Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Медико-социальные аспекты сочетанной ЧМТ травмы 15
1.2. Сочетанная травма в контексте травматической болезни 17
1.3. Синдром «взаимного отягощения» 20
1.4. Изменнения в головном мозге при сочетанной травме 22
1.5. Метаболические нарушения при сочетанной травме 24
1.6. Иммунные нарушения 30
1.7. Лечебно-диагностические особенности сочетанной травмы 33
1.8. Заключение 45
Глава 2. Материалы и методы исследований 46
Глава 3. Клиническая характеристика контрольной группы 61
3.1. Характеристика контрольной группы 61
3.1.1. Клиническая характеристика 1-ой подгруппы 62
3.1.2. Клиническая характеристика 2-ой подгруппы 71
3.1.3. Клиническая характеристика 3-ей подгруппы 76
3.1.4. Клиническая характеристика 4-ой подгруппы 87
Глава 4. Клиническая характеристика основной группы 91
4.1. Характеристика основной группы 91
4.1.1. Клиническая характеристика 1-ой подгруппы 92
4.1.2. Клиническая характеристика 2-ой подгруппы 104
4.1.3. Клиническая характеристика 3-ей подгруппы 107
4.1.4. Клиническая характеристика 4-ой подгруппы 113
Глава 5. Метаболические изменения при сочетанных с ЧМТ переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей. 19
5.1. Система крови 119
5.1.1. «Красная» кровь у пациентов контрольной группы 119
5.1.2. Активность щелочной фосфатази нейтрофилов
в контрольной группе 120
5.1.3. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)
в контрольной группе 122
5.1.4. «Красная» кровь у пациентов основной группы 123
5.1.5. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов у пациентов основной группы 124
5.1.6. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в основной группе 125
5.1.7. Заключение по результатам анализов крови 126
5.2. Биохимические изменения 126
5.2.1. Динамика биохимических показателей больных контрольной группы 126
5.2.1.1. Биохимические данные пациентов 1 -ой подгруппы 126
5.2.1.2. Биохимические данные пациентов 2-ой подгруппы 127
5.2.1.3. Биохимические данные пациентов 3-ей подгруппы 128
5.2.1.4. Биохимические данные пациентов 4-ой подгруппы 129
5.2.2. Динамика биохимических показателей больных основной группы 130
5.2.2.1. Биохимические данные пациентов 1 -ой подгруппы 130
5.2.2.2. Биохимические данные пациентов 2-ой подгруппы 131
5.2.2.3. Биохимические данные пациентов 3-ей подгруппы 132
5.2.2.4. Биохимические данные пациентов 4-ой подгруппы 133
5.2.3. Заключение по результатам биохимических исследований 133
5.3. Электролитный баланс и осмотическое состояние 134
5.3.1. Электролитно-осмотическое состояние у пациентов контрольной группы 134
5.3.2. Электролитно-осмотическое состояние у пациентов основной группы 136
5.3.3. Заключение по результатам электролитно-осмотического состояния. 137
5.4. Система гемостаза 138
5.4.1. Система гемостаза у пациентов контрольной группы 138
5.4.2. Система гемостаза у пациентов основной группы 141
5.4.3. Заключение по результатам исследования системы гемостаза 143
5.5. Дыхательная система 145
5.5.1. Дыхательная система у пациентов контрольной группы 145
5.5.2. Дыхательная система у пациентов основной группы 147
5.5.3. Заключение по проводимым исследованиям дыхательной системы... 150
5.6. Уровень эндотоксикоза 151
5.6.1. Уровень эндотоксикоза у пациентов контрольной группы 151
5.6.2. Уровень эндотоксикоза у пациентов основной группы 154
5.6.3. Заключение по результатам исследования эндотоксикоза 156
5.7. Заключение по результатам исследования метаболических параметров 157
Заключение 160
Выводы 167
Практические рекомендации 168
Библиографический список использованной
литературы по
- Сочетанная травма в контексте травматической болезни
- Клиническая характеристика 2-ой подгруппы
- Клиническая характеристика 2-ой подгруппы
- Динамика биохимических показателей больных основной группы
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время сохраняется тенденция к росту травматизма в связи с рбанизацией, развитием транспорта, ростом катастроф и стихийных бедствий в онах с большой плотностью населения (Хилько В.А. и соавт.,1991).
В общем объеме травматизма за последние годы увеличился процент яжелых сочетанных травм, которые представляют сложность в лечебном и яктическом планах. Они являются причиной длительного лечения, нередко іриводят к инвалидизации и летальному исходу (Павловичев С.А., 1991; Фаддеев 1.И., 1991).
Рассматриваемая патология, находясь в составе множественной и очетанной травм, представляет собой сложную лечебно-диагностическую роблему, решение которой основано на неотложных хирургических и еанимационных принципах в предельно ранние сроки (Воронкевич И.А., 1998). .'юда входит борьба с кровопотерей, шоком, острой дыхательной едостаточностью, сдавленней головного мозга (Павловичев С.А.,1991); роведением операций, направленных на купирование синдрома «взаимного тяготения» и упреждения расстройств системы жизнеобеспечения (Ерюхин 1.А., Шляпников С.А., 1997).
Одним из путей улучшения результатов лечения пострадавших с тяжёлой эчетанной травмой большинство авторов считают оптимизацию зашиты рганизма от травматического стресса. Особый интерес в данном вопросе риобретает применение различных антигипоксических препаратов. Суммарный })фект их использования проявляется в снижении уровня гидроперекисей ипидов. диеновых конъюгатов, малонового диальдегида. Антипшоксантная ;рапия сопровождается меньшим ростом уровней кортизола, что подтвержает её гресс-лимитиругощий эффект (Мамаева Е.Г., 1995). Однако, эффективность эименения этой группы препаратов у пациентов с сочетанной травмой, по інньтм литературы, изучена недостаточно.
Одним из основных факторов, усугубляющих состояние пострадавшего с )четаттной травмой, является боль. Из защитной реакции на стресс и травму
оолевая афферентация превращается в самостоятельный симптомо-комплекс ведущий к формированию порочных кругов (Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994).
Значительный интерес исследователей, занимающихся проблемам] адаптационных реакций при сочетанных травмах, направлен на изучени региональных методов обезболивания, это связано с тем, что, вызыва избирательную блокаду патологической ноцицептивной афферентации, он; сохраняют функции центральных регуляторних механизмов, позволяют снизит кровопотерю, частоту тромбоэмболических осложнений, улучшит микроциркуляцию в повреждённых конечностях (Пащук А.Ю.,1987; Meller, 199Г В ситуации, когда больной с сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ нуждается в скорейшей стабилизации отломков и когда общая анестези становится большим фактором агрессии на организм, чем сама операцш региональная, а точнее проводниковая, анальгезия является средством выбор (Орлов Г.С, Кудимов С.А., 1987; Максимов В.Р., 1997). Влияние, оказываемо проводниковой анестезией на течение сочетанной травмы, не достаточно изучено.
До сих пор не существует единого мнения относительно сроков проведени металлоостеосинтеза костей повреждённых конечностей. Существуют дв подхода. Первый заключается в выжидательной тактике, когда начинают временной иммобилизации на весь острый период, а остеосинтез откладывают д полноценного включения механизмов долговременной адаптации (Петров П.Н Соколов В.А., 1974; Драчук П.С. и соавт., 1975; Bucherr, 1977; Ecke, 1978).
Второй подход - активная хирургическая тактика, при которой стремятс успеть стабильно фиксировать отломки длинных трубчатых костей до развита полиорганной недостаточности. Остеосинтез в первые двое суток способе: разорвать порочный круг «взаимного отягощения», что создаёт благоприятны условия для больного: устраняется периферический очаг раздраженш регрессирует неврологическая симптоматика, облегчается уход, улучшаютс процессы репарации в кости, снижается вероятность появления контрактур (Анки Л.Н. п соавт., 1991; Берёзка Н.И. и соавт.. 1991; Кулик В.И. и соавт., 199 Buckwalter et al., 1995).
Всё вышеизложенное и определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: разработка и обоснование эффективных методов іечения больных с диафизарными переломами костей нижних конечностей, :очетанных с черепно-мозговой травмой и их анестезиологической поддержки, «правленных на сокращение сроков лечения, снижение частоты летальности, кложнений и инвалидности.
Задачи исследования:
. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами
длинных трубчатых костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой
травмой различной степени тяжести по данным архивных историй болезней и
собственных наблюдений. ;. Определить влияние сроков выполнения окончательной фиксации перелома на
результаты лечения больного. . Изучить показатели, характеризующие состояние гемодинамики, газообмена и
метаболизма у пациентов с переломами длинных трубчатых костей нижних
конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой. . На основе полученных данных разработать и апробировать в клинике методику
комплексного лечения больных с переломами длинных трубчатых костей нижних
конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой различной степени
тяжести. . Изучить эффективность предложенных методов лечения и их влияние на сроки
выздоровления и реабилитации.
Научная новизна исследования:
-
Выявлены новые факторы, влияющие на течение и исход травматической олезни у больных с сочетанной травмой.
-
Впервые был использован метод электростимуляции не только как способ дентификации нервных структур, но и как средство послеоперационной изиотерапии и анальгезии.
3. Впервые применена методика анестезиологического пособия при
использовании антигипоксантных препаратов и пролонгированного проводникового
обезболивания в лериоперационный период.
4. Поданы 2 заявки на изобретения: «Способ электростимуляции и
электроанальгезии конечностей», «Способ регионарной анестезии нижней
конечности» и получены 2 положительных решения о предварительной экспертизе
от 12.10.00 г. и от 12.01.01 г. соответственно.
Практическая значимость результатов работы
Разработана и внедрена система оказания помощи пострадавшим с переломами диафизов длинных костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой на всех этапах лечения в многопрофильной больнице, начиная с противошоковой палаты. Применение антигипоксантов мафусола, милдроната, цитохрома С, унитиола, комплекса витаминов при сочетанных травмах внедрено в работу отделения анестезиологии и реаниматологии Александровской больницы Санкт-Петербурга.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Раннее оперативное лечение переломов костей у пациентов с сочетанной травмой купирует синдром «взаимного отягощения», что ведёт к снижению частоты соматических осложнений и послеоперационной летальности.
-
Пролонгированное регионарное обезболивание с применением техники электростимуляции в качестве диагностической и лечебной процедур позволяет осуществить ранние оперативные вмешательства на конечностях вне зависимости от тяжести травмы.
-
Использование антигипоксантных препаратов у пострадавших с сочетанной травмой:' оказывает стресс-лимитирующее воздействие, уменьшая тканевую гипоксию, выраженность регуляторних и метаболических сдвигов, что позволяет существенно снизить частоту соматических осложнений и послеоперационную летальность.
Апробация работы
Основные положения исследования доложены в виде 2 докладов по темам: «Использование электростимуляторов при проводниковой анестезии» на 6 конгрессе «Человек и его здоровье» (ноябрь 2001), а также «Лечение сочетанных с ЧМТ переломов длинных костей нижних конечностей и его анестезиологическое обеспечение» на заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (январь 2002).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Внедрение а практику
Результаты исследования внедрены в практику Александровской больницы -анкт-Петербурга с 2001 года.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 197 страницах текста, набранного на компьютере, юдержит 42 таблицы, 25 рисунков и состоит из введения, пяти глав, заключения, 1ЫВОДОВ, практических рекомендаций; списка литературы, включающего 277 істочников (157 отечественных и 120 иностранных), и приложения, содержащего херокопии приоритетных справок.
Сочетанная травма в контексте травматической болезни
Бели летальность при сочетанных травмах является результатом тяжёлых повреждений головного мозга и внутренних органов, то стойкая утрата трудоспособности чаще связана с повреждением опорно-двигательной системы, их осложнениями и последствиями. Они являются причиной инвалидности от 19,6% (Проскура В.Б., 1989) до 21,2% случаев (Трубников В.Ф. с соавт., 1988). Пожизненная инвалидность оставалась у 4,9% - 10,3% и даже у 16,1% из числа выживших, причём 19,3% пациентов в течение трёх лет после травмы продолжают лечение, а при доминировании ЧМТ к прежней работе возвращаются в срок до семи лет всего 50% больных (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983; Истомин ГЛ., 1989; Пожариский В.Ф., 1989; Bellamy, Brower, 1974; Garland et al., 1982).
Непосредственными причинами инвалидности являются контрактуры крупных суставов, что составляет от 10,7 до 12,7% пострадавших (Балакина В.С с соавт., 1977; Бецишор В.К., 1985) и даже 48% (Yarkony et al., 1987). Частота их прямо коррелирует с тяжестью ЧМТ, гнойно-воспалительными осложнениями, а также с нарушением консолидации и формированием псевдоартрозов (Каплан А.В. с соавт., 1977; Кейер А.Н. с соавт., 1981; Соколов В.А. с соавт., 1987; Пожариский В.Ф., 1989; Perkins, Skirving, 1987; Borel et al., 1993).
Таким образом, актуальность проблемы сочетанной травмы в социальном и медицинском планах определяется распространённостью данной патологии, неуклонным её ростом и тяжёлыми последствиями как для отдельного индивидуума, так и общества в целом. 1.2. Сочетанная травма в контексте травматической болезни Совокупность патологических процессов в травмированном организме от момента повреждения до выздоровления или гибели в настоящее время многими авторами определяется как особая нозологическая форма - травматическая болезнь (Селезнёв С.А., Худайбергенов Г.С., 1984; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Шапошников Ю.Г. с соавт., 1989; Гембицкий Е.В. с соавт., 1994). В ней выделяют четыре периода.
1. Первичная реакция на травму (длительность до 48 часов), когда происходит развитие механизмов срочной адаптации.
2. Относительная стабилизация гомеостаза с развитием ранних осложнений (2-8 сутки), во время которой происходит развитие долговременной, более совершенной и устойчивой адаптации.
Переход от срочной к долговременной адаптации представляет собой наиболее важный промежуточный период, в котором закладываются основы последней. Его продолжительность определяется тяжестью травмы, исходным состоянием пострадавших, характером течения травматической болезни (Немченко Н.С. и соавт., 1991; Гембицкий Е.В. с соавт., 1994; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997). Такая периодичность имеет под собой морфологический субстрат: очаговое повреждение головного мозга, как правило, сопровождается перифокальным отёком, первые признаки которого обнаруживаются через 24 - 48 часов после травмы и достигают максимума в интервале от четвёртых до восьмых суток (Касумова С.Ю., 1998; Barzo et al., 1997).
Перифокальный отёк является следствием физического разрушения мозговой ткани, при котором нарушается целостность гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Степень нарушения проницаемости ГЭБ коррелирует с тяжестью ЧМТ и указывает на возможность развития вторичных повреждений мозга, проявляющихся увеличением внутричерепного давления и интерстициапьным отёком вещества мозга (Hans et al., 1997).
3. Поздние осложнения. Длятся до четырёх недель. Характеризуются стабилизацией метаболизма в соответствии с адаптивными возможностями организма и развитием репаративно-регенеративных процессов в области раны.
4. Период восстановления физиологического статуса, который длится до нескольких месяцев (Лыткин М.Н., Петленко В.П., 1988).
Срочная адаптация реализуется мгновенно путём включения стресс-реакции. Она протекает на пределе возможностей и сопровождается мобилизацией энергетических ресурсов организма за счёт перераспределения их в интересах органов и тканей, являющихся главными функциональными системами адаптации - ЦНС, системы дыхания и кровообращения. Реакция срочной адаптации реализуется также в приоритете энергетического обмена над пластическим, катаболизма над анаболизмом. Условия наибольшего энергетического обеспечения этого периода при сочетанной травме можно считать наиболее благоприятными для выполнения необходимых хирургических вмешательств при адекватном анестезиологическом пособии, предотвращающим срыв адаптационных механизмов. Такое мнение подтверждается тем, что первые клинические проявления осложнённого течения травматической болезни возникают, как правило, не в период срочной адаптации (1-2 сутки), а позже - в промежуточном периоде адаптационной реакции (с 3-х суток после травмы) (Гембицкий Е.В. и соавт., 1994).
Клиническая характеристика 2-ой подгруппы
Отдалённые результаты лечения оценивали в сроки от полугода до года по трёхбалльной системе, предложенной И.А. Любошиц и Э.Р. Маттис (1980).
Критерии оценки "хорошо". Полное восстановление оси конечности, длины сегментов, их формы, опорной функции без хромоты и болей, в том числе при нагрузках и после них; объём движений в смежных суставах -полный или незначительно ограничен, не причиняя пациенту неудобства и не сказываясь на бытовой и профессиональной деятельности; отсутствие жалоб и показаний к какому-либо виду лечения за последний год в связи с перенесённой травмой. Рентгенологически констатируется консолидация перелома, сохранение формы и оси кости, отсутствие признаков деформирующего артроза. Трудоустройство - по прежней профессии, без ограничений по физическим нагрузкам, а в случае смены профессии -отсутствие связи с перенесённой травмой.
Критерии оценки "удовлетворительно". Из жалоб на момент осмотра возможны умеренные боли, слабо выраженная хромота и периодические отёки, допускается использование дополнительной опоры на трость и контрактуры лёгкой и средней степени тяжести при функционально-выгодной установке, с полной бытовой адаптацией и возможностью трудоустройства, иногда со сменой профессии или специальности. Укорочение компенсировано ортопедическим устройством, а деформации не превышают допустимых пределов - то есть не вызывают статодинамических расстройств и не угрожают развитием деформирующего артроза. Рентгенологически определяется консолидация переломов, возможна гипермозоль, признаки артроза 1 степени, а также умеренно выраженные явления оссифицирующего миозита. Осевые соотношения близки к нормальным. Пациент, как правило, нуждается в регулярных курсах реабилитационной терапии или ежегодном санаторно-курортном лечении при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству по поводу последствий травмы. Инвалидность не превышав третьей группы.
"Неудовлетворительно". Пациент - инвалид первой - второй групп. У него имеются нарушения функции опоры и движения вследствие неправильного сращения или псевдартроза, костного дефекта, остеомиелита, сильных болей или нарушений иннервации, а также укорочения, компенсация которого ортопедическими устройствами проблематична. Рентгенологически: псевдартроз, костный дефект, несращение, выраженная деформация, атрофичная мостовидная мозоль, остеопороз, тяжёлый деформирующий артроз, развившийся за 1-2 года. Контрактуры - тяжёлые или с установкой в функционально невыгодном положении, а деформации угрожают быстрым развитием артроза. Консервативное лечение в данном случае - бесперспективно. Больной нуждается в оперативном лечении последствий травмы.
Статистическая обработка проводилась с использованием методов непараметрической статистики в программе Statistica 5 (StatSoft, Inc., 1984-1995).Оценивались абсолютные значения изучаемых параметров, различия между исходным уровнем и после проведённого лечения , а также связи оцениваемых показателей у пациентов всех групп. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакетов "Ма&аЬ"(версии 3,0 и 5,2), Microsoft Exel, Statistica 5,0 (StatSoft,Inc.95). Для изучения линейных корреляций использовался коэффициент корреляции Пирсона и метод Спирмена. Для изучения взаимосвязей булевских переменных между собой и с вещественными переменными - критерий инверсий Уилкенсона и точный метод Фишера. Глава З Клиническая характеристика контрольной группы
Этот раздел посвящен клинической характеристике обследованных пациентов контрольной группы всех четырёх подгрупп, особенностям проводимого лечения и его результатам. Каждая подгруппа изучена по механизму травмы, характеру травматического повреждения, наличию хронических соматических заболеваний, способу предоперационной подготовки. Проведена характеристика способа обезболивания. ЗЛ.Характернстика контрольной группы
В контрольную группу вошли 100 пациентов с сочетанными с ЧМТ переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей. Возраст больных колебался от 21 года до 86 лет, средний возраст составлял 48,6±8,6 года. На рисунке 9 показано распределение пострадавших по полу.
Причины травм у пациентов контрольной группы (%). В состоянии алкогольного опьянения госпитализировано 46 человек (46%), которые равномерно представлены в возрастных и нозологических группах.
Сопутствующие заболевания внутренних органов диагностированы в 44 (44%) случаях, среди которых чаще всего встречались патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь) - 14 человек (31,8%), хронический бронхит и пневмонии - 9 пациентов (20,45%), заболевания желудочно-кишечного тракта - 7 пострадавших (16%), хронический пиелонефрит - 6 больных (13,6%), хронический гепатит и цирроз печени - 4 (9%), сахарный диабет - 4 (9%). Эти заболевания сравнительно равномерно представлены во всех подгруппах.
К первой подгруппе были отнесены все пациенты с тяжёлой черепно-мозговой травмой по классификации ASA 4-5 класса, по шкале "GLASGOW СОМА", имевшие 7-ой и меньший балл, с признаками очагового поражения головного мозга. При этом, у них отмечалась тяжёлая шокогенная травма с повреждением двух и более костных сегментов, одним из которых была длинная трубчатая кость нижней конечности. В данную подгруппу вошло 20 пострадавших, из них - 13 мужчин, 7 женщин. Причинами травмы послужили: ДТП - у 13 больных, кататравма - у 7 пострадавших. Средний возраст пациентов составил 43,5±8,4 года. Хронические заболевания у пациентов этой подгруппы были следующими:
У 5 пострадавших проводилась декомпрессионная трепанация черепа с целью эвакуации острой внутричерепной гематомы. У 2-х пациентов верифицирована субдуральная гематома, у 1-го - субдуральная и эпидуральная, у 2-х - субдуральная и внутримозговая. Лечение переломов проводилось на скелетном вытяжении, с наложением в последующем гипсовой повязки, то есть было консервативным.
В состоянии шока было доставлено 11 человек, что составило 55% от общего числа пациентов этой группы. Депрессия дыхания отмечалась у 15, аспирация на догоспитальном этапе - у 4-х пациентов. Из 20 пострадавших 15 умерло, что составило 75% от общего числа пациентов этой подгруппы. Средняя продолжительность жизни была 8,8±4,5 суток. Двое больных скончались в противошоковой палате от травмы, не совместимой с жизнью, в течение 2,2±0,4 часа. Причины смерти распределились следующим образом: тяжёлая черепно-мозговая травма, отёк и дислокация головного мозга - 7, шок и кровопотеря - 4, гнойно-септические осложнения - 3, полиорганная недостаточность - 1. В таблице 2 представлены причины летальных исходов от момента травмы у пациентов 1 подгруппы.
Клиническая характеристика 2-ой подгруппы
Сопутствующая патология внутренних органов диагностирована в 43 случаях (47,2%), среди которой чаще всего встречалась патология сердечнососудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь) - 15 человек (34,8%), хронический бронхит и пневмонии - 12 пациентов (27,9%), заболевания желудочно-кишечного тракта - 8 больных (18,6%), хронический алкоголизм -4 пострадавших (9,3%), хронический пиелонефрит - 3 больных (6,9%), хронический гепатит и цирроз печени - 3 (6,9%), сахарный диабет - 2 пациентов (4,6%).
4.1.1 .Клиническая характеристика 1 -ой подгруппы К первой подгруппе было отнесено 23 пациента, из них - 10 -женщин, 13 - мужчин; средний возраст 46,1 ±4,5 года. Дорожно-транспортная травма у 15 пациентов, кататравма - у 8. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II ст. - 3 человека (13,0%), ИБС - 3 пациента (13,0%), хронический бронхит - 2 пострадавших (8,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта - 2 пациента (8,7%), хронический алкоголизм -1 больной (4,3%).
В состоянии шока было доставлено 14 человек (60,8%). Среднее систолическое давление составляло 90,5±25,1 мм рт.ст., диастолическое -56,8±13,2 мм рт.ст. Средняя частота сердечных сокращений - 60,8±8,8 ударов/мин. У 13 пациентов (56%) преобладала парасимпатическая нервная система. ЦВД составило 0,1 ±0,2 см вод.ст.
Умерло 9 пациентов, что соответствует 39,1% от общего количества пострадавших данной группы. Нарушение дыхания наблюдалась у И пациентов. Аспирация на догоспитальном этапе отмечалась в 7 случаях.
Как видно из таблицы 5, распределение костных повреждений данной категории пациентов основной и контрольной групп не отличается, что говорит о наиболее часто встречающихся вариантах переломов.
Как и в контрольной группе, все пациенты доставлялись в противошоковую палату для проведения неотложных лечебно-диагностических процедур. Все первичные мероприятия аналогичны.
Постановка микроирригатора к бедренному нерву.
На этом этапе для анальгезии пациенту устанавливались микроирригаторы к основным нервным стволам нижней конечности в зависимости от локализации повреждения. Был использован элетростимулятор «Cordelectro». В качестве микроирригатора для проводниковой блокады использовался перидуральный катетер (рис.18).
Для проведения противошоковых мероприятий использовался 7,5% раствор натрия хлорида, изготовленный ex temp., в дозе 4мл/кг и раствор 10% декстрана (реополиглюкина) с относительной массой 30000-40000 Д., в соотношении 4,5мл/кг внутривенно.
Для проведения антигипоксантной терапии применялись препараты, представленные выше. В инфузионную терапию входили также коллоидные и кристаллоидные растворы. При выраженной кровопотери (НЬ 80г/л, Ht 22%, Ек2,5 1012) проводилась гемотрансфузия (у 9 пациентов), а инфузия свежезамороженной плазмы применялась как мера профилактики ДВС (у 6 пострадавших).
Антибиотикотерапия начиналась уже в противошоковой палате. Назначался, обычно, цефазолин 1 г внутривенно. В дальнейшем - 6 раз в сутки, сочетаясь с аминогликозидным препаратом (гентамицин 160 мг/сутки внутримышечно).
После проведения первичных лечебно-диагностических процедур больной транспортировался либо в ОРИТ, либо в операционную. На этапе транспортировки и укладки больного ЭС использовалась как метод обнаружения смещения микроирригатора. Для верификации положения катетера применялся проводник от спинальной иглы 22G , вводимый в микроирригатор. Стимуляция осуществлялась с силой тока 1,5 - 2,5 мА до появления мышечных сокращений.
В этой подгруппе было проведено 16 операций. Из них: 8 -металлоостеосинтезов костей нижних конечностей, 4 - декомпрессионных трепанаций черепа, 4 - симмультантных операций на черепе и нижних конечностях.
Анестезиологическое пособие включало в себя использование проводниковой анальгезии. Местные анестетики вводились в микроирригатор, в среднем, через каждые 60-100 минут по 120 - 240 мг 2% лидокаина. Седативное обеспечение осуществлялось применением препаратов группы бензодиазепинов (сибазон либо реланиум) в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг через каждые 40 - 60 минут. С целью усиления анальгезии использовался кетамин в субдиссоциативных дозах (0,2 - 0,12 мг/кг) фракционно. У 11 больных вследствие нарушения дыхания центрального характера проводилась интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких. Миоплегия осуществлялась ардуаном в дозе 0,07 мг/кг через 50 - 60 минут. При одновременной операции на черепе и костях нижних конечностей дополнительно использовался наркотический анальгетик -фентанил в дозе 0,1 - 0,2 мг через 20 - 40 минут. Неинвазивный мониторинг витальных функций во время операции осуществлялся по методике, описанной выше. Было проведено 8 чрескожных остеосинтезов костей голени (6 - аппаратом Илизарова и 2 - стержневыми аппаратами) и 4 интрамедуллярных остеосинтеза переломов бедренной кости. Субдуральная гематома была найдена у 5 пациентов, субдуральная в сочетании с эпидуральной - в 2-х случаях и у 1-го пациента были двухсторонние субдуральные гематомы. Длительность ортопедических операций была 2,5±0,4 часа, а совместных с нейрохирургами - 3,4±0,3 часа. Операционная кровопотеря составила 260,2±68,9 мл. Гемотрансфузия проводилась в 4-х случаях. Объём эритроцитарной массы составил 189,5±45,4 мл. При наблюдении за основными параметрами гемодинамики отмечалось снижение систолического давления, которое до операции было 116,5±23,5 мм рт.ст., а на операции отмечалось его снижение до 87,7±20,5 мм рт.ст., изменение диастолического - было до операции 68,6±15,3 мм рт.ст., а во время её -46,6±21,1 мм рт.ст. Колебания пульса отмечены в процессе операции от 78,8±12,4 до 116,3±9,8 удара в минуту. ЦВД колебалось от 3,4±1.3 до 5,6±0,6 см вод.ст.
В первые сутки после операции гемотрансфузия осуществлялась так же не у каждого прооперированного больного и составила 168,8±82,8 мл. Дренажные потери были незначительными и не превышали в среднем 121,3±66,7 мл. Инфузия плазмы в операционной составила 256,6±78,6 мл, а в раннем послеоперационном периоде была 115,7±56,8 мл.
Согласно таблице 6 половина всех операций приходится на поздний адаптационный период (8-16 сутки), вторая половина - на ранний и промежуточный. Благодаря технике проводниковой анальгезии без использования наркотических анальгетиков (или использовании их в меньших количествах) и ингаляционных анестетиков появилась возможность проведения операции на нижних конечностях в предельно ранние сроки (до 2-х суток), в период ранней адаптации, в отличие от контрольной группы . А использование антигипоксических средств позволило успешному проведению одномоментной операции: нейрохирургической и травматологической. Летальных исходов на операционном столе не было. Причинами смерти в этой подгруппе были: отёк и дислокация головного мозга - 6 пациентов, гнойно-септические осложнения - 1 больной, полиорганная недостаточность - 1 пострадавший, тромбоэмболия лёгочной артерии - 1 человек. По сравнению с контрольной группой достоверное (р 0,05) снижение летальности за счёт уменьшения последствий шока. В процессе лечения были отмечены осложнения у 12 пациентов:
Динамика биохимических показателей больных основной группы
В таблице 29 отмечаются достоверные (р 0,05) различия показателей гемостаза в 1-ой и 3-ей подгруппах по сравнению с контрольными, что связано с проведением ранних операций по репозиции и иммобилизации костных отломков, которое предотвращало дальнейшее крово - и плазмопотерю, то есть потерю всех факторов крови, развитие коагулопатии потребления, препятствовало нарастанию ДВС. Фибринолитическая активность плазмы тоже снижалась, что выявлялось у всех выживших больных этих подгрупп. Этот фактор может служить прогностическим тестом, поскольку у 7 умерших пациентов 1-ой подгруппы из 9 (77,7%) обнаруживались повышенные цифры ( 19 %) фибринолитической активности, а в 3-ей подгруппе - у 2 из 4 (50%) пациентов.
Дальнейшая динамика изменений гемостаза у пациентов контрольной группы рассмотрена в таблице 30.
Отсутствие достоверных (р 0,05) отличий основной и контрольной групп говорит о том, что к 20-м суткам наступал исход гемостатических нарушений у выживших больных, и он характеризовался нормализацией всех основных показателей.
Заключение по результатам исследований системы гемостаза Таким образом, из анализа полученных данных выясняется, что вся сочетанная травма сопровождается изменением и нарушением системы гемостаза. Чем тяжелее травма, тем значительней нарушения. В первые сутки, как в контрольной, так и в основной группах отмечалось снижение уровня ПТИ, фибриногена и повышение фибринолитической активности, АПТВ, ВСК в первых трёх подгруппах, что свидетельствует о значительной плазмо - и кровопотере, проявляющейся снижением активности тромбоцитарно-сосудистого звена и включением внешнего фактора свертывания (активации тромбопластинового фактора). Повышенная фибринолитическая активность плазмы, как и положительные паракоагуляционные тесты, свидетельствует о том, что в системе гемостаза возникает расстройство, характеризующееся появлением фибрино-мономерных комплексов, как признак разворачивающегося ДВС.
На 5-е - 7-е сутки в контрольной группе происходило достоверное (р 0,05) нарушение показателей гемостаза, что указывало на продолжающуюся кровопотерю, гипоксию тканей, ухудшение микроциркуляции в печени. В основной группе в связи с использованием проводниковой анестезии и антигипоксантных средств в этот критический период появлялась возможность преодоления неблагоприятных факторов: прекращение крово - и шіазмопотери, улучшение микроциркуляции тканей, что проявлялось с большой достоверностью (р 0,01) снижением показателей ВСК, фибринолитической активности плазмы, уменьшением процента положительных паракоагуляционных тестов и ростом значений ПТИ, фибриногена, нормализацией АПТВ; последний тест является важным фактором продолжающегося ДВС, так как характеризует поступление активированного тромбопластина в кровоток. В 4-ой подгруппе обеих групп значительных отклонений в показателях гемостаза не наблюдалось.
Сохранение высоких цифр фибринолитической активности в 1-ой и 3-ей подгруппах контрольной группы объяснялось ростом соматических осложнений, пик которых приходился на промежуток времени - 5 - 7 суток.
20-е сутки характеризовались восстановлением всех основных параметров гемостаза обеих групп, только в контрольной группе эти показатели находились на верхних границах нормы.
Проведение антигипоксантной терапии особенно актуально для пациентов 2-ой подгруппы, когда предотвращается включение внутреннего фактора свёртывания (Gullo et al., 1994).
Дыхательная система у пациентов контрольной группы В данной главе рассматриваются изменения газового состава артериальной крови у пациентов контрольной группы. Исследования проводились в те же временные промежутки. Забор крови производился из бедренной артерии. В таблице 31 представлены показатели газового состава крови у пациентов контрольной группы в первые сутки после поступления в стационар. Отмечается достоверное (р 0,05) снижение рН, р02 и сатурации кислорода в крови, повышение уровня рС02, а также дефицит оснований (ABE) в первых трёх подгруппах, что говорит о нарастающем как метаболическом, связанным с нарушением микроциркуляции тканей, так и дыхательном, связанным с нарушением функции внешнего дыхания, ацидозом.
Отмечается дальнейшее достоверное (р 0,05) снижение рН, р02, нарастание дефицита буферных оснований, повышение уровня рС02 в первой и второй подгруппах, что говорит о неблагоприятном течении процесса, углублении метаболических и дыхательных расстройств, несмотря на то, что большая часть пациентов этих подгрупп (в 1-ой -75%, во 2-ой -83%) с первых суток находилась на ИВЛ, в режиме постоянной подачи 60% увлажнённого кислорода.
К 20-м суткам в 1-ой подгруппе достоверно (р 0,05) сохранялся ацидоз, в основном, метаболический, что обуславливалось дефицитом оснований. Во 2-ой подгруппе ацидоз также присутствовал, но дыхательный, так как в этот период у выживших больных этой группы отмечалась пневмония. У пациентов 3-ей и 4-ой подгрупп шла постепенная нормализация показателей газов крови.
![Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4251/199200.png "Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Лукин Станислав Юрьевич")
