эхо графическая семиотика компрессионно-ишемической невропатки срединного и локтевого нервов 45
3.4. Ультразвуковая семиотика перерывов срединного и локтевого нервов 55
3.5. Эхо графическая картина регенерации срединного и локтевого нервов после шва. 61
ГЛАВА 4. ТЕПЛОВИЗИОННЫИ КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ ПОВРЕЖДЕНИЙ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ 72
4.1. Тепловизионная семиотика при компрессионно-ишемических невропатиях срединного и локтевого нервов 72
4.2. Тепловизионная семиотика при перерывах срединного и локтевого нервов 80
ГЛАВА 5. НАПРАВЛЕННАЯ ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКОИ НЕВРОПАТИИ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ. 89
5.1. Основные принципы направленной васкуляризации в лечении компрессионно-ишемической невропатки 89
5.2. Методика направленной васкуляризации при декомпрессии срединного нерва 90
5.2. Методика направленной васкуляризации при декомпрессии локтевого нерва 98
5.3. Анализ результатов применения метода направленной васкуляризации 102
ГЛАВА 6. РОЛЬ НАПРАВЛЕННОЙ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ШВЕ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ 117
6.1. Основные аспекты направленной васкуляризации при лечении застарелых перерывов нервных стволов 117
6.2. Методика реваскуляризации зоны шва срединного нерва 118
6.3. Методика реваскуляризации зоны шва локтевого нерва 121
6.3. Оценка применения метода направленной васкуляризации в лечении застарелых перерывов срединного и локтевого нервов 127
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 138
ВЫВОДЫ '. 148
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 149
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ .151
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- Методы обследования больных с повреждениями срединного и локтевого нервов
- Эхо графическая картина нормального срединного нерва на уровне предплечья и запястного канала
- Тепловизионная семиотика при компрессионно-ишемических невропатиях срединного и локтевого нервов
- Основные принципы направленной васкуляризации в лечении компрессионно-ишемической невропатки
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Повреждения срединного и локтевого нервов составляют значительную часть (60-70%) всех травм периферических нервов верхней конечности, и их частота не имеет тенденции к уменьшению (Берснев В.П., 1986; Корнилов Н.В., 1986; Крупаткин А.И., 1989; Куринный И.Н., 1991). Проблема лечения больных данной категории далека от разрешения, так как несмотря на применение современных методик с использованием микрохирургической техники остаётся около 20% неудовлетворительных результатов, что приводит к выраженным нервно-трофическим расстройствам на кисти, резко ограничивающим профессиональные и бытовые возможности пострадавших (Корнилов Н.В., 1986; Шевелёв И.Н., 1989; Югай Д.Ф., 1990; Зевеке А.В., 1997; Крупаткин А.И., 1999).
Одним из важнейших факторов, влияющих на исход оперативных вмешательств на нервных стволах, особенно при их застарелых сочетан-ных повреждениях, считают достаточный уровень кровоснабжения нерва, необходимый для восстановления его структуры и функции (Атаханов Р.А., 1981; Яковенко И.В., 1989; Говенько Ф.С., 1996; Борода Ю.И., 2000; Sunderland S., 1973; Rempel D., 1999; Lundborg G., 2000). Это связано с тем, что регенераторный потенциал тканей напрямую зависит от их васкуляри-зации (Львов С.Е., 1987; Аверьянов М.Ю., 1999; Петров СВ., Вазина И.Р., 2002; Иванов Л.Н., 2003). Исследования по этой теме определили одно из приоритетных направлений хирургического лечения травм нервов и сосудисто-нервных пучков - создание нового источника кровоснабжения для ишемизированного, повреждённого участка нервного ствола путём перемещения его в хорошо кровоснабжаемые ткани, подведения к нему несвободных или пересадки свободных васкуляризованных мышечных, фасци-ально-жировых или жировых лоскутов (Григорович К.А., 1981; Солёный В.И., 1981; Куринный И.Н., 1990; Королёв СБ., 1994; Белоусов А.Е., 1998; Tham K.Y., 1996; Strickland J.W., 1996; Jones N.F., 1997; De Smet L., 2002). В основе предложенных способов лежит происходящий во времени процесс внешней реваскуляризации (Долго-Сабуров Б.А., 1961; Гришин И.Г., Диваков М.Г., 1983; Белоусов А.Е., 1998; Степанов Г.А., 1999; Михайлов А.Ю., 2002). Активное использование хирургического метода дополнительной васкуляризации нервных стволов показало как его преимущества, так и выявило недостатки, что явилось основным доводом в пользу создания новых технологий реконструктивных операций.
Совершенствование приёмов оперативного лечения повреждений периферических нервов и сосудисто-нервных пучков выявило необходимость в более точной диагностике степени локального нарушения кровоснабжения нервного ствола, его структурных изменений и контроле за регенераторным процессом. Наиболее перспективным является применение неинвазивных методов исследования - интраоперационного тепловидения и высокоразрешающей ультрасонографии (Краснов Д.Б., 1988; Колесов С.Н., 1989; Берснев В.П., 1995; Зубарев А.Р., 2002; Коршунов В.Ф., 2003; Fornage B.D., 1989; Nakamichi К., 1998; Cardinal Е., 1999). Однако методики их проведения и критерии оценок нуждаются в уточнении и конкретизации.
Всё вышеизложенное определило актуальность выбранной темы и послужило основанием для выполнения данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработать технологию направленной васкуляризации срединного и локтевого нервов при реконструктивно-восстановительном лечении последствий их открытых и закрытых повреждений на уровне предплечья, запястного и кубитального каналов.
Для достижения цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить особенности ультразвуковой картины интактных срединного и локтевого нервов на уровне предплечья, в запястном и куби- тальном каналах, выявить эхографические признаки их локальной компрессии и застарелых перерывов, а также оценить процесс восстановления структуры нервного ствола в зоне оперативного вмешательства.
Создать алгоритм проведения интраоперационного тепловизион-ного обследования повреждённых срединного и локтевого нервов и определить тепловизионные критерии, позволяющие объективизировать локальное нарушение кровоснабжения нервного ствола на этапах оперативного вмешательства.
Разработать способы направленной васкуляризации срединного и локтевого нервов при лечении их застарелых перерывов на уровне предплечья и компрессии в запястном и кубитальном каналах.
Дать анализ результатов применения методики направленной васкуляризации в лечении последствий открытых и закрытых повреждений срединного и локтевого нервов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В теоретическом плане изучена эхографическая картина и выявлены особенности интактных срединного и локтевого нервов на предплечье, в запястном и кубитальном каналах. Впервые предложена классификация степени компрессии периферических нервов по ультразвуковым критериям. Конкретизированы эхографические качественные и количественные признаки компрессионно-ишемической невропатии, полного и неполного застарелого перерыва срединного и локтевого нервов, а также визуализированы структурные изменения нервного ствола в зоне оперативного вмешательства. Впервые интраоперационно исследована тепловизионная картина срединного и локтевого нервов при различных вариантах их застарелых повреждений.
В практическом плане предложена новая методика ультразвуковой диагностики застарелых перерывов срединного нерва и локтевого сосудисто-нервного пучка на уровне предплечья и эхографического контроля ре- генерации нервного ствола после его шва (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2003119996 от 01.07.03.).
Впервые представлен новый алгоритм интраоперационного теплови-зионного обследования при повреждениях срединного и локтевого нервов. Определён температурный критерий, на основании которого проведена оценка локального нарушения кровоснабжения нервного ствола при его компрессии, и сформулированы показания к эпиневротомии, внутреннему невролизу и дополнительной васкуляризации. Выявлен тепловизионный критерий недопустимого натяжения концов нерва при его сшивании (патент РФ № 2220406).
Разработаны новые эффективные способы оперативного лечения посттравматической компрессионно-ишемической невропатии срединного и локтевого нервов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2003114591 от 16.05.03.) и застарелого перерыва локтевого сосудисто-нервного пучка (патент РФ №2214171) с применением методики локальной направленной васкуляризации, позволившей создать благоприятные условия для восстановления структуры и функции повреждённого нерва.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования явились 96 пациентов с последствиями травм предплечья и кисти, сопровождающимися закрытыми и открытыми повреждениями срединного и локтевого нервов. Из них с посттравматической компрессионно-ишемической невропатией срединного нерва на уровне запястного канала было 28 человек, локтевого нерва на уровне куби-тального канала - семь больных, застарелый перерыв срединного нерва на. уровне предплечья имели 29 пациентов, локтевого сосудисто-нервного пучка - 25 и оба нерва были прерваны в семи случаях.
В работе применялись клинические, биофизические (ультразвуковое сканирование, дистанционная термография), электрофизиологические (стимуляционная электромиография), биомеханические (динамометрия) и статистические методы исследования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработанная методика ультрасонографии позволяет получить информацию о структурных нарушениях на участке нервного ствола и оценить процесс его регенерации, что способствует выбору оптимального вида лечения.
Проведение тепловизионного обследования участков нервного ствола на этапах оперативного вмешательства даёт возможность оценить эффективность наружного невролиза, обосновать и подтвердить необходимость выполнения для его полной декомпрессии эпиневротомии и внутреннего микрохирургического невролиза, а также осуществлять контроль степени натяжения концов нерва при шве, предупреждая тем самым выраженное нарушение их кровоснабжения.
Применение методики направленной васкуляризации в ходе декомпрессии срединного и локтевого нервов позволило достичь хорошего функционального результата у 81% пострадавших, а при шве в случаях застарелых перерывов увеличить на 23% количество пациентов с хорошим восстановлением моторной и сенсорной функций по сравнению с исходом традиционного микрохирургического шва.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. При последствиях травм предплечья и кисти с открытыми и закрытыми повреждениями срединного и локтевого нервов использование ультрасонографии на до- и послеоперационном этапах обследования позволяет выявлять локальные структурные нарушения нервного ствола и осуществлять контроль регенерации, а применение в ходе оперативного вмешательства метода тепловизионной диагностики даёт возможность объективизировать степень нарушения кровоснабжения на участке нервного ствола и определять оптимальную тактику лечения.
2. Разработанная технология направленной васкуляризации при оперативном лечении травматических компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов и их застарелых перерывов способствует реваскуляризации ишемизированного участка нервного ствола, что создаёт условия для полноценного восстановления структуры и функции нерва.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Способы оперативного лечения, методики тепловизионного обследования и ультразвуковой диагностики, изложенные в диссертационной работе, успешно внедрены в практическую работу отделений хирургии кисти и микрохирургии, травматологии, функциональной диагностики научно-клинического центра реабилитации и Республиканского ожогового центра ГУ ННИИТО МЗ РФ.
Вопросы диагностики застарелых повреждений нервных стволов и сосудисто-нерных пучков освещены в пособии для врачей «Реабилитация больных после хирургического восстановления нервов в области предплечья», изданном в 2002 году.
Методика проведения тепловизионного обследования в ходе оперативных вмешательств по поводу повреждений срединного и локтевого нервов нашла своё отражение в пособии для врачей «Возможности ин-траоперационного тепловидения в реконструктивно-восстановительном лечении повреждений периферических нервов» (утверждено секцией №4 от 02.06.03. и находится на рецензировании в МЗ РФ).
По теме диссертационного исследования в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии зарегистрированы три рационализаторских предложения (№№2297; 2298; 2307).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI съезде травматологов и ортопедов России (г. Нижний Новгород, 1997), конференции «ТеМП - 98» (г. Санкт-Петербург, 1998), на II съезде нейрохирургов РФ (г. Нижний Новгород, 1998), 3 Международной конференции «Радиоэлектроника в медицинской диагностике» (г. Москва, 1999), научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (г. Нижний Новгород, 2001), III съезде нейрохирургов РФ (г. Санкт-Петербург, 2002), VII конгрессе европейской ассоциации терапевтов кисти (г. Амстердам, 2002). По теме диссертационного исследования опубликовано 14 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись представлена на 169 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 60 рисунков.
Исследование выполнено под руководством д.м.н. О.А. Баталова и д.м.н. М.Ю. Аверьянова в отделениях Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии: хирургии и микрохирургии кисти, микрохирургии в травматологии и ортопедии (группа хирургии и микрохирургии кисти, руководитель - к.м.н. СВ. Петров); нейротравмы (группа медицинского теп-лорадиовидения, руководитель - д.м.н., профессор С.Н. Колесов); научно-клиническом центре реабилитации (руководитель - к.м.н. О.Н. Щепетова).
Обзор литературы
Постепенно, в связи с расширением объёма оперативных вмешательств при застарелых открытых и закрытых повреждениях периферических нервов, вопрос о значении их сосудистой системы приобрёл не только теоретический, но и практический интерес. Накопленные знания по внут-риствольному строению нервов и выявленные особенности их кровоснабжения всё более активно используются в разработке новых технологий. микрохирургических операций на нервных стволах (Атаханов Р.А.,1981; Григорович К.А., 1981; Белоусов Е.А., 1998; Sunderland S., 1978). Известно, что периферические нервы отличаются высоким уровнем васкуляризации, благодаря развитой во всех слоях соединительной ткани нервного ствола микрососудистой системы и непрерывной цепи анастомозов (Тонков В.Н., 1946; Огнев Б.В., 1952; Деев Л.А., 1966; Атаханов Р.А., 1981; Кованов Н.Н., 1985; Белоусов А.Е., 1998; Sunderland S., 1945; Ozcan G., 1991). Такой уровень кровоснабжения обеспечивает нормальное распространение импульса по нервным волокнам, аксональный транспорт и интенсивный обменный процесс (Григорович К.А., 1981; Чайковский Ю.Б., 1981; Rempel D., Dahlin L., 1999). В работах по нейроморфологии отмечено, что хотя нервы и обладают устойчивостью к ишемии, эта компенсация является довольно ограниченной, и неизбежно в них наступают патологические изменения (Дойников Б.С., 1955; Панченко Д.И., 1955; Лобзин B.C., 1988; Эс-бери К.К.,1987; Gelberman R.H., 1985; Lundborg G., 1999). Наблюдающаяся при этом гистологическая картина характеризуется активизацией фибро-пластического процесса в оболочках и межпучковых пространствах нервного ствола, исчезновением жировых клеток эпиневрия, демиелинизацией волокон, некрозом шванновских клеток и аксональной дегенерацией. Такие изменения в строении нерва сопровождаются постепенным снижением его проводимости и ведут к потере функции. Одной из важнейших причин нарушения кровоснабжения, которое приводит к выраженным структурным изменениям на участке нервного ствола, является его локальная хроническая компрессия, клинически проявляющаяся развитием моторной и сенсорной невропатии (Берзиньш Ю.Э., 1982; Зайчик А.Ш., 1999; Zbrodowski А., 1983; Kang Н.J., 1996). Наиболее часто встречается сдавление срединного нерва в запястном канале и локтевого нерва - в кубитальном. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва составлят 49-54%, а локтевого - 14-16% от всех компрессионных синдромов (Берзиньш Ю.Э., Ципарсоне Р.Т., 1982; Крейс А.Г., 1984; Тикк А.А., 1989; Paranicolaou G.D., 2001). В оперативном лечении этой патологии большое значение придаётся разработке и совершенствованию хирургических способов, направленных на полную декомпрессию нервного ствола с целью восстановления интраневрального кровотока, ак-сонального транспорта и проводимости. Все предложенные варианты по степени вмешательства на нерве можно разделить на две основные категории. Первую категорию составляют операции, связанные с проведением только наружного невролиза: рассечение, иссечение фиброзноизменённой поперечной связки запястного или кубитального канала, устранение тканевых структур, сдавливающих и травмирующих нерв (Думбере Р.Т., Берзиньш Ю.Э., 1988; 1989; Герман Д.Г., 1990; Ferdinand R.D., MacLean J.G., 2002). Для второй — характерным является то, что выполнение внешнего невролиза рассматривается как предварительный этап для последующего проведения эпиневротомии и внутреннего микрохирургического невролиза. Сторонники выполнения только наружного невролиза утверждают, что операции на самом нервном стволе сопровождаются дополнительными повреждениями межпучковых связей, сохранившейся интраневральной сосудистой сети и способствуют деваскуляризации участка нерва, ведущей к повторному образованию рубцовой ткани и возможному рецидиву невропатии (Злотник Э.И., Короткевич Е.А., 1986; Foulkes G.D., Doyle J.R., 1994).
Методы обследования больных с повреждениями срединного и локтевого нервов
Всех больных с повреждениями срединного и локтевого нервов обследовали по единой методике комплексно и динамически, с изучением анамнеза, клинико-неврологической симптоматики и привлечением методов инструментальной диагностики.
Клиническое обследование больных включало исследование моторной и сенсорной функций, выявление деформаций кисти, наступающих при повреждении срединного или локтевого нерва, гипотрофии или атрофии её собственных мышц, определение пульсации на локтевой артерии. Оценку функции нервов до и после оперативного лечения в контрольные сроки проводили по международной балльной схеме, модифицированной в РНХИ им. А.Л.Поленова (Григорович К.А., 1969; 1981). Для исследования моторной функции применяли следующую схему балльной оценки мышечной силы:
МО - отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения (паралич).
Ml - едва заметные сокращения (ощущение напряжения при попытке произвольного движения).
М2 - отчётливые сокращения без движений в суставах.
МЗ - движения в суставах при сокращении исследуемых мышц (полезная степень восстановления).
М4 - движения в суставах при небольшом внешнем противодействии.
М5 - нормальная сила (движения в полном объёме с максимальным внешним противодействием).
При повреждении срединного нерва исследовали степень сокращения m. abductor pollicis brevis, локтевого нерва - m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi (Григорович K.A., 1981; Braddom R.,1996).
Для оценки нарушений чувствительности в автономной зоне иннервации также использовали 5-балльную шкалу:
50 - анестезия.
51 - наличие глубокой болевой чувствительности (защитная чувствительность).
52 - гипестезия с гиперпатией.
53 - поверхностная и болевая чувствительность с уменьшением ги-перпатии.
54 - наличие поверхностной, болевой и некоторой дискриминационной чувствительности по всей автономной зоне без гиперпатии.
55 - нормальная чувствительность. Нарушения дискриминационной чувствительности объективизировали тестом Вебера. Пользовались шкалой оценок, принятой Американской ассоциацией хирургов кисти (1984):
2-5 мм - нормальная чувствительность;
6-10 мм - удовлетворительная;
11 -15 мм - плохая;
более 15 мм - отсутствие дискриминационной чувствительности.
При оценке исходов оперативного лечения учитывали неодинаковую степень восстановления разных функций одного нерва. Поэтому для интерпретации результатов контрольных клинико-неврологических обследований пользовались суммой баллов восстановления двигательной и чувствительной сфер нерва. При сумме баллов 0-4 результат считали плохим, 5-6 -удовлетворительным, 7-8 и выше - хорошим (Берснев В.П., Говенько Ф.С., 1990).
Эхо графическая картина нормального срединного нерва на уровне предплечья и запястного канала
Ультрасонографию нормального (интактного) срединного нерва выполнили 29 пациентам. При продольном сканировании в исследуемых анатомических областях срединный нерв определили как малосмещаемое, линейной формы, умеренной эхогенности образование с ровными, чёткими, более эхо генными границами, непрерывным контуром и эхоструктурой в виде продольной исчерченности, а в поперечной - мелкой зернистости (рис. 2а,б).
На протяжении предплечья до уровня, соответствующего дистальному краю квадратного пронатора или щели лучезапястного сустава, срединный нерв при поперечном сканировании был округлый, а дистальнее становился овальным, вытягиваясь в горизонтальной плоскости. В запястном канале нерв визуализировали под гиперэхогеннои поперечной связкой запястья, где имело место его нормальное уплощение (рис.3а,б).
Тепловизионная семиотика при компрессионно-ишемических невропатиях срединного и локтевого нервов
В ходе оперативного вмешательства провели тепловизионные обследования у 21 пациента с компрессионно-ишемической невропатией срединного нерва и у семи больных — локтевого (1 пациент имел двухстороннюю компрессию локтевого нерва).
Первое тепловизионное обследование выполняли после выделения периферического нерва и проведения наружного невролиза. В проекции компрессии выявляли участок нервного ствола со сниженной интенсивностью свечения. Определяли качественные тепловизионные характеристики этой зоны и абсолютную температуру, выставляя «маркер» на границе изменения интенсивности свечения. Проксимальнее этого участка измеряли абсолютную температуру интактной зоны и определяли между ними температурный градиент. Трактовку данных осуществляли одновременно с визуальной макро- и микроскопической оценкой компримированного участка. Полученный температурный градиент принимали за исходное значение, относительно которого в дальнейшем сравнивали его изменения на следующем этапе оперативного вмешательства.
Второе тепловизионное обследование проводили после локальной эпиневротомии (эпиневрэктомии) и внутреннего микрохирургического невролиза, если они выполнялись. Регистрировали значения температуры на тех же уровнях и определяли между ними градиент. Оценивали его изменения по сравнению с исходным значением, зарегистрированным на первом этапе, и по ним косвенно оценивали динамику кровоснабжения и эффективность выполненного оперативного вмешательства. При обследовании пациентов выявили значительные различия в тепловизионнои и макро- микроскопической картине участка компрессии нервного ствола. Это позволило в зависимости от качественных и количественных характеристик тепловой картины этого участка выделить две группы больных.
Первую группу составили восемь пациентов (с компрессионно-ишемической невропатией срединного нерва - 5, локтевого нерва - 3), у которых на первом этапе тепловизионного обследования компримирован-ный участок характеризовался гомогенной зоной снижения интенсивности свечения на всём его протяжении (рис.24). Температура на участке компрессии нервного ствола отличалась от её значения на интактных участках (р 0,05), и температурный градиент составил 0,81±0,04С (99% ДИ 0,7-0,9С).
Основные принципы направленной васкуляризации в лечении компрессионно-ишемической невропатки
Постоянное совершенствование хирургических методов лечения компрессионно-ишемической невропатии периферических нервов направлено на полную декомпрессию участка нервного ствола, восстановление его адекватного кровоснабжения и предупреждение рецидива. Выполнение для этих целей только наружного невролиза (обычного или микрохирургического), как показали интраоперационные тепловизионные обследования, макро- и микроскопический контроль, в ряде случаев бывает явно недостаточно. В предыдущей главе представлены качественные и количественные тепловизионные и макроскопические критерии необходимости проведения эпиневротомии (эпиневрэктомии) и внутреннего невролиза. Такое вмешательство на нервном стволе в большинстве случаев приводит к незначительному улучшению кровоснабжения и расправлению пучков. Однако при этом образуется участок нерва с дефектом наружной оболочки на протяжении всей зоны декомпрессии. Возникает большая вероятность вовлечения оголённых пучков в новый рубцовый процесс, повторного их сдавления и рецидива невропатии. Следовательно, важно выполнить не только полную декомпрессию патологически изменённого участка нервного ствола, создать условия для внутреннего процесса восстановления кровоснабжения, но и заместить рубцовоизменённую часть наружной оболочки нерва васкуляризованными тканями, что одновременно способствует дополнительной внешней реваскуляризации ишемизированного участка. Именно поэтому в оперативном лечении компрессионно-ишемических невропатий применили методику локальной направленной васкуляризации. При её разработке использовали хорошо известный в хирургии периферических нервов приём - создание васкуляризованного ложа для повреждённого участка нервного ствола (Солёный В.И., 1981; Куринный И.М., 1990; Белоусов А.Е., 1998; Strickland J.W., 1996).
Предложенная общая методика оперативного вмешательства включала следующие этапы: наружный невролиз, рассечение и иссечение руб-цовоизменённой наружной оболочки нерва по его передней (волярной) полуокружности на всём протяжении зоны компрессии, мобилизацию краёв эпиневрия, внутренний микрохирургический невролиз, формирование из подкожно-жировой клетчатки или паратенона близлежащего сухожилия несвободного васкуляризованного лоскута, подведение его к нерву и сшивание по периметру с краями мобилизованного эпиневрия. Необходимо отметить, что при выкраивании несвободного П-образного лоскута соотношение его длины и ширины не превышало 1,5:1. Все васкуляризованные комплексы укладывали по передней (волярной) полуокружности нервного ствола непосредственно на периневральные оболочки пучков .
Такая технология хирургического вмешательства использована при полной декомпрессии срединного и локтевого нервов у 21 пациента, у которых имелись макро- и микроскопические признаки структурных изменений участка нервного ствола, вызванные значительным нарушением кровоснабжения, на что косвенно указывал температурный градиент более ГС.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
