Введение к работе
Актуальность проблемы. Дефекты костей предплечья являются относительно редкой патологией, так удельный вес дефектов верхней конечности в структуре псевдоартрозов и дефектов длинных костей составляет 7,2%, а частота выявления дефектов костей предплечья не превышает 3,8% клинических наблюдений (Ардашев И.П., 1991; Афаунов А.И., 1989; Плаксейчук А.Ю., 1994). Вместе с тем, по данным некоторых авторов при консервативном лечении и традиционных методах оперативного лечения переломов ложные суставы и дефекты костей предплечья формируются в 9,5-43% клинических ситуаций (Балакина, В.С., 1985; Горячев А.Н. и соавт., 2000).
Задачами реабилитации при замещении дефектов костей предплечья в первую очередь являются: восполнение дефицита костной ткани при адекватном уравнивании длины костей двухкостного сегмента, восстановление взаимоотношений костей в лучезапястном и локтевом суставах и устранение исходных контрактур смежных суставов (Новаченко Н.П., 1968; Стариков О.В., 1995; Барабаш А.П. и соавт., 1999; Шевцов В.И. и соавт., 2001).
Технологии блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, признанные в настоящее время «золотым стандартом» в ортопедии и травматологии, находят преимущественное применение при лечении пациентов с последствиями травм костей нижней конечности. Для восстановления целостности костей предплечья блокируемый интрамедуллярный остеосинтез применяется достаточно редко и ограничено (Волков М.В, 1981; Моргун В.А., 1983; Мюллер М.Е., 1996; Соколов В.А., 2008)
По данным литературы наиболее эффективным способом свободной костной пластики при замещении костных дефектов является использование свободных аутотрансплантатов с артериовенозным шунтированием (Голубев В.Г., 1989; Волков М.В. и соавт., 1981; Осепян И.А. и соавт., 1991; Шумада И.В. и соавт., 1985). Впервые в 1975 году васкуляризированный трансплантат из малоберцовой кости применил W.Taylor для замещения дефекта лучевой кости. Weiland and al. в 1983 году описали случай замещения дефекта лучевой кости аутотрансплантатом на сосудистой ножке. Некоторые авторы отмечают большую частоту неудовлетворительных исходов реплантации тканей, связанных с тромбозом артериовенозных шунтов, отторжениями и нагноениями и патологическими переломами аутотрансплантатов (Коваленко П.П., 1973; Берченко Г.Н. и соавт., 2004; Шевцов В.И. и соавт., 2003). Ряд исследователей рассматривают использование аутотрансплантатов на сосудистой ножке и несвободную костную пластику по Г.А. Илизарову как альтернативные способы лечения (Афаунов А.И. и соавт., 1991; Бородин В.В. и соавт, 1993; Гайдуков В.М., 1991)
В.В. Бородин клинически обосновал эффективность и целесообразность выполнения реконструктивно-восстановительных операций по Илизарову при лечении 45 больных с приобретенной лучевой косорукостью за счет возможностей управления процессами регенерации костной ткани на протяжении всего периода лечении, ранней функции оперированной конечности, уравнивания длины костей предплечья и устранения вывихов в межкостных сочленениях (Бородин В.В., 1988; 1991).
О.В. Стариков разработал методики коррекции врожденной косорукости в условиях чрескостного остеосинтеза у 53 пациентов с одновременным удлинением предплечья позволяющих при применении устранить врожденный дефект с улучшением или восстановлением функциональных возможностей и косметического вида верхней конечности (Стариков О.В., 1996; 1995). Для устранения посттравматических контрактур локтевого сустава Ю.П. Солдатовым были предложены оригинальные технологии лечения пациентов, основанные на использовании различных компоновок аппарата Илизарова (Солдатов Ю.П. и соавт., 2006; Солдатов Ю.П., 2007; 2008).
Определенным итогом в обобщении опыта лечения пациентов с псевдоартрозами и дефектами костей верхней конечности стало издание коллективом авторов РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова В.И. Шевцовым, В.Д. Макушиным, Л.М. Куфтыревым, Ю.П. Солдатовым в 2001 году монографии «Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава».
В последних работах, посвященных проблеме замещения дефектов костей предплечья, необходимо отметить тенденцию внедрения в клиническую практику высокотехнологичных способов замещения дефектов, основанных на полилокальном формировании регенератов. Так по данным Д.Ю. Борзунова с соавторами дефекты костей предплечья успешно замещены полилокальным формированием регенератов у 13 пациентов (Борзунов Д.Ю., 2006; Шевцов В.И. и соавт., 2006).
К настоящему времени в основном сложились подходы к реабилитации пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья, основанные на принципах несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову. Вместе с тем, отсутствие дифференцированного подхода к лечебным мероприятиям в зависимости от сложившегося патологического анатомо-функционального комплекса поврежденного сегмента и имеющихся структурно-морфологических изменений костной ткани и мягкотканого футляра сегмента определяет необходимость данного исследования.
Цель исследования – обоснование эффективности дифференцированного применения чрескостного остеосинтеза при лечении больных с ложными суставами и дефектами костей предплечья в зависимости от анатомо-функциональных изменений поврежденного сегмента.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомо-функциональные изменения верхней конечности у больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья.
-
Изучить функциональное состояние нервно-мышечных структур поврежденной конечности, выявить особенности гемодинамики и реакции сосудистого русла в зависимости от сформированного патологического симптома-комплекса и динамику восстановительных процессов в поврежденном сегменте у больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья на этапах чрескостного остеосинтеза
-
Уточнить рациональные варианты методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от рентгенанатомической семиотики дефектов и псевдоартрозов костей предплечья.
-
Проанализировать динамику восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте у пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья. Методами рентгенографии и непрямой денситометрии количественно оценить и охарактеризовать формирование и органотипическую перестройку контактного и дистракционного регенератов на этапах лечебно-реабилитационного процесса.
-
Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья, проанализировать ошибки и осложнения, выработать мероприятия по их профилактике и устранению и разработать дифференцированные показания к методикам лечения в зависимости от анатомо-функциональных изменений верхней конечности.
Положения, выносимые на защиту
Дифференцированное применение чрескостного остеосинтеза при лечении больных с ложными суставами и дефектами костей предплечья в зависимости от особенностей поражения мягких тканей сегмента, взаимоотношений костей в лучезапястном суставе и характера костного дефекта позволяет улучшить результат лечения и уменьшить процент ошибок и осложнений.
Научная новизна исследования и практическая значимость исследования
В зависимости от сформированного патологического симптомокомплекса определены оптимальные методики чрескостного остеосинтеза, разработаны дифференцированные показания для их применения при лечении пациентов с ложными суставами и дефектами костей предплечья. Уточнены рациональные варианты чрескостного остеосинтеза в зависимости от рентгенанатомической семиотики дефекта и определена последовательность рационального решения поставленных лечебных задач. Предложены усовершенствования известных методик чрескостного остеосинтеза и технических средств для их реализации при лечении пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья. Проанализирована динамика восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте на этапах лечебно-реабилитационного процесса. Выявлены особенности дистракционного остеогенеза и динамика восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте у пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья различной этиологии. На этапах чрескостного остеосинтеза и в безаппаратном периоде наблюдения оценено состояние нейромоторного аппарата верхней конечности. Выявлены особенности гемодинамики и реакция сосудистого русла у пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья в процессе чрескостного остеосинтеза посредством использования методов ультразвуковой доплерографии и лазерной флоуметрии. Изучены анатомо-функциональные результаты лечения по Илизарову больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья, проведен анализ ошибок и осложнений и выработаны мероприятия по их профилактике и устранению.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 42/2008 «Способ фиксации отломков и дополнительной стимуляции регенерации при устранении костных дефектов и ложных суставов» / Борзунов Д.Ю., Соколова М.Н. – Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.
Публикации и апробация работы.
Основные материалы диссертации изложены в 4 печатных работах, опубликованных в специализированных научно-медицинских изданиях, в том числе три – в научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение. Материалы работы доложены на Курганском обществе травматологов-ортопедов (Заседание №14, 2008 г.), II съезде травматологов-ортопедов УрФО (г. Курган, 24-25 сентября 2008 г.), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Курган, 14-15 мая 2009 г.), Конгрессе Российской A.S.A.M.I. (г. Курган, 16-17 декабря 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (г. Курган, 3-4 июня 2010 г.), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Киев, 20-21 мая 2010 г.), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 27-29 октября 2010 г.).
Личный вклад автора
Проведен аналитический обзор литературы и ретроспективное изучение накопленного в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова опыта лечения больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья. С участием автора прооперировано 23 пациента с изучаемой патологией. Доля участия автора в сборе информации -100%, в статистической обработке материала -85%, в обобщении анализа материала – 90%.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 66 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 169 источника: отечественных – 139, зарубежных – 30 авторов.
Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.И. Илизарова № 035/1-9.
