Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные аспекты реабилитации пациентов после реконструктивных операций по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечья (обзор литературы) 13
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика клинического материала 29
2.1.1. Клинические группы больных после реконструктивных операций по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечья 33
2.1.2. Формирование основной и контрольной групп больных после реконструктивных операций 35
2.2. Общая характеристика методов исследования больных, оперированных по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечья 36
2.2.1. Оценка клинического состояния поврежденной конечности и функции нерва 37
2.2.2. Психодиагностические тесты, применяемые для оценки психологического статуса пациентов после открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечья 38
2.2.3. Инструментальные методы обследования, применяемые в процессе реабилитации больных 39
2.2.4. Оценка повседневной деятельности, качества жизни пациентов после реконструктивных операций 42
ГЛАВА III. Способы оценки состояния нерва и нервной проводимости в процессе реабилитации больных после реконструктивных операций по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечья 45
3.1. Применение ультрасонографии для определения оптимальной тактики реабилитации и оценки ее эффективности у больных после хирургического лечения перерыва срединного и локтевого нервов на уровне нижней трети предплечья 45
3.1.1. Эхографическая картина срединного и локтевого нервов на уровне предплечья в норме 45
3.1.2. Начальные качественные и количественные эхографические признаки восстановления структуры поврежденного нервного ствола у больных после его шва на уровне предплечья 48
3.2. Оценка проприоцептивной чувствительности и ее динамика в процессе реабилитации больных после хирургического лечения сочетанных повреждений нервов и сухожилий на уровне предплечья 57
ГЛАВА IV. Анализ клинико-функциональных и психологических нарушений для создания дифференцированных программ реабилитации больных после хирургического восстановления нервов, сухожилий и артерий на уровне предплечья 63
4.1. Особенности психологического статуса больных 63
4.2. Клинико-функциональные нарушения у пациентов в начале интенсивного восстановительного лечения 65
4.3. Клинико-функциональные нарушения у пациентов в период плановых курсов восстановительного лечения 71
ГЛАВА V. Алгоритм реабилитации и программы восстановительного лечения больных после реконструктивных операций по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений срединного и локтевого нервов на уровне предплечья 76
5.1. Обследование, постановка диагноза и выбор методов восстановительного лечения 76
5.2. Тренажеры для кинезотерапии больных 80
5.2.1 Амплитудно-силовые тренажеры авторских конструкций 81
5.2.2. Координаторно-рецепторные тренажеры 86
5.2.3. Комбинированный тренажер авторской конструкции 87
5.3. Дифференцированные программы восстановительного лечения больных после реконструктивных операций по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечья 91
5.3.1. Период непрерывной иммобилизации 91
5.3.2. Период этапной иммобилизации 93
5.3.3. Постиммобилизационный период 96
5.3.4. Период плановых курсов реабилитации 102
ГЛАВА VI. Оценка эффективности реабилитации больных после реконструктивных операций по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне Предплечья 105
Заключение (обсуждение результатов) 131
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 151
- Формирование основной и контрольной групп больных после реконструктивных операций
- Начальные качественные и количественные эхографические признаки восстановления структуры поврежденного нервного ствола у больных после его шва на уровне предплечья
- Клинико-функциональные нарушения у пациентов в начале интенсивного восстановительного лечения
- Тренажеры для кинезотерапии больных
Формирование основной и контрольной групп больных после реконструктивных операций
Для доказательства эффективности разработанных программ реабилитации были изучены результаты лечения пациентов основной группы и группы сравнения, сформированных из 74 больных, оперированных в ННИИТО и явившихся через шесть месяцев на контрольный осмотр. В группу сравнения вошли 17 пациентов (четверо женщин, 13 мужчин), которые после операции отказались продолжить восстановительное лечение на базе ННИИТО (отказ можно считать случайным фактором, так как он ни в коей мере не зависел от рекомендаций врача). Возраст пациентов этой группы равнялся 35[18;45] годам. Травму срединного нерва получили семь человек (из них четверо -в сочетании с повреждением сухожилий сгибателей), локтевого сосудисто-нервного пучка - также семь (и также четверо - в сочетании с повреждением сухожилий сгибателей), обоих нервов, локтевой артерии и сухожилий - трое. Время, прошедшее от травмы до операции, составило в среднем 3,5 месяца. Микрохирургический эпиневральный шов нерва выполнен у 12 больных, микрохирургический эпиневральный шов с направленной васкуляризацией нервного ствола по разработанной в отделе кисти методике (Носов О.Б., 2004) произведен пяти пострадавшим. Одновременно с нервами были восстановлены сухожилия у двух пациентов и локтевая артерия - также у двух. Из 57 пациентов, получавших после операции реабилитационные мероприятия в ННИИТО по разработанным нами программам, и пришедших через полгода на контрольный осмотр, методом случайной выборки было оставлено 34, которые составили основную группу. Женщин было 14, мужчин - 20. Возраст пациентов составил 34,5[18;46] года. У 17 больных в анамнезе был перерыв срединного нерва (у трех - изолированный, у 14 - в сочетании с повреждением сухожилий сгибателей), у семи - локтевого сосудисто-нервного пучка (из них у пяти - в сочетании с повреждением сухожилий) и у десяти - обоих нервов, локтевой артерии и сухожилий.
Оперативные вмешательства выполнены в среднем через 3 месяца после травмы: микрохирургический эпиневральный шов нерва - у 18 больных, микрохирургический эпиневральный шов нерва с направленной васкуляризацией нервного ствола - у 16. Сухожилия были восстановлены одновременно с нервами у 13 пациентов, локтевая артерия - у 12. Проведенный по непараметрическим критериям Манна-Уитни и «х2» анализ сравниваемых признаков показал, что больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу (р=0,319), возрасту (р=0,642), виду повреждений нервов- (р=0,669), срокам, прошедшим от момента травмы до шва нерва (р=0,215), способам оперативного вмешательства (р=0,579). Кроме того, группы были сопоставимы и по степени нарушения двигательной функции поврежденной кисти, имеющейся до операции (табл. 7). В процессе работы были использованы клинические, инструментальные (биомеханические, электрофизиологические, радиологические, акупунктурная диагностика), психодиагностические и статистические методы исследования, опрос и анкетирование. Оценивались клиническое состояние травмированной конечности, психологический статус больного, двигательные параметры кисти (амплитуда движений, сила кулачного захвата, зрительно-моторная координация), нарушения нервной проводимости, ультразвуковые характеристики структуры нервного ствола, состояние периферической гемодинамики, мышц, изменения повседневной деятельности и качества жизни, изучалось мнение пациента о результатах лечения.
Обследование больных осуществлялось в начале и в процессе курса интенсивного послеоперационного восстановительного лечения, при выписке (через 3-3,5 месяца), а также через б месяцев, 12 месяцев и более после хирургического восстановления нерва и проведенной реабилитации. Оценка состояния поврежденной конечности в целом и функции нервов проводилась у всех больных на протяжении восстановительного лечения. С этой целью использовали разработанную в отделе реабилитации балльную схему (Новиков А.В. с соавт., 1997), из которой был исключен как малоинформативный пункт, касающийся анализа рентгенологической картины. Таким образом, она стала содержать лишь 10 пунктов из 11 первоначального варианта (приложение 1). Каждому признаку определены свои коэффициенты весомости, и соответствует единая трёхбалльная (0,1,2) шкала. Введение нулевого балла, означающего максимальное нарушение рассматриваемого признака, исключает влияние на общую сумму только коэффициента весомости. Значения каждого признака (0,1,2) умножались на коэффициент его весомости (3,2,1).
Полученные баллы суммировались, максимальное значение лучшего показателя равно 46. Эту схему использовали и для анализа клинических исходов реабилитации, предварительно проведя её градацию в соответствии с результатами лечения. Сопоставление клинических исходов и количественных параметров, характеризующих состояние кисти, показало, что сумма баллов от 0 до 24 соответствовала неудовлетворительному исходу, от 25 до 33 - удовлетворительному, от 34 до 38 - хорошему результату и более 38 баллов - отличному. Необходимо отметить, что данная градация отражала состояние кисти не только как сегмента, но и характеризовала процессы восстановления нервной проводимости путем оценки состояния мышц, болевой и тактильной чувствительности, силы кисти. При низких значениях этих признаков увеличение баллов по прочим параметрам оценки не влияло на общий результат. Для определения функции нервов была использована международная балльная оценка, модифицированная в РНХИ им. А.Л. Поленова (Григорович К.А., 1981), согласно которой мышечную силу и чувствительность оценивали по следующей шкале: Мо - отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения (паралич); Ml - едва заметные сокращения (ощущение напряжения при попытке произвольного движения); М2 - отчетливые сокращения без движения в суставах; Мз - движения в суставах при сокращении исследуемых мышц (полезная степень восстановления); М4 - движения в суставах при небольшом внешнем противодействии; М5 - нормальная сила (движения в полном объеме с максимальным внешним противодействием). При травмах срединного нерва тестировали m. abductor pollicis brevis, локтевого нерва - m. abductor digiti minimi, m.flexor digiti minimi. Оценка чувствительности проводилась по следующим градациям: So - анестезия; , Si - наличие глубокой болевой чувствительности (защитная чувствительность); 52 - гипестезия с гиперпатией; 53 - поверхностная и болевая чувствительность с уменьшением гиперпатии; 54 - наличие поверхностной, болевой и некоторой дискриминационной чувствительности по всей автономной зоне без гиперпатии; 55 - нормальная чувствительность.
Начальные качественные и количественные эхографические признаки восстановления структуры поврежденного нервного ствола у больных после его шва на уровне предплечья
На основе анализа результатов ультразвукового сканирования 38 сшитых нервов (22 срединных и 16 локтевых), которое производили через полтора-два месяца после операции, были выявлены два типа эхографической картины. Для I ее типа характерно наличие ровного, четкого края нерва, с равномерно выраженной эхогенностью его стенки (рис.3). При продольном сканировании визуализировалась эхоструктура нервного ствола в виде появления на гипоэхогенном фоне линейной исчерченности, при по перечном сканировании - зернистости. Появление этих качественных ультразвуковых признаков, которые до сшивания нерва отсутствовали, свидетельствовало о начале восстановления структуры нервного ствола. Количественным критерием его восстановления служил разработанный нами коэффициент асимметрии («к»), равный 1,5[1,2;1,7] (отношение площади зоны шва - Sz - к площади проксимального участка нервного ствола - Sp). Энергетическое доплеровское картирование показало умеренное свечение сосудов.
Окружающие ткани имели ровный контур, сухожилия при пассивных движениях свободно смещались. Указанные признаки были выявлены у 17 больных (у десяти - после шва срединного нерва, у трех - локтевого, у четырех - обоих нервов) при сканировании 14 срединных и семи локтевых нервов. Эхографическая картина II типа (рис.4) была иной: при продольном сканировании сшитого нерва визуализировалось четкого контура гипоэхогенное образование, с неоднородной структурой, отличающейся от эхоструктуры нерва. Коэффициент асимметрии («к») равнялся 2[1,8;2,4], т.е. был выше, чем при I типе эхо-графической картины (р=0,0000001). В процессе энергетического доплеровского картирования выявлялось яркое свечение сосудов. Эхогенность тканей, окружающих зону шва нерва, была снижена, подвижность сухожилий при пассивных движениях была ограничена. Качественные и количественные признаки, соответствующие эхографической картине II типа, выявлены у 11 больных (у двух - после шва срединного нерва, у трех - локтевого, у шести - обоих нервов) при сканировании восьми срединных нервов и девяти локтевых. Результаты ультрасонографии были сопоставлены с клиническими проявлениями и данными стимуляционной ЭМГ. Через полтора-два месяца после реконструкции нерва из 17 больных с I типом эхографической картины у троих (18%) сохранялся отек кисти; у четверых (24%) - плотные, неподвижные послеоперационные рубцы; у троих (18%) - контрактуры в суставах пальцев. По данным ЭМГ, при стимуляции 16 нервов в восьми случаях (50%) был получен М-ответ. На момент выписки суммарная величина клинической балльной оценки, проведенной у 17 больных с I типом эхографической картины, составила 30[13,5;33] баллов из 46 возможных, функция кисти была оценена как плохая в четырех случаях (24%) и в 13 - как удовлетворительная (76%).
В сроки обследования через полтора-два месяца после операции у всех 11 пострадавших со II типом эхографической картины сохранялся отек кисти, имелись плотные послеоперационные рубцы, контрактуры в суставах пальцев выявлены у девяти лечившихся (82%). Стимуляционная ЭМГ 13 нервов показала наличие М-ответа только в трех случаях (23%). На момент выписки суммарная величина клинической оценки у 11 больных со II типом эхографической картины, составила 17[6;25] и была значительно меньше, чем у пациентов с первым ее типом (р=0,0007). Функция кисти у девяти пострадавших (82%) была оценена как плохая и только у двух - как удовлетворительная (18%). аким образом, у пациентов с разными типами эхографической картины через полтора-два месяца после шва нерва были получены достоверные отличия кли нических проявлений и результатов стимуляционной ЭМГ. Это послужило основанием для выдвижения рабочей гипотезы, согласно которой значение эхографиче-ского коэффициента асимметрии («к») больше 1,7 (95%-персентиль при его расчете у пострадавших с I типом эхографической картины) после шва нерва свидетельствует о его неудовлетворительной регенерации и является прогностически неблагоприятным признаком. Для подтверждения гипотезы у 17 пациентов с I типом эхографической картины и у 11 больных со II ее типом была проведена сравнительная оценка ультразвуковых критериев восстановления структуры нервного ствола через шесть и 12 месяцев после операции. При этом учитывалось, что в указанные сроки коэффициент асимметрии более 2 соответствует неудовлетворительной регенерации (Носов О.Б., 2004). Данные ультразвукового сканирования были сопоставлены с клинико-функциональными результатами лечения.
У больных с I типом эхографической картины через шесть и 12 месяцев после операции в продольной проекции зоны шва нерва визуализировался ампуло-видно расширенный участок нервного ствола с ровным непрерывным контуром, эхогенными границами, эхоструктурои в виде линейной исчерченности, а в поперечной проекции - определяется округлое образование с зернистой гипоэхогенной структурой (рис. 5, 6). Наличие у больных со II типом эхографической картины (рис.7,8) в обеих проекциях ампуловидно расширенного гипоэхогенного участка нервного ствола с ровным непрерывным контуром и нарушенной эхоструктурои, свидетельствующей о формировании в зоне шва внутристволовой невромы, указывало на неудовлетворительное течение регенерации нерва. Отношение площадей зоны шва и проксимального участка нервного ствола в обеих группах достоверно изменялось во все сроки обследования (р 0,05), однако коэффициенты асимметрии у пострадавших с I типом эхографической картины были ниже (табл.8). Их нарастание обусловлено развитием соединительной ткани вокруг зоны шва нерва. Более высокие значения «к» у пациентов со II типом эхо-графической картины свидетельствовали либо о наличии через полтора-два месяца после операции отека тканей, окружающего эту зону, либо об образовании соединительной ткани в более поздние сроки.
Клинико-функциональные нарушения у пациентов в начале интенсивного восстановительного лечения
Выполненное оперативное вмешательство и последующая иммобилизация конечности приводят к усугублению клинико-функциональных нарушений, имевшихся до операции. Ведущими клиническими проявлениями, требующими коррекции с помощью средств восстановительного лечения, в первые дни после хирургического вмешательства были болевой синдром и отек дистальных отделов оперированной конечности. К моменту начала активного восстановительного лечения у 77 из 81 обследованного боли исчезли, отек уменьшился у 74 пациентов. Оценка состояния кисти, проведенная в этот период с помощью разработанной нами схемы (приложение 1), показала, что средняя сумма баллов, рассчитанная на всех больных, составила 18[9;25] из 46 возможных. У пострадавших после шва срединного нерва (I группа) она была достоверно выше (р 0,05), чем у пациентов после вмешательств по поводу сочетанных повреждений срединного нерва и сухожилий сгибателей (II группа); локтевого нерва, сухожилий сгибателей и локтевой артерии (III группа); обоих нервов, сухожилий сгибателей и локтевой артерии (IV группа) - таблица 12. Это свидетельствовало о большей тяжести функциональных расстройств после сочетанных повреждений нервов по сравнению с изолированными травмами.
Отличия были определены также между IV и остальными группами (р 0,05). Значения общей суммы баллов у пациентов II и III групп не различались (р=0,57). Низкие значения балльной оценки были обусловлены у большинства больных выраженным ограничением активных и пассивных движений в суставах кисти, снижением ее силы, наличием отека, плотных послеоперационных рубцов, нару Все эти проявления свидетельствовали о выраженных нарушениях функции кисти, имевших место до начала интенсивной послеоперационной реабилитации. В IV группе развившиеся расстройства были наиболее тяжелыми и встречались у большего числа пострадавших (рис. 11). Гониометрия, выполненная 81 пациенту, показала значительное снижение амплитуды активных движений в суставах пальцев поврежденной конечности (табл. 13). Из таблицы следует, что у больных I группы, оперированных по поводу изолированного перерьша срединного нерва, активные движения были нарушены в меньшей степени, чем у пациентов с сочетанными повреждениями. Так, достоверные отличия амплитуды движений между I и II группами (повреждения срединного нерва и сухожилий сгибателей) получены по всем изучаемым показателям (р 0,05); между I и III (повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка и сухожилий сгибателей) - по амплитуде третьего (р=0,012), четвертого (р=0,0004), пятого (р=0,0002) пальцев и суммарному показателю амплитуды движений (р=0,0007). При сравнении II и III групп выявлена разница между значениями амплитуды движений наиболее страдающих пальцев (в зависимости от того, какой нерв поврежден): второго (р=0,007), четвертого (р=0,03) и пятого (р=0,02), но показатели суммарного объема движений не различались (р 0,05). Наиболее выраженные нарушения бьши у пострадавших IV группы после сочетанных повреждений обоих нервов, сухожилий сгибателей и локтевой артерии.
Эта группа отличалась от других по всем параметрам (р 0,05), кроме амплитуды движений первого пальца у пациентов второй группы (р 0,05). Анализ амплитуды движений в лучезапястном суставе, регистрация которой проводилась по завершении иммобилизации, показал её снижение по сравнению с нормой (табл. 14). Степень ограничения движений в этом суставе находилась в прямой зависимости от величины диастаза между концами поврежденного нерва, которая определяла продолжительность иммобилизации оперированного сегмента, и как следствие - образование постиммобилизационных контрактур. Амплитуда движений в лучезапястном суставе была снижена у всех больных, но в наименьшей степени (р 0,05) - после изолированного повреждения срединного нерва. Достоверные отличия данного показателя получены и между IV и остальными группами (р 0,05). Максимальное снижение силы кисти перед началом реабилитации было у больных IV группы (р 0,05), в то время как у всех остальных пациентов оно было выражено в меньшей степени (табл.15). Среди групп пациентов с повреждением одного из нервов достоверные отличия абсолютной величины максимального мьппечного усилия получены между I и II группами (р=0,02). По показателю процентного отношения силы кисти к норме выявлены различия между I и II (р=0,0002), I и III (р=0,03) группами. Нарушение иннервации мышц кисти и предплечья, длительная иммобилизация привели к возникновению атрофии и гипотрофии, снижению биоэлектрической активности (БА) мышц; максимальное снижение этого параметра выявлено у пациентов IV группы (табл. 16). Во всех группах больных выявлено выраженное нарушение биоэлектрической активности (БА) мышц кисти (тенара, гипотенара), преимущественно страдающих в зависимости от повреждения срединного или локтевого нерва. Была снижена и БА мышц-сгибателей, разгибателей кисти и пальцев (электромиограммы последних регистрировали по окончании иммобилизации). По нашему мнению, это связано с наличием в анамнезе травмы сухожилий, а также с вынужденной неподвижностью кисти из-за иммобилизации.
У всех пациентов отсутствовала чувствительность в зонах иннервации поврежденных нервов, в результате чего пятеро получили поверхностные ожоги сигаретой ногтевой фаланги II пальца. Изучение состояния периферической гемодинамики с помощью реовазогра-фии, выполненной у 28 пострадавших, выявило снижение кровенаполнения кисти травмированной руки. Коэффициент асимметрии кровенаполнения, рассчитанный на всю генеральную совокупность, составил 36,2±2,5%. Значения коэффициентов асимметрии кровенаполнения кисти у пациентов I (36,6±5,0%), II (38,6±4,9%) и III (34,0±2,9%) групп не отличались (р 0,5). У пострадавших IV группы нарушения периферической гемодинамики были более значимыми. Коэффициент асимметрии кровенаполнения в этой группе равнялся 47,6±2,3%. Таким образом, проведенные исследования показали, что перед началом интенсивных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде у всех пациентов, оперированных по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов, были выявлены различные клинико-функциональные нарушения, выраженность которых зависела от тяжести травмы (повреждения только одного или обоих стволов). У больных, оперированных по поводу изолированного перерыва срединного нерва, они были умеренными. В большей степени функция кисти страдала у пациентов с сочетанными ранениями одного из нервов, а у пострадавших после травмы обоих нервных стволов, локтевой артерии и сухожилий сгибателей наблюдалось развитие целого комплекса тяжелых расстройств, зачастую делающих кисть афункциональной.
Выявленные нарушения были выбраны в качестве «мишеней» для реабилитационной терапии в послеоперационном периоде. Для создания программ реабилитации в период проведения плановых курсов предварительно были проанализированы клинико-функциональные нарушения у 63 пациентов, явившихся на контрольный осмотр через пять-шесть месяцев после операции и проведенного восстановительного лечения, когда уже можно было определить признаки реиннервации. К этому времени, по данным клинической балльной оценки, наблюдался рост баллов оцениваемых признаков во всех группах больных. Общая сумма баллов, рассчитанная на всю совокупность пациентов, составила 30[19;36] из 46 возможных. Во всех исследуемых группах возрастало число больных с более высокими оценками каждого из признаков (рис. 12). Градации признаков даны в приложении 1. Амплитуда активных движений в суставах пальцев составляла более 75% от нормы у десяти из 11 пациентов после шва срединного нерва, у 13 - после реконструктивных вмешательств по поводу его сочетанных повреждений (56%), у 11 - после хирургического лечения сочетанных повреждений локтевого нерва (55%). В группе больных с последствиями перерыва обоих нервных стволов этот параметр достиг 75% лишь у четверых (17%), а у шестерых (26%) составлял менее 50% от нормы.
Тренажеры для кинезотерапии больных
Тренажерная гимнастика является одной из важнейших составляющих двигательной терапии пациентов с последствиями открытых повреждений нервов, сосудов и сухожилий в послеоперационном периоде. В процессе занятий используют блоковые аппараты для воздействия на крупные сегменты верхней конечности, разнообразные приспособления для кисти (эспандеры, цилиндры Циммлера, наборы грузов, кубиков, пластин и т.д.). Однако они, как правило, позволяют тренировать только один из нарушенных параметров кисти без возможности дозировать усилия в зависимости от функционального состояния сегмента. В то же время, наличие у больных с изучаемой патологией разнообразных двигательных нарушений (снижения силы, ограничения амплитуды движений, ограничения всех видов захватов, нарушений координации) расстройств чувствительности определяет необходимость создания технических средств, обладающих полифункциональным воз действием и позволяющих дозировать нагрузку на поврежденный сегмент в процессе реабилитации. По преимущественной направленности воздействия тренажеры разделили на: - амплитудно-силовые - способствующие увеличению амплитуды движений в суставах кисти, восстанавливающие нарушенные захваты и обеспечивающие тренировку силы мышц кисти и предплечья; - координаторно-рецепторные - тренирующие координацию движений и чувствительность; - комбинированные - обладающие одновременным воздействием на несколько нарушенных функций кисти.
Нами были сконструированы лечебно-тренирующие приспособления для кинезотерапии больных с изучаемой патологией. Для тренировки в послеоперационном периоде силовых и амплитудных параметров кисти оперированной конечности нами разработано специальное приспособление «Звезда» (рац.предл. № 2157 от 21.12.1998). Тренажер (рис. 16) представляет собой закрепленное на подставке металлическое кольцо, внутри которого натянута эластичная лента с опорами. Пальцами, помещенными в них, пациент может выполнять активные движения в любых направлениях (сгибание, разгибание, отведение, приведение), преодолевая сопротивление эластичной ленты. Снижение силы кисти и ограничение движений в кистевом суставе являлись показаниями к включению в программу кинезотерапии занятий на авторском тренажере для дозированной их тренировки (рац.предл. № 2076 от 10.02.1997). а - внешний вид устройства; Устройство (рис. 17а) выполнено в виде платформы, на которой расположены ложемент для предплечья и рукоятка для кисти с возможностью её установки в удобном для пациента положении. На внутренней поверхности платформы находится узел нагружения, с помощью которого можно менять нагрузку на тренируемую кисть от 0 до 50 Н. При работе на этом тренажёре пациент располагает предплечье в ложементе, а пальцами обхватывает рукоятку. Затем он совершает активное сгибание-разгибание в лучезапястном суставе с нагрузкой или без неё в с обратной связью, поскольку стрелки-указатели на шкале угломера показывают амплитуду совершаемых движений, которую можно контролировать в процессе выполнения процедуры.
Модификацией этого тренажера является сконструированное нами устройство для содружественной активно-пассивной тренировки движений в лучезапястных суставах (Пат.2160078 РФ, МПК А6Ш1/02, 1/00). Оно представляет собой две платформы, жестко соединенные друг с другом с помощью штанг (рис. 18а). На платформах расположены ложементы для предплечий и опорные ручки. На боковой поверхности одной из платформ имеется регулировочный винт нагружающего механизма. Диапазон изменения нагрузки составляет от 0 до 50 Н. Во время тренировки пациент помещает предплечья в ложементы, а пальцами обхватывает опорные ручки. При активных движениях (сгибание-разгибание) здоровой рукой, за счет жесткой связи между платформами, аналогичные, но пассивные движения, совершаются и в поврежденном суставе (рис. 18 б,в). Их амплитуда регистрируется стрелками-указателями по соответствующим шкалам. Для тренировки силы мышц предплечья, пронационно-супинационных движений и фиксации кисти в необходимом положении нами предложено оригинальное устройство (Пат.2152771 РФ, МПК А61Н1/02) в виде направляющей штанги, на которой установлены (с возможностью перемещения вдоль неё) нагружающий модуль и ложементы для плеча и предплечья (рис. 19а). При проведении дозированной тренировки пронационно-супинационных движений ложементы закрепляют с помощью ремней на оперированной конечности (рис.196).
Перемещая нагружающий модуль по штанге, фиксируют его в удобном для пациента положении так, чтобы он мог захватить ручку нагружающего модуля. По шкале устанавливают необходимую нагрузку, подбор которой от 0 до 80 Н осуществляется индивидуально с учётом результатов клинического и биомеханического обследования. Пациент, поворачивая ручку, совершает активные пронационно-супинационные движения с дозируемой нагрузкой (рис.25в). Контроль амплитуды движений и динамики их восстановления осуществляют с помощью угловой шкалы, нанесённой по окружности диска нагружающего модуля. Кроме тренировки пронационно
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
