Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные классификации переломов костей плеча и предплечья 11
1.2. Сравнительная характеристика методов лечения повреждений плеча и предплечья 13
1.3. Понятие о сочетанной травме, определение степени тяжести и прогноза 29
Глава 2. Характеристика клинического материала исследования 33
Глава 3. Внеочаговый остеосинетз при переломах плеча и предплечья 44
3.1. Краткое описание основных конструктивных особенностей анкерно-спицевого аппарата для остеосинтеза 45
3.2. Применения анкерно-спицевого аппарата для остеосинтеза плеча 50
3.3. Особенности применения анкерно-спицевого аппарата для остеосинтеза предплечья 57
3.3.1 Остеосинтез при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости 59
3.4. Сочетание элементов конструкции анкерно-сприцевого аппарата для остеосинтеза с элементами аппарата Илизарова при лечении переломов костей верхних конечностей 61
Глава 4. Лечение больных с множественными переломами длинных костей верхних конечностей 71
4.1. Лечение изолированных переломов плеча или предплечья у больных с множественными переломами 73
4.2. Лечение больных с переломами плеча и предплечья одной верхней конечности 77
4.3. Лечение больных с переломами длинных костей обеих верхних конечностей 82
4.4. Применение тактики динамического контроля повреждений (damag Control) при лечении множественных переломов длинных костей верхних конечностей у больных с политравмой 88
Глава 5. Результаты лечения переломов плеча и предплечья у больных с множественными переломами и сочетанной травмой 97
5.1. Ближайшие результаты лечения переломов плеча и предплечья у больных с множественными переломами и сочетанной травмой 100
5.2. Отдалённые результаты лечения переломов плеча и предплечья у больных с множественными переломами и сочетанной травмой 104
5.3. Осложнения 107
Заключение 109
Выводы 116
Список литературы 118
- Сравнительная характеристика методов лечения повреждений плеча и предплечья
- Краткое описание основных конструктивных особенностей анкерно-спицевого аппарата для остеосинтеза
- Лечение больных с переломами плеча и предплечья одной верхней конечности
- Осложнения
Введение к работе
Актуальность работы
Повреждения верхней конечности - тяжёлая травма, лечение которой остается актуальной проблемой современной травматологии. Всё чаще такие повреждения являются компонентом множественных переломов или сочетанных травм, а также одной из причин шока, и сопровождаются тяжелым общим состоянием больного. На этом фоне особую важность представляет комплексное лечение, включающее малотравматичные способы остеосинтеза всех переломов. М.В.Гринев, Г.М. Фролов (1999), С.А. Соколов (2004, 2005), А.Б. Сингаевский (2001), А.В. Скороглядов (2002) ставят такие переломы в один ряд с повреждениями внутренних паренхиматозных органов, лечение которых является первостепенной задачей во время реанимационных мероприятий.
Консервативные методы лечения, такие как гипсовые повязки и
скелетное вытяжение, в связи с присущими им недостатками, могут
применяться лишь для временной иммобилизации травмированных
конечностей. Чаше всего лечение переломов верхних конечностей при
множественных и сочетанных повреждениях осуществляют стабилизацией
поврежденных костных сегментов одним из методов внешней фиксации.
Аппараты наружной фиксации (АНФ) являются оптимальным средством
репозиции и фиксации отломков на сроки, достаточные для сращения. В то
же время применение известных аппаратов Илизарова может быть
продолжительным по времени и технически излишне трудоёмким для
больных с множественными переломами. Использование стержневых
внешних конструкций с упрощённой схемой монтажа ограничивает
возможности репозиции и предопределяет последующий
экстракортикальный или интрамедуллярный реостеосинтез, что увеличивает общую травматичность лечения и не исключает посттравматические осложнения.
При множественных повреждениях целесообразно отдавать предпочтение малотравматичным закрытым методам репозиции костей и фиксации отломков на весь период лечения до сращения (Сысенко Ю.М., 2003). При применении внеочагового остеосинтеза, отвечающего вышеуказанным требованиям, сохраняются проблемы этапной репозиции и последовательной фиксации переломов плеча и предплечья в остром постгравматическом периоде. Большинство известных АНФ излишне тяжелы, имеют большие габариты, громоздки для верхних конечностей, снижают комфортность и ухудшают качество жизни больного в период лечения (Ребров В.Н., 2005). Применительно к скелету верхней конечности остеосинтез по Г.А Илизарову, имеющий бесспорные преимущества, всё таки является длительной и достаточно сложной операцией, поэтому усовершенствование известных и разработка новых аппаратов внешней фиксации, разработка методик их комбинированного применения, улучшающих показатели репозиции и стабилизации отломков плеча и предплечья, продолжают быть актуальной задачей комплексного лечения множественных переломов и сочетанньгх травм скелета.
Цель работы: Повысить эффективность лечения переломов плеча и
предплечья у больных с множественными переломами и сочетанными
травмами путём усовершенствования методик и оптимизации применения
внеочагового монолатерального компрессионно-дистракционного
остеосинтеза. Задачи: 1. Выявить соотношение переломов плеча и костей предплечья среди всех повреждений скелета у больных с множественными переломами и сочетанными травмами. 2. Адаптировать методику остеосинтеза плеча и предплечья монолатеральным анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации к
условиям лечения больных с множественными переломами и сочетанными травмами.
-
Усовершенствовать методику одновременного внеочагового остеосинтеза плеча и предплечья на основе комбинации различных аппаратов внешней фиксации.
-
Обосновать показания к замене внешнего остеосинтеза костей плеча и предплечья на внутренний остеосинтез.
-
Проследить характер и динамику процесса консолидации переломов плеча и предплечья в условиях функционально-стабильного внеочагового остеосинтеза, а также изучить динамику функционального восстановления травмированной верхней конечности у больных с множественными переломами и сочетанными травмами.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения исследуемой категории больных, проанализировать ошибки и осложнения.
Научная новизна
Изучены количественные соотношения переломов плеча и костей предплечья среди всех повреждений скелета у больных с множественными переломами и сочетанными травмами.
Впервые методика внеочагового монолатерального остеосинтеза плеча и предплечья анкерно-спицевым аппаратом интегрирована для реализации тактики динамического контроля повреждений (damage control) у больных с множественными переломами и сочетанными травмами.
На основе разработанного ранее «Аппарата для остеосинтеза» (Патент РФ № 1526671) предложены новые методические подходы, упрощающие репозиционные манипуляции и повышающие качество репозиции при одновременном остеосинтезе плеча и предплечья.
Уточнены показания для больных с множественными переломами и сочетанными травмами к замене внешнего остеосинтеза костей плеча и предплечья на внутренний остеосинтез.
Практическая значимость работы
Клинические исследования и анализ полученных результатов показали высокую эффективность применяемого метода внеочагового монолатерального остеосинтеза плеча и костей предплечья у больных с множественными переломами и сочетанными травмами.
Конструктивно-технические возможности монолатерального анкерно-спицевого аппарата допускают возможность его адаптации с дуговыми опорами аппарата Илизарова, что значительно расширяет диапазон возможных компоновок и решаемых лечебных задач.
Использование элементов анкерно-спицевой фиксации костных отломков упрощает осуществление этапной закрытой и окончательной репозиции костных сегментов и повышает её точность. Высокое качество закрытой репозиции, достигаемое при использовании аппаратов внешней фиксации на основе анкерно-спицевого принципа стабилизации костных отломков, в большинстве случаев позволяет воздержаться от реостеосинтеза травмированных сегментов верхней конечности с использованием экстракортикальных или интрамедуллярных конструкций.
Малые габариты и односторонняя компоновка монолатеральных аппаратов для остеосинтеза удобны для больных, облегчают реабилитационное лечение в период фиксации, позволяют пользоваться обычной одеждой, способствуют положительному психоэмоциональному фону в процессе амбулаторного лечения.
Положения, выносимые на защиту: 1. Анкерно-спицевой принцип захвата костных отломков обеспечивает достаточный уровень стабильности фиксации длинных костей верхних
конечностей, обеспечивающий сращение и функциональное восстановление при множественных переломах и сочетанных травмах.
2. Репозиционные возможности монолатерапьного внеочагового остеосинтеза длинных костей верхних конечностей могут быть значительно увеличены за счет анкерно-спицевой фиксации метаэпифизарных отделов костного сегмента и введения во внешнюю конструкцию дуговых элементов аппарата Илизарова.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседаниях Краснодарского краевого отделения Российской ассоциации травматологов-ортопедов (2005; 2006; 2007гг.).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение полученных данных
Разработанные методы лечения внедрены в работу травматолого-
ортопедических отделений Краснодарской краевой клинической больницы
№1 имени профессора С.В.Очаповского; Краснодарского городского
травматологического центра; травматологического отделения
Краснодарской городской больницы №3; травматологического отделения больницы №1 г.Новороссийска: городской больницы г.Геленджика; ЦРБ Выселковского района Краснодарского края.
Объем и структура работы
Сравнительная характеристика методов лечения повреждений плеча и предплечья
В; России- и в других странах известно значительное количество самых разнообразных. методов консервативного и оперативного лечения переломов костей плеча и предплечья , как изолированных так и при тяжёлой сочетанной травме (Симон P.P. 1998; Левченко К.К.2005; Яхьяев ЯМ., Гаджимирзаев Г.А. 2003).
По мнению В.М Демьянова с совт. 1986; Вагнер Е.А. Брунс В.А. 1998 применение консервативных методов лечения переломов плеча и предплечья более целесообразно и является окончательными.
Как показали анализы большого числа наблюдений, представленных в литературе, отечественные травматологи и хирурги у 45-90% больных добиваются положительных результатов лечения закрытыми методами репозиции и фиксации переломов костей верхних конечностей ( Байимбетов Г.Д., Итакето И.Н., Ребров В.Н. с совт, 2005.).
По неполным сводным данным литературы в нашей стране у 4298 человек с переломами предплечья консервативное лечение с успехом применили у 61,2% больных. По данным ряда зарубежных исследователей хирургическая активность при аналогичных травмах на западе несколько выше, но, тем не менее, из 3310 больных консервативно лечилось 1603 (48%,) (Robinson С.М.2007; Ross М, Thomas J, Couzens G, Coleman S. 2006.). He останавливаясь подробно на описании способов консервативного лечения и показаниях к их применению, отметим, что в настоящее время известно более 200 различных аппаратов и шин, основанных на бескровной манжетной тракции, репозиции и временном удержания отломков костей предплечья на момент наложения гипсовой повязки (Демьянов В.М. с соавт.,1986.). Однако, как при ручной, так и при аппаратной репозиции многократные насильственные манипуляции могут привести к повреждению межкостной мембраны, мышц, нервов, кровеносных сосудов, способствовать замедлению консолидации, развитию псевдартрозов, образованию луче-локтевых синостозов. С каждой повторной репозицией возрастает опасность несращения и остеодистрофии (Богданов А.Н с соавт,.2005; И.П.Киперварс и Л.В.Бузунова, 1987.). Поэтому оправданно мнение большинства травматологов, предлагающих ограничиваться одной или двумя попытками закрытой репозиции.
Репонировать концы отломков закрытым путём при отсутствии интерпозиции мягких тканей удаётся в большинстве случаев. Но после уменьшения отёка мягких тканей под гипсовой повязкой вследствие продольносмещающей и ротирующей тракции мышц у 20-25% больных происходит вторичное смещение отломков, практически закономерное при косых, винтообразных и оскольчатых переломах. Таким образом, при нерепонируемых, оскольчатых, первично нестабильных или вторично сместившихся под гипсовой повязкой переломах показан открытый остеосинтез по вторичным показаниям (Никитин В.В., Насибуллин И.Г. 2005; Rouhani A.R.2006;, Bartl R, 2002; Шаповалов В.М. с соавт. 1996; Ерохова Е.Н., 2004.).
Зарубежные исследователи указывают на то, что у каждого четвёртого больного, леченного консервативно, возникает замедленная консолидация или несращение (Rispoli D.M, Sperling J.W, Athwal G.S, Cofield R.H 2007.). По данным Баймагамабетов Ш.А. (2005) эти осложнения встречаются в 6 % пострадавших, преимущественно в средней трети диафиза. Причинами смещения является поперечно-продольная тракция межкостной мембраны, представляющей на этом уровне мощную связку, волокна которой попеременно натягиваются и способствуют микроподвижности отломков, что замедляет процессы консолидации. (Rispoli D.M, 2005; Sotereanos D.G., Darlis N.A., Wright T.W., Goitz R.J., King G.J., 2007; Шаповалов В.М. с соавт. 2002, 2004 гг; Максимов М.О., Азолов В.В. 2006.).
Оправданной попыткой избежать указанных недостатков, сохранив положительные качества закрытого остеосинтеза гипсовой повязкой, является предложенный Барабаш А.П. с соавт., Бейдик О.В., Баракат М.Ф., 2005, и несколько модернизированный Бойков В.П., Караулов С.А., Семенов А.В. 2005. метод чрескостного радиоульнарного полисиностоза, сущность которого заключается в поперечной фиксации спицами Киршнера отломков одной кости к неповреждённой части диафиза другой кости с целью предупреждения вторичного смещения концов после ручной репозиции. Метод не исключает обязательной полноценной гипсовой иммобилизации что ведёт к ратационным контрактурам (Барабаш А.П. 1997.). Возможность вторичных репозиционных манипуляций под гипсовой повязкой Бондаренко А.В., Барабаш А.П. с соавт (2005.) и Воротников с соавт (2005.) обеспечивают за счёт вышестоящих чрезкожно кнаружи концов спиц, введенных в проточки репонирующих болтов, держатели которых закреплены предварительно в циркулярной гипсовой повязке. Показаниями к такой иммобилизации являются изолированные нестабильные переломы костей предплечья и плеча, с локализацией на различных уровнях. Этот метод успешно применяли Голяховский В. 1999, Воротников А.А., Бугаев Д.А., Апагуни А.Э. и Городниченко А.И 2005, Prommersberger K.J, Kalb К, van Schoonhoven J.Klinik fur Handchirurgie, Rhon-Klinikum A.G. 2007. По этим причиннам вполне оправданы методы лечения переломов костей предплечья внешними чрескостными аппаратами АНФ (Ли А.Д. 2002.).
Поиски эффективных способов лечения переломов костей предплечья и плеча послужили основанием для многочисленных разработок накостной и внутрикостной фиксации отломков Шапошникова Ю.Г 1991., Дудаев А.К с соавт. (2005.). При этом, отстаивая преимущества предлагаемых металлоконструкций, авторы находили те или иные недостатки известных, ранее предлагавшихся устройств. В странах Запада отдают предпочтение открытому погружному накостному остеосинтезу. Но методы внутрикостной фиксации диафизарных переломов костей предплечья и плеча особенно в нашей стране, продолжают занимать значительное место в системе оперативного лечения (Горня Ф.И с соавт. 1986; Игнатьев А.Г. 2003; Овсепян А.В., Аль-Шорман.М.Д. 2004.). При этом независимо от достоинств или недостатков, способы интрамедуллярного или накостного остеосинтеза имеют общие существенные недостатки, отмеченные многими исследователями. (Стецула В.И с соавт 1987; Баскевич М.Я.1999; Анкин Н .Л 2002; Кадри Л.Д. 2002; Лазарев А.Ф., Солод Э.И. 2003.).
Основным недостатком интрамедуллярного металлоостеосинтеза костей плеча и предплечья следует считать вероятность диастаза между отломками, опасность полной утраты физиологического изгиба лучевой кости при использовании регидного прямого стержня, отсутствие необходимой продольной компрессии, возможность ротационной подвижности отломков на стержне, опасность занесения инфекции в рану, продольная внутрикостная миграция тонкого фиксатора, возможность повреждения смежных суставов при рассверливании костномозгового канала, практически неизбежная дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой с блокадой движений в суставах (Демьянов В.М. с соавт.; Терновой Н.К., 1986; Скляренко Р.Т., Павлова B.C. 1998; Казарезов М.В. 2001; Ахмедов Б.А. Афаунов А.И с соавт. 2005; Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е., Поцелуйко СВ., Торопов Е.А. 2003; Daglar В, Delialioglu ОМ, Tasba? ВА, Bayrakci К, Agar М, Gunel U.2007.) .
Надежды на устойчивый остеосинтез при внутрикостной фиксации не всегда оправдывались. Смещение отломков после интрамедуллярного остеосинтеза, несмотря на внешнюю иммобилизацию гипсом отмечали Оганесян О.В. 2002, Грошев Ю.В., Гражданов К.А. 2005 и др. Применение для интрамедуллярной фиксации костей предплечья спиц Киршнера явилось одной из причин несращения у 37% больных (Widjaja А.В, Eng К, Griffiths J. А 2000.) при использовании жёстких прямых стершей отмечали отрицательное сужение межкостного пространства с последующим ограничением ротации лучевой кости (Гостинцев А.А., Носков В.К. 2005; Глотова Т.М. с соавт. 2005; Tetzlaff J.E.1995; Vigorita VJ.1999; Liu Х.Н, Sun L, Jiang X.Y, Wang M.Y, Zhang L.D.2005.).
Краткое описание основных конструктивных особенностей анкерно-спицевого аппарата для остеосинтеза
Одним из известных ранее устройств для внеочагового компрессионно дистракционного остеосинтеза, полностью отвечающим вышеперечисленным требованиям является разработанный в нашей клинике "Аппарат для остеосинтеза" (Патент N 1526671, 1989г.). После ряда модификаций конструкция аппарата полностью адаптирована для остеосинтеза переломов плечевой кости и костей предплечья, как в случаях изолированных повреждений, так и для условий множественной и сочетанной травмы. Данный аппарат предполагает монолатеральный вариант расположения внешней конструкции по отношению к травмированному сегменту конечности, допуская любые усложнения компоновки в случае необходимости многоплоскостной репозиции, что по нашему мнению является положительным качеством при лечении множественных переломов крупных сегментов верхних конечностей.
Основным отличием аппарата для остеосинтеза от известных устройств является монолатеральная чрескостная фиксация костных отломков пучками спиц длинной 90-120 мм, заостренные концы которых перфорируют мягкие ткани и кортикальный слой трубчатой кости только с одной стороны под углом 40-50 градусов к продольной оси противонаправленным наклоном и внедрением в противоположную кортикальную стенку, создавая анкерное разведение концов спиц внутри костного фрагмента (Рис. 2). Каждый анкерный пучок содержит не менее двух спиц.
Внешняя конструкция аппарата представлена набором спицедержа-телей трех моделей, снабжённых стопорными и репонирующими болтами различного целевого назначения, и комплектом резьбовых штанг различной длины, предназначенных для соединения спицедержателеи в единую конструкцию с помощью гаек. Кроме того, в комплект аппарата включён ряд дополнительных приспособлений, съёмных кронштейнов прямой и дугообразной формы, об устройстве и предназначении которых будет сказано ниже.
Обязательным требованием, обеспечивающим надежный чрескостный захват костных отломков, является внутреннее разведение спиц с формированием Y - образного анкерного положения заостренных концов, желательно с внедрением в противоположную кортикальную стенку, но без ее сквозной перфорации.
Для формирования анкерного пучка в необходимом месте производят перфорацию спицей кожи и подлежащих мягких тканей до упора в кортикальную стенку костного отломка (Рис. 1, А.).
После включения электродрели и незначительного начального погружения конца спицы в костную ткань направления дальнейшего введения изменяется таким образом, что спица перфорирует подлежащий кортикальный слой под углом 35-50 градусов к продольной оси костного фрагмента, внедряясь в противоположную кортикальную стенку, желательно без её сквозной перфорации (Рис. 1 Б.). При этом происходит незначительное натяжение кожи и подлежащих мягких тканей за счет, наклона наружной части спицы.. Выстоящий из кости конец спицы изгибается над поверхностью кортикального слоя; в продольной плоскости до угла 45 - 50 градусов к продольной оси (Рис. 1 В.); смещая при этом кожу и подлежащие мягкие ткани в сторону изгиба; Вторая спица пучка проводится через то же перфорационное отверстие кожи; и внедряется в костный; отломок под углом; 35 или 50 градусов к его продольной ОСИ; аналогично первой, в непосредственной; близости от неё; но с наклоном в противоположном направлении (Рис. IF.); Допускается и более пологое,: внедрение спиц в. кость, что усиливает внутрикостный захват отломка. Выстоящие над костью концы спиц изгибают до перпендикулярного положения,относительно продольной оси костного фрагмента, устанавливая взаимопараллельно, или; на 10 - 15 градусов в сторону гиперкоррекцйи;,что! впоследующем; создаёт незначительное упругое напряжение в пучке, направленное на:его большее внутрикостное:разведение (Рис. 1 Д;); Имевшее место незначительное натяжение кожи и мягких тканей после формирования пучка полностью устраняется. Таким образом расходящиеся- в костномозговом канале под углом около 90 градусов концы,спиц формируют V-образный фиксирующий элемент - анкер (якорь);
С целью увеличения: поперечной; .жёсткости- пучка в отломок, перпендикулярно продольной, оси; и параллельно выстоящим; концам первой-и второй спиц, в то же перфорационное отверстие может быть введена третья спица (Рис. 1; Е.);
В: спонгиозной; костной ткани метаэпифизарных отделов сегмента анкерный;, пучок; формируется аналогичным;; образом, без сквозной перфорации костного, фрагмента.
Рядом с первым пучком, на: расстоянии, равном дистанции; между проточками спицедержателя - 20; мм, аналогичным? образом может быть сформирован второй пучок спиц (Рис. 2.). После этого1 наружные концы обоих пучков (1) вводят в проточки (2) спицедержателя (3) (Рис. 2, 3). 24 8 7 8 Рис. 2. Рис.3.
Установивливают спицедержатель на расстоянии 15-20 мм от поверхности кожи, что необходимо для осуществления периодических перевязок зоны перфораций, пучки фиксируют завинчиванием стопорных болтов (4) (Рис. 2, 3). Избыточные концы спиц, выстоящие из проточек спицедержателя наружу, скусывают кусачками.
В зависимости от величины костных фрагментов и предполагаемой лечебно-репозиционной задачи в каждый отломок вводят от одного до трех анкерных пучков по две или три спицы в каждом.
Соединение спицедержателей между собой в единую конструкцию (Рис. 3.) осуществляют через пазы (5) (Рис. 4 А, Б.) в двух симметричных выступах (6) (Рис. 4 А, Б), при помощи двух штанг с резьбой Мб (7) (Рис.3, 4 А, Б.). Вращением гаек (8) (Рис.3, 4 А, Б.) последовательно на обеих резьбовых штангах (7) осуществляется продольная дистракция или компрессия. Аппарат, состоящий из четырёх пучков спиц (по два в проксимальном и дистальном метаэпифизе) и двух спицедержателей, соединённых между собой двумя продольными резьбовыми штангами, обеспечивает минимально необходимую базовую фиксацию травмированного сегмента. Многофункциональность аппарата обеспечивается набором спицедержателей трех моделей.
Лечение больных с переломами плеча и предплечья одной верхней конечности
У больных с множественными переломами длинных костей одной верхней конечности, как правило, не возникает угрозы для жизни, обусловленной гиповолемическим синдромом (шоком), развившимся в результате повреждений опорно-двигательного аппарата. В связи с этим в данной группе больных в ближайшее время после госпитализации и обще клинического обследования выполняли внеочаговый монолатеральный остеосинтез травмированных сегментов верхней конечности с предварительной или окончательной репозицией костных отломков, а при наличии открытых переломов операция включала хирургическую обработку ран. У 76 больных, госпитализированных в клинику в течение первых суток после травмы, операции выполнялись в экстренном порядке. У 17 больных, переведённых в клинику из других лечебных учреждений хирургические вмешательства производились в плановом порядке.
В качестве примеров приводим следующие клинические наблюдения.
Пример 2.
Больной Д., 20 лет 16.08.2003г. Во время ДТП получил сочетанную травму: ушиб головного мозга лёгкой степени, открытый поперечный перелом диафиза правого плеча в средней трети (рис. 20 А., Б) и закрытые переломы обеих костей правого предплечья в средней трети (рис. 20 В). Через 1 час после травмы госпитализирован в клинику травматологии и ортопедии ККБ, где в этот же день произведены операции: ПХО раны на задней поверхности правого плеча, монолатеральный анкерно-спице-стержневой остеосинтез правой плечевой кости (рис.21 Г, Д.) и обеих костей правого предплечья анкерно-спецевыми аппаратами (рис. 22 Е., Ж, 3.). Базовая фиксация плечевой кости осуществлена двумя парами анкерных пучков спиц, а для репозиции использованы 5-ти миллиметровые винтонесущие стержни, введённые в диафиз на Зсм выше и ниже линии перелома и закреплённые в выносных репонирующих узлах. Имеющиеся смещения устранены во время операции (рис.23.И.).
В послеоперационном периоде проводилась санация раны на плече, которая зажила вторичным натяжением через 3,5 недели после травмы. Начато реабилитационное лечение для восстановления функции травмированной верхней конечности.
Через 2,5 месяца практически полностью восстановлена функция правого локтевого сустава. Выносные репонирующие узлы демонтированы. Консолидация костей предплечья наступила через 14 недель. Правая плечевая кость срослась через 19 недель после травмы. 28.12.2003г. аппарат на плече демонтирован. К этому моменту полностью восстановлен объём пассивных и активных движений в правом локтевом и плечевом суставах. От предложенного хирургического восстановления дефекта трёхглавой мышцы правого плеча пациент воздержался. Осмотрен через 1 год. Полное анатомическое и функциональное восстановление (Рис. 24. К, Л, М, Н, О.).
В этом примере показаны возможности внешнего монолатерального анкерно-спицевого остеосинтеза при множественных, односторонних переломах, когда накостный погружной остеосинтез не показан из-за обширных повреждений мягких тканей и вероятности гнойно-воспалительных осложнений в местах переломов костей плеча и предплечий. Правильно выполненный монолатеральный анкерно-спицевой остеосинтез позволил одновременно с процессом сращения сохранить подвижность в суставах руки.
Приведенные клинические примеры подтверждают, что монолатеральный анкерно-спицевой аппарат для остеосинтеза может быть с успехом применён для лечения множественных переломов длинных костей одной верхней конечности. При этом сама методика остеосинтеза и манипуляции с аппаратом у таких больных практически не отличаются от аналогичной методики при лечении изолированных переломов сегментов верхней конечности. 4.3. Лечение больных с переломами длинных костей обеих верхних конечностей. 32 больных данной группы госпитализировались в клинику в течение первых суток после травмы. В таких случаях хирургическую стабилизацию переломов относили к операциям, направленным на устранение либо профилактику гиповолемического синдрома (шока). Окончательнаую репозицию и фиксацию отломков длинных костей верхних конечностей у 19 больных этой группы выполняли отсрочено, после стабилизации основных показателей гомеостаза. При наличии открытых переломов хирургическую обработку так же завершали после относительной стабилизации состояния пострадавших. Ещё 13 пациентов с переломами длинных костей обеих верхних конечностей были переведены в клинику из других лечебных учреждений и прооперированы в плановом порядке. В качестве примеров приводим следующие клинические наблюдения.
Пример 3 .
Больной Я. 31 лет 3.05.2005 упал с высоты 5метров. Через час после травмы госпитализирован в клинику, где ему оказана первая помощь и установлен диагноз: сочетанная травма, закрытые внутрисуставные дистальные переломы правой и левой лучевых костей со смешением отломков (рис.25 А, Б, В, Г.), неосложнённый компрессионный перелом L 1 позвонка с II степенью компрессии, сотрясение головного мозга. На 2-ые сутки, после поступления, произведён остеосинтез правой лучевой кости анкерно-спицевыми аппаратами с последующей закрытой репозицией (Рис.26 Д, Е, Ж, 3.) и остеосинтез левой лучевой кости анкерно-спицевыми аппаратами из двух базовых спицедержателей, где достигнута окончательная репозиция во время операции (Д, Е.). На правую лучевую кость был наложен аппарат из двух базовых спицедержателей и одного репонирующего спице держателя. Окончательная репозиция достигнута на вторые сутки после операции 10.05.2005г. больной выписан для продолжения лечения амбулаторно по месту жительства.
Осложнения
Несомненные лечебно-технические достоинства внеочагового монолатерального остеосинтеза переломов плеча и предплечья, подтверждённые статистическим анализом результатов лечения нескольких групп больных, не исключают общеизвестный недостаток внешней фиксации - возможность воспаления мягких тканей в области спицевых перфораций. Среди наших пациентов данное осложнение имело место у 13 (3,1%) больных. У 4 больных воспалительный процесс был купирован антибактериальной санацией зоны спицевой перфорации и антибиотикотерапией. У 5 пациентов спицы, спровоцировавшие воспаление, были удалены без нарушения стабильности фиксации на фоне завершающейся консолидации переломов. 4 больным спицы были перепроведены. У всех 13 больных лечение завершено успешно. На конечный положительный результат эти осложнения не повлияли.
В исследуемой группе больных осложнений в виде остеомиелита костей верхних конечности не наблюдалось. К спицефическим осложнения внеочагового анкерно-спицевого остеосинтеза можно отнести миграцию пучков спиц, приводящую к нестабильности и требующую дополнительного оперативного вмешательства, что имело место у 3-х больных. Осложнений, связанных с отколом или отщепом кости в местах проведения спиц или стержней мы не встречали. Повреждений магистральных кровеносных сосудов верхних конечностей не было.
Осложнения в форме воспаления параспицевых мягких тканей, имевшие место у 13 человек и миграция пучков спиц у 3-х не повлияли на окончательные положительные результаты лечения переломов и восстановление функции травмированных верхних конечностей.
Лечение двух и более переломов верхних конечностей аппаратами внешней фиксации на основе принципа анкерно-спицевой или анкерно-спице-стержневой фиксации костных отломков, высокоэффективный метод, который может быть рекомендован для практического применения в специализированных травматологических отделениях ЦРБ или равных по функциональным возможностям хирургических отделениях ЦРБ и городских больниц.
![Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4251/199200.png "Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Лукин Станислав Юрьевич")