Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения переломовывихов костей предплечья (обзор литературы) 9
1.1 Факторы стабильности локтевого сустава 9
1.2 Классификации и механизмы повреждения переломовывихов костей предплечья 15
1.3. Лечение переломовывихов костей предплечья 18
1.3.1 Консервативное лечение 18
1.3.2. Оперативное лечение 20
1.4 Восстановительное лечение 29
1.5 Ошибки и осложнения переломовывихов костей предплечья 30
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 40
2.1. Характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 50
Глава 3. Лечение переломовывихов костей предплечья 56
3.1 Лечение переломовывихов костей предплечья типа
Монтеджи и переломовывихов «эквивалентных» Монтеджи 56
3.2 Лечение переломов венечного и локтевого отростков с вывихом костей предплечья кпереди (переломовывих Мальгеня) 77
3.3 Лечение вывихов костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава 88
3.4 Восстановительное лечение 104
Глава 4. Результаты лечения. Анализ ошибок и осложнений 116
4.1 .Ближайшие результаты лечения 116
4.2. Отдаленные результаты лечения 118
4.3 Ошибки при лечении переломовывихов костей предплечья 132
4.3.1 Ошибки и осложнения консервативного лечения 136
4.3.2 Ошибки оперативного лечения 137
4.4. Осложнения 138
Заключение 142
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Лечение переломовывихов костей предплечья
- Методы исследования
- Лечение переломов венечного и локтевого отростков с вывихом костей предплечья кпереди (переломовывих Мальгеня)
- Ошибки при лечении переломовывихов костей предплечья
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время в больших городах увеличивается количество переломовывихов костей предплечья. Одной из причин такого роста является преобладание в качестве ведущего механизма травмы наездов автомобилей, травм в салоне машин при их столкновении, кататравм, так называемых высокоэнергетических повреждений, которые сопровождаются тяжелыми переломовывихами костей предплечья. По данным литературы, переломовывихи костей предплечья составляют примерно 1-2% среди всех повреждений предплечья [Clare D. J., Corley F. J., Wirth M. A., 2002]. Несмотря на относительную редкость этих повреждений, проблема их лечения весьма актуальна, так как неудовлетворительные результаты достигают 46,3% [Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al., 1996]. Основными причинами плохих исходов лечения являются: высокоэнергетический характер получения травмы [Гиршин С. Г., 2004], тяжесть травмы, обусловленная повреждением локтевого сустава [McKee M. D., Pugh D. M.W., Wild L. M. et al., 2005, Ring D., Jupiter J. B., 1998], невропатии [Angermann P., Lutz M., Zimmermann R., 2000, Hashizume H., Nishida K., Yamamoto K. et al., 1995], диагностические ошибки (16-33%) [Казицкий В.М., 1993, Rodgers W.B., Waters P.M, Hal J.E., 1996], а также упрощенно-стандартный подход к восстановительному лечению [Watson-Jones R., 1972]. Много разногласий в определении показаний и противопоказаний к консервативному и оперативному лечению, методикам остеосинтеза и устранения вывиха костей предплечья, в том числе вправлению головки лучевой кости при переломовывихах Монтеджи [Гиршин С. Г., 2004, Huang Y. C., Wu C. C., Shin C. H. et al., 1993, Regel G., Weinberg A. M., Seecamp A. et al., 1997]. Количество осложнений в результате переломовывихов в локтевом суставе довольно велико и, по данным разных авторов, составляет от 12 до 50% [Корнилов Н. В., 2005]. Наиболее тяжелыми являются хроническая нестабильность, гетеротопическая оссификация (14,3%), развитие раннего посттравматического артроза, дефекты суставных концов, ложные суставы, невропатии (13%) лучевого и локтевого нервов, а наиболее частыми контрактуры, которые встречаются в 62-82% случаев от числа всех осложнений повреждений локтевого сустава [Корнилов Н. В., 2005, Hashizume H., Nishida K., Yamamoto K. et al., 1995, Ring D., Jupiter J. B., 1998, Angermann P., Lutz M., Zimmermann R., 2000].
Таким образом, лечение больных с переломовывихами костей предплечья остается одной из важнейших медико-социальных проблем, сохраняющих свою актуальность и в будущем.
Цель работы: создание эффективной системы лечения переломовывихов костей предплечья для достижения максимально быстрого и полного восстановления функции поврежденной конечности.
Задачи исследования
1. По данным литературы проанализировать методы лечения больных с переломовывихами костей предплечья.
2.Изучить результаты оперативного и консервативного лечения в ранние и отдаленные сроки с 2001 по 2007 г. (включительно).
3.Разработать алгоритм обследования больных с переломовывихами костей предплечья.
4.Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения больных с переломовывихами костей предплечья в зависимости от тяжести и характера повреждений.
5.Предложить программу реабилитации для больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающую вид повреждения и способ лечения.
6.Разработать методику комплексной оценки анатомо- функциональных результатов лечения переломовывихов костей предплечья.
Научная новизна исследования
Разработан алгоритм обследования больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающий повреждение компонентов стабильности локтевого сустава. Определены показания к консервативному и оперативному методам лечения больных с переломовывихами костей предплечья в зависимости от тяжести и характера повреждений. Предложена программа реабилитации больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающая категорию повреждения. Этот способ восстановительного лечения имеет преимущества перед применяемым ранее в виде снижения числа поздних осложнений. Разработана методика комплексной оценки анатомо - функциональных результатов лечения переломовывихов костей предплечья.
Практическая ценность работы
Разработанное разделение переломовывихов костей предплечья на категории позволяет выбрать наиболее оптимальный метод стабильной фиксации и тактику лечения переломовывиха костей предплечья. Разработанный комплекс оценки с помощью системы классификаций предусматривает детальный анализ различных вариантов переломовывихов костей предплечья. Лучшие анатомо-функциональные результаты получены при хирургическом лечении. Предложенный комплекс восстановительного лечения позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов и эффективно восстановить функции верхней конечности. Разработанная методика комплексной оценки отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Morrey обеспечивает объективный и многофакторный анализ состояния верхней конечности, проведенного лечения и допущенных ошибок.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москвы 18 апреля 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 в центральных научных журналах, 2 в сборнике материалов I международного конгресса по верхней конечности.
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработанные методы тактики лечения переломовывихов костей предплечья внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 64 города Москвы.
Объем и структура работы
Лечение переломовывихов костей предплечья
Блоковидная вырезка окружает блок плечевой кости почти на 180, делая локтевой сустав одним из наиболее ограниченных соединений у людей и способствуя его врожденной стабильности [109]. Наклон кпереди дистальной суставной поверхности плечевой кости составляет 30, что соответствует заднему наклону блоковидной вырезки локтевого отростка.
Передний наклон плечелоктевого соединения эффективен двумя способами. Во-первых, это увеличивает выраженное положение венечного отростка, что помогает сопротивляться заднему подвывиху локтевого сустава и в сгибании, и в разгибании. Во-вторых, это увеличивает диапазон сгибания локтевого сустава, гарантируя зазор венечному отростку, поскольку он приближается к диафизу плечевой кости, обеспечивая пространство для мышц сгибателей плеча и предплечья. Блокировка венечного и локтевого отростков в их соответствующих ямках в дистальной части плечевой кости обеспечивает дополнительное движение и стабильность в крайнем плечелоктевом движении [109].
Форма и контур плечелоктевой суставной поверхности еще больше увеличивают стабильность локтевого сустава. Блок описывают в форме катушки, широкий в венечной плоскости с глубокой бороздой посередине. Правильное совпадение этой центральной борозды с соответствующим гребнем в блоковидной вырезке локтевого отростка добавляет стабильности соединению [109].
Плечелоктевое соединение способствует не только переднезадней, но и варусной, и вальгусной, и ротационной стабильности. В эксперименте на трупах производили резекцию проксимального отдела локтевой кости с поэтапным увеличением резецируемого участка, в результате установлено примерно линейное уменьшение в объединенной варусной, вальгусной и ротационной стабильности локтевого сустава. Устойчивость к вальгусной нагрузке снижалась на 50% с резекцией только 1/4 локтевого отростка, но устойчивость к варусной нагрузке не уменьшалась, пока резекция не приблизилась к венечному отростку. Другое исследование на трупах продемонстрировало, что плечелоктевое соединение, являясь самым важным стабилизатором локтевого сустава при варусной нагрузке, обеспечивает 55% устойчивости к варусной нагрузке с полностью разогнутым локтевым суставом и 75% устойчивости при сгибании локтевого сустава под углом 90 . Остаток устойчивости приходился на капсульносвязочные структуры [93].
Когда перелом локтевого или венечного отростков встречается при переломовывихе костей предплечья, восстановление стабильности зависит от восстановления размера блоковидной вырезки локтевой кости. Перелом основания венечного отростка ставит под угрозу стабильность локтевого сустава, в результате разрушается врожденная стабильность блоковидной вырезки и становится некомпетентной передняя порция медиальной коллатеральной связки, которая присоединяется к основанию венечного отростка [68,109,127]. Большие фрагменты перелома венечного отростка могут также включать место прикрепления плечевой, мышцы, которая в определенной мере обеспечивает статическую, и динамическую стабильность локтевого сустава [68,104]. Плечевая мышца прикреплена дистальнее основания венечного отростка, поэтому.не присоединена к маленькому фрагменту перелома венечного отростка [104].
В настоящее время считают, что головка лучевой кости - важный вторичный стабилизатор при вальгусной нагрузке и заднем смещении. Поскольку медиальная коллатеральная связка обычно рвется у больных с переломовывихамй костей предплечья, головка лучевой кости выполняет более важную роль стабилизирующей структуры .при вальгусной нагрузке [135]. Zagorski [173] сообщил, что рецидив вывиха произошел в 62 % случаев после резекции головки луча у больных с переломовывихамй проксимального отдела костей предплечья. Josefsson [110] и соавт. указали на тяжелые остеоартриты в двенадцати из девятнадцати локтевых суставов, перенесших резекцию головки лучевой кости после вывиха костей предплечья с сопутствующим переломом головки лучевой кости. Они считают, что головка лучевой кости, если возможно, должна быть сохранена.-Если устойчивая анатомическая репозиция невозможна, то необходима артропластика [131]. Для лучшей биомеханической и биологической совместимости используют эндопротезы головки лучевой кости [134].
Головка лучевой кости способствует стабильности и передаче силы через локтевой сустав, несмотря на то, что в течение эволюции это влияние уменьшилось и появилось больше круговых движений, что облегчило ротацию предплечья [109]. Результаты исследований трупов подтвердили, что головка лучевой кости способствует передаче силы от дистальных отделов верхней конечности к плечевой кости по широкому диапазону положений локтевого сустава. Максимальный контакт сустава и передача силы возможны, когда предплечье пронировано, а локтевой сустав разогнут. Груз (60%) положенный в руку, может быть передан к плечевой кости через плечелучевое соединение даже при рассечении межкостной мембраны предплечья [109].
При исследовании трупов, у которых лучевая кость была фиксирована относительно локтевой кости, и подвергнута вальгусной нагрузке, резекции головки лучевой кости заканчивались уменьшением ( 30%) устойчивости к вальгусной нагрузке локтевого сустава [93]. Стабильность была частично восстановлена заменой головки лучевой кости эндопротезом. В частности, восстановление устойчивости к вальгусной нагрузке было очень ограничено при имплантации силиконового протеза, тогда как протез, сделанный из более жесткого материала, такого, как полиметилметакрилат, или полиэтилен ультравысокой молекулярной массы, восстанавливал 50% стабильности, потерянной после резекции головки лучевой кости [93].
Методы исследования
В работе были использованы клинический, рентгенологический, антропометрический и статистический методы исследования.
Диагностика переломовывихов костей предплечья, как правило, основывается на данных клинического и рентгенологического обследования.
Клиническая картина повреждения типична: больной жалуется на боль в верхней трети предплечья, усиливающуюся при попытке движений в локтевом суставе. На фоне отека обращают на себя внимание деформация предплечья, нарушение его контуров в зависимости от характера перелома и направления вывиха. Все виды активных движений (в том числе ротационные) в локтевом суставе резко ограничены, а при попытке пассивных движений ощущают сопротивление и боль.
Следует отметить, что исследование патологической подвижности и крепитации костных отломков мы специально не проводим из-за возможности дополнительной травматизации мягких тканей, смещения фрагментов и усиления болевого синдрома.
Обязательно обращаем внимание на состояние сосудов и нервов. Отсутствие активного разгибания 2-5 пальцев и отведения 1 пальца кисти, снижение болевой чувствительности на тыле кисти в первом межкостном промежутке свидетельствуют о повреждении лучевого нерва. Расстройства чувствительности протекают, как правило, по типу гипостезии.
Посттравматическую нейропатию лучевого нерва диагностировали у б наших больных (8,1%);
Ведущим клиническим симптомом повреждения локтевого нерва являются двигательные нарушения - определяется ослабление ладонного сгибания кисти, невозможно активное сгибание IV и V, частично III пальцев, невозможно сведение и разведение пальцев, особенно IV и V, отсутствует приведение большого пальца. Нарушения кожной чувствительности захватывают ладонную поверхность локтевого края кисти вдоль IV пястной кости и полностью V палец.
При поступлении больного после выяснения обстоятельств травмы в объеме общего обследования и выявления описанных выше симптомов оценивали состояние кожных покровов: наличие ссадин, ран, гематом, отслоек кожи. Затем контролировали состояние кровообращения дистальнее места повреждения, а также наличие или отсутствие неврологических расстройств в дистальных отделах конечности.
В диагностике переломовывихов костей предплечья большое значение мы уделяли рентгенологическому исследованию, которое при хирургическом лечении осуществляли в динамике: при поступлении, непосредственно после репозиции через гипс, после операции, спустя 3 недели, 1,5 и 3 месяца после остеосинтеза. В дальнейшем, если консолидации перелома не происходило, выполняли рентгенконтроль 1 раз в месяц. При оценке рентгенограмм в послеоперационном периоде, кроме анатомического соотношения отломков и расположения металлофиксаторов, обращали внимание на степень и динамику формирования костной мозоли и выраженность остеопороза.
Рис.3 Состояние после остеосинтеза пластиной LCP на примере многооскольчатого перелома локтевого и венечного отростков (тип III) локтевой кости с вывихом костей предплечья кпереди (перелом Мальгеня) При консервативном лечении рентгенографию выполняли до репозиции переломовывиха, непосредственно после манипуляции через гипс, затем через 10-14 суток (после наложения циркулярной гипсовой повязки по спадению отека) и через 2,5-3 месяца - по прекращению иммобилизации, через 6 месяцев и после 1 года. Снимки выполняли в 2 стандартных проекциях - прямой и боковой, включая область локтевого, лучезапястного суставов с захватом нижней трети плечевой кости. Для оценки отдаленных результатов лечения у всех больных использовали индекс работы локтевого сустава клиники Мауо [109] и индекс Broberg и Моггеу [109]. Эти шкалы предусматривают 4 оценки (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), акцентируя внимание на восстановлении объема движений, силы, наличии болевых ощущений, нестабильности в локтевом суставе.
Для оценки результатов остаточной функции локтевого сустава Broberg и Моггеу наиболее важны оценка диапазона движения в локтевом суставе, силы и болевых ощущений (табл.14).
Лечение переломов венечного и локтевого отростков с вывихом костей предплечья кпереди (переломовывих Мальгеня)
Следует отметить,, что переломы венечного отростка типа II и III требуют анатомической репозиции и стабильной фиксации.
Перелом головки лучевой кости был обнаружен у 1(5,9%) больного. По классификации Mason - Hotchkiss он соответствовал типу I повреждения.
Необходимо отличать переломы Мальгеня от повреждений Монтеджи типа I. Переломовывих Монтеджи типа I - результат очевидного переднего вывиха в плечелучевом соединении, тогда как при переломовывихе Мальгеня лучевая кость и локтевая кость смещаются кпереди и остаются связанными. Данный вид травмы можно описать как разрушение скорее костных, чем связочных компонентов стабильности. Переломы головки лучевой кости встречаются редко. Анатомическая репозиция и стабильная фиксация переломов локтевой кости с восстановлением адекватного контура и размера блоковидной вырезки восстанавливают стабильность локтевого сустава, позволяя активное движение в ранний послеоперационный период.
При относительно простых переломах локтевого отростка, не сочетающегося с переломами венечного отростка типа II и III по классификации Regan и Моггеу, мы использовали метод стягивающей проволочной петли. Заложенная в нем идея постоянной динамической компрессии, позволила отказаться от дополнительной иммобилизации, начинать активные движения в суставе на следующие сутки с момента операции и в связи с этим достичь полного восстановления функции сустава. Клинический пример.
Больная М., 47 лет, поступила в клинику 10.10.06r с диагнозом: закрытый перелом локтевого и венечного отростков (тип I) вывих костей левого предплечья кпереди (переломовывих Мальгеня). Травма в результате падения с высоты собственного роста (рис.31).
После предоперационной подготовки в день поступления под проводниковой анестезией пациентке устранен вывих костей предплечья и проведен остеосинтез локтевого отростка по Веберу (рис.32). Послеоперационный период протекал без осложнений. Переломы локтевого и венечного отростков срослись (Рис.33)
Фиксаторы не удалены. Функциональный результат отличный (Рис.34). В настоящее время при переломовывихах в проксимальном отделе костей предплечья мы отдаем предпочтение биологичному остеосинтезу метадиафизарными пластинами с угловой стабильностью (LCP). Пластины LCP с фиксацией блокирующимися винтами сходны с обычной пластиной, но функционируют как аппарат наружной фиксации, уложенный на кость. Таким образом, при этом учитывают все плюсы и минусы этих двух оперативных систем - АНФ и накостного остеосинтеза пластинками. Такой вид остеосинтеза относится к биологичному остеосинтезу [76,145,139]. Вторичное сращение с образованием массивной периостальной мозоли имеет безусловное преимущество перед первичным сращением перелома. Во всех случаях ранняя периостальная мозоль является фиксационной, т.е. усиливающей стабильность фиксации.
При биологичном остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью мы используем комбинированную технику остеосинтеза.
Комбинированная техника остеосинтеза относится к биомеханическому сочетанию техники компрессии и шинирования в одной пластине. Имеются несколько причин для выбора данной техники: сегментарный перелом простого типа на одном уровне и многооскольчатый перелом на другом уровне, межфрагментарная компрессия могут быть использованы для стабилизации простого перелома, а техника перемыкания зоны перелома — для стабилизации зоны раздробления; введение стягивающего винта через пластину для создания компрессии в зоне простого перелома в мета - или диафизарном сегменте. В зависимости от качества кости остеосинтез осуществляют с помощью стандартных или блокируемых винтов; введение стягивающего винта в эпифизарный сегмент для создания межфрагментарной компрессии в зоне внутрисуставного перелома. Кроме того, комбинированное использование стандартных и блокируемых винтов можно рассматривать в следующих ситуациях: репозиция на пластине при остаточном аксиальном смещении в области перелома, в основном во фронтальной плоскости. аксиальное смещение пластины по отношению к оси кости. Если пластина неправильно расположена на кости по отношению к длинной оси диафизарного сегмента, блокируемые винты, вводимые через пластину под заданным углом, могут пройти мимо кортикального слоя.
Ошибки при лечении переломовывихов костей предплечья
Основным принципом является восстановление поврежденных структур последовательно от глубоких до поверхностных.
Для доступа к поврежденным структурам локтевого сустава мы применяли прямой боковой разрез на 2 см выше наружного надмыщелка плеча длиной 7-8 см. Это наш основной доступ, так как преимущественно поврежденные структуры находятся с латеральной стороны локтевого сустава. Операцию выполняли при положении пациента на спине; локоть, расположенный на приставном столике или на животе пациента, слегка согнут, а предплечье ротировано кнутри.
При выполнении заднего срединного доступа пациент лежит на животе или боку со свисающим предплечьем, так что локтевой сустав согнут на 90 , а плечо лежит на опорном валике. Это положение также показано, когда необходимо восстановить медиальную коллатеральную связку из отдельного доступа.
Необходимо минимизировать риск операционного повреждения латерального коллатерального связочного комплекса, с осторожностью работать через любое мягкотканное разрушение, созданное травмой, насколько возможно сохраняя интактные мягкотканные структуры. Хирургический доступ осуществляли (см. рис. 14) между т. anconeus и локтевым разгибателем запястья (по беловатой полоске на глубокой фасции).
Существует альтернативный доступ, при котором в локтевой сустав проникают, отделяя капсулу от передненаружного отдела плечевой кости кпереди от места прикрепления латерального коллатерального связочного комплекса. Это позволяет увидеть суставную поверхность головки лучевой кости. Дистально доступ можно расширить разрезом капсулы продольно вдоль линии, которая делит пополам переднезадний диаметр головки лучевой кости. Латеральный коллатеральный связочный комплекс и кольцевая связка могут быть выделены кпереди, но не кзади, по этой линии. Кроме того, для выделения головки лучевой кости можно произвести остеотомию места прикрепления латеральной коллатеральной связки от наружного надмыщелка плечевой кости с последующей фиксацией винтами. Наиболее частым повреждением является отрыв латерального коллатерального связочного комплекса от плечевой кости, оставляя "голое пятно" на задненаружном отделе латерального надмыщелка, а также разрушение всего или части общего места прикрепления разгибателей (рис. 45).
Типичное повреждение латерального коллатерального связочного комплекса от плечевой кости, "голое пятно" (показано стрелкой) на задненаружном отделе латерального мыщелка, а также разрушение всего или части общего места прикрепления разгибателей [127].
Первая структура, которую необходимо восстановить, - перелом венечного отростка. Визуализация последнего улучшается при резекции раздробленного перелома головки лучевой кости. При открытом устранении вывиха костей предплечья головка лучевой кости была резецирована у 3 (17,6%) пациентов. В группе вывиха костей предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости и венечного отростка у 2 (11,7%) пострадавших и в группе вывиха костей предплечья в сочетании с переломом головки луча у 1 (5,9%) больного. Все переломы головки лучевой кости относились к повреждению типа III.
Первичная цель состояла в фиксации перелома головки лучевой кости, если было 1 или 2 отломка. Фрагменты перелома репонируют и удерживают маленькими репозиционными щипцами, а затем временно фиксируют спицами Киршнера. Заключительную фиксацию выполняли винтами для малых фрагментов, утопленными ниже суставной поверхности головки. Винты для малых сегментов могут обеспечить устойчивую фиксацию суставных фрагментов перелома, если можно применить межфрагментарную компрессию, при этом винты не должны блокировать вращение предплечья. Существует безопасная область для введения винтов и наложения пластин при переломах шейки и головки лучевой кости, которую определяют во время операции. Необходимо провести 3 линии, которые делят пополам переднезаднии диаметр головки лучевой кости с предплечьем в полной супинации, нейтральном вращении и полной пронации. Кпереди допустимая область для применения фиксаторов равна 2/3 расстояния от линии, проведенной в нейтральном вращении предплечья к линии, проведенной в полной супинации. Кзади - уровень посередине между линиями, проведенными в нейтральном вращении и полной пронации предплечья.
Если определяется раздробленный перелом головки (три или больше фрагмента), импакция, повреждение хряща или сочетание с переломом шейки, в этом случае стабильная анатомическая репозиция и фиксация не выполнимы, и головка лучевой кости иссекается.
При раздробленных переломах головка состоит из нескольких отломков, как правило, из одного крупного и нескольких более мелких. Необходимо удалить все, что проверяют, составляя мозаики из удаленных кусочков на салфетке. Нередко не хватает кусочка в такой мозаику и его необходимо найти. Чаще он смещен кпереди и поиски его значительно облегчаются при использовании ЭОП. Оставление даже небольшого фрагмента сломанной головки опасно в связи с возможностью развития гетеротопического оссификата, который может резко ограничивать сгибательные и ротационные движения в суставе. Незначительные фрагменты ( 25 % головки), которые слишком малы или повреждены, что исключает их фиксацию, удаляют, и оставшуюся часть головки лучевой кости оставляют на месте.
