Введение к работе
Актуальность проблемы: Проблема медицинской реабилитации больных с врожденными аномалиями развития предплечья на сегодняшний день остается окончательно не решенной. Частота врожденных аномалий в структуре заболеваний верхних конечностей имеет четкую тенденцию к росту (И.В. Шведовченко, 2004). Социальная адаптация больных с врожденной патологией предплечья ограничена из-за наличия значительного анатомо-функционального дефекта. Аномалии развития верхней конечности по классификации Swanson (1983) (I тип), включают поперечную и продольные формы недоразвития верхней конечности. Врожденная культя предплечья, лучевая и локтевая косорукость в МКБ-10 соответствуют пунктам Q 71.3, Q 71.4 и Q 71.5 соответственно. Консервативное лечение врожденной патологии предплечья не устраняет функционального и косметического дефекта верхней конечности, а оперативное остается сложной задачей, требующей многоэтапных вмешательств. Предложенные методики оперативного лечения врожденной косорукости направлены на коррекцию деформации и удлинение укороченного сегмента. Они включают следующие группы операций:
операции на предплечье и кисти для одномоментной коррекции косорукости, а также реконструктивные операции для стабилизации кисти (C. Goldfarb et al., 2002; F. Niessen et al., 2001)
операции с применением костной пластики свободными аутотрансплантатами, в том числе с использованием микрохирургической техники, для восстановления внутрисегментарных пропорций костей предплечья (S. Vilkki, 1998; И.В. Шведовченко, 2007);
операции с применением аппаратов внешней фиксации для удлинения и постепенной коррекции косорукости и других деформаций предплечья (О.В. Стариков, 2004; A. Villa et al., 1990).
Реконструктивные вмешательства в области лучезапястного сустава для одномоментной коррекции косорукости и стабилизации кисти достаточно травматичны, чреваты последующим отставанием в росте и без того укороченного сегмента, а частота рецидивов косорукости остается значительной (E. Damore et al., 2000; F. Niessen et al., 2001). Эффективность метода чрескостного дистракционного остеосинтеза костей предплечья в лечении больных с врожденной косорукостью признана многими авторами (M. Abe et al., 1996; О.В. Стариков, 2004; S. Hulsbergen-Kruger et al., 1998), однако сроки лечения таких больных остаются длительными, а частота осложнений, связанных с замедленной консолидацией костей предплечья, – относительно высокой (F. Launay et al., 2004).
Поперечная форма недоразвития предплечья в подавляющем большинстве случаев характеризуется наличием короткой культи предплечья при сохранном локтевом суставе (S. Jain, 2002). Фиксация протеза к короткой культе невозможна, из-за чего функция имеющегося локтевого сустава при протезировании не используется. Удлинение врожденной культи предплечья позволяет изолированно фиксировать протез к культе предплечья, и движения протеза вместе с культей в локтевом суставе становятся возможными (C. Alekberov et al., 2000). Однако оперативное удлинение короткой культи предплечья связано с созданием дефицита мягких тканей сегмента, а лимитирующим фактором в отношении величины удлинения, является их количество (R. Bernstein, 2008). При этом важно оценить функциональное состояние кожи до появления клинических признаков трофических нарушений и адекватно определить величину удлинения. Состояние кожных покровов, нервно-мышечного аппарата и кровоснабжения верхней конечности у больных с врожденными аномалиями развития предплечья до, в процессе и после лечения также недостаточно отражены в литературе. Перечисленные вопросы данной актуальной проблемы послужили основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования: Обосновать эффективность методик чрескостного остеосинтеза предплечья аппаратом Илизарова в лечении детей с врожденными аномалиями развития предплечья.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать известные и разработать новые методики лечения больных в зависимости от формы и степени тяжести врожденной аномалии развития предплечья;
-
Разработать и обосновать применение методик стимуляции репаративного остеогенеза при врожденных аномалиях развития;
-
Изучить особенности функционального состояния кожи, нервно-мышечного аппарата и кровообращения верхней конечности в динамике;
-
Разработать диагностические критерии, использование которых позволяет предотвратить развитие осложнений со стороны покровных тканей предплечья;
-
Изучить отдаленные функциональные результаты реконструктивно-восстановительного лечения и качества жизни больных с врожденными аномалиями развития предплечья.
Положения, выносимые на защиту:
-
Чрескостный дистракционный остеосинтез предплечья аппаратом Илизарова является эффективным методом лечения детей с врожденными аномалиями развития предплечья. Метод должен применяться дифференцированно, в зависимости от формы и степени тяжести врожденной патологии предплечья;
-
Применение напряженного интрамедуллярного армирования удлиняемых костей предплечья спицами с гидроксиапатитным покрытием позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения больных;
-
Акустическое тестирование покровных тканей культи предплечья в динамике при ее удлинении является объективным методом, позволяющим предотвратить необратимое развитие снижения упруго-эластических свойств, влекущих за собой трофические нарушения в микроциркуляторном русле кожного покрова.
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в ФГБУ «РНЦ «ВТО имени академика Г. А. Илизарова» Минздрава России. Методики оперативного лечения больных с врожденными аномалиями развития предплечья используются в клинической практике специализированных отделений «РНЦ «ВТО» и внедрены в педагогический процесс кафедры постдипломного обучения врачей травматологов ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова».
Научная новизна и практическая значимость работы: Разработаны новые и усовершенствованы существующие методы лечения больных с врожденными аномалиями развития предплечья. Предложены новые подходы для восстановления правильных взаимоотношений в проксимальном лучелоктевом сочленении при вывихе головки лучевой кости, для Т-образной реконструкции дистального отдела предплечья, для коррекции пронационно-супинационных деформаций предплечья. Внедрена в клиническую практику методика интрамедуллярного напряженного армирования при удлинении костей предплечья. Определены дифференцированные показания к применению рациональных компоновок аппарата Илизарова, методик оперативного лечения больных. Предложены мероприятия по предупреждению и устранению возможных ошибок и осложнений. Разработана и внедрена в клиническую практику методика акустического тестирования покровных тканей культи предплечья. Изучены электрофизиологические параметры состояния нервно-мышечного аппарата предплечья в динамике. Исследованы особенности кровообращения верхней конечности в процессе медицинской реабилитации больных с врожденными аномалиями развития предплечья. Выработаны практические рекомендации для врачей травматологов-ортопедов, позволяющие применять методики и улучшать качество лечения больных. Предложенные инновации в области лечения больных с врожденными аномалиями развития предплечья позволяют повысить эффективность лечения, сократить его сроки и уменьшить вероятность осложнений.
Апробация работы и публикация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены на Курганском областном обществе травматологов-ортопедов (2006 г.), I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности (Москва, 2007 г.), I Региональной конференции хирургов кисти Урала «Современные проблемы хирургии кисти» (Екатеринбург, 2008 г.), II Съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального Округа (2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности (Курган, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине» (Курган, 2007 г.), Международной встрече ISBS (Франция, Безансон, 2009 г.), Международной встрече ASAMI (Санкт-Петербург, 2008 г.), Международной встрече ASAMI (Египет, 2010 г.), Конгрессе AOLF (Сенегал, 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в областных, региональных и всероссийских изданиях, в том числе четыре - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Личный вклад автора: Проведено детальное ретроспективное (на архивном материале) изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению пациентов с врожденными аномалиями развития предплечья с применением метода чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Автором и с его участием прооперировано 39 пациентов с врожденными аномалиями развития предплечья. Проанализированы и статистически обработаны клинические, рентгенологические, лабораторные и физиологические результаты обследования 55 больных на этапах их лечения и наблюдения. Разработаны и внедрены в практику три отраслевых рационализаторских предложения, получен патент на изобретение.
Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 183 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 79 рисунками, 36 таблицами. Список литературы включает 230 работ, из них 92 отечественных и 138 зарубежных источника. Исследование выполнено по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Минздрава РФ, регистрационный номер 01201155770.
