Введение к работе
Актуальность проблемы. Повреждение лучевого нерва на уровне плеча является инвалидизирующей травмой, так как сопровождается почти полной утратой функции верхней конечности. Паралич разгибателей кисти и пальцев затрудняет выполнение различных захватов и разгибания кисти, резко снижает силу схвата. Трудно выполнимыми становится и грубая работа, и тонкие манипуляции, такие как письмо или вязание (Девятова М.В., 1983; Гришин И.Г., 1998; Gousheh J., Arasteh E., 2006).
Повреждения периферической нервной системы встречаются довольно часто, составляя до 10% от всех видов травм, при этом инвалидизация достигает 60% (Извекова Т.О., 2006; Герасимов А.А., Дубовик Е.А., 2009). Повреждения нервов верхней конечности приводит к инвалидности в 62% случаев (Науменко Л.Ю. и соавт., 2008). Доля ятрогенных травм нервов, в свою очередь, составляет 7-20% от всех поражений периферической нервной системы (Аверочкин А.И., 1988; Берснев В.П., 1991). При этом лучевой нерв повреждается чаще других нервов верхней конечности. Ятрогенное повреждение лучевого нерва наиболее часто происходит при остеосинтезе диафизарных переломов плеча, закрытой репозиции перелома, вправлении вывиха плеча, наложении турникета, выполнении инъекций, биопсии, удалении секвестра, опухоли. Если пациент обращается в суд, то данное осложнение становится не только клинической проблемой, но и медико-юридической (Peer S. et al., 2001).
Наиболее часто ятрогенные повреждения лучевого нерва случаются в практике врачей травматологов-ортопедов. В обзорной статье D.J. Hak (2009), посвященной этой проблеме, сообщается, что частота ятрогенных травм лучевого нерва при лечении диафизарных переломов плеча составляет 10-20%.
С целью профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва при выполнении лечебных манипуляций и операций на уровне плеча рекомендуется избегать контакта с нервом, а если это невозможно, то следует идентифицировать нерв во время хирургического доступа, мобилизовать его и тщательно оберегать (Anglen J.O. et al., 2008). Для определения безопасных зон и проекционной анатомии лучевого нерва на плече рядом хирургов предложены различные внешние ориентиры и схемы (Бойчева Б. и соавт., 1962; Кованов В.В., Травин А.А., 1965; Кузнечихин Е.П. и соавт., 2007; Guse T.R., Ostrum R.F. 1995; Gervin M.et al., 1996; Bodner G. et al., 2001; Carlan D. et al., 2007; Lau T.W. et al., 2007; Chou P. et al. 2007; Van Sint Jan S. et al., 2008; Artico M. et al. 2009; Ozden H. et al., 2009). Однако во многих из них используются «неудобные» анатомические ориентиры, которые трудно определить. Кроме того, применение схем с использованием абсолютных величин относительно одного анатомического образования часто оказывается неэффективным, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая. По этой причине многие известные схемы определения топографии лучевого нерва имеют весьма ограниченное прикладное значение.
Цель исследования: повысить эффективность профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении переломов плеча
Задачи:
-
Изучить антропометрические особенности плеча у взрослых.
-
Выявить особенности проекционной анатомии лучевого нерва на уровне плеча применительно к типичным хирургическим доступам.
-
Разработать способ идентификации лучевого нерва, универсальный для пациентов с различными антропометрическими данными.
-
Определить эффективность предлагаемого способа в эксперименте.
-
Проанализировать эффективность предлагаемого способа в клинике.
Научная новизна:
-
При анатомическом, ультразвуковом, интраоперацилнном исследованиях выявлена общая закономерность проекционной анатомии лучевого нерва на уровне плеча.
-
С учетом выявленных особенностей хирургической анатомии лучевого нерва разработан новый способ его визуализации на уровне плеча (патент RU 2 383 305 C1).
-
Написана компьютерная программа и рассчитана номограмма для поиска лучевого нерва на уровне плеча.
-
Предложена новая схема проекции лучевого нерва на уровне плеча.
Практическая значимость:
-
Выявленные особенности проекционной анатомии лучевого нерва на уровне плеча являются универсальными для пациентов с различными антропометрическими данными.
-
Предложенный способ идентификации лучевого нерва значительно облегчает его поиск в ране при операциях по поводу переломов плеча.
-
Расчет проекции лучевого нерва с помощью компьютерной программы или готовой схемы, или номограммы помогает хирургу в поиске и защите лучевого нерва при лечении переломов плеча.
-
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского вуза, а так же на циклах последипломного обучения врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проекционная анатомия лучевого нерва имеет особенность, общую для пациентов с различными антропометрическими данными.
-
Предложенный способ визуализации лучевого нерва на уровне плеча облегчает его поиск и защиту при хирургических вмешательствах на плече.
-
Новая схема проекции лучевого нерва на уровне плеча (по сравнению с известными) выглядит более предсказуемой и универсальной.
-
Предварительная идентификация лучевого нерва при операциях на плече является эффективной профилактической мерой ятрогенных повреждений нерва.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на: Всероссийской юбилейной конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии и ВПХ РГМУ (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Сомвоз» (Москва 2008); втором съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2009); конференции «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009); первом съезде травматологов-ортопедов ДВФО (Хабаровск, 2009); третьем съезде кистевых хирургов России (Москва, 2010); семинаре «Педиатрическая ортопедия и ревматология» (Зальцбург, Австрия, 2010); 11 конгрессе международной федерации обществ хирургии кисти (Сеул, Корея, 2010); заседаниях Приморского научно-практического общества травматологов-ортопедов (Владивосток, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 1 – в международной печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», главы «Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 38 рисунками. Список литературы содержит 148 библиографических ссылок, из них 64 – на русском и 84 на иностранных языках.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
