Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Историография патогенеза травматической болезни у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой 13
1.2 Эволюция взглядов на тактику лечения переломов длинных костей у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой 22
ГЛАВА 2. Систематизация сочетанной черепно-мозговой травмы и переломов эпиметафизов длинных костей 40
2.1 Принципы классификации оценок тяжести травм. 40
2.2 Обобщающие классификации эпиметафизарных переломов 47
2.3 Принципы дифференцирования эпиметафизарных переломов в зависимости от их локализации 52
2.4 Основные подходы к вопросу классификации черепно-мозговой травмы 56
2.5. Принципы классификации сочетанной ЧМТ 61
2.6 Принципы построения диагноза при сочетанной ЧМТ и переломах эпиметафизов длинных костей 63
ГЛАВА 3. Материал и методы исследования 68
3.1 Характеристика обследованных больных 68
3.2 Методы исследования 74
ГЛАВА 4. Анализ клинических наблюдений лечения переломов эпиметафизов длинных трубчатых костей у больных с черепно-мозговой травмой 80
4.1 Лечение проксимального метаэпифиза плечевой кости (11- по АО) 86
4.2 Лечение дистального метаэпифиза плечевой кости (13- по АО) 93
4.3 Лечение проксимального метаэпифиза обеих костей предплечья (21- по АО) 101
4.4 Лечение дистального метаэпифиза костей предплечья (13- по АО) 106
4.5 Лечение проксимального метаэпифиза бедренной кости (31- по АО)...111
4.6 Лечение дистального метаэпифиза бедренной кости (33- по АО) 119
4.7 Лечение переломов проксимального эпиметафиза обеих костей голени (41-по АО) 124
4.8 Лечение дистального метаэпифиза костей голени (43-; 44- по АО) 136
ГЛАВА 5. Комплексный подход к лечению черепного компонента у больных с СЧМТ и повреждениями в эпиметафизарных зонах длинных: трубчатых костей 146
5.1. Определение клинической формы ЧМТ 146
5.2 Особенности клиники ЧМТ у больных с сочетанной травмой 152
5.3 Принципы интенсивной терапии в остром периоде у больных с СЧМТ травмой 157
5.4. Анализ клинических наблюдений лечения больных с СЧМТ в зависимости от клинической формы ЧМТ 163
ГЛАВА 6. Результаты лечения 183
6.1. Исходы лечения эпиметафизарных переломов длинных костей 183
6.2.Исходы лечения ЧМТ 185
6.3.Апализ осложнений и ошибок 187
6.4. Анализ летальности 194
Заключение 197
Выводы 205
- Историография патогенеза травматической болезни у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой
- Обобщающие классификации эпиметафизарных переломов
- Лечение проксимального метаэпифиза плечевой кости (11- по АО)
- Особенности клиники ЧМТ у больных с сочетанной травмой
Введение к работе
Актуальность проблемы: за последние годы частота ЧМТ, особенно тяжелых ее форм, непрерывно возрастает. Так, судя по данным мировой статистики, на 2000 год ЧМТ составляла до 47% всех видов травм, 72,9 % с учетом сочетанной [4, 69]. Необходимо отметить и тот факт, что этой травме чаще всего подвержены лица до 50 лет, т.е. наиболее трудоспособный, активный контингент населения. Если учитывать, что в России летальность пациентов с тяжелой ЧМТ доходит до 80%, а среди выживших 75% остаются с тяжелыми неврологическими дефектами, то можно сделать вывод о том, что ЧМТ превратилась в одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, и имеет огромное социальное значение из-за своей распространенности и тяжести медицинских и экономических последствий.
Быстрый рост технического оснащения производства, интенсификация автодорожного движения, увеличение масштабов строительства высотных зданий ведет к прогрессирующему увеличению количества тяжелых сочетанных травм во всех промышленно развитых странах, в связи с чем рассматриваемая травматологическая проблема имеет отношение к одной из наиболее актуальных для современной медицины [117, 179, 245,404].
Сочетанная ЧМТ составляет от 18,3% до 68,5% летальных исходов [107, 116, 164, 187, 245, 282, 348]. Отмечено, что в возрастной группе от 20-60 лет смертность от травм вдвое превышает смертность в результате сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний вместе взятых [276, 326].
Наиболее частым видом сочетанных травм в настоящее время являются переломы костей конечностей с одновременным повреждением черепа и головного мозга: они составляют от 20 до 40% [41, 44, 48, 49]. Летальность при этих тяжелых травмах достигает 37,2% [29, 254].
Основной - причиной СЧМТ являются дорожно-транспортпые происшествия (56,75%), причем характер и локализация повреждений зависят от вида транспортного средства и роли пострадавшего в качестве участника дорожного движения [240, 279]. Так, множественные внечерепные повреждения наиболее часто встречаются у пострадавших пешеходов (30,3%). По данным ВОЗ на дорогах мира каждые 2 минуты погибает очередная жертва ДТП, каждые 5 минут кто-то становится инвалидом. В течении 1998 года на территории России зарегистрировано 160 300 ДТП, в которых погибли 29 021 человек, а 183 846 - получили телесные повреждения различной тяжести. В среднем на каждые 100 км городских улиц России приходится по 33 ДТП [117].
На втором месте среди причин СЧМТ стоит кататравма (22,2%), что, прежде всего, связано с ростом производственного травматизма при строительстве высотных зданий и несоблюдением при этом элементарной техники безопасности [115, 152, 241]. Не менее частой причиной СЧМТ (21,5%) становятся травмы на бытовой почве, чаще всего, это так называемая «алкогольная травма», т.е. травма, полученная лицом, находящимся в алкогольном опьянении [7, 60].
Из повреждений опорно-двигательного аппарата выбранная локализация - эпиметафизарные (около и внутрисуставные) переломы неслучайна, так как именно данная локализация является одной из самых частых повреждений 10-43% [83, 151]. Этот вид переломов считается сложной травмой опорно-двигательного аппарата, которая нередко завершается стойкими нарушениями функции сустава, приводящими к инвалидизации больных в 35% случаев [26, 125, 154].
В данной работе рассматривается их сочетание с наличием у пострадавшего ЧМТ, что в значительной мере затрудняет выбор и тактику лечения перелома. Выбор консервативного метода лечения эпиметафизарных переломов у больных с ЧМТ, особенно тяжелой и среднетяжелой формы, приводит к необходимости длительной иммобилизации сустава, которая
9 ведет к таким последствиям, как контрактуры, деформирующие артрозы, параактикулярные оссификаты, анкилозы, вызывая инвалидизацию больного даже при хорошем результате восстановления после перенесенной ЧМТ [208, 239,273, 323]
В литературе много спорят о тактике ведения больных с СЧМТ [12, 13, 21, 94, 237, 246]. Разноречивы данные о сроках оперативного лечения переломов у этих больных [31,178, 251,253, 259].
В большинстве работ рассматриваются методы остеосинтеза и преимущества отдельного метода перед остальными, однако четкого алгоритма того, когда лучше выполнить остеосинтез, на каких сроках после травмы и при каком состоянии больного практически нигде не встречается [69, 290, 331]. Есть авторы, которые категорично утверждают, что тяжелая ЧМТ является своего рода противопоказанием для выполнения раннего остеосинтеза, и утверждают, что он показан при нетяжелой ЧМТ -сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени [163].
Практически во всех исследованиях из повреждений конечностей рассматривают лишь диафизарные переломы бедра и голени, при чем если речь идет о возможном раннем остеосинтезе, то зачастую авторы приводят наиболее «популярный» в их клинике метод [40, 73, 293, 296]. Хотя стоит отметить, что фиксация диафизарных переломов на современном этапе развития травматологической техники и в свете разработки новых металлофиксаторов при достаточной оснащенности операционной и соответствующей подготовке медицинского персонала не вызывает затруднений, позволяя выполнить его быстро и качественно.
Что касается эпиметафизарных переломов, то наличие у больного ЧМТ ведет к рассмотрению этого вида повреждения как незначительного. Если пострадавшему выполняется оперативное лечение черепно-мозговой травмы, многие врачи даже не предпринимают попытки произвести одновременный остеосинтез в зоне поврежденного эпиметафиза, несмотря на то, что
10 состояние больного позволяет его осуществить, объясняя это дополнительной кровопотерей и утяжелением состояния пострадавшего.
Такая ситуация объясняется прежде всего тем, что недооценивается тяжесть повреждения и последствия позднего оперативного лечения в зоне сустава, а также еще и тем, что операции на эпиметафизах технически трудно выполнимы. От хирурга требуется достаточно высокая квалификация, поскольку известно большое разнообразие методов выполнения остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах определенной локализации. Выбор одного из них требует детального осмысления и правильного выполнения, особенно при наличии у пострадавшего ЧМТ.
Цель исследования: определение тактики лечения больных с ЧМТ и повреждением эпиметафизов длинных костей в зависимости от тяжести ЧМТ; разработка методов хирургического вмешательства для достижения, стабильной фиксации переломов этой локализации, которая не нарушается при двигательном беспокойстве пострадавшего с тяжелой ЧМТ.
Задачи исследования:
1). Изучить результаты консервативного лечения переломов данной локализации у пострадавших с ЧМТ в период с 1999 по 2003 гг. Составить контрольную группу больных.
2). Определить сроки, объем и показания к оперативному лечению эпиметафизарных переломов длинных костей с точки зрения влияния на эти аспекты тяжести ЧМТ, а также с учетом тяжести общего состояния больного, степени нарушения витальных функций пострадавшего.
3).Изучить результаты одномоментного оперативного лечения больных, т.е. выполнение краниотомии с одновременным или последовательным остеоситезом переломов эпиметафизарных зон длинных костей, а также результаты раннего и раннеотсроченного остеосинтеза переломов данной локализации у пострадавших с ЧМТ в период с 1999 по 2003 гг. Составить основную группу больных.
4). Провести сравнительное исследование результатов между контрольной и основной группой больных.
5). Провести анализ ошибок и осложнений в обеих группах.
Научная новизна: впервые произведена разработка алгоритма тактики оперативного лечения больных с СЧМТ и повреждением эпиметафизов длинных костей в зависимости от тяжести ЧМТ. Выделены и определены различные подходы к классификации пострадавших с ЧМТ и переломами данной локализации для адекватного построения диагноза и принципов лечения этой категории больных.
Проведено сравнительное исследование результатов консервативного и оперативного лечения в зависимости от сроков выполнения и вида оперативного вмешательства. Определена роль ранней стабильной фиксации переломов эпиметафизов у больных с ЧМТ. Изучена возможность одновременного остеосинтеза переломов и интракраниального вмешательства. Уточнен объем оперативного вмешательства и характер остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния больного и локализации перелома. Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза на поврежденных эпиметафизах, в зависимости от степени тяжести состояния и повреждения, с учетом показаний по шкале TS.
Практическая значимость: разработанный алгоритм тактики оперативного лечения будет способствовать снижению большого ряда тяжелых осложнений и сроков реабилитации этой группы больных.
Внедрение в практику: результаты исследования использованы для оказания помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ и повреждениями эпиметафизов длинных костей в многопрофильной больнице г. Москвы: ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на III съезде нейрохирургов России (4-8 июня 2002 года, г. Санкт-Петербург); на VII съезде травматологов-ортопедов России (18-20 сентября 2002 года, г.
12 Новосибирск); на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (7-9 апреля 2003 года, г. Москва); на III съезде нейрохирургов Украины (23-25 сентября 2003 года, Крым, Алушта); на юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ (30 сентября-1 октября 2003 года, г. Москва).
Публикации: основные положения диссертации освещены в 11 публикациях.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 417 источников, из них 335 отечественных и 82 иностранных авторов. Содержит 104 рисунка и 16 таблиц.
Историография патогенеза травматической болезни у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой
В свете развития современной травматологии и при росте общего травматизма проблема сочетанной травмы является наиболее актуальной. Её изучению посвящено значительное количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Поэтому, прежде всего, необходимо осмыслить сам термин «сочетанная травма». Ещё в 1965 году Л.Б.Лихтерман и А.П.Фраерман определили сочетанную травму, как одновременное повреждение одним видом энергии (механической) двух или более частей тела топографически разных областей или разных систем [216]. До этого периода в литературе чаще всего фигурировало понятие «множественная травма», под которым подразумевалось наличие нескольких повреждений при отсутствии ведущего в одной или более областях [97,126].
В современной литературе сочетанная травма часто отождествляется с термином «политравма», особенно популярным среди зарубежных авторов [358, 362, 401]. Его трактовка разноречива. Так, Ю .Г.Шапошников, Г.М.Миронов в работе «О терминологии и классификации механической травмы» 1990 года, указывают, что «под термином «политравмы» следует понимать множественную или сочетанную травму, представляющую опасность для жизни или здоровья пострадавшего» [328]. В.Ф.Пожариский (1987) определяет политравму как «сборное понятие, в которое входят множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении» [262]. По мнению других авторов, политравмой можно назвать наличие двух и более зон повреждения в одной или нескольких анатомических областях, когда каждое из повреждений или их сочетание представляет опасность для жизни или здоровья больного и требует применение мероприятий неотложной интенсивной терапии или хирургии [133,287, 392,413].
Однако, несмотря на то, что в одних странах под политравмой понимается две или более травмы конечностей или же несколько повреждений внутренних органов двух полостей в сочетании с двумя или более переломами, а в других, как, например, во Франции и США, -повреждение органов одной полости с переломами двух и более костей, сущность самого определения остается одна и таже: политравма - это скорее отражение состояния больного, указывающее на тяжесть его повреждений, и подобно термину «шок», отождествляется с сигналом опасности, являясь толчком к началу экстренных диагностических и лечебных мероприятий [262].
Сочетанная, травма, руководствуясь её определением, понятие более конкретное, и необходимо отметить, что, состояние больного может быть крайне тяжелым, а может и не вызывать угрозу для жизни пациента. В любом случае требуется вмешательство специалистов нескольких профилей, и, прежде всего, как, считает В.ПОхотский, травматологического профиля [245, 398].
В современных условиях реакцию организма на сочетанную травму, особенно тяжелую, многие авторы рассматривают с позиции концепции травматической болезни [52, 53, 77]. В свое время Н.Н.Бурденко и И.В.Давыдовский (1951) определяли её как существо местных изменений в зоне повреждения [262]. С точки зрения взглядов исследователей последних лет под травматической болезнью понимается нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных механическими воздействиями и проявляющееся сложным комплексом расстройств его функций, а также совокупностью адаптационных реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановления нарушенных функций и структур [280]. В клинической картине обычно выделяют 4 периода: I- острая реакция на травму (до 2 суток), II- ранние проявления (до "14 -суток),г "III- поздние-проявления (свыше 14 суток), IV- период реабилитации [118, 280, 329]. Основной задачей при поступления больного с сочетанной травмой является оценка тяжести состояния и диагностика травматического шока, а также выявление доминирующего повреждения, который определяется как типовой эволюционно сформировавшийся, фазово-развивающийся процесс, наблюдающийся в остром периоде травматической болезни [237, 329]. Следовательно, с клинических позиций под травматической болезнью следует понимать не любую реакцию на повреждение, а комплекс последовательных клинико-патофизиологических закономерностей, проявляющихся в ответ на тяжелую травму, сопровождающейся развитием той или иной степени травматического шока, который выявлен в 80% случаев [96, 128]. Как было установлено, при различных локализациях повреждений шок имеет некоторые особенности проявления и течения [95]. Особые затруднения в плане диагностики и тяжести самого шока отмечено у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой [91, 101,102, 203,291,314].
Сочетанная ЧМТ - это наиболее часто встречающаяся разновидность сочетанной травмы, которая возникает вследствие поражения механической силой не только черепа и мозга, но и других, внечерепных, органов [207]. Она составляет 80-85% всех сочетанных травм, поэтому представляет существенный интерес для многих исследователей [16, 94, 117, 205]. Сочетанная ЧМТ характеризуется одновременным повреждением высшей регуляторной (головной мозг) и, преимущественно, исполнительной (конечности) систем организма, представляя особый вид повреждения, в основе клинических проявлений которого лежит интегральная реакция организма на полифокальное поражение [216, 290]. При этом тяжелые внечерепные повреждения и сопутствующие им нарушения периферического кровообращения, внешнего дыхания и гомеостаза, способствуют прогрессированию гемоциркулярных и ликвородинамических нарушений в головном мтге, придают другой оттенок клиническим проявлениям компонента травмы [15, 108, 184].
Обобщающие классификации эпиметафизарных переломов
В свете развития современной травматологии и при росте общего травматизма проблема сочетанной травмы является наиболее актуальной. Её изучению посвящено значительное количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Поэтому, прежде всего, необходимо осмыслить сам термин «сочетанная травма». Ещё в 1965 году Л.Б.Лихтерман и А.П.Фраерман определили сочетанную травму, как одновременное повреждение одним видом энергии (механической) двух или более частей тела топографически разных областей или разных систем [216]. До этого периода в литературе чаще всего фигурировало понятие «множественная травма», под которым подразумевалось наличие нескольких повреждений при отсутствии ведущего в одной или более областях [97,126].
В современной литературе сочетанная травма часто отождествляется с термином «политравма», особенно популярным среди зарубежных авторов [358, 362, 401]. Его трактовка разноречива. Так, Ю .Г.Шапошников, Г.М.Миронов в работе «О терминологии и классификации механической травмы» 1990 года, указывают, что «под термином «политравмы» следует понимать множественную или сочетанную травму, представляющую опасность для жизни или здоровья пострадавшего» [328]. В.Ф.Пожариский (1987) определяет политравму как «сборное понятие, в которое входят множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении» [262]. По мнению других авторов, политравмой можно назвать наличие двух и более зон повреждения в одной или нескольких анатомических областях, когда каждое из повреждений или их сочетание представляет опасность для жизни или здоровья больного и требует применение мероприятий неотложной интенсивной терапии или хирургии [133,287, 392,413].
Однако, несмотря на то, что в одних странах под политравмой понимается две или более травмы конечностей или же несколько повреждений внутренних органов двух полостей в сочетании с двумя или более переломами, а в других, как, например, во Франции и США, -повреждение органов одной полости с переломами двух и более костей, сущность самого определения остается одна и таже: политравма - это скорее отражение состояния больного, указывающее на тяжесть его повреждений, и подобно термину «шок», отождествляется с сигналом опасности, являясь толчком к началу экстренных диагностических и лечебных мероприятий [262].
Сочетанная, травма, руководствуясь её определением, понятие более конкретное, и необходимо отметить, что, состояние больного может быть крайне тяжелым, а может и не вызывать угрозу для жизни пациента. В любом случае требуется вмешательство специалистов нескольких профилей, и, прежде всего, как, считает В.ПОхотский, травматологического профиля [245, 398].
В современных условиях реакцию организма на сочетанную травму, особенно тяжелую, многие авторы рассматривают с позиции концепции травматической болезни [52, 53, 77]. В свое время Н.Н.Бурденко и И.В.Давыдовский (1951) определяли её как существо местных изменений в зоне повреждения [262]. С точки зрения взглядов исследователей последних лет под травматической болезнью понимается нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных механическими воздействиями и проявляющееся сложным комплексом расстройств его функций, а также совокупностью адаптационных реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановления нарушенных функций и структур [280]. В клинической картине обычно выделяют 4 периода: I- острая реакция на травму (до 2 суток), II- ранние проявления (до "14 -суток),г "III- поздние-проявления (свыше 14 суток), IV- период реабилитации [118, 280, 329]. Основной задачей при поступления больного с сочетанной травмой является оценка тяжести состояния и диагностика травматического шока, а также выявление доминирующего повреждения, который определяется как типовой эволюционно сформировавшийся, фазово-развивающийся процесс, наблюдающийся в остром периоде травматической болезни [237, 329]. Следовательно, с клинических позиций под травматической болезнью следует понимать не любую реакцию на повреждение, а комплекс последовательных клинико-патофизиологических закономерностей, проявляющихся в ответ на тяжелую травму, сопровождающейся развитием той или иной степени травматического шока, который выявлен в 80% случаев [96, 128]. Как было установлено, при различных локализациях повреждений шок имеет некоторые особенности проявления и течения [95]. Особые затруднения в плане диагностики и тяжести самого шока отмечено у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой [91, 101,102, 203,291,314]. Сочетанная ЧМТ - это наиболее часто встречающаяся разновидность сочетанной травмы, которая возникает вследствие поражения механической силой не только черепа и мозга, но и других, внечерепных, органов [207]. Она составляет 80-85% всех сочетанных травм, поэтому представляет существенный интерес для многих исследователей [16, 94, 117, 205]. Сочетанная ЧМТ характеризуется одновременным повреждением высшей регуляторной (головной мозг) и, преимущественно, исполнительной (конечности) систем организма, представляя особый вид повреждения, в основе клинических проявлений которого лежит интегральная реакция организма на полифокальное поражение [216, 290]. При этом тяжелые внечерепные повреждения и сопутствующие им нарушения периферического кровообращения, внешнего дыхания и гомеостаза, способствуют прогрессированию гемоциркулярных и ликвородинамических нарушений в головном мтге, придают другой оттенок клиническим проявлениям компонента травмы [15, 108, 184].
Лечение проксимального метаэпифиза плечевой кости (11- по АО)
Так как большинство больных с данной патологией поступало в ясном сознании, то, как правило, они предъявляли жалобы на боль в области плечевого сустава, которая усиливалась при попытке движений в нем. Необходимо отметить, что несмотря на кажущуюся простоту диагностики переломов проксимального отдела плечевой кости, возможны диагностические ошибки, которые могут привести к неправильной тактике, и, соответственно к неудовлетворительным результатам. Дифференциальная диагностика переломов проксимального отдела плечевой кости проводится в первую очередь, с вывихом плеча, так при абдукционном переломе дистальный отломок смещается кнутри и подтягивается кверху, ниже головки плеча формируется западение, как это бывает в подакромиальной области при вывихе [145]. При пальпации в подмышечной области конец дистального отломка можно ошибочно принять за вывихнутую головку. В то же время известно, что при переломах дистального эпиметафиза плеча никогда не бывает характерного для вывиха пружинящего сопротивления. Р.Уотсон-Джонс (1972) описывает случаи, когда в результате диагностической ошибки производились попытки вправления вывиха при переломах, эпиметафизарной зоны проксимального отдела плеча [303]. Поэтому, несмотря на кажущуюся простоту диагностики, многие авторы указывают, что осмотр больных должен проводится тщательно, с обязательным выполнением рентгенограмм в двух проекциях. Рентгенограмма снятая только в передне-задней проекции, не дает полного представления о смещении костных фрагментов и не позволяет выявить смещение в сагиттальной плоскости. Для этой цели необходима рентгенограмма в аксиальной проекции. Тактику лечения при переломах этой локализации определяет степень смещения отломков [335]. При этом допустимое смещение у взрослых это смещение по ширине не более Уг диафиза плечевой кости и угловое смещение не более 60. Как основной метод лечения переломов этой локализации В.А.Горшков (1967) предлагает метод закрытой репозиции с последующей фиксацией гипсовой повязкой, давая рекомендации при репозиции аддукционных переломов фиксировать плечо повязкой в отведении 45-50, сгибание и в том, и в другом случае всегда 45-50 [89]. В.Г.Вайнштейн (1962) предлагает при переломах хирургической шейки плеча наложение гипсовой повязки с отведением 50-60 [57]. Сложность репозиции переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости объясняется, в основном тем. что проксимальный отломок очень короткий, неуправляемый. В некоторых случаях между отломками может ущемляться сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Другим методом консервативного лечения является функциональный метод, при котором после репозиции накладывалась косыночная повязка типа «змейки» с валиком в подмышечной области [147]. С первых дней начинали проводить качательные движения в плечевом суставе. Движения начинали с 7-10 дня. Метод скелетного вытяжения на отводящей шине, либо при помощи прикроватных установок.
Консервативное лечение гипсовыми повязками, на отводящих шинах, лечение функциональным методом - «висячее плечо» не всегда позволяет добиться хороших функциональных и анатомических результатов. Консервативное лечение, по данным многих авторов оказывается безуспешным в 4-13% случаев. Зачастую громоздкие шины и гипсовые повязки плохо переносятся больными, особенно пожилого возраста, а их наложение у больных с ЧМТ зачастую невозможно. Метод закрытой репозиции с последующим наложением гипсовой иммобилизующей повязки применен у 7 больных. Репозиция осуществлялась под местной анестезией, путем введения в гематому области перелома 60 мл 0,5% раствора новокаина. По завершении репозиции конечность фиксировалась гипсовой повязкой типа Дезо. Иммобилизация в течении 3-4 недель, с подключением физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, магнитотерапия), что было направлено на снижение отека и обезболивание области перелома, рассасывание гематомы мягких тканей. После сращения перелома и снятия повязки пациенты получали ЛФК верхней конечности, массаж.
Из существующих на сегодняшний день способов хирургического лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости можно условно выделить 2 основные группы. Это способ открытого остеосинтеза, под контролем глаза, и закрытые способы, выполняемые без обнажения отломков. При открытом остеосинтезе можно добиться точного одномоментного сопоставления отломков с достаточно прочной фиксацией, но ятрогенная травматизация во время операции, сопряженная с повреждением источников остаточного кровоснабжения зоны перелома ограничивает применения этого метода остеосинтеза, особенно у пожилых пациентов. Аппаратные способы менее травматичны, но выполнить чрескостнътй остеосинтез из-за наличия короткого и часто порозного фрагмента (головка плеча) технически достаточно сложно.
Нами применен как закрытый, так и открытый остеосинтез. Закрытый остеосинтез спицами осуществлен в 3 случаях, открытый остеосинтез с фиксацией головки плечевой кости винтами в 1 случае, с фиксацией пластиной в 2 случаях. При фиксации спицами, последние вводились под контролем ЭОПа. Использовались рекомендации введения спиц по СА.Караулову (1999), то есть одна из спиц вводилась в проекции sulkus bicipitalis lateralis на границе средней и верхней трети, проксимальнее расположения лучевого нерва, другие вводили по задней поверхности плеча на границе средней и нижней трети, при этом локтевой нерв и плечевая артерия оказывались кнутри от места введения спиц [160]. Также использовался аитеградный способ введения со стороны головки плечевой кости [400]. Остеосинтез спицами производился в 1 сутки с момента поступления, при этом удавалось достичь хорошей репозиции и фиксации. При этом у 1 больной ЧМТ сотрясение головного мозга, в 1 случае ЧМТ расценена как ушиб легкой степени, в 1 случае как ушиб головного мозга средней степени тяжести.
Особенности клиники ЧМТ у больных с сочетанной травмой
Эпиметафизарные переломы верхнего конца болынеберцовой кости составляют 6,9% всех переломов конечностей по данным исследователей, и 20,7% по данным нашего наблюдения от всех эпиметафизарных переломов при ЧМТ [250].
Причем лечение переломов именно этой локализации вызывает очень много споров, т.к. приводит к большому количеству неудовлетворительных результатов до 14% [227, 228, 330, 354, 366]. Они требуют полной репозиции, которая весьма затруднена из-за короткого проксимального отломка, поэтому показания к консервативному лечению этих переломов очень ограничены: это переломы без смещения отломков или переломы без вдавлення суставной поверхности мыщелками бедра. Следует отметить, что такие повреждения часто сопровождаются гемартрозом. Из 31 больного имеющих переломы проксимального сегмента обеих костей голени с явлениями гемартоза было 27, всем им при поступлении произведена пункция коленного сустава. Основная задача при лечении переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости - это устранение смещения костных отломков, особенно углового смещения, потому, что сращение костных отломков под углом вблизи коленного сустава более опасно, чем при переломе голени в средней трети, так как ведет к неправильному распределению нагрузки на мыщелки большеберцовой кости и, как следствие, в дальнейшем приводит к развитию деформирующего артроза коленного сустава [212, 284]. Определить наличие и степень смещения не всегда возможно, используя обычные методы диагностики (рентгенологические и клинические), особенно если учесть, что компрессионные переломы составляют 67% всех переломов мыщелков большеберцовой кости [247, 414]. Поэтому в последнее время для уточнения характера повреждения используется КТ или МРТ коленного сустава. В нашем наблюдении переломы с импрессией отломков суставной поверхности большеберцовой кости были в 67,7% (21 больной), из них у 5 пациентов степень импрессии была установлена с помощью МРТ коленного сустава, что в последующим определило тактику лечения. Используя классификацию переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости по Sahatzker при переломах 1 и 2 типа в нашей работе были использованы консервативное методы лечения. Тактика консервативного метода такова: после проведения пункции сустава производилась иммобилизация при переломах 1 типа съемной ортезной повязкой на 3-5 суток. Больному с легкой ЧМТ, разрешалось ходить с помощью костылей, без нагрузки на конечность, ортезная повязка при отсутствии явлений гемартроза на 6-7 сутки заменялась на ортезную повязку, которая позволяла обеспечить фиксацию сустава и последующую разработку движений в нем, причем с контролем угла сгибания в сторону его увеличения на 10 % в сутки, на 6 неделю разрешалась дозированная нагрузка на конечность. Данный метод лечения успешно осуществлен у 2 пациентов с переломами 1 типа или 41-В2 по АО. При переломах 2 типа, когда имеется смещение одного из мыщелков на 3 мм, при консервативном методе первичная иммобилизация осуществлялась высокой рассеченной гипсовой повязкой, которая на 10 сутки по спадению отека заменялась на глухую высокую гипсовую повязку. Через 3 недели производили фиксацию сустава в ортезе типа брейс с дозированными сгибательно-разгибательными нагрузками, при этом больной ходит без опоры на конечность, частичная нагрузка в этом случая разрешалась к концу 8-9 недели. Консервативное лечение по такой методике осуществлено у 2 больных.
В остальных случаях (у 5 больных), при переломе 2 типа отмечена неудачная репозиция, при которой сохранялось смещение более 3 мм, что у 3 пациентов определено благодаря МРТ диагностике. У 1 их них также отмечена нестабильность сустава, повреждение передней крестообразной связки (ПКС). Поэтому с помощью артороскопической техники произведен артроскопически контролируемый остеосинтез перелома мыщелка болыдеберцовой кости спонгиозным винтом, с одновременной аутопластической реконструкцией ПКС. Следует отметить, что в нашей клинике проводится исследование по использованию артроскопически контролируемого остеосинтеза [197]. Срок выполнения этой операции в данном исследовании 4 сутки с момента травмы. 4 больным осуществлен остеситез наружного мыщелка также спонгиозным винтом, под контролем ЭОП в первые сутки с момента травмы.
Наблюдение Ха13, больной Д., 23 года, травму получил в результате ДТП, был сбит автомашиной. Диагноз при поступлении: сочетанная травма, ОЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом височной кости с переходом на основание черепа в области СЧЯ, субарахноидальное кровоизлияние, перелом наружного мыщелка болыпеберцовой кости слева, с незначительным смещением. При поступлении произведена иммобилизация конечности ортезной повязкой. На 2 сутки выполнено МРТ коленного сустава, где выявлена значительная импрессия в области наружного мыщелка, что потребовало хирургического вмешательства. Был произведен остеосинтез наложного мыщелка под контоолем аптроскопа спонгиозными винтами (рисунок 41,42,43).
![Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4251/199200.png "Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Лукин Станислав Юрьевич")
