Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы
1.1. Анатомо-функциональные предпосылки к переломам мыщелков большеберцовой кости 13
1.2. Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости 16
1.3. Классификация переломов мыщелков большеберцовой кости 22
1.4. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости 29
ГЛАВА 2. Клиническая диагностика внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости 43.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений ... 43
2.2. Результаты клинического обследования при переломах мыщелков большеберцовой кости 48
2.3. Стандартная рентгенография 52
2.4. Рентгеновская компьютерная томография 57
2.5. Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости и повреждений внутрисуставных структур коленного сустава с применением эндоскопической техники , 64
ГЛАВА 3. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости 75
3.1. Консервативное и оперативное лечение: показания и противопоказания 75
3.2. Лечение больных с различными типами переломов мыщелков большеберцовой кости 77
3.3. Реабилитационная программа при переломах мыщелков большеберцовой кости 115
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты оперативного лечения 119
4.1. Результаты лечения свежих переломов мыщелков большеберцовой кости 119
4.2 Биомеханические исследования 136
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Библиографический список использованной литературы 163
- Анатомо-функциональные предпосылки к переломам мыщелков большеберцовой кости
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Консервативное и оперативное лечение: показания и противопоказания
- Результаты лечения свежих переломов мыщелков большеберцовой кости
Введение к работе
Переломы мыщелков болыиеберцовой кости относятся к тяжелым травмам опорно-двигательной системы и составляют до 10% всех внутрисуставных переломов. Среди костей, образующих коленный сустав, указанные переломы встречаются в 29,4%, превосходя по частоте в 5 - б раз переломы мыщелков бедренной кости - 5,2% и уступая только переломам надколенника — 65,4% (Балакина B.C., 1952, 1977; Шапиро К.И., 1981; Руденко СИ. с соавт., 1996; Заворыкин Д.И., 2003; Питкевич Ю.Э. с соавт., 2006, 2007; Meani Е., Sega L., 1982; Koval K.J. et. al, 1992; Kankate R.K., et. ah, 2001).
По данным В. Буравонг (1998) при дорожно-транспортных происшествиях, в связи с преобладанием прямого механизма травмы, переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются в структуре политравм до 62,5%. Сопутствующие остеохондральные повреждения с импрессией костно-хрящевых фрагментов, разрывы менисков, капсульно-связочного аппарата приводят к нестабильности коленного сустава, нарушению оси, опороспособности конечности и развитию гонартроза различной степени у 40 — 75% больных (Honkonen S.E., 1995). Это обуславливает высокую частоту инвалидности, достигающую 6 - 34 % (Медведева Н.И., Кулик В.И., 1982; Москальков А.П., 1985; Охотский В.П. с соавт., 1994; Ахтямов И.В. с соавт., 2002; Оганесян О.В. с соавт., 2004, 2006).
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении переломов
мыщелков большеберцовой кости, остаются нерешенными ряд проблем. В
основе диагностики в нашей стране на сегодняшний день преобладают данные
клинического исследования и рентгенографии сустава (Гиршин С.Г.,
Лазишвили Г.Д., 2007), редко выполняются такие современные методы как
мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная
томография. Необходимость применения данных методов отраясена в работах многих авторов (Wicky S. et al., 2000; Hackl W. et al., 2001; Prokop A. et al., 2001), которые указывают на их важность в предоперационном планировании,
6 так как помогают уточнить, а часто и изменить характеристику типа перелома и выявить вне- и внутрисуставные повреждения капсульно-связочного аппарата, менисков коленного сустава.
Широко используемые классификации (Hohl М., 1967; Schatzker J. et al., 1979; Muller M. et al., 1991) содержат схематические изображения различных типов переломов только во фронтальной или сагиттальной плоскостях. Отсутствие подобных схем в горизонтальной плоскости не позволяет в полной мере представить характер повреждения тибиального плато при каждом типе перелома, что отрицательно сказывается на предоперационном планировании.
Применявшиеся ранее традиционные оперативные методы с использованием обширных артротомических доступов сопровождались дополнительной травмой тканей сустава, что способствовало развитию гнойных осложнений, контрактур, удлинению реабилитационного периода и увеличению сроков нетрудоспособности (Бабоша В.А. с соавт., 2006; Watson J.T., Wiss D.A., 2001). В последние 10-15 лет появилась возможность снижения травматичности оперативного вмешательства за счет применения эндоскопической техники, минимально инвазивных методов репозиции и остеосинтеза (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1996; Казанцев А.Б. с соавт., 1996, 1999; Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э., 1997; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Кузнецов И.А., 1998; Трачук А.П., Тихилов P.M., 2000; Кривошапко СВ., 2001; Филиппов О.В. с соавт., 2001; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2007; Шестаков Д.Ю., Королев А.В., 2001; Миронов СП. с соавт., 1999, 2002; Ваза А.Ю., 2003; Дубров В.Э., 2003; Трачук А.П. с соавт., 2003; Воронкевич И.А., 2004; Кашанский Ю.Б. с соавт., 2004, 2005; Кучеев И.О., 2006; Городниченко А.И. с соавт., 2006; Комогорцев И.Е. с соавт., 2006, 2007; Рак А.В. с соавт., 2006; Ярыгин И.В. с соавт., 2006; Быков В.М., 2007; Holzach P. Et al., 1994; Cassard X. et al., 1999; Mazoue CG. et al., 1999; Gill T.J. et al., 2001; Kiefer H. Et al., 2001; Levy D. et al., 2003).
При многооскольчатых переломах обоих мыщелков, открытых переломах, политравме хорошие возможности для репозиции и остеосинтеза представляет
применение аппаратов внешней фиксации (Карданов А.А. с соавт., 1999; Загородний Н.В. с соавт., 2003; Соломин Л.Н., 2005; Панков И.О. с соавт., 2006). При сложных внутрисуставных переломах некоторые авторы (Hughes J.L. 2003) применяют комбинированный остеосинтез: закрытый остеосинтез мыщелков винтами АО под контролем эндоскопа и аппарат внешней фиксации. В последние годы за рубежом при таких переломах рекомендуют использовать систему пластин с угловой стабильностью - LCP и LISS, но большинство отечественных травматологов не имеют опыта их применения (Гиршин С.Г., 2004; Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., 2007; Еникеев М.Г., 2007).
Все больше появляется работ о применении современных биокомпозитных материалов для заполнения костных дефектов, обладающих остеоиндуктивными и кондуктивными свойствами (Миренков К.В. с соавт;, 2003; Vetkinler D. N. et. al., 2001; Lobenhoffer P. et. al.s 2003).
Несмотря на продолжающееся внедрение современных методов диагностики и лечения, до настоящего времени не разработаны алгоритмы лечения в зависимости от трехмерного схематического изображения каждого типа и подтипа перелома, нуждаются в совершенствовании технологии репозиции и остеосинтеза под эндоскопическим контролем, противоречивы данные литературы о показаниях и противопоказаниях к одномоментным реконструктивно-восстановительным вмешательствам при сопутствующих разрывах капсулярно-связочного аппарата и менисков. Необходима разработка соответствующих оперативных доступов и фиксаторов для лечения редкой группы фронтальных переломов заднебоковых отделов мыщелков, модернизация аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза открытых и многооскольчатых переломов. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность избранной темы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и научно обосновать новые эффективные технологии диагностики и хирургического лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости на основе малоинвазивных способов и вариантов лечения с применением эндоскопической техники.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании компьютерно-томографических и артроскопических методов обследования дополнить современные классификации схематическими изображениями внутрисуставных переломов в горизонтальной плоскости.
Разработать устройства для репозиции и остеосинтеза различных типов переломов мыщелков большеберцовой кости.
Провести сравнительный анализ эффективности традиционных открытых методов оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости и малоинвазивных методов с применением артроскопической техники, современных биоимплантатов и разработанных устройств для репозиции и остеосинтеза.
На основании клинических исследований разработать алгоритмы диагностики и лечения при разных типах переломов мыщелков большеберцовой кости.
Разработать программу реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в послеоперационном периоде.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Получены новые данные при компьютерной томографии и артроскопических исследованиях о характере повреждений суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости, что позволило впервые дополнить современные классификации схематическими изображениями различных типов переломов в горизонтальной плоскости. Разработаны эффективные технологии (устройства и способы) репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости. Получены патенты
на изобретения «Устройство для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости» №2332185 от 27.08.08г.; «Устройство для репозиции костных отломков при импрессионных переломах» №2344778 от 27.01.09 г.; «Устройство для остеосинтеза» №2345731 от 10.02.09г.
Впервые на основании клинических исследований разработаны алгоритмы диагностики и лечения переломов мыщелков большеберцовой кости в зависимости от типа перелома, тяжести и обширности повреждения мягкотканых и хрящевых структур коленного сустава. Определены типы переломов, при которых можно применять закрытую репозицию под контролем артроскопической техники и стабильную миниинвазивную фиксацию только компрессирующими винтами, а также типы переломов, при которых остеосинтез металлическими пластинами возможно выполнить из малотравматичных внесуставных доступов.
Предложена программа послеоперационной реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, включающая раннюю функцию коленного сустава без дополнительной гипсовой иммобилизации.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработаны алгоритмы диагностики, лечения и ведения реабилитационного периода, которые позволяют выбрать высокоэффективную лечебную тактику при оказании помощи больным с переломами мыщелков большеберцовой кости в зависимости от типа перелома, характера повреждения внутрисуставных структур коленного сустава, возраста больного, его профессиональной деятельности и функциональных притязаний.
Использование разработанных и усовершенствованных способов, устройств для репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники позволяют снизить травматичность оперативного лечения.
Предложенная программа реабилитационного лечения в
послеоперационном периоде позволяет совместить период консолидации перелома с периодом реабилитации, сократить сроки лечения и уменьшить количество осложнений, обусловленных длительной иммобилизацией сустава.
Предложенные разработки могут быть широко использованы в деятельности травматологических отделений больниц, госпиталей, врачебно-физкультурных диспансеров, клиник, профильных кафедр медицинских ВУЗов, НИИ травматологии и ортопедии.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации, а также новые способы и устройства для репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков болынеберцовой кости использованы в работе ГКБ №3 (г. Иркутск), факультетских клиниках ИГМУ, МСЧ аэропорта города Иркутска.
Материалы диссертации используются на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ИГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Ранняя диагностика переломов мыщелков болынеберцовой кости, а также сопутствующих повреждений внутрисуставных структур и последующее оперативное лечение с применением разработанных устройств, способов репозиции и остеосинтеза под контролем артроскопической техники, позволяют предупредить раннее развитие посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе, уменьшить количество осложнений, сократить продолжительность лечения.
Трехплоскостное схематическое изображение каждого типа перелома мыщелков большеберцовой кости позволяет расширить представление о характере повреждения суставной поверхности и выбрать наиболее оптимальный вариант лечения.
При переломах мыщелков типа В1 и В2 (классификация АО) репозицию и остеосинтез целесообразно проводить закрыто, под эндоскопическим контролем из малотравматичных доступов, а при переломах типа ВЗ и С типов — из коротких доступов без вскрытия капсулы сустава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006);
- международной научно-практической конференции, посвященной 100
летию НИИТО им. P.P. Вредена, «Актуальные вопросы травматологии
ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006);
всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006);
научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые. Новые идеи и открытия» (Курган, 2006);
- межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения»
(Самара, 2006);
XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006);
III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006);
VII конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, в том числе одни методические рекомендации для врачей, получены три патента на изобретение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 201 источник на русском и 106 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 86 рисунками.
Анатомо-функциональные предпосылки к переломам мыщелков большеберцовой кости
Внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются от 3 до 5 раз чаще, чем переломы мыщелков бедренной кости (Голосов В.А., 1975; Буравонг В., 1998; Ахтямов И.В. с соавт., 2002). При этом переломы латерального мыщелка наблюдаются в 4 раза чаще переломов медиального мыщелка большеберцовой кости (Ваза А.Ю., 2003; Городниченко А.И. с соавт., 2006; Питкевич Д.А. с соавт., 2006). В чём же причина таких различий?
Проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости значительно утолщен и расширен. Суставная часть плато асимметрична, имеет почти овальную форму. Суставная поверхность латерального мыщелка по площади меньше медиального. Передние отделы мыщелков плавно переходят друг в друга, образуя передний край проксимального суставного конца большеберцовой кости. Задний отдел мыщелков не переходит один в другой, образуя между собой углубление. Следовательно, возможны переломы переднего края проксимального конца большеберцовой кости, а сзади могут быть лишь изолированные переломы заднебоковых отделов мыщелков (Morrison J.B., 1968). Архитектоника спонгиозной губчатой кости проксимального эпиметафиза большеберцовой кости представлена трабекулами или костными пластинками, перекрещивающимися в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и образуют значительные ячейки, что придает ей крепость и повышает сопротивление травме. Костные пластинки или балочки располагаются в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях (Абрамова А.Н., 1952). Закономерная архитектоника костного строения проксимального эпиметафиза большеберцовой кости с ее строением костных перекладин приводит к тому, что линия переломов мыщелков следует по направлению строения костных трабекул. Мыщелки большеберцовой кости менее устойчивы к насилию, чем мыщелки бедренной кости (Крюков В.Н., 1986).
Анатомическое строение суставных поверхностей мыщелков бедра и большеберцовой кости разное. Форма и площадь суставных поверхностей не одинаковая, но уникальной является плоскость установки костей, образующих сустав, соответствие соприкасающихся костей в кинематике. С позиции кинематической модели, на каждом этапе движения в суставе, суставные поверхности большеберцовой и бедренной костей идеально соответствуют друг другу. Но это условие действует только исключительно при движениях в сагиттальной плоскости (сгибании и разгибании), при ротационных движениях возникает элемент дисконгруэнтности и появляется перегрузка структур сустава, поддерживающих правильную ось вращения - менисков, связочного аппарата, капсулы (Михайленко В.В., 1995; Oreskovich M.R. et al., 1984; Walcher К, et al.5 1984). Эти элементы сустава несут основную нагрузку в поддержании его стабильности при движении, а форма суставных поверхностей играет важную роль в распределении опорной нагрузки и кинематики сустава. Это обстоятельство является основной «биомеханостатической» особенностью коленного сустава. Основная нагрузка, приходящаяся на латеральный отдел сустава, воспринимается широким латеральным мениском. Распределение нагрузки с медиальной стороны приходится в основном на суставную поверхность мыщелка, из-за узкой серповидной формы медиального мениска (Медведева Н.И., 1977; Жуков Б.Л., 1989). Медиальный мениск увеличивает площадь контакта в 2,5 раза, удаление 15 - 34% мениска увеличивает контактное давление более чем на 350%. Прочность медиального мениска при растяжении на 1/3 меньше прочности латерального - 25,4 кг и 33,6 кг соответственно (Seedhom В., Terayama К, 1976).
В силу особенности анатомического строения существует различный механизм переломов латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости. Перелом латерального мыщелка большеберцовой кости обычно происходит при воздействии силы вальгусного направления на область коленного сустава, когда связки и мышцы медиальной стороны препятствуют расхождению бедренной и большеберцовой костей. Латеральный мыщелок бедренной кости под воздействием этой силы внедряется своим возвышением в суставную поверхность мыщелка большеберцовой кости, смещая ее центральную часть дистально от нормального уровня. При продолжающемся воздействии силы, латеральный край суставной поверхности большеберцовой кости может сломаться продольно на одну или более частей и перелом распространяется в метаэпифизарную зону, с образованием отдельного латерального фрагмента. Обычно этот фрагмент имеет большие размеры и форму треугольника с основанием в проксимальном направлении. Этот перелом может быть дополнен переломом малоберцовой кости на уровне ее шейки (Sisk T.D., 1987). Перелом медиального мыщелка большеберцовой кости происходит при воздействии медиального мыщелка бедренной кости, чаще всего после повреждения латерального мыщелка и межмыщелкового возвышения. Возникающая нестабильность приводит к ротационному смещению медиального мыщелка бедра по отношению к большеберцовой кости, в частности к медиальному мыщелку. Поэтому повреждение последнего менее тяжелое, характер перелома суставной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости не оскольчатый.
Механизм возникновения внутрисуставных переломов коленного сустава (Бок Е.А., 1922; Вегнер К.Ф., 1923, 1925; Озеров А.Д., 1933; Воронович И.Р., 1963; Абрамов М.Л., 1974; Панков И.О. с соавт., 2003; Matthewson M.N., 1978; Hollwath М., 1981) сводится к двум основным моментам: прямому и непрямому воздействию травмирующих сил.
Общая характеристика клинических наблюдений
Под нашим наблюдением находилось 262 больных с закрытыми внутрисуставными переломами мыщелков болыпеберцовой кости, поступавших в травматологические отделения МУЗ Городской клинической больницы №3 города Иркутска и факультетские клиники Иркутского государственногомедицинского университета за период с 2001 по 2008 года.
Консервативное лечение проведено у 112 больных при переломах без смещения, удачной закрытой репозиции отломков, при общем тяжелом состоянии, требующего первоочередного лечения других локализаций или при отказе от оперативного лечения, несмотря на наличие к ней показаний.
Оперативное лечение проведено у 151 больного, при этом выделены две группы: 1-я (сравнения) - с артротомией коленного сустава при репозиции и остеосинтезе мыщелков болыпеберцовой кости (77 больных); 2-я (основная) — с использованием новых технологий (малотравматичных доступов, устройств и способов остеосинтеза), эндоскопической техники при репозиции и остеосинтезе, без артротомии коленного сустава (74 больной).
При оперативном вмешательстве у 132 (87.4%) больных предпочтение отдавалось спинномозговой анестезии, у 19 (12,6%) - общему обезболиванию (внутривенный наркоз).
Мужчин среди пострадавших было 86 (56,9%), женщин - 65 (43%). Возрастной диапазон составляет от 16 до 86 лет (табл.2—1) Из данных, представленных в таблице 2-1 видно, что переломы мыщелков болыпеберцовой кости наиболее часто встречались у лиц работоспособного возраста от 21 до 60 лет, а также в пожилом возрасте - от 61 до 70 лет. В возрастной группе до 50 лет данная локализация переломов преобладала у мужчин (р 0,001), после 40 лет количество переломов у женщин начинает увеличиваться и в группах от 51 до 70 лет уже в 2 раза чаще, чем у мужчин 0x0,01).
Отмечено значительное количество 48 (31,7%) переломов при таком механизме травмы, как падение на ровной поверхности, женщин в этой группе было 27 (17,9%), а мужчин 21 (13,9%). Средний возраст женщин составил - 56 лет, а мужчин - 46 лет. Все мужчины (13,9%) получали травму и поступали в стационар в состоянии выраженного алкогольного опьянения, что препятствовало сбору анамнеза. Для женщин (18%) получение перелома при данном механизме может быть обусловлено развитием постменопаузального остеопороза. Наиболее часто наблюдался перелом наружного мыщелка - у 86 (57%) больных, обоих мыщелков - у 45 (29,8%) и значительно реже внутреннего мыщелка - у 20 (13,2%) (рис. 2-1).
При анализе указанных данных можем сделать вывод об избыточном сдавлении мениска на стороне сломанного мыщелка и перерастяжении передней крестообразной связки при переломах типа В1, ВЗ, СІ, С2. Таким образом, при переломах плато большеберцовой кости необходимо детальное обследование внутрисуставных мягкотканых элементов и оперативное вмешательство на них.
При клиническом обследовании больного оценивали общее состояние, кровоснабжение и иннервацию поврежденной конечности, выясняли механизм травмы. Все больные предъявляли жалобы на боль, которая усиливалась при пальпации в проекции сломанного мыщелка, а локальная болезненность по внутренней и наружной поверхности сустава указывала на повреждения капсульно-связочного аппарата. Вынужденное положение конечности отмечалось у 131 (86,7%) больного, нога была согнута на 15-20 и чуть ротирована кнаружи; движения в коленном суставе были резко ограничены из-за болевого синдрома у 148 (98%) больных. Отклонение оси конечности было выявлено у 72 (47,6 %) больных, характеризовалось смещением голени в сторону сломанного мыщелка (рис. 2-2). Степень гемартроза коленного сустава зависела от времени поступления больного в клинику; от типа перелома и сопутствующих повреждений внутрисуставных структур коленного сустава. При пункции у каждого больного из сустава аспирировали гемосиновиальную жидкость, у 137 (90,7 %) больных выявлено наличие капель жира в пунктате. При переломах типа С гемартроз был не выраженным. Болезненная осевая нагрузка на конечность при поколачивании в области стопы и отёк мягких тканей были выявлены у всех больных.
Консервативное и оперативное лечение: показания и противопоказания
При поступлении больного в приёмное отделение стационара, после мероприятий диагностического комплекса, под местной анестезией (5 мл 1% раствора Новокаина) пунктировали коленный сустав, аспирировали кровь, промывали сустав физиологическим раствором, вводили 15 мл 1% раствора Новокаина для обезболивания места перелома. У больных с переломом одного из мыщелков или переломом обоих мыщелков без смещения отломков иммобилизацию проводили задней гипсовой шиной от корня бедра до надлодыжечной области, фиксируя её эластичным бинтом, после спадания отёка гипсовая шина переводилась в циркулярную повязку с последующей иммобилизацией в течение 3-5 месяцев. Больные могли ходить с костылями без нагрузки на травмированную конечность. При переломах одного или обоих мыщелков со смещением отломков накладывалось скелетное вытяжение за надлодыжечную область с боковыми корригирующими тягами, рентген-контроль выполнялся на вторые и пятые сутки. При наличии выпота в коленном суставе выполнялись повторные пункции.
Консервативное лечение при переломах со смещением отломков проводилось в случаях отказа больного от оперативного лечения, тяжелого общесоматического состояния, наличия противопоказаний для оперативного лечения. Больной находился на скелетном вытяжении 3-4 недели, с последующим наложением гипсовой циркулярной повязки, в среднем на 2 месяца. После чего начиналась разработка коленного сустава. Дозированная осевая нагрузка на конечность разрешалась через 2-3 месяца, полная нагрузка - через 4-5 месяцев. В случае наличия признаков ишемии, диагностические мероприятия выполнялись параллельно с лечебными, направленными на ликвидацию сдавления сосудисто-нервного пучка, сосудистого спазма и восстановление кровообращения: ручное закрытое вправление при переломовывихах, постоянное или дисциплинирующее скелетное вытяжение, околососудистые блокады, введение в бедренную артерию 1%-го новокаина при отсутствии эффекта и как можно раннее оперативное лечение.
Оперативное лечение выполнялось в случаях неудачной репозиции отломков методом закрытой ручной репозиции, либо на скелетном вытяжении; при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке после уменьшения отёка мягких тканей; при переломах без смещения - при отказе больного от иммобилизации гипсовой повязкой. Противопоказаниями для раннего-оперативного вмешательства были инфицированные раны в проекции коленного сустава; гнойничковые высыпания на коже в проекции коленного сустава; тяжелое общесоматическое состояние больного.
Удлинение предоперационного периода в группе сравнения в основном было связано с наличием фликтен в области сустава — у 24 (15,9%) больных, у 13 (8,6%) - возникло вторичное смещение отломков в гипсовой повязке после спадания отёка мягких тканей на 7-10 сутки, 17 (11,2%) больных обратились или были переведены в наш стационар через 7 суток с момента травмы, 12 (7,9%) больных — через 2 недели.
Оперативное лечение при переломах типа В1 проведено у 58 (100%) больных: в основной группе 31 (53,4%), в группе сравнения - 27 (46,6%).
Сопутствующие повреждения мягкотканых элементов коленного сустава в основной группе при переломе типа В1 представлено на рис. 3-1. Всем больным произведена диагностическая артроскопия, артроскопическая резекция мениска проведена у 20 (34,5%) больных, рефиксация межмыщелкового возвышения - у 4 (6,8%) больных, шов ПКС - у 2 (3,4%), шов ББС - у 2 (3,4%) больных.
Всем больным группы сравнения выполнялась артротомия коленного сустава доступом Пайра. Шов ПКС выполнен у 2 (3,4%) больных, рефиксация ММВ спицами - у 3 (5,2%) больных. Резекция мениска выполнена у 2 (3,4%) больных над сломанным мыщелком. В дальнейшем 4 (6,9%) больным выполнено дополнительное оперативное вмешательство по поводу не диагностированных разрывов менисков на стороне неповрежденного мыщелка. Доступ Пайра предоставляет хороший обзор суставной поверхности за счет смещения надколенника. Капсулу сустава вскрывали продольно. Неповрежденный мениск мешал обзору, его приподнимали. Поврежденный мениск резецировали в зависимости от типа повреждения. Уточняли тип перелома, степень смещения отломков, их количество, выполняли репозицию. Для остеосинтеза использовали компрессирующие винты у 24 (41,3%) больных, болт-стяжки - у 6 (10,3%) больных, спицевые аппараты внешней фиксации — у 6 (10,3%) больных. Стояние отломков и костных фиксаторов контролировали рентгенологически в стандартных проекциях. Санировали сустав, рану ушивали послойно. Боли в послеоперационном периоде в проекции шва не позволяли начать движения в коленном суставе до 2 - 3 недель после операции. Для иммобилизации конечности использовали заднюю гипсовую шину или шарнирный брейс. Распределение больных по методам остеосинтеза представлено в таблице 3-2.
Результаты лечения свежих переломов мыщелков большеберцовой кости
Оценивались 13 параметров. По каждому параметру выставлялась оценка от 2 до 4 баллов и рассчитывался средний арифметический балл. При среднем балле 3,5 - 4,0 результат лечения считался хорошим; при 2,6 - 3,4 балла - удовлетворительным; при 2,0 - 2,5 балла — неудовлетворительным.
При сравнении результатов лечения (таблица 4-2) отмечается достоверное уменьшение частоты болей после ходьбы и отсутствие болей в покое у больных основной группы. Несросшихся переломов и ложных суставов не было выявлено. В группе сравнения у 7 (13,2%) больных отмечалась замедленная консолидация перелома, обусловленная остеопорозом, травматичностью операции.
У 24 (45,2%) пациентов группы сравнения после оперативного лечения с применением артротомии диагностирована нестабильность коленного сустава, у 18 (349%) — компенсированная, одноплоскостная нестабильность 1 степени, у 6 (11,3%) - декомпенсированная, одноплоскостная нестабильность 2-3 степени или двухплоскостная. В основной группе у 2 (3,8%) пациентов диагностирована фронтальная нестабильность 1 степени. Нестабильность 1 степени (3-5 мм) не вызывала у пациентов чувства неустойчивости, не снижала трудоспособность.
Гипотрофия мышц бедра до 2 см отмечена у 15 (28,3%) больных основной группы. Отсутствие гипотрофии мышц и гипотрофия до 1 см у 38 (71,7%) больных данной группы обусловлены кратковременностью иммобилизации и интенсивностью проведения реабилитационного периода. В группе сравнения гипотрофия мышц бедра до 2 см и более отмечена у 26 (49%), что в 1,74 раза превышает аналогичные данные в основной группе (р 0,05). В основной группе в 4 раза меньше больных с контрактурами различной степени. Больных с гипотрофией мышц голени более 1 см в группе сравнения в 2 раза больше.
Заметное снижение силы мышц бедра, менее 90% от здоровой конечности, в группе сравнения встречалось в 2 раза чаще и было выявлено у 22 (41,5%) против 9 (16,9%) больных в основной группе (р 0,001). Снижение силы мышц голени, мене 90% от здоровой конечности, в группе сравнения так же встречалось в 2 раза чаще.
Местных нарушений, связанных с постоянным отеком или трофическими нарушениями на нижних конечностях не было выявлено. Отек конечностей после длительной ходьбы наблюдался в 3 раза чаще у больных в группе сравнения - у 25 (47,2%) против 9 (16,9%) больных в основной группе (р 0,01).
Признаки остеоартроза 1 - 2 степени в 2 раза чаще определялись в группе сравнения - 15 (28,3%) больных против 8 (15%) основной группы (р 0,05). Остеоартроз 3 степени у больных в основной группе не выявлен, а в группе сравнения выявлен у 7 (13,2%) больных (р 0,05). До травмы в группе сравнения двухсторонний гонартроз был диагностирован у 11 (20,8%) больных, в основной группе у 8 (15%). Прогрессирования остеоартроза в основной группе не произошло, а в группе сравнения у 7 (13,2%) больных с остеоартрозом диагностировано ухудшение, выявлены признаки остеоартроза 3 степени. У 11 (20,8%о) пациентов сформировался остеоартроз в I стадии.
Все больные основной группы вернулись к прежней профессии, а в группе сравнения 21 (39,6%) больному потребовалось перемена профессии, связанная с облегчением труда по поводу получения инвалидности 3 группы (р 0,01).
И.б. № 2183, 2005 год. Пациент И. 54 лет был сбит автомобилем. Машиной скорой помощи доставлен в стационар, диагностирован линейный перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости с незначительным смещением отломков (рис. 4—1) тип В1. После пункции и санации коленного сустава произведена иммобилизация конечности задней гипсовой шиной. Через 12 дней выполнена артроскопия правого коленного сустава, металлоостеосинтез наружного мыщелка двумя компрессирующими винтами (рис. 4—2). С 5 суток начата разработка коленного сустава (рис. 4—3), через 3 недели восставлен полный объем движений в суставе. Дозированная осевая нагрузка начата через 6 недель.
И.б. № 3992, 2006 год. Пациент М. 35 лет упал с высоты 1 метра на левую ногу. Машиной скорой помощи доставлен в стационар из травмпункта, диагностирован импрессионныи перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости со смещением отломков (рис. 4-5) тип В2. После пункции и санации коленного сустава произведена иммобилизация конечности задней гипсовой шиной. На 3 сутки выполнена компьютерная томография левого коленного сустава (рис. 4-6). Через 5 дней выполнена артроскопия правого коленного сустава, восстановление суставной поверхности через внесуставной доступ, восполнение дефекта коллапаном-Л, металлоостеосинтез наружного мыщелка двумя компрессирующими винтами (рис. 4—7). С 4 суток начата разработка коленного сустава, через 3 недели восставлен полный объем движений в суставе. Дозированная осевая нагрузка начата через 11 недель. Результат хороший (рис. 4—8) . Пациент вернулся к прежнему труду через 15 недель.
