Введение к работе
Актуальность. Хирургическое лечение ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости в настоящее время нельзя считать задачей полностью разрешенной. Рассасывание шейки бедра, аваскулярные изменения в головке, значительное и трудноустранимое смещение отломков - все это создает трудности для лечение псевдоартрозов шейки бедренной кости. При этом важно не только добиться консолидации отломков ложного сустава и восстановить опороспособность конечности, но и сохранить подвижность в тазобедренном суставе (Корж А.А., 1967; Наумович С.С., 1971; Шахматов Д.Н., 1989; Решетников Н.П. с соавт., 1995).
Известно, что причиной частых несращений переломов с формированием ложного сустава и лизисом шейки бедра является нарушение кровообращения в ее головке, постоянная травма отломков в условиях плохой иммобилизации конечности, отсутствие функциональной нагрузки на нее при консервативном лечении и в связи с несостоятельным остеосинтезом (Смольянни-ков А.В.,1962; Абрамов Ю.Г. с соавт.,1987; Федора А.А.,1987; Паршиков М.В., Зоря В.И.,1991; Ясельский Ю.М. с соавт.,1992; Piggett Н., 1965; Kazar G. et al.,1966; Frandsen P.A., 1979; Sturz H. et al.,1992). Несмотря на определенные успехи в лечении ложных суставов и несросшихся переломов шейки бедренной кости с использованием остеосинтеза металлическими фиксаторами и костной пластики, а также сочетание их с остето-мией (Аршин В.М., 1978; Неттов Г.Г., 1982; Агаджанян В.В., Яруллин И.М., 1991; Украинец B.C. с соавт., 1990, 1991) спорным остается вопрос о необходимости применения остеосинтеза при псевдоартрозах, сопровождающихся полным рассасыванием шейки и осложненных в ряде случаев нарушением васкуля-ризации головки бедренной кости (Терновой К.С.с соавт.,1987; Волошин В.П..Черкасов 0.В.,1988; Архипов Г.К. с соавт.,1989; Сергеев М.Е.,1990; Эргашев Х.Э.,1991; Euler Е. et al., 1992; Heitemeyer 0. et al., 1992; Claes L. et al., 1995).
При ложных суставах с рассасыванием шейки и малой величине проксимального отломка (длина менее 4-5 см) некоторые
авторы считают, что остеосинтез костных фрагментов противопоказан и поэтому короткая культя шейки или маленькая головка не должны использоваться для восстановления подвижности в суставе из-за опасности развития ее асептического некроза (Кожевникова З.Н., 1961; Корж А.А. с соавт., 1974; Вороно-вич И.Р. с соавт.,1976; Башуров З.К., 1988; Кузьменко В.В. с соавт., 1991; Watson-Jones R., 1972; Kazar G. et al., 1974). Имеющиеся отдельные сообщения ряда авторов о применении ос-теосинтеза с некоторой реконструкцией проксимального конца бедренной кости при ложных суставах с полным рассасыванием шейки бедренной кости и сохранении головки основаны на анализе лишь небольшого (3-23) числа наблюдений (Ревенко Т.А., 1963; Фишкин В.И. с соавт., 1971; Крыжановский Я.И., 1978; Сегизбаев А.У., Іунисбеков T.I., 1980; Кулиш Н.й. с соавт., 1990; Нікіфоров 1.0., 1994).
В.Р.Брайцев (1927), J.R.Moore et al. (1948) при ложных суставах с полным дефектом шейки частично сохраняли головку или использовали суставной хрящ с тонкой суставной пластинкой в виде колпачка. Но эти операции не получили широкого распространения из-за большого количества неудовлетворительных результатов. В связи с этим многие хирурги при этой патологии отдают предпочтение однополюсному или тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава (Воронцов А.В. с соавт., 1983; Варварин О.П., 1987; Вирабов СВ., 1987; Шер-шер Я.И. с соавт., 1988; Али Аммар Сайд, 1989; Басов В.И. с соавт., 1990; Іаденов И.И. с соавт., 1994; Краснов А.Ф. с соавт., 1995; Czerwinski Е. et al.,1989). Однако этот способ лечения является сложным и довольно травматичным с большим количеством послеоперационных осложнений - 13,5-56,2% (Демичев Н.П., 1978; Анкин Л.Н. с соавт., 1990, 1994; Дудко Г.Е., 1990; Сергеев СВ., 1994; Battaglia L., 1985; Malo-ney W.G. et al., 1990).
Другие авторы при лечении ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости методом выбора у больных молодого и среднего возраста считают артродез тазобедренного сустава. К сожалению, в 20-50% случаев анкилоз не образуется вследствии недостаточной фиксации и васкуляризации отломков (Румянцева А.А., 1970; Канзюба А.И., 1987; Молочный B.C.,
198?; Башуров 3.К.,1988). Применение чрескостного внеочаго-вого остеосинтеза для фиксации отломков сдерживается из-за сложности послеоперационного ведения больных, требующего длительного пребывания больного в стационаре.
Все вышеизложенное свидетельствует о продолжающихся поисках наиболее оптимального способа хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости, который бы способствовал восстановлению двигательной и опорной функции конечности. Поэтому оправдана дальнейшая разработка новых фиксирующих конструкций и совершенствование техники восстановительных операций с сохранением головки бедренной кости. Такой подход к реконструктивно-восстановительной операции позволил бы приблизить ее биомеханические условия к оптимальным, необходимым для нормального функционирования тазобедренного сустава. Для уточнения характера повреждения головки при указанной патологии существенный интерес представляет изучение динамики восстановления кровообращения в ней и сроки ее реваскуляризации, а также процесс реабилитации больных в послеоперационном периоде с учетом выраженности сосудистых расстройств в головке. Однако мы не встретили в литературе публикаций по этим вопросам у данной категории больных.
Цель исследования: улучшение исходов хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости на основе научно обоснованного выбора метода оперативного лечения для надежной стабилизации и реваскуляризации костных фрагментов.
Задачи исследования
-
Дать анализ причин неудовлетворительных исходов лечения больных с переломами шейки бедренной кости, которые привели к образованию ложного сустава шейки с ее рассасыванием.
-
Изучить состояние васкуляризации головки бедра до и после реконструктивно-восстановительной операции.
-
Определить показания и противопоказания к выбору метода оперативного пособия с учетом многостороннего анализа
I 1
характера патологии в тазобедренном суставе.
-
Разработать методику операции для надежной фиксации костных отломков в условиях нарушения кровообращения в головке бедренной кости.
-
Выявить сроки для начала функционального лечения и восстановления о.пороспособности оперированной конечности.
-
Изучить результаты лечения по предложенному методу хирургического вмешательства на основании биомеханических и физиологических исследований.
Научная новизна Впервые у больных с ложными суставами с полным дефектом шейки бедренной кости с помощью клинико-ренгенологичес-ких, флебографических, реовазографических и биомеханических исследований проведена дифференцированная оценка различных методов хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости;
разработаны показания к реконструктивно-восстанови-тельной операции при этой патологии;
доказана возможность реваскуляризации головки бедренной кости при нарушении ее кровоснабжения с нормализацией костной структуры;
изучены репаративные процессы в ближайшие и отдаленные сроки после остеосинтеза;
установлена прямая зависимость между тяжестью патологического процесса в отломках шейки бедренной кости и состоянием кровообращения проксимального отдела бедра;
разработана и апробирована методика, обеспечивающая надежную фиксацию фрагментов шейки бедренной кости и устраняющее ротацию ее головки с помощью "Устройства для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости" (положительное решение ВНИЙГПЭ о выдаче патента РФ от 20.11.95 г. по заявке N 94023941, приоритет от 24.06.94 г.);
предложен "Способ лечения переломов шейки бедренной кости" (заявка на изобретение N 95110495, приоритет от 23.06.95 г.);
усовершенствован способ артродеза тазобедренного сустава (удостоверение на рац. предложение N 461/94), способ-
ствующий усилению прочности фиксации дистального конца бедренной кости в вертлужной впадине и способ остеотомии верхушки большого вертела (удостоверение на рац. предложение N 462/96), позволяющий наиболее полно осуществить пластику дефекта шейки бедренной кости.
Практическая значимость работы Прикладное значение настоящей работы заключается, прежде всего в том, что в распоряжение практических врачей представлен метод хирургического лечения псевдоартрозов с полным дефектом шейки бедренной кости, позволяющий сохранить головку бедра с ее последующей реваскуляризацией, восстановить структуру и частично длину шейки бедренной кости, обеспечить полное костное сращение псевдоартроза и тем самым улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных. Проведенные исследования позволили четко обосновать по-казания-к-выбору способа-оперативного лечения в зависимости от рентгено-анатомических изменений в зоне ложного сустава с полным дефектом шейки бедренной кости. Большое практическое значение для определения времени и степени нагрузки на оперированную конечность имеют разработанные рентгенологические и вазографические показания. Изученные отдаленные результаты после применения нашей реконструктивно-восстанови-тельной операции доказали ее эффективность - сращение отломков наступило у 94,6% больных.
На защиту вынесены следующие положения диссертации
-
Псевдоартрозы шейки бедренной кости являются результатом нарушения кровоснабжения головки, неправильной врачебной тактики, ошибок в оперативной технике и неправильного послеоперационного ведения больных.
-
Предлагаемые количественные и качественные характеристики рентгено-анатомических и флебографических исследований служат основанием для выбора метода оперативного вмешательства.
-
Результат оперативного лечения находится в прямой зависимости от точности сопоставления костных фрагментов проксимального конца бедренной кости, устранения ротации головки бедра, способности к восстановлению реваскуляризации
головки и шейки бедренной кости.
4. Предлагаемая методика реконструктивно-восстанови-тельной операции при ложных суставах с полным дефектом шейки бедренной кости должна быть показана больным работоспособного возраста с длительными сроками существования псевдоартроза и начальными признаками асептического некроза головки бедренной кости и после предшествующего неудачного лечения. Внедрение результатов работы
По теме проведенных исследований опубликовано 10 работ, из них 5 - в центральной печати. Издано пособие для врачей "Способ хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости". Получено положительное решение на выдачу патента РФ, приоритетная справка по заявке на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Предложенный метод костно-пластического восстановления шейки при ложных суставах с полным ее дефектом внедрен в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии, в 6 травматологических отделениях больниц скорой медицинской помощи г.г. Саратова и Энгельса, 2-ой городской, дорожной я областной клинической больницах г.Саратова и г.Астрахани. Издано информационное письмо (Саратов,1993).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 заседаниях Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (г. Саратов, 1990,1991,1992,1993,1994,1995); на X научно-практической конференции молодых ученых СарНЙИТО (г. Саратов, 1990); межрегиональной конференции по заболеваниям крупных суставов (г. Саратов, 1990); на юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию Саратовского НИИ травматологии и ортопедии (г. Саратов, 1995).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 330 источника, из них 101 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 93 рисунками.
