Содержание к диссертации
Введение
I Обзор литературы
1.1 Хирургическое лечение осколъчатых переломов бедренной кости 7
1.2 Применение материала «КоллапАн» в травматологии и ортопедии 18
II Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных 23
2.2 Клиническая характеристика больных 27
2.3 Методы исследования 31
III Методы хирургического лечения и показания к ним
3.1 Накостный остеосинтез с применением материала «КоллапАн»...ЗА
3.2 Интрамедуллярныи остеосинтез с применением материала «КоллапАн» 40
IV Лечение больных в послеоперационном периоде
4.1 Особенности реабилитации больных 47
4.2 Оценка результатов лечения
4.2.1 Результаты лечения в ближайший, ранний и реабилитационный периоды 49
4.2.2 Результаты лечения в позднем и отдаленном периодах 52
V Ошибки и осложнения 72
Заключение 76
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Применение материала «КоллапАн» в травматологии и ортопедии
- Клиническая характеристика больных
- Интрамедуллярныи остеосинтез с применением материала «КоллапАн»
- Результаты лечения в ближайший, ранний и реабилитационный периоды
Введение к работе
Актуальность исследования.
Оскольчатые переломы бедренной кости относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы, а частота их составляет 9,9 на 100 тыс. населения [Зверев Е.В., 1990, Акимова Т.Н., 2007, Salminen S.T., 2000]. Сохраняется тенденция к росту данного вида переломов, ввиду роста автодорожного травматизма. В структуре всех переломов доля переломов бедра составляет от 15% до 25%, а среди диафизарных переломов удельный вес оскольчатых переломов бедренной кости достигает 20% [Котельников Г.П., 1998, Ершова О.Б., 2000].
Общепринято, что хирургическое лечение является методом выбора у данной категории больных. Однако, до настоящего времени результаты лечения не идеальны, так как среди причин инвалидности при последствиях травм удельный вес оскольчатых переломов бедренной кости составляет 15-20% [Рунков А.В., 2004, Кавалерский Г.М. с соав., 2007].
Лечение оскольчатых переломов бедра сопровождается замедленной консолидацией, несращением, неправильным сращением и ложными суставами от 6 до 22%. При этом авторы склонны связывать осложнения с видом остеосинтеза. Открытый накостный или внутрикостный остеосинтез с репозицией всех костных фрагментов требует широкого скелетирования кости, сопровождается значительной травмой мягких тканей и ишемией кости, что негативно сказывается на остеогенезе [Гайко Г.В., 2000, Апагуни А.Г., 2004, Jaarsma R.L et al, 2004]. Кроме того, данный способ оперативного лечения сопряжен с риском раневой инфекции, частота которой достигает от 3% до 9% [Сикилинда В.Д. с соав., 2003, Апагуни А.Э., 2005, Stiletto R.J., 2001, Grass R, 2002].
Применение компрессионно – дистракционных аппаратов при переломах бедренной кости имеет ограниченные показания, хотя обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношением к мягким тканям. Но сопровождается дискомфортом из-за конструкции, может осложняться формированием контрактуры коленного сустава и воспалением мягких тканей вокруг фиксаторов [Барабаш А.П., 2000, Бейдик О.В., 2002, Литвина Е.А. с соав., 2005, Соломин Л.Н., 2005, Brinker M.R. et al, 2000].
Оперативное лечение переломов должно отвечать следующим современным требованиям: малоинвазивность и незначительная интраоперационная кровопотеря, прочная фиксация отломков с целью исключения их смещений по длине, ротационных и угловых смещений, ранняя активизация больного и функциональная нагрузка [Волна А.А. с соав., 2000, Гиршин С.Г. с соав., 2002, Дудаев А.К. с соав., 2002, Загородний Н.В. с соав., 2002, Nowotarski PJ.et al, 2000, Безгодков Ю.А., 2004]. Этим требованиям в большей мере отвечает способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. Однако, при оскольчатых переломах, особенно с вовлечением проксимальной или дистальной трети диафиза, этот способ остеосинтеза недостаточно эффективен в фиксации отломков, что приводит к осевой и ротационной нестабильности, телескопированию костных фрагментов и в конечном итоге к укорочению конечности. Кроме того, отсутствие идеальной репозиции костных отломков при данном способе негативно сказывается на остеогенезе [Виноградский А.Е. с соав., 2005, Krettek C., 2001, Ricci W.M. et al, 2001].
Современные технологии хирургического лечения позволили улучшить результаты лечения данной категории больных, но по-прежнему остается высокой вероятность замедленной консолидации переломов с опасностью формирования псевдоартроза. Причиной этому, по мнению некоторых клиницистов, является отсутствие биологической активности у современных методов остеосинтеза [Берченко Г.Н.. 2001, Кесян Г.А. с соав., 2004, Гордеев Г.Г. с соав., 2009, Ogose A. et al, 2005].
В настоящее время разработаны способы стимуляции остеогенза применением ГАП – содержащих материалов («КоллапАн», «Церосорб», «Остим», «Хронос»), но для лечения изучаемой категории больных указанные материалы не использовались.
Таким образом, проблема хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости по-прежнему актуальна, содержит дискутабельные вопросы, решения которых позволит улучшить результаты лечения, в первую очередь за счет снижения риска замедленной консолидации и несращения переломов.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости, посредством использования биокомпозитного ГАП – содержащего материала «КоллапАн» при остеосинтезе.
Задачи исследования
Достижение поставленной цели определено путем решения следующих задач:
1. Разработать показания и методику применения различных форм ГАП – содержащего материала «КоллапАн» в зависимости от вида перелома и способа остеосинтеза.
2. Изучить особенности консолидации переломов бедренной кости при остеосинтезе с применением «КоллапАна» по данным рентгенографии.
3. Дать клиническую оценку эффективности предложенного способа.
4. Выявить возможные осложнения и разработать меры их профилактики.
Научная новизна исследования
-
Разработаны методы применения различных форм материала «КоллапАн» при хирургическом лечении оскольчатых переломов бедренной кости.
-
Изучена эффективность предложенных способов применительно к пациентам с прогнозируемым снижением процесса ремодуляции костной ткани.
-
Проведена оценка возможности шинирующего остеосинтеза в сочетании с коллапанопластикой дефектов бедренной кости и доказана эффективность данного способа хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости.
Практическая ценность исследования
Применение биокомпозитного материала «КоллапАн» повышает эффективность хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости, вследствие снижения наблюдений замедленной консолидации и несращения переломов. Импрегнация материала «КоллапАн» антибиотиками с содержанием длительно функционирующего депо снижает риск раневых осложнений. Остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства материала позволяют расширить показания к малоинвазивному шинирующему остеосинтезу для хирургического лечения оскольчатых переломов у больных с прогнозируемым снижением репаративного остеогенеза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение ГАП – содержащего материала «КоллапАна» при оперативном лечении оскольчатых переломов бедренной кости снижает риск замедленной консолидации и формирование псевдоартроза.
-
Интраоперационная коллапанопластика не исключает вероятность замедленной консолидации. Необходима повторная стимуляция остеогенеза «КоллапАном».
-
Использование «КоллапАна» при шинирующем остеосинтезе сопровождается консолидацией перелома в сроки сходные с адаптационным остеосинтезом.
Внедрение результатов исследования
1. Методы коллапанопластики и показания к ним, приведенные в настоящей работе используются в практике травматологических отделений 7-й ГКБ г. Москвы (Клиническая база кафедры «травматологии, ортопедии и хирургии катастроф» Первого МГМУ им. И. М. Сеченова).
2. Методы коллапанопластики, приведенные в настоящей работе используются в практике травматологического отделения Республиканской Клинической Больницы г. Нальчика.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1.Российской научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии», Новосибирск, 15 мая 2008;
2.Всероссийской научно-практической конференции «Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии», Москва, 11 февраля 2011;
3.Научно-практической конференции кафедры «травматологии, ортопедии и хирургии катастроф» Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва, 29 декабря 2010;
Личный вклад автора
Все клинические наблюдения, методы исследования и лечения освоены автором, и большинство из них выполнялись им лично. Автором проводилось клиническое обследование больных, оказание экстренной медицинской помощи, подготовка пациентов к оперативному вмешательству, проведение и участие в них. Самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликованы 8 работ, в том числе, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ («Московский хирургический журнал», «Вестник РГМУ», «Известия КБНЦ РАН»).
Объем и структура работы
Применение материала «КоллапАн» в травматологии и ортопедии
Экспериментальные исследования и клиническая апробация материала осуществлены сотрудниками ПИТО им. Н. Н. Приорова [24, 42].
Берченко Г. Н. с соавт. сообщили об успешном применении данного препарата у 65 больных с посттравматическим остеомиелитом. По данным.автора в 61 случае достигнут положительный результат после первичной секвест-рэктомии с замещением дефекта костей «КоллапАном», а в 4 случаях потребовалась повторная операция [42].
Балберкин А. В. с соавт. [23] сообщили о результатах замещения дефектов костей у 85 пациентов «КоллапАном» в ортопедической онкологоии. Во всех случаях через 2-4 месяца после операции на контрольных рентгенограммах в зоне введенного коллапана обнаруживались признаки начинающегося замещения пострезекционного дефекта губчатой костью. При последующем наблюдении в сроки до 2 лет частичное или полное замещение дефекта в участках введенного материала «КоллапАна» отмечено у 84 больных.
Германов В .Г. [152] использовал «КоллапАн» у 30 больных для замещения дефектов костной ткани при стабилизирующих операциях на шейном отделе позвоночника. Во всех случаях автор отметил достижение костного блока стабилизируемых позвонков. Проценко А.И., Бережной СЮ. применяли «КоллапАн» при стабилизации позвоночника после расширенных резекций тел позвонков.
Мусалатов X. А. с соавт. [136] использовали «КоллапАн» для стимуляции остеогенеза у больных с замедленной консолидацией переломов длинных трубчатых костей. Были так же отмечены остеогенные свойства материала, так как. во всех 36 наблюдениях был получен хороший клинический и рентгенологический результат.
Гордеев Г. Г. провел исследование 80 пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости, которых лечил методом остеосинтеза-с применением геля «КоллапАн». Получены хорошие результаты у 78 % пациентов; У больных с нарушениями гемодинамики в головке и шейке бедренной кости отмечены положительные результаты в 96% случаев; у пациентов с нарушениями кровоснабжения головки и шейки бедренной кости-в сочетании с ос-теопорозом зафиксированы 85 % положительных результатов. Сроки консолидации медиальных переломов шейки бедренной кости после остеосинтеза предложенным методом составили в среднем 7 месяцев [82]:
Кавалерский Г. М; с соав. [104] использовали «КоллапАн» в хирургическом лечении 150 больных.с повреждениями и заболеваниями позвоночника. Сроки формирования костного блока зависели от объема резекции; а не от характера патологического процесса или его локализации. При спондилодезе на одном;уровне - до 7 недель. На двух уровнях- до 9;недель. На; трех уровнях
Берченко Г. Н. с соав. [46] провели сравнительное экспериментально— морфологическое исследование: влияния некоторых используемых, в травма-: толого - ортопедической практике кальций - фосфатных материалов на активизацию репаративного остеогенеза («КоллапАн», «Остим», «Хронос», «Церосорб»), у животных. Исследование показало, что все; изученные мате-риалы не вызывают воспалительной реакции,, являются биосовместимыми и резорбируемыми матрицами, на поверхности которых формируется новообразованная кость. Наиболее быстрое формирование и ремоделирование костной мозоли, наибольшее формирование костной массы происходит при имплантации «Ко ллапАна». Паста «Остим» резорбируется медленнее, отмечается. более вялое формирование и созревание костной? мозоли. 0 22 трикальцийфосфатная керамика подвергается более длительной, особенно «Церосорб», резорбции с одновременным замещением новообразованной костью.
По-видимому, продукты растворения «КоллапАна», а также эндогенные костные морфогенетические и остеогенные белки, адсорбируются на поверхности «КоллапАна» и опосредуют хемотаксис, прикрепление к имплантату и дифференцировку клеток ложа реципиента (мезенхимальных клеток) в остеобласты, что объясняет остеоиндуктивные свойства «КоллапАна».
Проведенное экспериментально-мофологическое исследование послужило для авторов обоснованием использования «КоллапАна», с целью стимуляции репаративного остеогенеза и предотвращения развития инфекции, в комплексном лечении 93 пациентов с замедленно срастающимися переломами и ложными суставами. При этом в 99,2% случаев констатирована консолидация переломов, развитие нагноительного процесса и несращение наблюдалось лишь в двух случаях (0,8%).
Гордеев Г. Г. с соав. [80] провели изучение результатов хирургического лечения 98 пациентов с переломами диафиза плечевой кости. Динамические наблюдения показали активизацию репаративных процессов в зоне введения «КоллапАн». Кровоснабжение надкостницы в зоне перелома улучшалось с 4-6 дня после инъекции. Сроки образования костной мозоли уменьшились: при накостном остеосинтезе костная мозоль определялась рентгенологически уже через 4 — 6 недель, а при внутрикостном остеосинтезе через 4 недели после операции. Средние сроки консолидации перелома сократились в среднем на 4 недели.
Гордеев Г. Г., с соавторами [81] изучили результаты лечения 276 больных с диафизарными переломами костей голени. Стимуляция остеогенеза производилась посредством интраоперационной костно-надкостничной декортикации в сочетании с имплантацией гранул «КоллапАн» в расщеп кортикального слоя (при погружном остеосинтезе) и инъекцией геля «КоллапАн» в зону перелома под контролем ЭОП. Полученные результаты показали активизацию репаративных процессов в зоне имплантации «КоллапАн». Сроки образования костной мозоли сократились: при накостном остеосинтезе костная мозоль определялась рентгенологически уже через 6-8 недель, а при внутрикостном остеосинтезе через 4 недели после операции. Средние сроки консолидации перелома сократились в среднем на 4 недели. Неудовлетворительные результаты были получены в 5 случаях.
Опыт применения биокомпозиционного ГАЛ - содержащего материала «КоллапАн» в хирургии опорно-двигательной системы доказывает несомненный положительный эффект от его использования. «КоллапАн» оказался способным ускорить регенерацию костной ткани в условиях сниженного остеогенеза от патологического действия инфекций, опухолей, а также при обширных резекциях костной ткани. Однако, применительно к лечению ос-кольчатых переломов бедренной кости в остром периоде травмы, влияние ГАП - содержащих материалов на ремодуляцию костной ткани не изучено.
Клиническая характеристика больных
Материалом для наших исследований послужили клинические наблюдения за 136 пациентами с закрытыми оскольчатыми переломами бедренной кости, оперированными в травматологических отделениях ГКБ №7 г. Москвы за период с 2005 по 2009 гг. с применением материала «КоллапАн».
Возраст больных варьировал от 21 до 85 лет. Средний возраст составил 47. Лица мужского пола составили 59 (43,38±4,24%) человек, женского пола со 24 ответственно - 77 (56,61±4,24%) человек. Таким образом, в анализируемой группе на 13,2% превалировали пациенты женского пола. Большинство пациентов в нашем исследовании молодого и трудоспособного возраста. В то время как пациенты старше 60 лет составили всего 23 (16,91%) человека. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблицах 2.1.1 и 2.1.2
По профессиональному составу из 136 пациентов 83 - работающие (61,02±4,18%), из них служащие составили 52 (38,23±4,16%), учащиеся - 31 (22,79±3,59%), 32 (23,52±3,63%) пациента были пенсионерами, неработающие составили 21 (15,44±3,09). Таким образом, мы видим, что большинство пациентов в нашем исследовании работающие. Социальная характеристика пациентов представлено в таблице 2.1. Возрастлет женщины мужчины всего
В большинстве случаев причиной травмы явилось дорожно — транспортное происшествие - 72 пациента (52,94±4,28%), из них женщин - 38 (52,77±5,88%), мужчин - 34 (47,22±5,88%); 18 (13,23±2,90%) случаев в-ре-зультате падения с высоты роста, из них женщин - 12 (66,66±11,1%), мужчин - 6 (33,33±11,1%); 46 (33,82±4,05%) случаев в результате кататравмы, из них женщин - 24 (52,17±7,36%), мужчин - 22 (47,82±7,36%). Распределение пациентов в зависимости от механизма травмы представлено в таблице 2.1.4.
В большинстве случаев имело место бытовая травма — 108 (79,41 ±3,46%); производственная травма была в 28 (20,58±3,46%) случаях. Распределение больных по виду травмы представлено в таблице 2.1.5.
Пациенты пожилого и старческого возраста имели сопутствующую патологию. Причем, сопутствующие заболевания находились в стадии субкомпенсации, но обострялись на фоне скелетного вытяжения, что требовало интенсивной терапии до оперативного вмешательства. По отношению к общему количеству пациентов, сопутствующая патология выявлена у 74 (54;41±4,27%) пострадавших. Сахарный- диабет был выявлен у 41 (30,14±3,93%) пациента. Частым проявлением у этих пациентов была ангио-патия сосудов нижних конечностей. Патология со стороны, сердечно - сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца-, гипертоническая болезнь) вы-явлена.у 33 (24,26±3,67%) пациентов. При этом надо отметить, что у этих пациентов также наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, язвенная болезнь 12-й кишки и желудка), мочеполовой системы (пиелонефрит, мочекаменная болезнь), дыхательной системы (пневмония, бронхиты) (Таблица 2.2.1). Анализ сопутствующих заболеваний показал, что больные чаще всего страдали сахарным- диабетом - 41 (30,14±3,93%), заболеваниями сердечно - сосудистой системы в 33 (24,26±3,67%) случаях.
У 62 (45,58±4,27%) пациентов мы выявили рентгенологические признаки остеопороза. В основном, эти пациенты были возрастной группы старше 55 лет. Сочетанные и множественные повреждения мы наблюдали у 47 (34,55±4,07%) пациентов. Черепно - мозговая травма наблюдалась у 23 (16,91±3,21%) пациентов, множественные травмы - у 24 (17,64±3,26%) пациентов, изолированные повреждения составили 89 (65,44±4,07%). Распределение пациентов в зависимости от сопутствующих повреждений представлено в таблице 2.2.2. 38 (27,94±3,84%) пациентов при поступлении находились в состоянии шока. Эти пациенты госпитализировались в реанимационное отделение, где им проводились противошоковые мероприятия. По стабилизации состояния они переводились в травматологическое отделение.
Таким образом, при анализе статистических данных в структуре больных в нашем исследовании преобладало количество женщин (на 13,2%). В структуре травмы преобладали пациенты молодого и трудоспособного возраста, пациенты старше 60 лет составили всего 23 пациента (16,91±3,21%). Наиболее частый механизм травмы - дорожно-транспортное происшествие 72 (52,94±4,28%). У большинства пациентов повреждения изолированные - 89 (65,44±4,07%). Наиболее часто сопутствующие заболевания наблюдались со стороны эндокринной системы 41 (30,14±3,93%). В нашей работе мы использовали классификацию переломов бедренной кости по АО / ASIF, при которой все переломы подразделяют на три типа, которые обозначают прописными буквами А, В и С. Каждый тип делится на три группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (Al, А2, A3, Bl, В2, ВЗ,С1,С2,СЗ).
Повреждения группы А1 являются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а СЗ - наиболее тяжелыми с плохим прогнозом. Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая для кости, вторая для ее сегмента) [263].
Интрамедуллярныи остеосинтез с применением материала «КоллапАн»
При закрытом оперативном вмешательстве, производился интрамедуллярный остеосинтез без обнажения места перелома блокируемым стержнем по общепринятой методике с устранением смещения костных фрагментов по длине и под углом. Репозиция мелких костных отломков не осуществлялось. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в место перелома пункционно вводился «КоллапАн»-гель. Количество вводимого материала зависело от объема дефекта, варьировало от 2-6 мл. Схема введения материала «КоллапАн»- геля показано на рисунке 3.2.3.
При этом с учетом технических особенностей каждого из примененных методов остеосинтеза использовано 3 метода коллапанопластики: 1. Внутрикостная и накостная пластика гранулированным «КоллапАном» у больных с адаптационным открытым остеосинтезом - 50(36,76±4,13) пациентов.
Вид анестезиологического пособия выбирали совместно с анестезиологом. В нашем исследовании 92 (67,64±4,01%) пациента были прооперированы под спинномозговой анестезией (СМА), 44 (32,35±4,01%) пациента - под эндот-рахеальным наркозом (ЭТН). Распределение пациентов в зависимости от вида анестезии показано в таблице 3,2.2.
Таким образом, подавляющее большинство пациентов прооперированы под спинномозговой анестезией — на 35,3% больше, чем прооперировано под ЭТН. Это связано с управляемостью и безопасностью фармакологических эффектов регионарной анестезии, доступностью местных анестетиков длительного действия с меньшим числом побочных эффектов. Осложнений в ходе операции нами не отмечено, в том числе специфичных осложнений в процессе исполнения коллапанопластики. вид анестезии
Комплекс мероприятий в послеоперационном периоде был направлен на профилактику и лечение послеоперационных осложнений, осложнений со стороны сердечно - сосудистой, легочной и мочевыделительнои систем. Все пациенты после операции наблюдались в послеоперационных палатах травматологического отделения.
В раннем послеоперационном периоде ежедневно проводились перевязки ран, установленные при открытом остеосинтезе дренажи, удалялись через 1-2 суток.
С целью профилактики инфекционных осложнений всем пациентам проводилась антибиотикотерапия. За 30 - 60 мин до операции вводилась внутривенно одна доза антибиотика цефалоспоринового ряда. Продолжалось лечение тем же антибиотиком внутримышечно в среднем в течение 5 дней.
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пациенты получали аспирин 0,025 г - 2 раза в день, либо тромбо - асе 0,1 по 1 дозе 1 раз в день. Пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений, в день операции назначался гепарин 5000 ЕД подкожно 4 раз в день, либо клексан 0,2 мг 1 раз в день в течение 3 дней.
В первые 1 -2 дня обезболивание производили наркотическими анальгетиками (2% промедол), в последующем обезболивали ненаркотическими анальгетиками (50% анальгин, кеторол). С целью профилактики застойных явлений в легких, гиподинамических осложнений назначались дыхательная гимнастика, общеукрепляющие упражнения, активизация больных.
К реабилитации пациентов в послеоперационном периоде приступали по мере купирования болевого синдрома, заживления послеоперационной раны. В течение первых нескольких суток пациенты сохраняли постельный режим. В это время им разрешалось выполнение дыхательных и общеукрепляющих упражнений, активные движения верхних конечностей, активные и пассивные движения в суставах неоперированной конечности. На 2-й день пациенты активизировались в пределах кровати - поворачивались на здоровый бок, садились в постели, выполняли активные движения в голеностопных суставах и суставах стоп, пассивные движения в коленных и тазобедренных суставах, изометрическое напряжение мышц. На 5 день пациенты активизировались на костылях без опоры на оперированную конечность.
Пациенты выписывались на амбулаторное лечение после снятия швов, в среднем на 10 сутки после операции. При этом давались рекомендации: комплекс ЛФК, массаж мышц нижних конечностей, ходьба с костылями без опоры на оперированную конечность до 8 недель с момента операции. Дозированная нагрузка (30-50% веса тела) на ногу разрешалось через 6-8 недель в зависимости от метода остеосинтеза, восстановления тонуса и силы мышц нижних конечностей. Разрешали ходьбу с тростью через 12 недель. Полная нагрузка разрешалась по достижению консолидации перелома. Продолжались лечебная физкультура, массаж мышц нижних конечностей с целью увеличения амплитуды движений в коленных и тазобедренных суставах, увеличение мышечной силы нижних конечностей.
Таким образом, можно констатировать, что проводимое лечение больных после операции находится в полном соответствии с требованиями современной травматологии и не содержит принципиальных отличий от традиционных методов.
Результаты лечения в ближайший, ранний и реабилитационный периоды
Суммарная оценка результатов лечения проведена через год после операции у 120 больных с консолидированными переломами. 15 больных иногородние и не явились на осмотр.
При оценке мы использовали Шкалу Оберга: Система Оценки Дисфункции Нижней Конечности (Assessment System of Lower-Extremity Dysfunction) [37,267] (Таблица 4.2.2.6). Система оценки включает в себя 20 признаков, разделенных на пять больших групп признаков (категорий): повреждение на уровне тазобедренного сустава (признака с 1 по 4), повреждение на уровне коленного сустава (признаки 5-8), нарушение физической жизнедеятельности (признаки 9-15), социальные ограничения (признаки 16-19) и боль (признак 20).
Каждый признак оценивается по 5-ти бальной шкале, где 0 баллов означает отсутствие снижения функции, а 4 балла соответствует резко выраженной дисфункции или полному отсутствию функции. От 0-20 баллов мы оценива 70 ли как отличные результаты, от 21-40 баллов - как хорошие, от 41-60 баллов - как удовлетворительные, от 61-80 баллов - как неудовлетворительные.
Оценка результатов в отдаленном периоде приведена в таблице 4.2.2.6. Из данных очевидно существенное преобладание отличных и хороших результатов (102 - 85±3,25%) больных. Удовлетворительный результат отмечен у 15 (12,5±3,0%) больных по причине социальных ограничений. В 3-х (2,5±14,2%) наблюдениях результат лечения неудовлетворительный, из-за функциональных нарушений (контрактуры коленного сустава), существенно снижающих профессиональную трудоспособность. Данные больные признаны МСЭК инвалидами П-й группы (2 больных) и Ш-й группы (1 больной). метод остеосинте-за
Таблица 4.2.2.6 Оценка отдаленных результатов лечения. Через год после операции металлические конструкции удалены у 72 больных. Рентгенологически у данных больных констатировано консолидация перелома с восстановлением структуры костной ткани, как это представлено на рисунке.
Удаление металлических пластин осуществлено у 22 больных. В процессе операции взята биопсия кости из места перелома и коллапанопластики. Гистологически подтверждено наличие здоровой костной ткани.
Таким образом, анализ результатов исследования показывает целесообразность применения коллапанопластики у больных с оскольчатыми переломами бедренной кости. Консолидация перелома достигнута в подавляющем большинстве наблюдений анализируемой группы, особенностью которой является снижение репаративных процессов, ввиду высокоэнергетической травмы или сопутствующих заболеваний. При этом коллапанопластика способствует достижению консолидации перелома с равной вероятностью для малоинвазивного шинирующего и более травматичного адаптационного ос 72 теосинтеза. Однако, интраоперационная коллапанопластика не исключает возможность замедленной консолидации перелома, возможно по причине миграции материала из зоны перелома. Повторное введение «КоллапАн»-геля в зону перелома способствует стимуляции остеогенеза и консолидации перелома. В итоге замедленная консолидация перелома имела место у 7 (5,2± 1,9%) больных, то есть в статистически не достоверном количестве наблюдений. При этом замедленная консолидация отмечена на сравнительно незначительный срок — на 2-Зг месяца по сравнению с подавляющим; большинством больных. Наблюдений более продолжительного угнетения остео-генезаінами не отмечено. Предложенные нами; способы коллапанопластики оказались альтернативными по достижению результата лечения. Однако, каждый из них облегчает внедрение «КоллапАна» применительно к конкретному способу остеосинтеза:
Наиболее частым осложнением хирургического лечения считается раневая инфекция. Є данным; осложнением мы столкнулись у 5 (З.,67±1,61%) пациентов; то есть в статистически: не достоверном и не существенном количестве наблюдений. Однако, нагноение ран было поверхностным. После санации ран и наложения вторичных швов; раны; зажили. Наблюдений послеоперационного остеомиелита не отмечено. Сравнительно редкое и благоприятное течение раневой инфекции мы связываем с применением «КоллапАна». Материал ипрегнирован антибиотиками широкого спектра действия и является по сути длительным;депо, антибиотиков (до трех недель). В ближайшем, и раннем послеоперационном периоде специфических осложнений от применения «КоллапАна» не зарегистрировано..
Применение «КоллапАна» положительно сказывается на ремодуляции костной ткани после перелома. Однако, интраоперационная коллапанопластика не исключает в полной мере вероятность замедленной консолидации перелома. Через 2 месяца после операции отсутствие рентгенологических признаков костной мозоли выявлено у 34 (25±3,7%) больных, то есть в статистически достоверном количестве наблюдений. Причиной этому может служить, по нашему мнению, миграция материала из зоны перелома. Повторная стимуляция остеогенеза пункционным введением «КоллапАна» в зону перелома позволило достичь консолидации практически у всех указанных больных. При этом в 26 случаях консолидация наступила в сроки сходные с основной группой. Более продолжительное формирование костной мозоли (от 8-10 месяцев) имело место у 7 (5,2±1,9%) больных. Наблюдений более продолжительной замедленной консолидации нами не отмечено. Несращение перелома констатировано в одном наблюдении. Причиной данного осложнения является нарушение больным режима реабилитации - ходьба с полной нагрузкой на больную ногу до наступления консолидации перелома. Подтверждает данное заключение наличие у больного миграции конструкции (Рис. 5.1В). Больной оперирован повторно.
Однако, контрактуры суставов не имеют патогенетической связи с применением «КоллапАна». Данное осложнение является специфичным для оскольчатых переломов бедренной кости, особенно, для локализации в нижней трети. Кроме того, большое значение в профилактике контрактур имеет отношение больного к режиму лечебной гимнастики. Пассивное занятие ЛФК, чувство страха являются, по видимому, ведущей причиной данного отношения.
