Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1. Полисегментарные переломы один из основных источников неудовлетворительных исходов и инвалидности у больных с политравмой 14
1.2 Определяющая роль двигательной активности в лечении больных с полисегментарными переломами 23
1.3 Особенности тактики и техники лечения полисегментарных переломов при политравме 29
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика клинических наблюдений 40
2.1. Методы исследования 40
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.3. Организация и общие принципы лечения полисегментарных переломов 55
Глава 3. Совершенствование организации лечения пострадавших с полисегментарными переломами в алтайском крае - регионе с низкой плотностью населения 66
Глава 4. Лечебные и реабилитационные мероприятия у пациентов с полисегментарными переломами на реанимационном этапе 80
Глава 5. Лечебные и реабилитационных мероприятий у пациентов с полисегментарными переломами на профильном клиническом этапе 108
Глава 6. Оценка результатов лечения пациентов с полисегментарными переломами при использовании различных методов остеосинтеза 146
6.1 Летальность и осложнения у пациентов при полисегментарных переломах 146
6.2 Причины неблагоприятных исходов лечения и факторы им способствующие 159
6.3 Роль гемо динамических нарушений в развитии неблагоприятных исходов лечения у пациентов с полисегментарными переломами 187
Глава 7. Ранняя медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами 202
Заключение 222
Выводы 242
Практические рекомендации 245
Список литературы 247
Приложения
- Полисегментарные переломы один из основных источников неудовлетворительных исходов и инвалидности у больных с политравмой
- Определяющая роль двигательной активности в лечении больных с полисегментарными переломами
- Организация и общие принципы лечения полисегментарных переломов
- Совершенствование организации лечения пострадавших с полисегментарными переломами в алтайском крае - регионе с низкой плотностью населения
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в результате научно-технического прогресса произошел значительный рост числа и тяжести политравм (ПТ). Под термином «политравма» понимается повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из шести анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни [140].
При ПТ в результате массивных механических воздействий чаще всего встречаются повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) -множественные и сочетанные травмы [62, 83, 326], из которых наиболее тяжелыми являются переломы сразу нескольких сегментов конечностей и таза [4, 24, 29, 73, 140]. Лечение указанных повреждений представляет собой одну из наиболее трудных задач травматологии [16, 39, 49, 140, 230]. Число пострадавших с ПТ с каждым годом увеличивается, при этом в их структуре возрастает доля полисегментарных переломов (ПСП) [74, 135, 140].
ПСП характеризуются высокой летальностью [39, 260, 185, 326], длительной нетрудоспособностью и значительным уровнем инвалидности [140, 326], превышающим, более чем в 10 раз, таковой при изолированных повреждениях [15, 62, 107].
Для оказания помощи при ПТ требуется четкая организация системы спасения пострадавших, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в специализированном центре, что особенно касается пациентов с ПСП [29, 133].
Несмотря на ряд исследований [1, 72, 86, 107, 116], появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи больным с ПТ [142]. До сих пор не выработан единый алгоритм действий врача при лечении повреждений ОДС при ПТ, особенно при ПСП, позволяющий уменьшить число осложнений, снизить первичный выход на инвалидность [48, 87, 100].
В настоящее время более-менее решены вопросы тактики лечения пациентов в остром периоде ПТ. Реорганизация службы скорой помощи [141, 201], применение противошокового костюма [58], немедленное восполнение кровопотери, респираторная поддержка ИВ Л [141], доставка пострадавших в специализированные центры [28, 29], открытие отделений ПТ [61, 99, 114, 118], позволили снизить летальность в этой тяжелой группе больных [37].
Однако, отдаленные результаты лечения повреждений ОДС при ПТ, из которых наиболее тяжелыми являются ПСП, неутешительны [10, 91]. Достигнутое в последнее десятилетие улучшение исходов реанимационного этапа ПТ повлекло за собой увеличение числа осложнений [94] и как следствие - неудовлетворительных результатов лечения. Пострадавшие, которые прежде из-за тяжести повреждений были обречены, стали выживать, однако их выздоровление затягивается на длительное время, многие из них, становятся инвалидами, а в некоторых случаях их лечение заканчивается даже смертью из-за многочисленных осложнений в позднем периоде [15]. В связи с этим сохраняется высокий уровень летальности и первичного выхода на инвалидность [105, 147].
По-прежнему остаются нерешенными вопросы оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с ПСП при множественной и сочетанной травме [37, 75, 99]. Нередко, проходя лечение в специализированном отделении стационара, согласно, ведущего повреждения, они лишаются возможности полноценного наблюдения врачей других специальностей [48]. Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе - в большинстве случаев, больные с ПСП не могут посещать обычную поликлинику [136]. Кроме того, отсутствуют стандарты лечения таких пациентов и программы медицинской реабилитации [1, 64, 133]. Это приводит к несвоевременности и неадекватности оказания помощи на этапах лечения, большому числу осложнений и неудовлетворительных исходов [98, 140].
В последние годы появилось большое количество сообщений о необходимости изменений организации помощи и подходов к лечению больных с ПТ [1, 99, 116]. Не случайно в ноябре 1999 г. эта проблема была предметом обсуждения на заседании бюро клинического отделения РАМН, в постановлении которого записано: считать ПТ одной из актуальных медицинских и социальных проблем и рассматривать ее как приоритетное направление в развитии научных исследований в 2000 - 2005 гг. [100].
Мало изучены причины осложнений и неудовлетворительных исходов у больных с ПСП при ПТ, особенно в позднем периоде. В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся вопросов восстановительного лечения и медицинской реабилитации данных пациентов [64, 115].
Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексных исследований, позволяющих разработать систему лечения пациентов с ПСП при ПТ, направленную на снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов.
Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме путем разработки и внедрения системы организационных и лечебно-диагностических мероприятий.
Задачи исследования:
Провести анализ частоты, распространенности и определить наиболее встречаемые варианты полисегментарных переломов среди пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы при политравме;
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме, определить число неудовлетворительных исходов;
Выявить причины осложнений и неудовлетворительных исходов при использовании различных методов остеосинтеза полисегментарных переломов, определить меры их профилактики;
Разработать оптимальную модель организации лечения больных с полисегментарными переломами в Алтайском крае;
Разработать тактику оперативного лечения полисегментарных переломов у пострадавших в зависимости от типа и комбинации повреждений;
Усовершенствовать технические приемы при различных малоинвазивных способах остеосинтеза костей конечностей и таза у пострадавших с полисегментарными переломами;
Выявить особенности проведения восстановительного лечения и медицинской реабилитации на различных этапах лечения пациентов с полисегментарными переломами при политравме;
Изучить влияние регионального кровотока в сосудах нижних конечностей на течение процессов консолидации и его роль в формировании осложнений при полисегментарных переломах;
Дать комплексную оценку предложенных лечебных и организационных мероприятий на основании анализа результатов лечения больных с полисегментарными переломами.
Положения выносимые на защиту:
Полисегментарные переломы в условиях политравмы это особый вид повреждений, требующий проведения адекватного остеосинтеза и последующего восстановительного лечения.
На протяжении всего периода лечения с момента травмы и до его окончания пациенты с полисегментарными переломами должны находиться под наблюдением одного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.
Оперативное лечение и медицинская реабилитация пациентов с полисегментарными переломами неразрывно связаны между собой в звенья одного процесса, который необходимо осуществлять непрерывно с момента поступления больного в стационар и продолжать до окончания лечения, что возможно только при проведении остеосинтеза всех имеющихся переломов.
При закрытых повреждениях для остеосинтеза полисегментарных переломов следует использовать только малоинвазивный блокируемый остеосинтез, не утяжеляющий общего состояния пациентов, позволяющий прочно фиксировать отломки и осуществлять раннюю опорную и динамическую функции. При открытых переломах II - III ст. на реанимационном этапе следует использовать системы наружной фиксации, подлежащие дальнейшей замене блокируемыми штифтами на профильном клиническом этапе.
В возникновении осложнений при полисегментарных переломах ведущая роль принадлежит расстройствам региональной гемодинамики в поврежденных конечностях.
У больных с полисегментарными переломами главную роль в профилактике осложнений возникающих в результате вынужденной гиподинамии играет блокируемый остеосинтез.
Научная новизна работы.
Впервые на основе изучения статистических данных определены частота, варианты, распространенность полисегментарных переломов среди пациентов с политравмой в Алтайском крае за 2001 - 2006 гг.
Впервые определено количество инвалидов с последствиями повреждений опорно-двигательной системы при политравме, у которых ведущей причиной были полисегментарные переломы.
Впервые разработана и внедрена система организации лечения и медицинской реабилитации пациентов с полисегментарными
переломами, заключающаяся в их статистическом учете и концентрации в специально созданном центре лечения политравм, осуществляющем весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий от поступления до возвращения к труду или привычному образу жизни, что позволяло своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, отслеживать результаты, уменьшить число неудовлетворительных исходов, снизить первичный выход на инвалидность.
Впервые разработана тактика этапного оперативного лечения пациентов с полисегментарными переломами на реанимационном этапе, заключающаяся в тщательной хирургической обработке костно-мышечной раны с последующим чрескостным остеосинтезом при открытых переломах и в использовании блокируемого остеосинтеза при закрытых, в случаях нестабильных повреждений таза и позвоночника, психозах, угрозе перфорации кожи отломками, а также при необходимости интенсивного ухода.
Предложена и апробирована тактика лечения полисегментарных переломов на профильном клиническом этапе, состоящая в применении метода закрытого блокируемого остеосинтеза всех имеющихся переломов крупных сегментов конечностей, обеспечивающего высокую прочность и надежность фиксации, возможность опорной и динамических функций конечностей, создающего оптимальные условия для консолидации и высокий уровень комфорта по сравнению с другими методами. Блокируемый остеосинтез отличался наименьшим числом осложнений, малой инвазивностью, отсутствием интраоперационной кровопотери, возможностью выполнить остеосинтез всех переломов за один операционный день.
Определены последовательность операций блокируемого остеосинтеза и выбор типов штифтов при различных сочетаниях полисегментарных переломов, а именно остеосинтез при переломах нижних конечностей и
таза необходимо проводить последовательно, начиная с периферического сегмента, на верхней конечности - наоборот; в пределах одной конечности все переломы следует синтезировать в один операционный день; в первую очередь восстановлению подлежит конечность с более простыми переломами; необходимо осуществлять остеосинтез всех имеющихся переломов крупных костей, не зависимо от наличия или отсутствия смещения отломков; при одновременных переломах нижних конечностей и верхних конечностей приоритетным является остеосинтез переломов нижних конечностей. Для остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов следует использовать штифты специальной конструкции и минимальные хирургические доступы.
Впервые показана роль нарушений магистрального кровотока нижних конечностей в возникновении осложнений и неудовлетворительных исходов у пациентов с полисегментарными переломами, выявлены пути их коррекции и профилактики.
Предложенный способ лечения переломов и разрывов тазового кольца, с вертикальным и ротационным смещением (патент на изобретение №2277876 от 20 июля 2006 г.) позволяет стабилизировать как передний, так и задний комплексы таза и осуществлять раннюю активизацию пациенов с тяжелыми переломами.
Разработанные устройства и способы, позволяют облегчить осуществление репозиции и фиксации при переломах таза и нижних конечностей, способствуют быстрой активизации пострадавших после травмы (рацпредложения №№678/2000, 679/2000, 680/2000, 727/2002 и 728/2002).
Практическая значимость работы. 1. Предложенные схемы исследования и лечения пациентов с полисегментарными переломами использованы в работе
травматологических стационаров, а также специалистов амбулаторного звена, занимающихся лечением переломов при политравме в Алтайском крае и других регионов РФ.
Выработанная тактика оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов, заключающаяся в использовании ранней активной мобилизации, позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения.
Разработанные режимы постепенного увеличения двигательной активности после блокируемого остеосинтеза являются основой раннего восстановительного лечения и могут быть использованы при лечении как полисегментарных, так и изолированных переломов.
Предложенная структурно-функциональная модель организации системы лечения и реабилитации при полисегментарных переломах в Алтайском крае позволила сконцентрировать пациентов в одном лечебном учреждении, осуществлять постоянный контроль на протяжении всего процесса лечения, тем самым улучшить его исходы.
Полученные при допплерографическом исследовании магистрального сосудистого кровотока результаты расширили существующие представления о характере гемодинамики нижних конечностей при переломах, позволили осуществлять коррекцию возникающих нарушений, предупреждать осложнения и неблагоприятные исходы.
Реализация работы. Предложенная система оказания помощи больным с полисегментарными переломами при политравме используются в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского г. Москвы, в ряде крупных многопрофильных больниц Алтайского края, в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области; при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Алтайском государственном медицинском университете.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на семинаре «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (Москва, 2005), на Всроссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), на 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006), на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 37 печатных работах. Разработаны и изданы методические рекомендации для практических врачей Алтайского края и студентов Алтайского государственного медицинского университета. Получен патент №2277876 от 19 июля 2004 г. «Способ лечения переломов и разрывов тазового кольца с вертикальным и ротационным смещением». Внесено 5 рацпредложений.
Полисегментарные переломы один из основных источников неудовлетворительных исходов и инвалидности у больных с политравмой
Бурный процесс урбанизации, высотное строительство, быстрое увеличение автомобильного парка способствовали в последние годы значительному росту травматизма как во всем мире [38, 201, 313], так и в нашей стране [140, 148, 159]. В Алтайском крае, с 1995 года несчастные случаи и травмы являлись одной из ведущих причин смертности населения, прочно удерживая второе место и не имея тенденции к снижению. За четыре года (2000-2004) на Алтае произошел рост уровня смертности от транспортных травм с 20,7, до 30,0 на 10 тысяч населения [139].
В последней четверти XX века структура травматизма качественно изменилась, вырасло число ПТ [48, 92, 125, 134, 162]. Именно они являются одной из основных причин высокой смертности молодого трудоспособного населения [38, 209, 216, 259, 270, 277].
Социальная значимость проблемы ПТ определяется не только смертностью, но и высокими показателями инвалидности, причинами которой чаще всего являются повреждения ОДС, особенно ПСП [24, 25, 134, 141, 188, 192, 267], так как при ПТ переломы редко бывают изолированными [140]. Показатели первичного выхода на инвалидность при ПСП не имеют тенденции к снижению [38] и превышают в 10 раз таковые при изолированных повреждениях [57, 141]. Не случайно в ноябре 1999 г. эта проблема была предметом обсуждения на заседании бюро клинического отделения РАМН, в постановлении которого записано: считать ПТ одной из актуальных медицинских и социальных проблем и рассматривать ее как приоритетное направление в развитии научных исследований в 2000 - 2005 гг. [100].
В отдаленном периоде у значительной части пациентов перенесших ПСП, даже при отсутствии признаков инвалидности, отмечается снижение качества жизни, выраженные ограничения движений в суставах, боли в области переломов при перемене погоды и пр. [188, 192, 205]. Больные вынуждены менять род профессиональных занятий и место работы [93, 116, 275, 283]. Реальное качество жизни таких пациентов до настоящего времени фактически не изучено. У многих из них остаются проблемы с социальной и бытовой адаптацией в течение многих лет после травмы [97].
Каковы причины этого, почему, казалась бы простая сумма механических повреждений, ведет к значительному числу плохих результатов, превышающему во много раз таковое при аналогичных изолированных повреждениях?
Воздействие современных поражающих факторов вызывает повреждение сразу нескольких областей тела [242]. При этом особенно часто возникают тяжелые переломы конечностей [56, 140, 165, 179] и таза [2, 35, 106, 160, 195, 232,256,311].
Рассматривая проблему ПСП необходимо остановиться на классификации указанных повреждений, имеющей существенное значение для устранения терминологиечской путаницы и правильной организации помощи пациентам. Классификация должна быть функциональной, отличаться высокой достоверностью и простотой воспроизведения, помогать хирургу в выборе наиболее оптимального метода лечения и оценке вероятного прогноза [163].
Одна из первых классификаций множественных переломов была предложена Г. Д. Никитиным и Э. Г. Грязнухиным [86]. Согласно ей, множественные переломы (полифрактуры) разделялись на группы: моностатические (множественные переломы в пределах одного сегмента), мономелические (переломы в пределах одной конечности), димелические (переломы двух конечностей) и полимелические (переломы трех или четырех конечностей). В итоге, несмотря на кажущуюся простоту, классификация предусматривала более 20 групп повреждений, которые, тем не менее, полностью не отражали все их возможные варианты.
Универсальная классификация переломов AO-ASIF [163] разделяла переломы на унилатеральные (одиного сегмента конечности), ипсилатеральные (разных сегментов одной конечности), билатеральные (симметричных сегментов разных конечностей), контрлатеральные (перекрестные переломы разных сегментов на разных конечностях) и переломы трех и более сегментов. Такая классификация слишком упрощена и часто не позволяла сформировать сравнимые группы больных.
Учитывая это, полисегментарные переломы следует классифицировать, выделяя клинические группы сочитаний наиболее важных повреждений с точки зрения организации лечения и последующего прогноза. Наиболее приемлемой является классификация В. А. Соколова» [140]. Ипсилатеральные переломы, т. е. переломы соседних сегментов на одной конечности. Билатеральные переломы, т. е. переломы аналогичных сегментов на обеих конечностях. Контрлатеральные переломы, т. е. переломы одного сегмента конечности и перелом другого сегмента другой конечности, либо ипсилатеральные переломы одной конечности и перелом сегмента другой конечности. Переломы и разрывы сочленений таза и одиночные переломы нижних конечностей. переломы и разрывы сочленений таза и полисегментарные переломы нижних конечностей. Переломы плечевого пояса и переломы верхней конечности (одиночные и полисегментарные). Полисегментарные переломы верхних и нижних конечностей. На наш взгляд, учитывая то, что тактика лечения открытых и закрытых переломов значительно отличается, необходимо выделить три варианта сочетания повреждений: только открытые, только закрытые, как те, так и другие.
Самое главное в приведенной классификации то, что она позволяет легко отнести пациента к той или иной группе, после чего, определить наиболее рациональную тактику оперативного лечения, методику послеоперационного ведения и последующей реабилитации. Здесь можно привести высказывание выдающегося швейцарского травматолога Мориса Э. Мюллера: «Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения и служит основой для лечения и оценки его результатов» [163].
Как правило, ПСП нижних конечностей бывают многооскольчатые, с большим количеством костных фрагментов различной величины и конфигурации [17, 56, 67, 126, 140, 203, 204, 251, 257, 290, 324], нередко открытые, с обширными повреждениями мягких тканей [56, 96, 140, 265, 316, 317]. Результаты лечения при ПСП по сравнению с изолированными переломами, аналогичными по тяжести, гораздо хуже - чаще отмечаются замедленная консолидация и несращения [4, 87, 140].
При сложных многооскольчатых переломах этому способствуют, сочетающиеся со значительными повреждениями окружающих тканей, местные циркуляторные расстройства [153, 157, 179], к которым дополлнительно присоединяются механические препятствия. Например, промежуточные костные фрагменты часто бывают смещены и расположены вне зоны перелома [4, 140]. Из-за грубого расстройства регионального кровотока они оказываются в наихудших условиях и не могут активно включаться в процессы регенерации [44]. Репозиция и фиксация таких неуправляемых отломков связана со значительными трудностями [278], а неустраненное смещение их приводило к увеличению сроков сращения [ПО, 181].
Определяющая роль двигательной активности в лечении больных с полисегментарными переломами
Движение как перемещение тела в пространстве — важнейшая форма двигательной активности. Снижение двигательной активности - гиподинамия - рассматривается в настоящее время как важнейший фактор риска многих заболеваний и осложнений [68].
В начале прошлого века известный немецкий ортопед А. Шанц [177] писал: - «для развития нормальных форм и нормальной работоспособности опорного и двигательного аппарата им необходимо пользоваться. Если же какой-либо отрезок тела отстраняется на длительный срок от своей опорной и двигательной работы, то и кости и мышцы теряют часть своего вещества, своей крепости и работоспособности». Длительный постельный режим усугубляет любое заболевание и приводит к патологии не только ОДС, но и внутренних органов [36]. Ограничение в реализации потребности движений — гиподинамия - приводит к сбою в работе всех систем организма [36, 68]. После тяжелых механических повреждений она неизбежно развивается у всех пострадавших [36, 94].
Вынужденная гиподинамия при ПСП вызывается с одной стороны самой травмой ОДС, так как самостоятельные передвижения человека при этом невозможны, с другой стороны - применяемыми методами лечения [86, 140]. Скелетное вытяжение, гипсовая повязка и некоторые виды остеосинтеза сами по себе в ряде случаев задерживают процесс нормализации основных, жизненных функций. При лечении пациентов с ПСП необходимо помнить, что обрекая их на неподвижность, мы снижаем шансы на благоприятный исход лечения. Следует избегать длительного постельного режима в вынужденном положении [3]. Наличие множества трубочек, дренажей, повязок и внешних фиксирующих устройств у таких больных не должно мешать попыткам поставить их у кровати или рядом с ней. После продолжительного пребывания в постели больные обязательно должны вновь осваивать вертикальное положение [11]. У пострадавших с травмой ОДС описаны две области приложения отрицательного воздействия вынужденной гиподинамии: первая — это весь организм в целом, вторая - сам поврежденный сегмент или несколько поврежденных сегментов ОДС.
Влияние вынужденной гиподинамии на весь организм пациента многообразно. Именно оно является причиной развития большинства соматических осложнений, гипостатических пневмоний и пр. [94, 143]. У больных с ПСП, особенно в тех случаях, когда неизбежна иммобилизация и постельный режим, создаются особенно благоприятные условия для появления тромбоэмболических осложнений [6, 128, 318]. Бездействие мышечно-венозной помпы и положение на спине способствует венозному стазу, играющему основную роль в развитии тромбозов, частота которых прямо пропорционально длительности обездвижевания пациента [9]. У пациентов с ПСП указанные осложнения встречаются чаще, чем при изолированных переломах [5, 234, 275].
Длительное пребывание в постели приводит к значительному замедлению кровотока в венах голени не только из-за нарушения функционирования мышечно-венозной помпы. При положении на спине глубокие вены голени оказываются сдавленными действием силы тяжести в результате давления окружающих тканей. Кроме того, в меньшей степени сказывается присасывающее действие отрицательного давления в грудной клетке наступающее в момент вдоха [9].
Удлинение периода, проводимого больными без активных движений, увеличивало частоту тромбозов глубоких вен. Если у пациентов с ПСП при нахождении на постельном режиме в течение 4-7 дней тромбоз развивался в 15% случаев, то после 22 - 28 дней бездействия он отмечен уже в 94% [9, 184]. Наличие тромбов в глубоких венах поврежденного сегмента оказывает отрицательное влияние на условия микроциркуляции и процессы сращения [153]. У пациентов с ПСП вследствие длительного постельного режима в вынужденном положении часто отмечалось появление пролежней, которые развивались более чем у половины из них [26]. Пролежни утяжеляли состояние пациентов, осложняли уход, затрудняли реабилитацию [51]. Некротический процесс, распространяясь как в глубину, так и в ширину, захватывая окружающие ткани, часто являлся причиной сепсиса [26].
Положение на спине способствовало также развитию инфекций мочевыводящих путей. Задержка мочи являлась прогностически наиболее неблагоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обуславливала постоянную угрозу камнеобразования и воспалительных осложнений [143].
Из общих отрицательных воздействий вызывающих вынужденную гиподинамию и способствующих ее большей продолжительности, следует отметить психические расстройства, часто встречающиеся у данной категории пострадавших [140]. Их появление в первые дни после травмы значительно отягощало состояние, осложняло и задерживало проведение оперативных вмешательств, а в последующем затрудняло организацию реабилитационных мероприятий, удлиняя период лечения [78, 87]. При развитии делириозных состояний или катотонического ступора период нахождения пациентов в вынужденном положении удлинялся, что усугубляло тяжесть имеющихся расстройств [49].
Кроме воздействия вынужденой гиподинамии на весь организм в целом, отсутствие движений в самих поврежденных сегментах — локальная гиподинамия, также оказывала значительное отрицательное влияние на процесс выздоровления пациентов с ПСП, так как резко затормаживала процессы репаративной регенерации переломов.
Все виды лечения переломов длинных трубчатых костей конечностей предусматривают искусственную поддержку и обездвижевание костных отломков с помощью гипса, скелетного вытяжения или остеосинтеза [153, 252]. Однако длительная иммобилизация конечности при переломе становится причиной патологических изменений часто требующих дополнительного лечения [46].
Известно, что процессы репаративной регенерации определяются степенью васкуляризации области перелома кости [71, 127, 153]. Рост капилляров, обеспечивающих достаточный приток питательных веществ и кислорода, определяет тканевую дифференцировку остеогенных клеток в костную ткань [71, 327]. По этому на результат лечения большое значение оказывает состояние трофики не только зоны перелома, но и всей поврежденной конечности в целом [180]. Исходя из этого, при консолидации перелома регионарному и местному кровообращению отводится ведущая роль [27, 235]. Тяжесть травмы и продолжительность лечения во многом определяются изменениями регионарной гемодинамики, нарушениями микроциркуляции в зоне перелома и окружающих тканей [117].
Организация и общие принципы лечения полисегментарных переломов
Скорой помощью с места происшествия в стационар доставлены 274(75,9%) пациента с ПСП, попутным транспортом - 20(5,5%), переведены из других лечебных учреждений — 67(18,6%). Основная масса пострадавших - 234(64,9%) поступила в течение 1 часа с момента получения травмы, 55(15,2%) - в сроки от 1 до 6 часов, 72(19,9%) - свыше 6 часов, из них, в течение первых суток - 8, последующих трех суток - 23, в течение одного месяца после травмы — 28, свыше - 13.
В г. Барнауле все пациенты с ПТ концентрируются в одном стационаре -МУЗ «Городская больница №1». С 2001 по 2006 годы в больницу было доставлено 3878 пациентов с ПТ, из них ПСП конечностей и таза отмечены -у 299, что составило 7,7% от общего числа. В течение указанного периода, ежегодно, отмечалось увеличение числа таких пострадавших. Так в 2001 г. в больницу госпитализировано 36 пациентов с ПСП, в 2002 - 42, в 2003 - 47, 2004 - 54, 2005 - 57, 2006 - 63.
В процессе лечения пациентов с ПСП согласно В. А. Соколова [146] выделяли 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. По характеру ведущего повреждения, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения пациенты на каждом из этапов существенно отличались. Мы изучали вопросы лечения пострадавших с ПСП на всех этапах за исключением догоспитального. Учитывая то, что ПСП конечностей и таза отмечались только в рамках ПТ, работа специалистов при оказании помощи была организована соответствующим образом.
При поступлении, на реанимационном этапе, все пострадавшие с ПСП через приемное отделение после соответствующей обработки, которая не превышала 5 минут, доставлялись в экстренную операционную, где на операционном столе проводились необходимые реанимационные мероприятия, интенсивная терапия шока, выполнялись диагностические процедуры и весь спектр операций по экстренным показаниям. При этом из схемы оказания помощи были исключены: диагностические палаты приемного покоя, реанимационный зал, отделения рентгенологии и ультразвуковой диагностики. Это максимально сокращало время с момента поступления в стационар до оказания специализированной помощи и позволяло избежать дополнительных перекладываний больных, что особенно недопустимо при тяжелых нестабильных переломах таза и позвоночника, при внутреннем кровотечении, открытых переломах крупных сегментов конечностей и т. д.
В операционную вызывались все основные специалисты необходимые при оказании помощи пациенту с ПТ: анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, полостной хирург, травматолог, а в ряде случаев врачи других специальностей (ангиохирург, грудной хирург, стоматолог, гинеколог и др.). Бригаду врачей по оказанию неотложной помощи возглавлял врач анестезиолог-реаниматолог. Так как только он, учитывая мнение других врачей, мог наиболее объективно оценить состояние пострадавшего, определить возможность и очередность оперативных вмешательств, скоординировать действия всей бригады при оказании неотложной помощи. Врачи-специалисты (хирург, нейрохирург, травматолог) согласовывают с врачом-анестезологом объем исследований и оперативных вмешательств.
После установки диагноза, на фоне интенсивной терапии шока, с учетом ведущего повреждения проводили неотложные оперативные вмешательства. В течение первых б часов с момента травмы приоритет принадлежал операциям на внутренних органах и черепе. Всего у 361 пациента с ПСП выполнено 308 экстренных оперативных вмешательства на черепе и внутренних органах. Их структура показана в табл. 13. Таблица 13.
Экстренные хирургические вмешательства у пациентов с полисегментарными переломами при повреждениях внутренних органов
При лечении ПСП на реанимационном этапе мы придерживались тактики «damage control» [112], согласно которой, оперативное лечение повреждений разделяли на 2 этапа. В 1-е сутки выполняли жизнеспасающие непродолжительные операции по поводу травм внутренних органов, остановке наружного кровотечения, затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации состояния, а уже после этого, в среднем, через 5-8 суток — остеосинтез переломов.
Учитывая то, что большинство пострадавших при поступлении находились в пограничном или нестабильном состоянии, при лечении 537 закрытых переломов нижних конечностей из 554, на реанимационном этапе мы применили консервативную тактику лечения. Гипсовая повязка была использована для иммобилизации 164 переломов бедра и 154 переломов костей голени у пациентов в нестабильном и критическом состоянии. При стабильном и пограничном состоянии, в 101 случае при переломах бедра и в 118 при переломах костей голени, использовали наложение скелетного вытяжения. Только в 6 случаях при переломах бедра и в 7 - при переломах костей голени был проведен остеосинтез АНФ по неотложным показаниям, ввиду опасности перфорации кожи изнутри костными отломками. Кроме того, у 4 пациентов в экстренном порядке был выполнен остеосинез бедра металлическими стержнями без блокирования с целью осуществления интенсивного ухода.
В отличие от закрытых повреждений ОДС, большинство из которых на реанимационном этапе лечили консервативно, при открытых повреждениях, с целью остановки наружного кровотечения и профилактики развития угрожающих жизни гнойных осложнений применяли активную хирургическую тактику. Выполняли ПХО ран, открытых переломов, ампутации при травматических отрывах сегментов конечностей. Операции проводили по традиционной схеме с обязательным вакуумным дренированием послеоперационных ран, использовали экстренный остеосинтез.
Совершенствование организации лечения пострадавших с полисегментарными переломами в алтайском крае - регионе с низкой плотностью населения
ПСП являются одной из разновидностей ПТ, в связи с чем, требуют специального подхода к организации лечебного процесса. Для эффективного оказания помощи таким пациентам необходимо привлечение врачей нескольких специальностей, наличие всего комплекса средств диагностики и лечения, возможности применения современных методов остеосинтеза. Существующая в настоящее время система организации специализированной помощи пострадавшим с ПСП в большинстве крупных городов далека от совершенства, в сельских районах уровень еще ниже, отсутствуют преемственность в лечении и наблюдении больных, необходимые силы и средства. Для этого в Барнауле и Алтайском крае проведен ряд мероприятий по совершенствованию оказания помощи пациентам с ПСП.
Алтайский край является субъектом Российской Федерации, крупным несырьевым агропромышленным регионом с обшироной территорией и низкой плотностью населения. Край занимает площадь в 168 тыс. км", с населением 2642,6 тыс. человек, в сельской местности проживает 1277,8 тыс.(47,7%). Административно край разделен на 60 далеко неравнозначных районов с численностью населения от 7,5 до 50 тысяч жителей. Средняя площадь сельского района составляет 3900 км , средняя численность населения 18200 человек, при средней его плотности 4,7 чел/км". Среднее расстояние между районными центрами составляет 67 км, средняя удаленность районов от краевого центра - 267,5 км.
С учетом социально-экономического развития, инфраструктурных особенностей, состояния трнспортных связей между населенными пунктами, выделено 7 зон расселения: Алейская, Барнаульская, Бийская, Заринская, Каменская, Рубцовская и Славгородская. В крае имеется 11 городов с населением от 35 до 600 тысяч жителей. Самый крупный город - Барнаул, он же является административным центром Алтайского края. Население города более 600 тысяч жителей. С учетом географического расположения, состояния транспортных путей, уровня оказания специализированной помощи в крае образовано 7 медико-географических округов с центрами в городах (рис. 1).
В каждом округе на базе наиболее крупных ЛПУ развернуты межрайонные травматологические отделения (МРТО). Указанные отделения укомплектованы всеми необходимыми силами и средствами для оказания помощи пострадавшим с ПТ.
С 2000 г. в Алтайском крае введена временная статистическая отчетность о количестве, структуре и летальности при ПТ на госпитальном этапе (Приказ №240 от 04 августа 2000 г. см. Приложение 1). Впервые в РФ, в отдельно взятом эконом ико-геграфическом регионе, с четкой территориальной структурой и известным числом жителей появилась возможность проведения статистического учета ПТ. Число пациентов с ПТ госпитализированных в стационары Алтайского края на протяжении последних 5 лет сохранялось на одном уровне с незначительными колебаниями. В качестве примера статистической отчетности взят 2006 г., обычный календарный год, на протяжении которого не отмечалось массовых травм, катастроф, стихийных бедствий и пр.
В 2006 г., в ЛПУ Алтайского края доставлено 2722 пациента с ПТ. Из них, у 1784 отмечены сочетанные травмы, у 835 - множественные травмы ОДС, у 103 - комбинированные поражения. Количество ПТ среди детей, подростков и взрослого населения, а также госпитальная летальность (ГЛ) при них показана в табл. 15.
Как видно из табл. 15, наиболее часто встречались сочетанные травмы, несколько меньше множественные повреждения ОДС, комбинированные -встречались реже. Наиболее высокая летальность отмечалась при сочетанных повреждениях у взрослых. При множественных травмах ОДС летальность ниже. Напротив, при комбинированных поражениях, особенно у детей, отмечалось повышение ГЛ, что связано с тяжелыми ожогами.
Данные о количестве пациентов с ПТ доставленных в ЛПУ городов и сельских районов в 2006 г. приведены в табл. 16. Таблица 16. Число пациентов с политравмой жителей городов и сельских районов
Как видно из табл. 16, в городские ЛПУ поступило больше пострадавших с ПТ, чем в сельские. Среди городского населения пациентов с сочетанными травмами больше. В сельских районах, наоборот, больше больных с комбинированными поражениями. Пострадавших с множественными повреждениями ОДС также несколько больше в сельских районах. Наиболее часто ПТ отмечались в районах расположенных на федеральных автомобильных трассах и с развитой промышленностью. Так в Ребрихинском районе госпитализировано 147 пациентов, в Павловском - 77, в Тальменском - 61, в Бурлинском, Благовещенском, Каменском, Родинском -от 35 до 50. В большинство сельских районов за год поступило от 10 до 20 пациентов. В некоторых отдаленных районах ПТ не более 5, а в Краснощековском, Суетском, Табунском, УЧ-Пристанском не было вовсе.
При численности населения 2642,6 тыс. человек, в крае госпитализированно 2772 пациента с ПТ, что составляет один пострадавший на 1000 проживающих. Ранее подобное соотношение нами было замечено при изучении тяжелого травматизма в г. Барнауле, где на протяжении 15 лет, ежегодно, в стационары доставлялось примерно 600 пациентов с ПТ.
Для оказания помощи пострадавшим с ПТ в Барнауле на базе МУЗ «Городская больница №1» в 1988 г. был организован специализированный центр, имеющий необходимый набор служб для оказания неотложной хирургической, нейрохирургической, травматолгической и других видов помощи круглосуточно. Создание специализированного центра позволило: обеспечить доставку всех пострадавших с ПТ независимо от времени суток, дня недели, адреса проживания, места происшествия, в одно ЛПУ, что облегчило работу врачей скорой помощи, исключив необходимость дополнительных перевозок; осуществить осмотр пациента всеми необходимыми специалистами и провести требуемые лечебно-диагностические мероприятия в течение так назывемого «золотого часа»; сконцентрировать необходимое дорогостоящее лечебно-диагностическое оборудование в одном стационаре, что значительно увеличило его загрузку при эксплуатации и снизило сервисные расходы; отслеживать динамику лечебного процесса на всем протяжении и при необходимости, вводить соответствующие коррективы; выполнять достоверную статистическую отчетность; более эффективно проводить организационно-методическую работу, с целью выработки единой доктрины лечения ПТ. Оказание помощи пострадавшим с ПТ при поступлении в центр регламентировалось приказом №306 опр. «Об организации и технологии оказания экстренной, специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой» (см. Приложение 2), состоящего из нескольких разделов.
Первый раздел приказа определял порядок госпитализации пациентов. Во втором, была отражена технология оказания экстренной специализированной медицинской помощи при ПТ, максимально приближенная к больному. Это позволяло, как можно раньше начать оказание помощи, совместив вместе два процесса - диагностики и лечения. Третьим и четвертым разделами, регламентированы организация работы врачей специалистов и объем обязательных методов диагностики и лечения. В центре развернуто специализированное отделение множественной и сочетанной травмы, в котором больные находятся под наблюдением всех требуемых врачей, получая при этом необхдимые объемы всех видов помощи. Учитывая то, что среди пациентов с ПТ преобладали и требовали более длительных сроков лечения повреждения ОДС, отделение имеет травматолого-ортопедический профиль. Кроме того, только в этом случае возможно активное претворение в жизнь концепции ортопедической реанимации [197], предполагающей включение в комплекс лечебных мероприятий при оказании помощи пациентам с ПТ раннего и окончательного остеосинтеза переломов нижних конечностей и таза. В штатное расписание отделения также дополнительно введены ставки хирурга, нейрохирурга, невропатолога, офтальмолога, ЛОР-врача, уролога, терапевта, психиатора.
![Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4251/199200.png "Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Лукин Станислав Юрьевич")
