Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 CLASS Обзор литератур CLASS ы стр.6.
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования стр.22.
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений стр.22.
2.2.Методы исследования стр.27.
2.3.Классификация диафизарных переломов костей предплечья стр.29.
2.4.0ценка результатов лечения стр.34.
ГЛАВА 3 Закрытая репозиция при диафизарных переломах обеих костей предплечья стр.37.
3.1 Ближайшие и отдаленные результаты лечения диафизарных переломов костей предплечья методом закрытой репозиции стр.45.
ГЛАВА 4 Метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими репонирующими стержнями стр.49.
4.1. Метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими репонирующими стержнями стр.49.
4.2. Техника оперативного вмешательства стр.52.
4.3.0шибки при выполнении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. стр.60.
4.4. Ведение больных в послеоперационном периоде стр.64.
ГЛАВА 5 Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах обеих костей предплечья стр.67
5.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения стр.74.
ГЛАВА 6 Анализ результатов лечения стр.78.
6.1. Сравнительная оценка результатов лечения стр.78.
6.2. Сравнительная оценка методов закрытой репозиции и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза стр.84.
Заключение стр.88.
Выводы стр.104.
Практические рекомендации стр.105.
Список литературы стр.106.
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Ближайшие и отдаленные результаты лечения диафизарных переломов костей предплечья методом закрытой репозиции
- Ведение больных в послеоперационном периоде
- Сравнительная оценка методов закрытой репозиции и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза
Введение к работе
Переломы диафизов костей предплечья составляют в детском возрасте от 17,5 до 68,2% от переломов костей верхней конечности (Дамье Н.Г.,1950; Кузьмин Б.П.,1964; Баиров Г.А., 1974; Ахундов А.А.,1977; Михайлов В.П.,1978; Ормантаев К.С.,1992; Беспалов В.И.,1984; Овсепян В.А.,1995; Меркулов В.Н., 1999;Юн М.М., 2001;Игнатьев А.Г. 2003; Mann D.C., 1990; Czemy.F.e.a.1994; Wurfel A.M., 1995;Chan.K.M., 1997; Smith V.A. e.a, 2005).
До настоящего времени основным методом лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, используемым в 90% случаев, остается консервативный - закрытая ручная репозиция, иммобилизация до образования костной мозоли {Кузьмин Б.П.,1964; Эпштейн Г.Я.,1968;Баиров Г.А.,1976; Волков М.В., Ворохобов Л.А.1978; Ормантаев К.С., 1992; Миразимов Б.М.,1991; Меркулов В.Н., 2005; Oestern .H.J, Haur ,G, Muhr G,1982; Cooper J.S., Sinclair W.F., 1989, Walker J.L., Rang M., 1991; Jones K.C., Weiner D.S.,1999; Smith V.A., Goodman H.J., 2005). Неудовлетворительные результаты лечения диафизарных переломов костей предплечья при этом составляют от 7 до 67% (Волков М.В., Гудушаури О.Н., Стужина В.Т., 1978; Мамонов Ю.П., 1987; Voto S.J. e.a, 1990; Schoemaker S.D. е.а, 1999). Основными причинами получения неблагоприятных результатов являются, встречающиеся в 14,8-58,3% случаев вторичные смещения (Ахундов А.А.,1984, Ono М., е.а, 1989; Shoemaker S.D. е.а, 1999) , и неправильные сращения, наблюдающиеся у 42- 57% больных (Беспалов В.И., 1984; Пусева М.Э., Васильев В.Ю., 2005).
Для улучшения результатов лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей применяются оперативные методы лечения - открытая репозиция, остеосинтез различными фиксаторами. Из предложенных
фиксаторов при остеосинтезе костей предплечья используют спицы Киршнера (Сыса А.Ф.,1984; Fisher 1984;Jasehke W., 1985; Lacombes P., 1990;Stanley E. A., 1995; Cullen M,C1998; Yung S.H.,1998), эластичные стержни различной конструкции (Hahn М.Р., Richter D., Ostermann P.A., 1998;Yung S.H., 1998; Qidai S.A.,2001; Jubel A e.a., 2005), стержни Богданова {Тимофеева H.A., 1958; Гайдай Б.И., 1962; Бородкин Г.Я., 1967; Зверев А.Ф., 1992; Овсепян А.В., 2004), пластины АО (Nielsen А.В., Simonsen О.,1984; Wrysch В., e.a, 1994), аппараты внешней фиксации различных конструций (Кондрашин Н.И.,1973; Введенский СП. 1983;ФаддеевД.И.,1986;).При оперативном лечении неудовлетворительные результаты, обусловленные инфекционными осложнениями, а также псевдоартрозами, синостозами, рефрактурами, составляют от 12 до 42% (Волков М.В., Гудушаури О.Н., Стужина ВТ., 1978; Kurtz W.,Wahl D., 1982; Hawr G., RueffF.L., 1987; Smith V.A., Goodman H.J., 2005).
Ограниченно используется остеосинтез аппаратами внешней фиксации, в частности аппаратом Илизарова прежде всего из-за сложности, трудоемкости, опасности повреждения спицами сосудов и нервов. Неудовлетворительные результаты, из-за инфекционных осложнений, несращений, рефрактур составляют от 8,7 до 36% (Игнатьев А.Г., 2003).
Таким образом, лечение диафизарных переломов костей предплечья и достижение благоприятных результатов до настоящего времени представляет собой значительные сложности. Вопросы, связанные с выбором метода лечения, классификации повреждений, особенностей послеоперационного ведения больных, требуют дальнейшего изучения, что и послужило основанием для выполнения данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка нового малоинвазивного оперативного способа лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, обеспечивающего раннее восстановление функции локтевого сустава. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Определить клини ко-рентгенологические критерии диафизарных переломов костей предплечья у детей, необходимые для выбора оптимального метода и способа их лечения.
2-Разработать способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов гибкими репонирующими стержнями и инструменты для его осуществления.
З.Предложить комплексную многофакторную шкалу для оценки результатов лечения.
4.Изучить результаты лечения методом закрытой репозиции и предложенным способом, провести их сравнительный анализ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач использованы клинический, рентгенологический, биомеханический, лабораторный, статистический методы исследования. В основу работу положены наблюдения за 130 больными со смещенными диафизарными переломами обеих костей предплечья в возрасте от 4 до 14 лет. Семидесяти пациентам произведен интрамедуллярный остеосинтез по предложенному способу, 60 больным применена закрытая репозиция.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате исследования разработан способ малоинвазивного хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, инструменты для его осуществления. Получен патент РФ
№2248766, от 27.03.2005 года « Способ хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей».
Предложены клинико-рентгенологические критерии диафизарных
переломов костей предплечья, позволяющие выделить 5 основных типов переломов костей предплечья, с учетом характера, направления и величины смещения отломков.
Для оценки результатов и исходов лечения предложена комплексная многофакторная шкала, включающая 9 важнейших анатомо-рентгеноло-гических и клинико-функциональных признаков, совокупно отражающих состояние верхней конечности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Проведенное исследование позволило разработать, обосновать и внедрить в практику способ хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, обеспечивающий хороший лечебный и функциональный результат в 75% случаев, обладающий преимуществами перед консервативным и более радикальными методами лечения. Данные, полученные в результате исследования, позволяют рекомендовать разработанный способ хирургического лечения диафизарных переломов к использованию в условиях детских травматолого-ортопедических отделениях клиник, городских, краевых и областных больниц.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в отделении травматологии и ортопедии МЛПУ ГДКБ № 1 с 1997 года, отделении травматологии ННИТО. В процессе обучения студентов на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ НГМА.
ОБЪЕМ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 32 рисунка. Список литературы содержит 104 источника, из них-42 иностранных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Предложенные клинико-рентгенологические критерии обеспечивают выбор оптимального метода лечения переломов диафизов костей предплечья в детском возрасте.
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья у детей разработанным способом позволяет достигнуть благоприятных анатомо-функциональных результатов лечения.
Разработанный способ остеосинтеза допускает ранние движения в локтевом суставе без риска вторичного смещения отломков и нарушения процессов консолидации переломов, что сокращает сроки восстановления функции верхней конечности.
Общая характеристика клинических наблюдений
Работа основана на изучении результатов и исходов лечения 130 детей в возрасте от 4 до 14 лет с диафизарными переломами обеих костей предплечья со смещением, которым применялась закрытая репозиция (60 больных) и закрытый интрамедуллярный остеосинтез предложенным нами способом (70 больных). Больные распределились следующим образом: Подавляющее большинство больных проживало в Н. Новгороде -125 (96,2%) и только пять (3,8%) в Нижегородской области. По полу: Среди пациентов преобладали мальчики - 92 (70,8%), значительно реже лечились девочки - 38 (29,2%). Распределение пациентов по полу и возрасту: представлено в таблице 2.1. Наибольшее число пострадавших составили мальчики и девочки в возрасте от 12 до 14 лет (36,7 и 34,2%). Меньше всего лечилось детей 4-5 лет (15,5 и 15,7%). По видам травм: Наибольшее количество пациентов получили переломы в результате бытовой травмы (52,3%), затем следовали уличная нетранспортная травма (26,9%), значительно меньше отмечалась школьная травма, спортивная (организованная и неорганизованная), уличная транспортная травма (см. таблица 2.2).
Анализ частоты различного вида травм позволил выявить следующее: бытовая травма более свойственна детям младшего возраста: 42 пациента (61,7%), пострадавших в бытовых условиях - дети в возрасте от 4 до 6 лет. От остальных видов травм чаще страдали пациенты в возрасте от 8 до 14 лет. Среди них можно отметить уличную нетранспортную травму, при которой основной возраст пострадавших от 10 до 14 лет- 28 пациентов (80%). Подавляющее большинство пациентов со спортивной травмой -9(82%) -имели возраст от 7 до 14 лет.
Наибольшее количество пациентов - 96 (73,8%) получали травмы в период с апреля по октябрь. При этом превалировала уличная нетранспортная травма - 81 пострадавший (84,6%), спортивная и школьная травма были у 12 больных (12,5%), транспортная у 2 (2,8%). Восенне-зимний период поступили 34 (26,2%) пострадавших. В этот период преобладали дети с травмами полученными в школе -18 (52,9%), уличной нетранспортной и спортивной травмой-16(47,1%). Бытовая травма одинаково часто встречалась в течение всего года.
По срокам поступления в стационар: Больные поступали в стационар после травмы в сроки от 30 минут до 24 часов и более, что отражено в таблице 2.3.
Максимальное количество больных доставлено в срок от I до 3 часов -59 (45,3%). В срок от 30 минут до 1 часа поступили - 26,2%, в сроки от 3 до 6 часов поступили 10,8 %, в основном это больные, направленные из других лечебных учреждений, главным образом травмпунктов и поликлиник.
Больные с диафизарными переломами костей предплечья чаще всего доставлялись «Скорой помощью» - 68 пострадавших (52,3%), реже направлялись другими лечебными учреждениями после оказания первой помощи - 48 пациентов (36,9%), самостоятельно обратились - 14( 10,8%).
У больных, доставленных «Скорой помощью», транспортная иммобилизация была выполнена всем пострадавшим. Детям, направленным из других лечебных учреждений, транспортная иммобилизация применена в 42 случаях (87,5%), 7 (14,9%) пациентам произведена иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой после попытки закрытой репозиции (устранение грубого смещения отломков). Рентгенография предплечья до обращения в ГДБ№1 выполнена у 23 (47,9%) больных.
По локализации: Наиболее распространенной локализацией переломов диафизов обеих костей предплечья оказались переломы в средней, затем -верхней трети диафизов. Реже других отмечались диафизарные переломы в нижней трети (Таблица 2.4.). Переломы левого предплечья отмечены у 52 пациентов (40%), правого - у 78(60%).
Ближайшие и отдаленные результаты лечения диафизарных переломов костей предплечья методом закрытой репозиции
Для изучения анатомо-функционального состояния верхней конечности применялись клинические и рентгенологические методы обследования. Оценка результатов лечения производилась по предложенной балльной шкале.
Ближайшие результаты, в сроки от 1,5 до 3 месяцев, известны у 57 больных с диафизарными переломами костей предплечья. Переломы второго типа имели место у 21 (36,8%) пациента, переломы третьего типа у 32(56,1%), у четверых больных были переломы четвертого типа (7,1%). Оценка ближайших результатов лечения приведена в таблице 3.8.
При оценке ближайших результатов лечения в большинстве случаев
получены удовлетворительные результаты (49%), немногим менее (44%)
получено хороших результатов.
Причины снижения оценки результатов:
1 Ограничение сгибания/разгибания в локтевом суставе до 30.
2.Ограничение сгибания/разгибания в локтевом суставе до 15.
3.Ограничение сгибания/разгибания в локтевом суставе более 30".
4.Ограничение сгибания и разгибания в лучезапястном суставе более 30.
5.0граничение сгибания и разгибания в лучезапястном суставе до 30.
4.3амедленная консолидация.
5.Деформация определяемая рентгенологически.
б.Пальпаторно определяемая деформация.
7.0граничение ротации до 40.
Из 28 больных результат лечения которых был расценен как удовлетворительный - ограничение движений в локтевом суставе до 15 имело 20 больных, остальные имели ограничение объема движений до 30. Ограничение сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе имели все пациенты из них: семь более 30, девять до 30, остальные до 15. Замедленная консолидация имела место у 14 больных. У троих пациентов имелась деформация определяемая рентгенологически. Двое пациентов имели пальпаторно определяемую деформацию. Отмечались жалобы на боль и отек при физической нагрузке.
Неудовлетворительные ближайшие результаты отмечены у 4 больных (7%).
Ограничение сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе до 30 имели трое пациентов. У одного пациента ограничение движений более 30 . Эти же пациенты имели ограничение ротации от 21 до 40. Рентгенологически определяемую деформацию имели двое пациентов. У одного пациента она определялась пальпаторно, и сочеталась с ограничением ротации более 40. Замедленная консолидация имела место у двоих пациентов.
Максимальное количество хороших результатов получено при лечении менее сложных переломов второго типа (95,2%). При лечении переломов третьего типа отмечено 84,4% удовлетворительных результатов. Неудовлетворительные результаты отмечены при лечении более сложных переломов четвертого типа. Отдаленные результаты лечения, в срок от 10 до 14 месяцев, известны у 22 пациентов. Среди данных больных переломы 2-ого типа - имели место у 5 (22%), переломы третьего типа у 13 (59%), у 4 (18%) больных были переломы четвертого типа. Отдаленные результаты лечения, полученные у пациентов с переломами этих типов, отображены в таблице 3.9.
Хорошие отдаленные результаты лечения получены у 8 больных, удовлетворительные исходы имели место у 11 пациентов. Отдаленный результат лечения трех пациентов был оценен как неудовлетворительный.
Причины снижения оценки результатов:
1 Ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе до 30.
2.0граничение сгибания и разгибания в локтевом суставе до 15.
3.Ограничение сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе до 15.
4.Рентгенологически - полная консолидация, избыточная костная мозоль.
5.Деформация предплечья определяемая пальпаторно.
6.Ограничение ротации до 40.
Ведение больных в послеоперационном периоде
Во время проведения предоперационной подготовки или во время проведения оперативного вмешательства всем больным производилось внутривенное введение антибиотиков (Амоксиклав, Цефазолин). При открытых переломах антибиотики назначались курсом 10 дней. У детей страдающих дисбактериозом кишечника, проведение антибактериальной терапии сочеталось с приемом препаратов поддерживающих кишечную флору (BL - добавка, бифилакт). После окончания курса антибактериальной терапии, в обязательном порядке, всем больным назначался общий анализ крови. При его оценке особое внимание уделялось общему количеству лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.
Всем больным на следующие сутки после оперативного вмешательства производилось ослабление гипсовой повязки, во избежание сдавления мягких тканей отеком.
Восстановительное лечение у больных с диафизарными переломами костей предплечья при фиксации обеих костей и гипсовой повязкой до локтевого сустава начинали через сутки после оперативного вмешательства, придерживаясь следующих правил: обязательные самостоятельные упражнения, упражнения для симметричных суставов конечностей. Пациентам разрешалось выполнять движения в свободных от иммобилизации суставах. Изометрические напряжения мышц ( ритмические и длительные). По истечении 7-12 суток с момента оперативного вмешательства благодаря данному комплексу упражнений, достигаются хорошие функциональные результаты.
Больные с клиническими признаками нейропатий осматривались неврологом в 1-2-е сутки после поступления и перед выпиской. Также в эти сроки для подтверждения диагноза производилась ЭНМГ. Медикаментозная терапия включала прозерин (в возрастной дозе - 1 раз в сутки, №10), витамины В1,В6 (при отсутствии алергических реакций, по 1,0 х 1 раз в сутки, чередуя,№ 10) - внутримышечно, трентал (пентоксифиллин), дибазол - перорально.
Перевязки у больных при благоприятном течении послеоперационного периода проводились на 5-6 сутки, при истечении данного срока раны от проколов кожи эпителизировались.
При неоднократных попытках проведения стержней, дополнительного устранения смещений при закрытой репозиции, открытых переломах, большом сроке давности травмы, перевязки проводились на 2-3 сутки. Этим больным, для уменьшения выраженного отека предплечья и кисти, фуросемид (утром, в возрастной дозе) и аспаркам (3 раза в день, в возрастной дозе) - по схеме 3x2 (3 дня приема, 2 дня перерыва).
При полном спадении отека предплечья и кисти, восстановлении подвижности в локтевом суставе, эпителизации кожных ран, после наложения гипсовой циркулярной повязки от головок пястных костей до локтевого сустава, больные выписывались из стационара в среднем через 12±2 суток.
При выписке давались следующие рекомендации - наблюдение хирурга поликлиники, явка на этапное лечение, ограничение нагрузки на оперированную конечность, освобождение от физкультуры.
Удаление стержней производилось только при наличии удовлетворительной консолидации перелома. Средний срок нахождения стержней в кости составил 50 ±10 дней. Таким образом, в ходе исследования удалось разработать новый малотравматичный способ хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей и использовать гипсовые повязки без фиксации локтевого сустава, что позволило начинать восстановительное лечение на следующие сутки после оперативного вмешательства. Инструменты предназначенные для его осуществления снижают травматичность оперативного вмешательства.
Сравнительная оценка методов закрытой репозиции и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза
В основу работы положены наблюдения за 130 больными с диафизарными переломами обеих костей предплечья. Консервативным методом пролечено 60 пациентов (46,2%). В основном это были пациенты с переломами второго, третьего, и в меньшей степени четвертого типа. Большинство пациентов были дети в возрасте 6-9 лет, меньше было детей 4-6 лет и 10-14 лет. По предложенному методу прооперировано 70 больных (53,8%). Это были пациенты с переломами третьего, четвертого и более сложного пятого типа. В данной группе 50 пациентов были в возрасте 10-14лет, остальные в возрасте 6-9 лет. Основным методом закрытой репозиции был метод Белера, как обеспечивающий наиболее благоприятный результат. Ограниченно использовался метод Блаунт -Баирова. Метод Левинталь применен только у трех больных. Вторичные смещения у больных лечившихся консервативно имели место в 25% случаев(15 больных). Всем больным производились повторные закрытые репозиции, повторный рентгенконтроль положения отломков. При использовании предложенного способа вторичных смещений не отмечено. Средний койко- день у больных лечившихся консервативно составил 17±2 дня, в то время как у больных пролеченных по предложенному методу 12±2 дня . Это обусловлено отсутствием вторичных смещений, проведения повторных закрытых репозиций, повторных рентгенографии. Сроки восстановления функции локтевого сустава при консервативном лечении составил в среднем 54± 2 дня, при использовании гипсовой повязки до верхней трети плеча с фиксацией локтевого сустава. При использовании функциональной гипсовой повязки срок восстановления функции локтевого сустава составил 12 ± 2 дня. Хорошие отдаленные результаты у больных которые лечились по предложенному методу составили 75%, в то время, как при консервативном лечении удалось получить лишь 36% хороших результатов. При использовании предложенного способа неудовлетворительных результатов лечения и осложнений не было. Таким образом, сравнение показателей при том и другом методе и их анализ позволяют считать предложенный способ хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей достаточно эффективным.
Переломы диафизов костей предплечья со смещением отломков составляют в детском возрасте от 17,5% до 68,2% от переломов костей верхней конечности. (Дамье Н.Г.,1950; Баиров Г.А., 1974; Ахундов А.А.,1977; Ормантаев К.С.,1992; Овсепян В.А.,1995; Юн М.М., 2001; Игнатьев А.Г.. 2003; Mann D.C., 1990; Czemy.F.e.a. 1994; Wurfel A.M., 1995;Chan.K.M.e.a., 1997;Smith V. A.e.a, 2005). Лечение данной группы повреждений представляет значительные трудности, связанные с анатомо-биомеханическими особенностями строения, вариабельностью смешения отломков, диагностическими и тактическими ошибками допускаемыми в ходе лечения.
Основным методом лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, остается консервативный, который применяется в 90% случаев (Кузьмин Б.П.,1964; Эпштейн Г.Я.,1968;Баиров Г.А.,1976; Волков М.В., Ворохобов Л.А,1978; Ормантаев К.С., 1992; Миразимов .М.,1991;Меркулов А.Н. 1997; Игнатьев А.Г. 2003; Юн М.М.. 2003;Oestern .H.J, Haur .G, Muhr G,1982; Cooper J.S., Sinclair W.F., 1989; Walker J.L., Rang M.,!99l; Jones K.C.. Weiner D.S.,1999; Smith V.A., Goodman H.J., 2005). Неудовлетворительные результаты лечения диафизарных переломов костей предплечья при консервативном лечении составляют от 7% до 67% (Волков MB., Гудушаури О.Н., 1970; Мамонов Ю.П.,1987; Nielsen А.В., Simonsen 1984; Voto S.J. ea 1990; Schoemaker S.D. ea 1999).Основной причиной получения неудовлетворительных результатов является вторичное смешение, встречающееся в 14,8-58,3% случаев (Ахундов А.А.,1984, Ono М., еа 1989; Shoemaker S.D. ea 1999). Причинами вторичного смещения отломков считают применение гипсовой повязки без учета характера и вида перелома; несвоевременная смена гипсовой повязки после спадения отека; неполноценная иммобилизация (Волков М.В., Гудушаури О.Н., 1970).
