Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с переломами вертлужной впадины при механической травме, сопровождающейся шоком (обзор литературы). 13
1.1. Социальное значение тяжелых механических травм и их последствий. Причины, частота переломов вертлужной впадины и особенности их лечения. 13
1.2. Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших при шокогенной травме. 16
1.3. Диагностика, тактика, техника и исходы лечения переломов вертлужной впадины у пострадавших с шокогенной механической травмой 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования. 36
2. 2. Методы исследования 38
2.2.1. Клиническое изучение. 39
2.2.2. Лучевая диагностика 40
2.2.3. Экспертная оценка результатов лечения. 41
2.2.4. Математическое прогнозирование. 42
2.2.5. Статистический анализ полученных данных. 43
ГЛАВА 3. Оптимизация тактики травматологической помощи пострадавшим с оскольчатыми переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе 45
3.1. Этап противошоковой терапии 51
3.2 Этап реконструктивно-восстановительной хирургии 59
ГЛАВА 4. Применение усовершенствованного способа открытого внутреннего остеосинтеза при лечении оскольчатых переломов вертлужной впадины 74
4.1 Остеосинтез оскольчатых переломов вертлужной впадины разных типов (по классификации АО/АSIF) 74
4.1.1 Оскольчатые переломы вертлужной впадины типа «А». 75
4.1.2. Оскольчатые переломы вертлужной впадины типа «В». 89
4.1.3. Оскольчатые переломы вертлужной впадины типа «С» 102
4.2. Лечение пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины и сопутствующей патологией области тазобедренного сустава . 107
4.2.1. Оскольчатые переломы вертлужной впадины в сочетании с другими повреждениями области тазобедренного сустава. 107
4.2.2. Оскольчатые переломы вертлужной впадины на фоне хронической патологии тазобедренного сустава. 110
4.3. Принципы восстановительного лечения пострадавших в послеоперационном периоде 110
ГЛАВА 5. Группы исследования пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины и их сравнительная характеристика 113
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ эффективности применения традиционного и усовершенствованного способов открытого внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов вертлужной впадины 128
Заключение 152
Выводы 161
Практические рекомендации 161
Список литературных источников 164
- Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших при шокогенной травме.
- Лучевая диагностика
- Этап реконструктивно-восстановительной хирургии
- Лечение пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины и сопутствующей патологией области тазобедренного сустава
Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших при шокогенной травме.
В последние три десятилетия количество политравм, сопровождающихся шоком, значительно увеличилось, не имея тенденции к снижению (Бесаев Г.М., 1999; Шаповалов В.М. с соавт., 2000; Агаджанян В.В. с соавт., 2003; Чикаев В.Ф. с соавт., 2011; Lenzner А. et al., 1997; Laird А. et al, 2005). Повреждения области тазобедренного сустава (ТБС) в составе множественных и сочетанных травм встречаются у 3,2 - 14,5 % пострадавших (Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Закарян А.А. с соавт., 2010; Боровиков В.Н. с соавт., 2011; Мироманов А.М. с соавт., 2011). Переломы вертлужной впадины (ВВ) многие авторы диагностируют у 2% пострадавших с политравмой, или у 1 жителя на 50000 населения (Соколов В.А., 2006). Основными их причинами являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (49% – 76%) и кататравмы (11% – 25%) (Афаунов А.И., 2001; Шлыков И.Л., 2010; Боско О.Ю. с соавт., 2011; Говоров В.В. с соавт., 2011; Климовский В.Г., 2011; Letournel E., 1978; Tile M., 2003). Примечателен тот факт, что 35% - 53% пострадавших получают травму в молодом, а 27% – 43 % - в среднем возрасте, то есть в период максимальной трудовой активности (Анкин Л. Н. с соавт., 2007; Зуев С.Г. с соавт., 2011; Pohlemann T., 1996; Pavelka T.et all., 2009).
Происшествия, связанные с автотранспортом, служат основным источником политравм с повреждением ВВ. В результате ДТП, по данным Laird at al. (2005), Madhu et al. (2006), Pavelka et al. (2009), они происходят у 40% - 76% пострадавших. Характерной особенностью высокоэнергетичной травмы является оскольчатый характер переломов (Boraiah S., 2009). Оскольчатые переломы ВВ со смещением часто приводят к развитию неблагоприятных отдаленных последствий. Cамыми распространенными из них являются: асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК), деформирующий артроз (ДА) ТБС и параартикулярная оссификация (ПО). Так, по данным Н.Ю.Ежова с соавт. (2008), АНГБК после травм ТБС развивается у 30% - 40% пострадавших. Посттравматический ДА ТБС, даже после точной репозиции отломков и ранней реабилитации, развивается у 20% - 40% пострадавших (Meena U.K., 2013). ПО, при тех же условиях, по сообщениям Tannast M. (2009), была обнаружена у 5% - 25% пациентов.
Степень разработанности темы исследования. По мнению большинства исследователей, на возникновение последствий переломов ВВ влияют не только объективные (тяжесть повреждений и состояния пострадавшего), но и субъективные (качество репозиции и стабильность фиксации) факторы (Letournel E.,1993; Laird A., 2005; Lehmann W., 2012). Важнейшим из них является стабильность остеосинтеза. Недостаточная стабильность костных фрагментов может снижать количество отличных результатов лечения на 20% - 25% (Giannoudis P.V., 2010). Самым популярным способом остеосинтеза переломов ВВ в настоящее время является способ АО/ASIF (Мюллер М.Е. 1996). Используемые для его выполнения реконструктивные пластины способны обеспечивать неподвижность отломков и крупных осколков, при этом мелкие и средних размеров осколки остаются нефиксированными. Разработанная китайскими исследователями методика внутреннего остеосинтеза с использованием конструкций с памятью формы четырех серий для фиксации отломков разных отделов таза (Xinwei Lin, 2010) также не обеспечивает стабильности отдельных осколков ВВ. М.А.Канзюба предложил способ субхондрального остеосинтеза оскольчатых переломов ВВ, который предусматривает использование спиц для репозиции осколков с последующим их удалением. Данная методика позволяет выполнить репозицию костных отломков в правильном положении, но не предупреждает их подвижности, что в раннем послеоперационном периоде приводит к межотломковой резорбции костной ткани, нестабильности и вторичному смещению фрагментов перелома.
Не имеют однозначного решения вопросы определения объема диагностических исследований и специализированной помощи пострадавшим при множественной и сочетанной травме. Большим достижением явилось базирование тактики оказания помощи на объективных критериях тяжести состояния пострадавшего и полученных им повреждений. Так, система оценки травмы Е.К.Гуманенко включает оценку тяжести повреждений (ранений) и тяжести состояния пострадавшего. На базе шкалы AIS для определения степени тяжести политравм была разработана шкала тяжести повреждений – Injury Severity Score (ISS). Итоговый балл по ISS - это сумма квадратов баллов 3-х наиболее тяжлых повреждений разных областей (BakerS., 1974). В.А. Соколов с соавт. (1995), при оказании специализированной помощи пострадавшим с политравмой рекомендует применять принцип «Damage control ortopedics».
Существенный вклад в вопрос объективной оценки тяжести травмы внс Ю.Н.Цибин с соавт. (1988), который предложил прогнозировать исход травматического шока. На базе шкалы тяжести и прогноза исходов травматического шока Ю.Н.Цибина была разработана тактическая схема (А.Н.Кейер, Г.М.Фролов и Ю.Б.Шапот (1982, 1986), в соответствии с которой все пострадавшие с политравмой были включены в три клинические группы (с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным для оперативного лечения прогнозом). Но е применение в данной редакции при переломах вертлужной впадины не лишено высокого риска, поэтому требует изменений.
Таким образом, вопросы техники остеосинтеза оскольчатых переломов ВВ и тактики оказания помощи пострадавшим с политравмой, сопровождающейся шоком, актуальны и нуждаются в дальнейшем изучении. Цель исследования: оптимизировать тактику оказания помощи и усовершенствовать технику внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов вертлужной впадины, которые позволят улучшить результаты лечения пострадавших с механической травмой, сопровождающейся шоком.
Лучевая диагностика
Начиная со второй половины XX века, вопросам определения объективных критериев тяжести отдельных повреждений, травмы в целом и состояния пострадавшего уделяется все больше внимания [199, 181]. Однако поиск наиболее рациональных подходов продолжается до сих пор. Существенным достижением является базирование тактических вопросов на объективных критериях тяжести состояния пострадавшего и полученных им повреждений. Так, система оценки травмы по Е.К.Гуманенко включает оценку тяжести повреждений (ранений) и тяжести состояния пострадавшего. Первая отражает морфологический компонент травмы и отличается стабильностью. Градация его зависит от роли поврежденного органа в жизнеобеспечении и имеет количественное выражение. Вторая отражает функциональный компонент травмы. Этот показатель динамичен, зависит от возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний и от компенсаторных возможностей – с одной стороны, а с другой – от тяжести и последствий повреждений, а также условий внешней среды, срока и качества оказания помощи [32, 30].
Для количественной оценки тяжести травмы применяются шкалы ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р), включающие все известные виды повреждений и оценку их в количественном выражении, где «П» - повреждения, «МТ» -механическая травма, «ОР» - огнестрельное ранение, «Р» - ранение. Для оценки тяжести состояния пострадавших разработаны шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СС, где «СП» - состояние при поступлении, «СГ» - состояние в госпиталях (травмоцентрах 2-го и 3-го уровней), «СС» - состояние в травмоцентрах 1-го уровня. Шкалы состояния ВПХ дают возможность прогнозировать развитие осложнений, а значит - проводить их профилактику, в связи с чем являются особенно ценными.
Существенный вклад в вопрос объективной оценки тяжести травмы внс Ю.Н.Цибин с соавторами, который предложил прогнозировать исход травматического шока [104]. По его методике прогноз исхода острого периода травматической болезни определяется по формуле:
К - совокупная тяжесть («шокогенность») повреждений в баллах, определяется по специальной таблице. Результат рассчета «+Т» означает ожидаемую длительность нестабильной гемодинамики у выживших пострадавших, индекс «-Т» - ожидаемую продолжительность жизни в часах.
Г.И.Назаренко усовершенствовал методику прогнозирования течения и исходов острого периода ТБ. Он создал удобную в практическом отношении прогностическую схему - многофакторную шкалу экспресс-прогнозирования [ПО]. Обобщенный показатель прогноза, выражающийся в цифровых показателях, определяется по специальной таблице путем суммирования баллов уровня артериального давления (АД), интегральной оценки системной гемодинамики (на пересечении АД и ЧСС) и совокупной тяжести повреждений. Их сумма до 14 включительно соответствует длительности шока до 7 часов при положительном прогнозе для жизни (шок I ст.). Количество баллов от 15 до 22 соответствует длительности шока до 21 часа при положительном в отношении жизни прогнозе (шок II ст.). Число же баллов более 22 указывает на отрицательный в отношении жизни прогноз (шок III ст.). Однако, несмотря на достаточно высокую точность прогноза по критерию «жив-мертв», обе эти системы не учитывают тяжесть черепно–мозговой травмы (ЧМТ) и е влияние на состояние пострадавшего с политравмой, что снижает степень достоверности прогноза исхода шока при сочетании е с ЧМТ.
Наиболее распространнной в мире системой объективной оценки тяжести повреждений является американская сокращнная шкала повреждений – Abbreviated Injury Scale (AIS), по которой травмы ранжируются в баллах от 1 до 6. Балл 1 соответствует лгким повреждениям, балл 2 – средней тяжести, балл 3 – тяжлым травмам без угрозы для жизни, балл 4 – тяжлым травмам с угрозой для жизни, балл 5 – критическим травмам с сомнительным выживанием, балл 6 – смертельным травмам. На е базе для определения степени тяжести политравм была разработана шкала тяжести повреждений -Injury Severity Score (ISS). Она отражает тяжесть сочетанных и множественных травм по 6-и областям тела: голова и шея; лицо; грудь; живот и органы малого таза; конечности и тазовый пояс; наружные повреждения (кожные покровы и мягкие ткани). Итоговый балл по ISS - это сумма квадратов баллов 3-х наиболее тяжлых повреждений разных областей [125]. Шкала ISS также не лишена недостатков. В ней отсутствуют поправки на возраст и другие индивидуальные критерии. В связи с этим она не определяет тяжесть состояния пострадавшего и дат лишь приблизительное прогностическое значение тяжести политравмы.
Этап реконструктивно-восстановительной хирургии
В работе широко использовались рентгеновские методы исследования, а также спиральная (СКТ) и магнитно-резонансная (МРТ) компьютерная томография. КТ выполнялась на аппарате КТ МАХ, СКТ – Light Speed VCT Select – 3,7 GE 32-х срезовый. На ранних этапах исследования применялась рентгенография ТБС в трех проекциях рентгеновскими аппаратами «9Л5», «2П6», «Арман 9ЛП» и «АРЦ-01ОКО» № 06008-3,7 ОКО. Оценка рентгенологических изменений ТБС проводилась в течение всего периода стационарного лечения и после выписки из института в течение 10 лет. Данные рентгенологического и КТ исследований о стоянии отломков, степени консолидации, структурных изменениях костной ткани и параартикулярного пространства, проводимых через 6 месяцев, 1, 2, 3 года, 5, 7 и 10 лет после операции, вносились в индивидуальные электронные карты пациентов и анализировались после окончания исследования.
Отдалнные результаты лечения оценивались по клиническим, биомеханическим, рентгенологическим и экспертным показателям. Данные медико-социальной экспертизы являются суммарным, но не единственным, показателем тяжести травмы и качества лечения на разных его этапах. Поскольку подавляющее большинство пострадавших с переломами ВВ – это здоровые люди трудоспособного возраста, то выход на инвалидность расценивался нами как относительно отрицательный отдаленный результат лечения политравмы. Ведь у пострадавших с множественной и сочетанной травмой степень потери трудоспособности зависит как от последствий скелетной травмы, в том числе перелома ВВ, так и от других повреждений. В то же время, на получение группы инвалидности влияют парамедицинские факторы, поэтому сам по себе показатель инвалидности не может служить единственным критерием качества лечения. Решение о степени потери трудоспособности выносится комиссиями МСЭ спустя 4 месяца после травмы. К этому сроку пострадавший с переломом ВВ не может быть здоровым в силу биологических причин, а значит, может претендовать на инвалидность. Но социально направленная политика нашего государства допускает продление лечения до 1 года по листу нетрудоспособности при наличии перспектив восстановления трудоспособности, если пациент заинтересован в страховых выплатах в связи с временной е потерей. А если пациент был заинтересован в социальных выплатах в связи с длительной потерей трудоспособности, то ему определялась группа инвалидности. Через 8-12 месяцев после травмы (средний срок нетрудоспособности после политравмы с переломом ВВ) МСЭК окончательно определяла степень восстановления (потери) трудоспособности. Поэтому экспертный метод в настоящее время не может быть ведущим при оценке качества лечения и выраженности последствий переломов ВВ. Он был использован нами, в числе других, для сравнения результатов лечения в двух группах пострадавших.
Математическое прогнозирование. Для решения тактических и технических вопросов оказания специализированной травматологической помощи в срочном порядке были использованы объективные критерии тяжести повреждений и состояния пострадавшего. Для этого при поступлении пациента на основании пульса, артериального давления и балльной оценки тяжести травмы по многофакторной шкале экспресс-прогнозирования течения и исходов шока, разработанной Ю.Н.Цибиным и усовершенствованной Г.И. Назаренко (1988), определялся прогноз длительности интенсивной терапии шока по таблице (приложения). Данная методика была взята нами за основу при разработке тактики оказания специализированной помощи пострадавшим с переломами ВВ в остром периоде ТБ. Прогностический балл (обобщенный показатель прогноза) устанавливали по таблице путем суммирования баллов уровня артериального давления (АД), интегральной оценки системной гемодинамики (на пересечении АД и частоты пульса) и совокупной тяжести повреждений. Сумма полученных баллов до 14 включительно соответствует длительности шока до 7-8 часов при положительном прогнозе (шок I степени). Сумма баллов от 15 до 22 соответствует длительности нестабильной гемодинамики от 9 до 21 часа при сомнительном прогнозе (шок II степени). Сумма баллов более 22 и отрицательные цифры свидетельствуют о шоке III степени с отрицательным прогнозом (отрицательное значение Т) [104].
Лечение пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины и сопутствующей патологией области тазобедренного сустава
Анализ результатов оперативного лечения пострадавших с оскольчатыми переломами ВВ проведен на основании сравнения количества местных и общесоматических осложнений, степени выраженности отдаленных последствий травмы, а также функциональной активности больного, которые оценивались по шкале Harris. Такие показатели, как длительность лечения пациентов и выход на инвалидность мы не считали определяющими для оценки эффективности их лечения в травмоцентре I уровня, поскольку они во многом зависят от сопутствующих повреждений и социального статуса пострадавших. Летальных исходов в рассматриваемых группах пациентов не было. Наши наблюдения подтверждают литературные данные о том, что летальные исходы у пострадавших, лечение которых проводилось различными методами (как в остром периоде, так и в периоде ранних и поздних проявлений ТБ), обусловлены сочетанными повреждениями внутренних органов и множественными переломами опорно-двигательной системы и их осложнениями [115].
В процессе лечения пострадавших с переломами ВВ развивались разные осложнения, которые по срокам возникновения были разделены на: интраоперационные, ранние (первые 2 недели после остеосинтеза) и поздние (в течение первого года после операции) послеоперационные.
Интраоперационные осложнения констатированы у 2 пациентов обеих групп, у которых имела место кровопотеря, составившая вместе с послеоперационной 1200,0 и 1500,0 мл. Е причиной явилась диффузная кровоточивость рубцовых тканей и мозольных масс у пациентов с застарелыми оскольчатыми переломами ВВ. В обоих случаях кровопотеря восполнена донорской кровью и не сказалась на течении послеоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде чаще всего диагностировались неврологические осложнения, которые явились следствием тракционных усилий и сдавлений ранорасширителями. Сведения о частоте и характере ранних послеоперационных осложнений представлены в табл. 6.1.
Итого 13 23,2 16 25,8 29 100,0 Как видно из табл. 6.1, у 2 (3,6%) пострадавших основной и у 3 (4,8%) в группе сравнения, несмотря на проведение медикаментозной профилактики, после оперативных вмешательств развился флебит подкожных и глубоких вен нижних конечностей, который удалось купировать консервативными средствами. Из неврологических осложнений самым частым была невропатия седалищного нерва, диагностированная у 6 (10,7%) больных основной и у 8 (12,9%) – в группе сравнения. В единичных случаях наблюдалась невропатия бедренного нерва – у 1 (1,8%) пострадавшего основной и у 1 (1,6%) – в группе сравнения, а также невропатия наружного кожного нерва бедра – у 2 (3,6%) пациентов основной и у 1 (1,6%) - в группе сравнения. Посттравматическая пневмония, развившаяся у 2 (3,6%) больных основной и у 3 (4,8%) - в группе сравнения, не имела прямой связи с переломом ВВ, а явилась следствием травмы грудной клетки. Анализ интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периода в обеих группах показывает их идентичность и сопоставимость по количеству, что говорит об отсутствии влияния на их возникновение способа оперативного вмешательства (р 0,05).
Поздний послеоперационный период характеризуется развитием последствий дегенеративно-дистрофического характера. Сведения о местных осложнениях и ближайших последствиях переломов ВВ через 6 месяцев после остеосинтеза приведены в табл. 6.2.
Из не следует, что у 5 (8,1%) пациентов группы сравнения на рентгенограммах выявлены признаки ПО 1-3 кл., в то время как в основной группе их не наблюдалось. Чаще всего у больных развивался ДА ТБС II ст. – у 32 (57,1%) пострадавших основной и у 48 (77,4%) – в группе сравнения, а также АНГБК IV-V ст. - у 3 (5,4%) пациентов основной и у 9 (14,5%) – в группе сравнения. Деформирующий артроз III ст. через 6 месяцев развился только у 2 (3,2%) больных группы сравнения. Сопоставление количества последствий дегенеративно-дистрофического характера в группах наблюдения через 6 месяцев после остеосинтеза показывает значительное их преобладание в группе сравнения, причем – ДА ТБС II ст. и контрактуры ТБС – с высокой степенью достоверности (р 0,05), а ПО 1-3 кл. – не достоверно, но существенно больше (р=0,06). Данные последствия привели к укорочению нижней конечности у 2 (3,6%) пациентов основной и у 6 (9,6%) – в группе сравнения. Контрактура коленного сустава была отмечена у 4 (6,5%) пациентов группы сравнения. Число неврологических расстройств в виде невропатии седалищного нерва в этот период уменьшилось, они сохранялись лишь у 3 (5,4%) пациентов основной и у такого же количества – 3 (4,8%) – в группе сравнения. При этом у всех больных она имела достаточно выраженные проявления. Кроме перечисленных последствий и осложнений, в позднем послеоперационном периоде был диагностирован флеботромбоз вен оперированной конечности у 1 (1,8%) пациента основной и у 2 (3,2%) – в группе сравнения.
Как показали наблюдения, выраженность отдаленных последствий переломов ВВ, наряду с другими факторами, зависила от сроков выполнения остеосинтеза. В табл. 6.3 представлены данные о сроках остеосинтеза переломов ВВ.
